Heidelberger Myelomtage 2012

Bildgebung beim Multiplen Myelomneue Entwicklungen

Dr. Jens HillengaßSektion Multiples Myelom

Medizinische Universitätsklinik Heidelberg

Abteilung E010 RadiologieDeutsches Krebsforschungszentrum

Bildgebungsmodalitäten beim Multiplen Myelom

• konventionelles Röntgen

• Computertomographie (CT)

• Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT)

• Positronen Emissions-Tomographie mit/ohne CT (PET/CT)

• ???

Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT)Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT)

Positronen Emissions-Tomographie mit/ohne CT (PET/CT)Positronen Emissions-Tomographie mit/ohne CT (PET/CT)

Knochenmark

Computertomographie (CT)Computertomographie (CT)

konventionelles Röntgen KKKKKKKKKKKnnnnnnnnnnnoooooooooooocccccccccccchhhhhhhhhhhheeeeeeeeeeeennnnnnnnnnn

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Bildgebung der Knochenerkrankung

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Röntgen-Skelettstatus

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• konventionelles Röntgen

• Computertomographie (CT)

• Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT)

• Positron Emission Tomography w/o CT (PET/CT)

Röntgen-Skelettstatus

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Begründung• Flächendeckende Verfügbarkeit• Grundlage der Durie/ Salmon-Klassifikation1 und der CRAB-Kriterien2

• International anerkannter Standard3

• niedrige Strahlenbelastung (im Vergleich zur CT)

1Durie et al. 1975 Cancer2IMWG 2003 Br J Haematol3Dimopoulos et al. 2011 Blood

Weiterhin internationaler Standard

Röntgen-Skelettstatus

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Nachteile• niedrige Sensitivität: Nachweisbarkeit erst bei mindestens 50%igem Verlust von Knochen1

• niedrige Spezifität - insbesondere bei Osteopenie• Sternum/ Rippen/ Schulter nur schlecht darstellbar• Verlaufsbeurteilung nur bei Verschlechterung verwertbar• lange Untersuchungszeit

1Edelstyn et al. 1965 Clin. Radiol.

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Computertomographie

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Vorteile• höchste Sensitivität für die Detektion von Osteolysen

• zuverlässige Stabilitätsbeurteilung der Wirbelsäule durch 3D-Information

• Bedingte Detektion von Weichteil- und Knochenmarkläsionen

• Bedingte Beurteilung im Verlauf1

• „Patientenkomfort“1Horger et al. 2007 Cancer

Computertomographie

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Computertomographie3D-Information

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Nachteile• höhere Strahlenbelastung selbst in „low dose“-Technik (4,1 mSv => ca. 2-4x Röntgen-Skelettstatus)

• niedrigere Sensitivität als MRT zur Detektion der Knochenmarkinfiltration1

1Baur-Melnyk et al. 2008 AJR

Computertomographie

Bildgebung des Knochenmarkbefalls

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Vorteile• Darstellung einer Infiltration vor Knochendestruktion• Keine Strahlenbelastung• Darstellung eines großen Volumens an Knochenmark• Darstellung der Weichteile mit höchster Auflösung• Methode der Wahl bei Myelonkompression• bedingte Unterscheidung von benignen und malignen Kompressionsfrakturen

• Verlaufsbeurteilung in beide Richtungen relevant=> inbesondere bei hypo-/ asekretorischem MM

Magnetresonanztomographie

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Nachteile• teuer• nicht anwendbar bei klaustrophobischen Patienten• noch keine flächendeckende Verbreitung• nicht anwendbar bei metallischen Fremdkörpern• Unterlegenheit bei der Stabilitätsbeurteilung des Knochens• Bedeutung der Veränderungen für die Therapieentscheidung noch nicht ausreichend untersucht

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Magnetresonanztomographie

Magnetresonanztomographieprognostische Bedeutung

• Anzahl >1 fokale Läsion im Ganzkörper-MRT prognostisch bedeutsam für progressionsfreies Überleben bei asymptomatischem Multiplem Myelom1

n = 149

1Hillengass et al. 2010 JCO

Log-rank P < .001

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0

Time Since MRI Treatment (months)

