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49LaserZahnheilkunde 2006; 1/06: 49–63
Lasereinsatz in der Endodontie (II) ANWENDUNG
Einleitung
Die laserassistierte Wurzelkanalbehandlung ist neben
parodontalen Anwendungen eine der am weitesten ver-
breiteten Laserapplikation bei den fasergestützten
Systemen.
Der erste Einsatz des Lasers in der Endodontie wurde
1971 von Weichman und Johnson beschrieben.89 De Paula
Eduardo und Gouw-Soares beschreiben die Verwendung
verschiedener Laser in der Endodontie, wie Nd:YAG-, Er:YAG-,
Ho:YAG-, CO2- und Dioden-Laser.20 Diese Laser erlauben
die Kanalsterilisation, je nach Wellenlänge kann der Smear-
layer entfernt werden. Das Eröffnen der Kanäle, das Ver-
glasen der Kanalinnenwand sowie das Verschmelzen der
Apatitkristalle sind möglich. Zusätzlich kann ein Low-Level-
Laser-Effekt auftreten, der zu Schmerzreduktion und
Gewebestimulation führt. Beide Autoren sehen als Vorteil
im Laser ein zusätzliches Instrument zur effektiven Auf-
arbeitung und Sterilisation des Kanals.
Der Einsatz des Dioden-Lasers ist bei der Behandlung
endodontischer Erkrankungen eine zusätzliche und weiter-
führende Therapie. Ziel ist die Vernichtung von Bakterien
im ausgeräumten Pulpenkavum bzw. den Dentintubuli
und den apikalen Ramifikationen.
Grundlage einer erfolgreichen endodontischen Be-
handlung ist die vollständige Kanalaufbereitung unter
Anwendung von Desinfizienzen (Natriumhypochlorid,
H2O2, Chlorhexidin-Lösung) und der bakteriendichte or-
thograde Verschluss des Kanals. Wichtiger Vorteil des
Dioden-Lasers ist die zusätzliche Stimulation des tieferge-
legenen Gewebes, die neben dem eigentlichen therapeu-
tischen Effekt auftritt.
Indiziert oder nicht indiziert?Die typische Indikation des Lasers in der Endodontie ist die
Gangränbehandlung. Gutknecht gibt als weitere Haupt-
indikationen folgende Veränderungen an:34
• die granulomatöse Parodontitis apicalis
• endo-paro Kombinationsproblematiken
• etablierte Fistelgänge
• submuköse Abszesse
Ein weiteres, sehr spezielles Einsatzgebiet ist die Be-
handlung des internen Granuloms.74 Als Kontraindika-
tionen eines Lasereinsatzes gelten vergleichbar der kon-
ventionellen Wurzelbehandlung:
• komplizierte und/oder tiefe Wurzelfrakturen
• stark parodontal geschädigte Zähne mit einem Locke-
rungsgrad von 3
• nicht gegebene Erhaltungswürdigkeit aus prothethisch-
planerischer Sicht
• schlechter Allgemeinzustand des Patienten (Fokusge-
fahr)
Lasereinsatz in der Endodontie (II) – Laserassistierte Wurzelkanalbehandlung
Michael Hopp, Gottfried Bogusch, Reiner Biffar
Endodontie, fasergestützte Laser, Dekontamination, Desinfizientien, Wurzelanatomie, medi-
kamentöse Wurzelkanaleinlagen
Der Lasereinsatz in der Endodontie nimmt in den letzten Jahren einen immer breiteren Raum
bei der Behandlung ein. Die Vorteile der Wurzelkanaldekontamination und die Reduktion von
Behandlungsterminen sprechen für sich. Im Folgenden wird die Vorgehensweise der laserge-
stützten Wurzelkanalbehandlung beschrieben, Vor- und Nachteile diskutiert. Mit einer Lite-
raturaufarbeitung zu verschiedenen Bereichen, wie Wurzelkanalinstrumenten, Desinfizientien,
medikamentösen Einlagen und Besonderheiten der Wurzel- und Kieferanatomie sollen dem
Praktiker Hinweise und Anregungen für eine effizientere endodontische Behandlung gegeben
werden.
Schlüsselwörter
Zusammenfassung
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Klinische und pathohistologischeBeschreibung
Ein intaktes Deckgewebe auf dem Zahn (Schmelz) oder
eine dichte Restauration ist der beste Schutz gegen eine
Bakterienpenetration und ggf. eine Infektion der Pulpa.