0 or 1 FLMore than 1 FL

12623

10619

8110

645

493

362

20 11 3 1 1

Prog

ress

ion-

Free

Sur

viva

l

6 12 18 24 30 36 42 48 54 60

≤ 1> 1

Fig 1. Kaplan-Meier plots for progression into symptomatic myeloma of patientswho had no or one focal lesion (FL) compared with patients who had greater thanone FL. The median time to progression was not reached (last event at 43months) for the patient group with no or one FL and 13 months for the patientgroup with greater than one FL, respectively. MRI, magnetic resonance imaging.

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Magnetresonanztomographieprognostische Bedeutung

• Residuelle Herde nach Abschluss der Therapie haben negativen prognostischen Wert

n = 100

1Walker et al. 2006 JCO2Hillengass et al. unpublished dataDr. Jens Hillengass Universitätsklinik Heidelberg, S.D.G

Positronen-EmissionstomographiePET/CT

Vorteile• Darstellung des Glukosestoffwechsels => Metabolismus• Prognostische Bedeutung von initialem und residuellem Befall1,2

• Screeningmethode?• Darstellung von Krankheitsaktivität?

1Zamagni et al. 2011 Blood2Bartel et al. 2009 Blood

OS by PET-FL

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0 12 24 36 48 60Months from enrollment

a PET-FL <= 3 at Baseline

b PET-FL > 3 at Baseline

Deaths / N

22 / 157

28 / 82

30-Month

Estimate

90% (86,95)

73% (64,83)

Logrank P-value = .0002

D

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Positronen-EmissionstomographiePET/CT

Nachteile• teuer• Strahlenbelastung• keine flächendeckende Verbreitung• Datenlage noch nicht ausreichend

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• Ganzkörper-CT und -MRT haben eine höhere Sensitivität als der konventionelle Röntgen-Skelettstatus

• Ganzkörper-CT und -MRT ergänzen sich bei der Abschätzung der Tumormasse

Intermodalitäten-Vergleich

Gleeson et al. 2009 Skeletal Radiol.Dr. Jens Hillengass Universitätsklinik Heidelberg, S.D.G

• PET/CT und MRT zeigen eine vergleichbare Sensitivität

Intermodalitäten-Vergleich

Fonti et al. 2008 J Nucl. Med.Dr. Jens Hillengass Universitätsklinik Heidelberg, S.D.G

Consensus Guidelines 2011

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doi:10.1182/blood-2010-10-299529 Prepublished online Feb 3, 2011;

Boccadoro, Shaji Kumar, Sergio Giralt, Nikhil C. Munshi and Sundar Jagannath Beksaç, Kenneth C. Anderson, Philippe Moreau, Seema Singhal, Hartmut Goldschmidt, MarioChanan-Khan, Heinz Ludwig, Douglas Joshua, Jayesh Mehta, Morie Gertz, Hervé Avet-Loiseau, Meral Meletios Dimopoulos, Robert Kyle, Jean-Paul Fermand, S. Vincent Rajkumar, Jesus San Miguel, Asher

Myeloma Workshop Consensus Panel 3Guidelines for standard investigative workup: report of the International

• konventioneller Röntgen-Skelettstatus-weiterhin Goldstandard bei Erstuntersuchung und im Progress

• Computertomographie-bei klinischer Indikation (OP-/ Bestrahlungsplanung)-bei symptomatischen Patienten mit unauffälligem Skelettstatus

• Magnetresonanztomographie-bei klinischer Indikation (Myelonkompression)-als Ganzkörper-Protokoll bei unauffälligem Röntgen-Skelettstatus-als Wirbelsäulen-MRT bei solitärem Plasmozytom-isolierter Nachweis von ≥ 3 fokale Läsionen „Myelom-definierendes Ereignis“• Positronenemissionstomographie/ Tc-Sestamibi-Aufgrund aktueller Datenlage noch keine Routinediagnostik