Durch Abrasion, Gewalteinwirkung, Defekte bzw. unzurei-
chende Füllungen oder Karies kann das Dentin an die Stelle
des Deckgewebes treten. Gleiches gilt für das Zement oder
Wurzeldentin, die per se keine Deckgewebe darstellen. Die
nachgewiesene Penetrationsgeschwindigkeit für Bakterien
der Mundflora ist an devitalem Dentin etwa doppelt so
hoch wie an vitalem Dentin.64
Bei der primären Besiedlung des infizierten Wurzel-
kanals spielen Actinomyces-Spezies (9,7%), Streptokokken
(22,6%) und E. faecalis (7,5%) eine wesentliche Rolle. Bei
symptomlosen Zähnen waren S. intermedius, E. faecalis und
S. anginosus vertreten. Bei den eitrig infizierten Pulpen fie-
len hauptsächlich S. constellatus und bei den abszidierten
Zähnen A. gerencseriae, S. gordonii, S. intermedius, A. israe-
lii, S. anginosus und S. sanguis auf.78 Daraus ist erkennbar,
dass es eine zeitliche und qualitative Abfolge bei
Besiedlung und pathologischer Entwicklung der infizierten
Pulpa und der umliegenden Gewebe mit Mikroorganismen
gibt.
Das Wurzeldentin kann neben diversen Bakterien auch
mit Hefepilzen kontaminiert sein, die ihrerseits zu ent-
zündlichen Reaktionen im periapikalen Bereich führen
können. Siqueira et al.79 führten eine Untersuchung zur
Besiedlung bovinen Dentins mit verschiedenen Candida-
spezies zum besseren Verständnis der Hefepilzbeteiligung
endodontischer Infektionen durch. Die Hefen können
dabei in dimorpher Form als Blastosporen oder Hyphen
(Keimschläuche) auftreten und das Dentin bis in die Tiefe
besiedeln. Die Hyphenform ist dabei als die aggressive
Form zu sehen. Candidaspezies sind gegenüber verschie-
denen Desinfizienzen und Wurzelkanalfüllstoffen deutlich
resistenter.
Candida albicans ist ein typischer Keim für pulpale und
periradikuläre Infektionen.7 Die Kontamination des Den-
tins mit Hefepilzen (C. albicans) führt, im Gegensatz zu
Bakterien (E. faecalis), zu einer langsamen und leichten
Penetration von Hyphen und Hefezellen in die Kanäle, die
zu einer schnellen und tiefen Penetration führen. Für die
Penetration von E. faecalis wurde nur eine Zeit von 1 bis
5 Tagen für 2 Millimeter Dentin benötigt.86
Bei Untersuchungen an Rinderschmelz zeigten Perez
et al. eine schnelle Penetration von Streptococcus sanguis
durch die Dentinkanäle.69 Die Schnelligkeit der Penetration
hängt wesentlich von der Reife des Dentins ab, d. h. bei ju-
gendlichem Dentin geht die Penetration schneller.
Die Qualität der bakteriellen Besiedlung des Kanals ist
mit entscheidend für die Ausprägung einer apikalen
Periodontitis. Auch eine Besiedlung bis in tiefe zementnahe
Dentinschichten ist nachgewiesen, wobei die Anzahl der
Bakterien abnimmt.70
Laser und mögliche Power SettingsFür eine effiziente endodontische Behandlung ist die Ver-
wendung von dünnen Fasern im Lichtleitsystem Vor-
aussetzung. Spezielle Metallapplikatoren, wie beim CO2-
Laser, sind nur bedingt in den Kanal einführbar. Eine
Übersicht über Applikatoren und empfohlene Geräte-
einstellungen gibt Tabelle 1. Eine echte Laseraufbereitung
der Kanäle kann bedingt mit Er:YAG- und Er,Cr:YSGG-
Lasern durchgeführt werden, alle anderen Wellenlängen
dienen lediglich der Kanalsterilisation.
Behandlungsablauf in klinischen Bildern
Die Vorgehensweise bei laserassistierter Endobehandlung
ist dem konventionellen Vorgehen angepasst. Sie umfasst
folgende Schritte:
1. Klinische Untersuchung, röntgenologische Darstel-
lung
2. Kofferdam anlegen – optional (von DGEndo gefordert)
3. Entfernung der Karies oder deckender Füllungen mit
Eröffnung bzw. Trepanation der Krone
4. Bestimmung der Wurzelkanallänge (röntgenolo-
gisch oder über Impedanzmessung)
5. Mechanische oder auch lasertechnische (Er:YAG- und
Er,Cr:YSGG-Laser) Aufbereitung der Wurzelkanäle bis
auf ISO 30 unter ständiger Verwendung von Na-
truimhypochlorid
6. Spülen des Kanals mit 3%igem H2O2, – optional
7. Laserapplikation im mit NaOCl oder H2O2 gefüllten
Kanal unter ständiger Rotation und Auf- und Ab-
bewegungen, Applikationszeit maximal 20 Sekun-
den, bei längerer Einwirkzeit ist die Leistung zu re-
duzieren
8. Trocknen mit Papierspitzen
9. Vorlegen von Endomethasone oder Kalziumhydroxid
– optional
10. Einbringen der definitiven Wurzelfüllung, von
Gutknecht wird alternativ ein 3-tägiges Inspektions-
intervall ohne Wurzelfüllung, aber dichtem Ver-
schluss der Zugangskavität empfohlen
11. Röntgenologische Kontrolle
12. Applikation einer speicheldichten Deckfüllung
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ANWENDUNG Lasereinsatz in der Endodontie (II)
LaserZahnheilkunde 2006; 1/06: 49–63
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Vorbereitende MaßnahmenDie Vorbereitung der Laserbehandlung besteht immer in
der konventionellen Aufbereitung des Kanals mit mecha-
nischen Instrumenten, ggf. unter Zuhilfenahme komple-
xierender Substanzen und Desinfizienzien, z. B. Natrium-
hypochlorid. Die Aufbereitung erfolgt dabei bis zum Apex
in einer Stärke von ISO 30 oder größer. Dieser Durchmesser
hat sich bewährt, da die Laserfaser mit dem Durchmesser
von 200 μm so problemfrei in die Tiefe des Kanals einge-
führt werden kann. Zur Orientierung der Kanallänge kann
die Laserfaser mit einem Endostopp aus Gummi versehen
werden. Die Faser wird bei apikal nicht veränderten Zähnen
bis etwa 1 bis 3 Millimeter vor den Apex eingeführt. Vor
dem Lasern muss der Kanal blutfrei sein. Dies wird durch
die Benutzung von Papierspitzen sichergestellt. Blut im
Kanal kann durch die ausgezeichnete hämostatische
Wirkung zu einen Festbrennen der Spitze der Faser und
zum Bruch derselbigen beim Versuch des Entfernens füh-
ren. In diesem Fall ist bei nicht entfernbaren Faserrelikten
die Wurzelspitzenamputation das Mittel der Wahl.
Zum Lasern wird der Kanal mit Natruimhypochlorid oder
H2O2 aufgefüllt. Die Strahlung wird so besser übergeleitet
und der Kanal zusätzlich gekühlt. Außerdem ist bei der ge-
pulsten Laseranwendung ein zusätzlicher Schockwellen-
effekt mit guten klinischen Ergebnissen zu verzeichnen.
Anwendung des LasersDer Laser wird vor seinem Einsatz eingeschaltet, das
Programm bzw. eine individuelle Einstellung gewählt. Der
Patient wird in der Zwischenzeit von der Helferin mit einer
Laserschutzbrille ausgestattet und die Absaugung akti-
viert. Erst jetzt wird mit der Taste „Standby“ die Arbeits-
funktion aktiviert und die Behandlung kann beginnen. Die
Laserfaser wird auf Arbeitstiefe in den Kanal versenkt und
mit dem Fußschalter die Strahlungsapplikation freigege-
ben. Eine rotierende Bewegung der Faser aus dem Kanal
vermeidet eine punktuelle Wärmestauung und das Über-
hitzen oder Verbrennen des Gewebes. Der Laservorgang
wird ggf. mehrfach wiederholt. Eine Laserzeit von 4 x 5
Sekunden hat sich als praktikabel erwiesen.
Nach dem Lasereinsatz gibt es prinzipiell zwei Mög-
lichkeiten des Vorgehens. Gutknecht empfiehlt ein expek-
tatives Intervall von drei Tagen bei bakteriendicht ver-
schlossenem, aber nicht abgefülltem Kanal. Bei klinischer
Unauffälligkeit des Zahnes wird erst jetzt die definitive
Kanalfüllung eingebracht. Nach eigenen Erfahrungen ist
die sofortige definitive Kanalfüllung mit einem Erfolg von
mehr als 98% gekennzeichnet.