Consensus Guidelines 2009

Dr. Jens Hillengass Universitätsklinik Heidelberg, S.D.G

• Ganzkörper low dose CT ersetzt den konventionellen Röntgen-Skelettstatus (initial, und im Progress)

• Ganzkörper-MRT-bei Erstdiagnose-nach Abschluss der Primärtherapie• Bei hypo-/ asekretorischem Multiplem Myelom-Verlaufskontrolle im 6-monatigen Wechsel (CT/ MRT)• Bei klinischer Indikation

„Der Heidelberger Weg“

Dr. Jens Hillengass Universitätsklinik Heidelberg, S.D.G

Zukunftsperspektiven

Dr. Jens Hillengass Universitätsklinik Heidelberg, S.D.G

Dr. Jens Hillengass Universitätsklinik Heidelberg, S.D.G

Kochenmark versus Knochen

Dr. Jens Hillengass Universitätsklinik Heidelberg, S.D.G

Heterogenität der Erkrankungminimal diffus

kortikalisüberschreitendfokal

Bedeutung unterschiedlicher Muster im MRT

10%

80%clone

1

clone 2

Dr. Jens Hillengass Universitätsklinik Heidelberg, S.D.G

High resolution MRT (3 Tesla)

funktionelle Verfahren zur weiteren Differenzierung

Dr. Jens Hillengass Universitätsklinik Heidelberg, S.D.G

Aktivität residueller Läsionen im PET

Dr. Jens Hillengass Universitätsklinik Heidelberg, S.D.G

vor Therapie

nach Therapie

PET-CT

Courtesy of Antonia Dimitrakopoulou-Strauß

FDG FLT

DWI als “PET des armen Mannes”?initial nach Induktion

zur Verfügung gestellt von Stefan Delorme, DKFZDr. Jens Hillengass Universitätsklinik Heidelberg, S.D.G

Unterscheidung von Osteoporose und Myelom

Multiples Myelom

Osteoporose

Oder brauchen wir doch ein PET-MRT?

zur Verfügung gestellt von Clara Chen (NIH)Dr. Jens Hillengass Universitätsklinik Heidelberg, S.D.G

Zusammenfassung

Dr. Jens Hillengass Universitätsklinik Heidelberg, S.D.G

• Bildgebung erlaubt mehr als nur die Detektion von Knochenveränderungen

• Einschätzung von Tumormasse und Krankheitsaktivität• Abschätzung einer (minimalen) Resterkrankung• Identifikation von Lokalisationen zur gezielten Biopsie• Prognostische Aussage (fokale Läsionen, diffuser Befall)

Department of Hematology, University of Heidelberg• B. Wagner-Gund• S. Ayyaz• R. Shah• H. Goldschmidt• K. Neben• T. Möhler• M. Raab• D. Hose• A.D. Ho

Department of Radiology,University of Heidelberg• K. Kilk• M.A. Weber• H.U. Kauczor

DKFZ•T. Bäuerle• S. Delorme• B. Stieltjes• M. Sumkauskaite• H.P. Schlemmer

National Cancer Institute• O. Landgren• R. Costello• D. M. Stewart

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Vielen Dank

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S.D.G

NNNNNaaaaaaatttttttiiiiiiiiooooonnnalll CCCCCCaaaaaaannnnnccccceeeeeeeerrr IIIIInnnnnnnssssttttiiiitttttuuuuuuttttteeee•••• O LLL ddddOOOOO. LLLLLLLaaaaannnnnddddddddgggrrreeeeeeeennnnnnnnn••• RR CC t llRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRR...... CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCoooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooosssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttteeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeelllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllloooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo••• DDDD. MMMMM SSSSSSSSSSSSSSSSDDDDDDDDDDDD. MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM........... SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSStttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttteeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeewwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaarrrrrrrrrrrrrrrrrrrtttttttttttttttttttt