Falldokumentation: Schritt für SchrittDie Abbildung 1 zeigt den Zustand des Zahnes 11 bei Pa-
tientenübernahme. Der Kanal ist seit etwa einem Jahr offen,
der Zahn apikal verändert und alle Versuche eine
Wurzelfüllung einzubringen, sind an der Exadserbation der
Entzündung gescheitert. Die Schneidezähne des 23-jähri-
gen Patienten sind durch Gewalteinwirkung (Sturz) mit
Eröffnung der Kronenpulpa frakturiert. Die endodontische
Behandlung von 21 war erfolgreich. Die Abbildung 2 zeigt
den Röntgenbefund ca. sechs Monate nach Fraktur. Es hat
sich eine massive apikale Osteolyse bei 11 gebildet. Der
Röntgenbefund ca. 13 Monate nach Fraktur weist keine we-
sentlichen Veränderungen auf (Abb. 3).
Die Behandlung beginnt mit der exakten Längen-
messung, dem Spülen des Kanals (Abb. 4) und einer me-
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Lasereinsatz in der Endodontie (II) ANWENDUNG
Laser (Beispiel)Wellenlänge
λ in nm
Leistung
(W)Modus Faser/Applikator
KTP-Laser Smart Lite KTP, deka
532 1,0gepulst 10 Hz
Faser 200–400 μm
Dioden-Laser elexxion
elexxion claros, elexxion GmbH810 1,5 cw Faser 200–400 μm
Dioden-Laser MDL 15, Vision 9801,5–1,81,8–2,0
cw20 Hz
Faser 200–400 μm
Nd:YAG Diodium, Weil-Dental 1064 1,5–1,8 20 Hz Faser 200–400 μm
Er,Cr:YSGG Waterlase, Biolase Europe 2780 1,0–1,525 Hz, mit Luft und Wasser2. Durchgang: Desinfektion
ohne Luft und WasserZ2-Faser für Handstück
Er:YAG Key III, KaVo 2970 50 mJ6–15 Hz,
nur DesinfektionEndohandstück mit Faser
CO2
SC 30, Weil-Dental10600 1,0/1,5 cw/ 20 Hz
goldbedampfte oderkonische metallische
Endospitze
cw = continious wave (Dauerstrahl), gepulst 20 Hz = 20 Laserimpulse pro Sekunde
Tabelle 1 Mögliche Einstellungen bei der direkten Überkappung mit dem Laser.
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chanischen Reinigung des Kanals mit endodontischen
Instrumenten. Nach der ermittelten Kanallänge wird die
Laserfaser mit Endostopp auf Arbeitstiefe eingestellt (Abb.
5). Im vorliegenden Fall wurde der Kanal vor dem Lasern ge-
trocknet. Heute empfehlen wir das Auffüllen des Kanals mit
Natriumhypochlorid. Zur Anwendung kam ein Nd:YAG-Laser
(Diodium 1064, Weil-Dental, Rosbach) mit der Wellenlänge
1064 nm. In Abbildung 6 sind die eingestellten Laser-
parameter ersichtlich, es wurde mit 1,5 Watt bei 15 Hz Repeti-
tionsfrequenz gearbeitet. Die Spitze der Laserfaser sollte
möglichst kohlenstofffrei sein, da sich so weniger Hitze ent-
wickelt und die Strahlung weit in das Dentin eindringen kann.
Die Laserfaser wird nun in ganzer Länge bis zum Endostopp
in den Kanal eingeführt (Abb. 7 und 8). Unter rotierenden
Bewegungen wird die Faser langsam nach inzisal gezogen
(Abb. 9). Dieser Vorgang wird mehrfach wiederholt.
Insgesamt ist eine Applikationszeit von 20 Sekunden ausrei-
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ANWENDUNG Lasereinsatz in der Endodontie (II)
LaserZahnheilkunde 2006; 1/06: 49–63
Abb. 1 Zustand des Zahnes 11 bei Patientenübernahme.
Abb. 2 Röntgenbefund ca. sechs Monatenach Fraktur.
Abb. 4 Röntgenbefund ca. 13 Monatenach Fraktur.
Abb. 4 Spülen des Kanals. Abb. 5 Die Laserfaser wird mit Endostopp auf Arbeitstiefe eingestellt.
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chend. Zur Einhaltung der Zeit kann ein am Laser eingebau-
ter Timer aktiviert werden, der eine Strahlungsfreigabe in 5-
Sekunden-Intervallen ermöglicht. Auch während der
Kanalsterilisation sollte auf eine gute Absaugung geachtet
werden, da es bei Kontakt der Faser mit den Kanalwan-
dungen ggf. zum Verbrennen von anhaftendem Material
kommt. Der entstehende Rauch ist sehr unangenehm für den
Patienten und kann mental zu Befindlichkeitsbeein-
trächtigungen führen. Nach dem Lasern wird der Kanal noch
mal kurz gespült und dann getrocknet (Abb. 10).
Als nächstes erfolgt das Einpassen des Masterpoints
(Abb. 11). Das plastische Wurzelfüllmaterial wird vorbe-
reitet (Abb. 12) und mit einem Lentulo maschinell in den
Kanal eingebracht (Abb. 13). Nach dem Setzen des
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Lasereinsatz in der Endodontie (II) ANWENDUNG
Abb. 6 Eingestellte Parameter am Laser. Abb. 7 Die Laserfaser wird in den Kanal eingeführt.
Abb. 8 Der Endostopp begrenzt die Faserinsertion. Abb. 9 Unter rotierenden Bewegungen wird die Faser langsam nachinzisal gezogen.
Abb. 10 Trocknen des Kanals. Abb. 11 Einpassen des Masterpoints.
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Masterpoint (Abb. 14) wird durch Einbringen von weite-
ren Guttaperchastiften eine laterale Kondensation zum
dichten Verschluss des Kanals durchgeführt (Abb. 15).
Nach der Empfehlung eines Laseranwenders wurde dann
versucht, die überstehenden Guttaperchapoints mit dem
Laser abzuschneiden (Abb. 16). Wie die Karbonisation an
der Arbeitsstelle bei Erhalt der Stifte zeigt, ein misslunge-
ner Versuch. Die Stifte wurden dann in üblicherweise
entfernt, ein Kontrollröntgenbild angefertigt und die
Zugangskavität adhäsiv mit einem Komposit verschlos-
sen.
Die sofortige Abfüllung des Kanals in der Sitzung, in der
auch gelasert wird, hat sich bewährt. Der Patient wird über
möglicherweise entstehende Schmerzen aufgeklärt und
entlassen. Geringgradige ziehende oder puckernde
Schmerzen können in den folgenden drei Tagen noch auf-
treten, dann muss der Zahn schmerzfrei sein, ein Ergebnis,
was in über 99% der Fälle erreicht werden kann.
Abbildung 17 zeigt 11 Monate nach Wurzelfüllung einen
ausgeheilten apikalen Bereich. Der Zahn wurde daraufhin
mit einer Metallkeramikkrone versorgt.
Worauf es ankommtWichtig ist die Kenntnis der Anatomie von Zähnen und
Kiefern bei der Anwendung des Lasers, um keine Schäden
an benachbarten Strukturen zu provozieren.
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ANWENDUNG Lasereinsatz in der Endodontie (II)
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Abb. 13 Einbringen des Wurzelfüllmaterials in den Kanal. Abb. 14 Setzen des Masterpoints.
Abb. 12 Das plastische Wurzelfüllmaterial wird vorbereitet.
Abb. 15 Laterale Kondensation mit weiteren Guttaperchastiften. Abb. 16 Misslungener Versuch die Guttaperchastifte mit dem Laserzu entfernen.
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Abbildung 18 zeigt die Lagebeziehung der Seitenzahn-
wurzeln im Oberkiefer zur Kieferhöhle. Besonders die pa-
latinalen Kanäle sind öfter nicht knöchern gedeckt, son-
dern nur mit der Schneider’schen Membran überzogen.
Hierbei kann es zu einer Schädigung von Kieferhöhlen-
strukturen oder zu unklaren Schmerzsensationen des
Patienten kommen. Dieser gibt dann z. B. eine Schmerz-
symptomatik am Kieferhöhlendach an.
Ähnliches ist im Unterkiefer bei Tangieren des Mandi-
bularkanals möglich. Die Abbildungen 19 und 20 zeigen
die Lagebeziehung der Seitenzahnwurzeln im Unterkiefer
zum Mandibularkanal und zum Foramen mentale, die teils
direkt auf dem Kanal stehen können. Überinstrumentieren
mit Wurzelkanalinstrumenten, dem Laser oder das Ver-
bringen von Desinfizienzien und Wurzelfüllmaterial in den
Kanal kann massive und lang andauernde Schmerzen oder
Parästhesien verursachen.
Spezielle Hinweise
Der Einsatz von Diodenlasern (810 nm) ist bei der Wur-
zelkanalsterilisation sehr effektiv.61 Ein Bakterienwachstum
nach Laserbestrahlung konnte nicht mehr beobachtet wer-
den, die Temperaturerhöhung an der Wurzeloberfläche ist
bei bewegten Applikatoren vertretbar und die Dentintubuli
werden durch die Laserwirkung teils verschlossen.
Gute ErfolgsaussichtenEine Erfolgsprognose von 80% und mehr gibt Gutknecht
für die laserunterstützte endodontische Behandlung mit
dem Nd:YAG-Laser an.34 Neben einem Verschluss der
kanalseitigen Dentinkanälchen ist eine deutliche Re-
duktion der Bakterien nachweisbar. Wichtig ist die richtige
Einstellung der Laserparameter zum Schutz des parodon-
talen Gewebes. So konnte festgestellt werden, dass bei
einer Repetitionsrate von 20 Hz und einer Leistung von
1,5 Watt bei einer Applikationsdauer von 45 Sekunden die
gemessene Temperatur auf der Wurzeloberfläche 37 °C
und nach 90 Sekunden lediglich 38 °C betrug.
55LaserZahnheilkunde 2006; 1/06: 49–63
Lasereinsatz in der Endodontie (II) ANWENDUNG
Abb. 18 Lagebeziehung der Seitenzahnwurzeln zur Kieferhöhle imOberkiefer.
Abb. 19 Lagebeziehung der Seitenzahnwurzeln zum Mandibular-kanal im Unterkiefer.
Abb. 20 Lagebeziehung des unteren ersten Prämolaren zumForamen mentale.
Abb. 17 Ausgeheilter apikaler Bereich 11Monate nach der Wurzelfüllung.
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Markkanäle abdichtenNeben der dichten Abfüllung der Wurzelkanäle ist es eben-
so wichtig, Markkanäle vom Pulpenboden bis zum inter-
radikulären Parodont abzudichten. Nicht gefüllte Mark-
kanäle können zu bleibenden Entzündungen und
interradikulären Resorptionen führen. Komposite, Glass-
ionomerzemente, thermoplastisch injizierte Guttapercha
und mit Sealern appliziertes Amalgam ergeben bessere
Resultate als die alleinige Applikation von Amalgam.90
Auch der Speicheldurchtritt durch zervikal gelegene
Dentintubuli kann zu einer Kontamination der Pulpen-
kammer und einer apikal gerichteten bakteriellen Be-
siedlung führen. Deshalb ist eine dichte Abfüllung des
Pulpenkavums zwingend notwendig.11 Die Penetration
von Speichelbestandteilen wird durch säurebedingte
Erosionen oder mechanische Attritionen verstärkt.
Infrarot gegen schwarze KeimeFür die Effizienz des Lasers im Kanal ist die Temperatur-
und Strahlungsempfindlichkeit der Mikroorganismen
gegenüber der emittierten Strahlung wichtig. Für Laser,
die im nahen Infrarotbereich emitieren, sind dunkle
Mikroorganismen ein optimales Ziel. Viele endodontisch
oder parodontal relevante Bakterien sind dunkel, von Rot
über Braun bis Schwarz. Beispiele für dunkle Bakterien
sind P. gingivalis und P. endodontalis, Prevotella intermedia,
P. nigrescens, P. melaninogenica, P. denticola, P. loescheii
u. a.
Dougherty et al. und Baumgartner et al. geben eben-
falls einen Zusammenhang von schwarz pigmentierten
Bakterien und endodontischen Infektionen an.23,6 In
Zähnen mit nekrotischer Pulpa wurde ein Anteil von ca. 55%
der schwarzpigmentierten Bakterien gefunden. 50% von
ihnen waren P. nigrescens, 36% P. intermedia, 9% P. gingivalis
und 5% P. melaninogenica. Bei etwa zwei Dritteln der befal-
lenen Zähne wurden eitrige Veränderungen oder ein
Mitbefall des Sinus maxillaris festgestellt.
Desinfizienzien Verschiedene Desinfizienzien führen in unterschiedlichen
Konzentrationen und Mischungen gegenüber fakultativ
aerob-anaeroben Bakterien und Pilzen (C. albicans, E. fae-
calis, E. coli, S. mitis, S. salivarius, S. sanguis u. a.), dem
A. actinomycetemcomitans und obligaten Anaerobiern
(F. nucleatum, P. gingivalis, A. odontolyticus) zu einem Erfolg
auch nach kurzzeitigem Kontakt.18 Den Einfluss von
Chelatoren und Hypochlorid auf den Gehalt von kristalli-
nen Bestandteilen untersuchten Dogan und Calt.22 Das
Verhältnis von Kalzium und Phosphor ist bei NaOCl und
Kombinationen von EDTA und NaOCl am stärksten ver-
schoben, eine Zunahme von Magnesium im Dentin wird
nur bei der Kombination von Chelatoren und NaOCl nach-
gewiesen. Siqueira et al. fanden eine deutliche Bak-
terienreduktion im Wurzelkanal nach mechanischer Auf-
bereitung und Desinfektion mit NaOCl in Konzentrationen
von 1 bis 5,25%.77 Alle Konzentrationen zeigten selbst
gegen E. faecalis eine gute Effizienz .
Eine vergleichbare Bakterizität von NaOCL und Natrium-
dichloroisocyanurat stellten Heling et al. fest.41 Ebenfalls
etwa identisch ist der zytotoxische Effekt nach 24 Stunden
Testzeit auf Fibroblasten ab einer Konzentration von
0,01 bis 0,02%.
Die Verwendung von Sauerstoff freisetzenden Ge-
mischen (NaOCl und H2O2) führt zu zwei Effekten: der
Radikalbildung von O2 und OH• aus dem H2O2 und einem
mechanischen Effekt durch Blasenbildung. Die Blasen füh-
ren zu einem Auswurf von Partikeln und Resten der
Schmierschicht aus dem Kanal. Bei der Mischung entsteht
hauptsächlich naszierender Sauerstoff nach der Formel:
NaOCl + H2O2 ’NaCl + H2O + 2 O
Welches der beiden Radikale hauptsächlich entsteht, ist
vom pH-Wert und der Konzentration des NaOCl abhängig.
Ein hoher Zusatz von Hypochlorid führt zur vermehrten
Bildung von OH-Ionen.76
Die Wirkung der Spülung von infizierten Zähnen mit
5,25%igem NaOCl und 2%igem Chlorhexidin zeigen einen
nicht statistisch gesicherten Unterschied zu Gunsten des
Chlorhexidins.42
Um im Kanal effektiv wirken und in die Dentinkanäle pe-
netrieren zu können, müssen Desinfizienzen und andere
Präparate die Oberfläche benetzen. Tasman et al. zeigten,
dass die beste Benetzung mit kleiner Oberflächen-
spannung bei Cetredixine, einem surfactanthaltigen
Chlorhexidinpräparat, vorlag.82 Relativ geringe Ober-
flächenspannungen wurden für NaOCl, EDTA und
verschiedene Anästhesiemittel ermittelt, wogegen destil-
liertes Wasser und NaCl-Lösung eine sehr hohe Ober-
flächenspannung haben.
In der Wirksamkeit des dekalzifizierenden und antibak-
teriellen Effekts wird das EDTA (0,5 M) durch Einsatz der
Zitronensäure in Konzentrationen von 0,5 bis 2 M noch
übertroffen. Zitronensäure zeigte sich auch gegen alle ver-
wendeten Testkeime ausreichend bakterizid.91 Einen zeit-
abhängigen Effekt in der Wirkung auf Dentin stellten Calt
und Semper dar. Sie zeigten, dass bereits eine 1-minütige
Spülung mit 17%igem EDTA den Smearlayer effektiv ent-
fernt, bei 10-minütiger Applikation degegen starke Ero-
sionen am intrakanalikulären Dentin und im Innern der
Dentintubuli auftreten.13
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ANWENDUNG Lasereinsatz in der Endodontie (II)
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Was tun gegen Hefepilze?Die Wirkung von verschiedenen desinfizierenden Spül-
ungen und Medikamenten zur Kanalfüllung gegenüber
C. albicans, der am häufigsten auftretenden Hefe, be-
schreiben Ferguson et al. Sie kommen zu dem Ergebnis,
dass Natruimhypochlorid und Chlorhexidindiglukonat in
allen Verdünnungen eine komplette Hemmung bewirken,
Wasserstoffperoxid in Abhängigkeit von der Verdünnung
hemmend wirkt, wasserlösliches Kalziumdihydroxid hin-
gegen keine Wachstumshemmung auslöst.28 Pasten-
förmige Ca(OH)2-Präparate und Campherparamono-
chlorophenol sind dagegen effektiv in ihrer Wirkung gegen
Hefepilze.
Kühl und dunkel lagernDie Wirksamkeit von Desinfizienzen hängt von deren Sta-
bilität und damit von den Lagerbedingungen ab. Während
H2O2 instabil gegen Licht und Wärme ist, gibt es bei NaOCl-
Lösungen dieses Problem scheinbar nicht. Gambarini et al.
zeigten, dass auf 50°C erhitztes Hypochlorid auch nach
längerer Zeit unverändert in seinen Eigenschaften ist.31 Die
Stabilität bei Kontakt mit biologischen Materialien ist
dagegen von der Konzentration abhängig: 5,25%ige
Lösungen sind auch nach Kontakt über zehn Wochen sta-
bil, niederprozentuale Lösungen nicht.43 Der Zerfall von
NaOCl-Lösungen geht langsam vonstatten. Lagertempe-
raturen von 4°C und 24°C bewirkten keinen signifikanten
Unterschied im Stabilitätsverlust der Lösungen über einen
Testzeitraum von 200 Tagen.72
Guttapercha kalt sterilisierenAuch die Übertragung von Mikroorganismen durch kon-
taminierte Guttaperchastifte kann zu einer Neuinfektion im
Kanal führen. Durch die Unmöglichkeit einer thermischen
Sterilisation der Guttaperchastifte ist ein anderes, kaltes
Verfahren anzuwenden. Die Verwendung von Natrium-
hypochlorid in den Konzentrationen von 0,25 bis 4% über
einen Zeitraum von fünf Minuten ist eine effektive Mög-
lichkeit.15 In der Praxis hat sich ebenfalls die Sprühdes-
infektion bewährt.
Unerwünschte WirkungenWirksamkeit und Vorteile der NaOCl-Spülung in der En-
dodontie sind hinreichend bekannt. Weniger bekannt sind
Nebenwirkungen und Unfälle mit diesem Material.
Instillationen von Hypochlorid ins Gewebe oder Körper-
höhlen, z. B. den Sinus maxillaris, rufen Schmerz, Paräs-
thesien, Schwellung und Blutungen hervor. Nachfolgend
können sich Nekrosen und sekundäre Infektionen einstel-
len. Einen Fall von NaOCl-Injektion in die Kieferhöhle be-
schreiben Ehrich et al.24 Auch das Aufbringen auf Textilien
zeigt sofortigen Schaden durch oxidative Entfärbung der
Textilfarben.
Über einen Fall der Verätzung der äußeren Haut im
Gesicht berichten Serper et al.75 Bei der Arbeit mit NaOCl-
Lösungen ist auf eine korrekte und zielgenaue Applikation
und Absaugung zu achten, eine wesentlich Aufgabe der
Helferin.
Aufbereitung unter anatomischenGesichtspunktenDie mechanische Aufbereitung der Wurzelkanäle unter
NaOCl-Spülung sorgt bereits für eine erhebliche Bakte-
rienreduktion. Voraussetzung für diese Reduktion sind die
vollständige Aufarbeitung auf ganzer Länge des Kanals und
das Fehlen von Seitenkanälen. Zähne mit nur einem Kanal
zeigen bessere klinische Ergebnisse als mehrwurzlige mit
mehreren Kanälen.14
Die Präsenz von zusätzlichen Kanälen kann den Erfolg
einer endodontischen Therapie zunichte machen. Sie tre-
ten gelegentlich bei oberen Molaren auf. Stropko zeigten
einen zweiten mesiobukkalen Kanal beim ersten Molaren
in 73,2%, beim zweiten Molaren in 50,7% und beim drit-
ten Molaren in 20% aller untersuchten Zähne nach.80 Kartal
et al. wiesen beim ersten oberen Prämolaren in 8,66% der
Fälle einen Kanal, in 89,64% zwei Kanäle und in 1,66 % drei
oder mehr Kanäle auf.45 Nach den Untersuchungen von
Baugh und Wallace haben untere erste Molaren in 1 bis
15% der Fälle einen zusätzlichen, dritten Kanal in der me-
sialen Wurzel.5
Koronaler VerschlussEin wichtiger Aspekt der erfolgreichen Endodontie ist die
Verhinderung der Neuinfektion des Kanals oder Pul-
penkavums nach Einbringen einer temporären oder defi-
nitiven Wurzelfüllung. Deveaux et al. wiesen nach, dass
die meisten getesteten Materialien (TERM, IRM, Fermit)
bereits am zweiten Tag den Durchtritt von Bakterien nicht
verhindern konnten.21 Lediglich Cavit wies über den
Testzeitraum von 21 Tagen ein gutes Ergebnis auf. Barthel
et al. belegten, dass verschiedene temporäre und defini-
tive Füllungsmaterialien bereits nach wenigen Monaten
ihre Dichtigkeit verlieren.4 Beckham et al. zeigten, dass
Glassionomerzement die höchste Farbpenetration bei ko-
ronalen Kavitäten hat, TERM und ein Dentinsealer zeigten
bessere Ergebnisse.8 Lee et al. fanden bei ihren
Untersuchungen zur Dichtigkeit temporärer Füllungen,
dass Caviton das beste Ergebnis hervorbrachte, gefolgt
von Cavit und IRM am schlechtesten abschnitt.55 Zmener
et al. hingegen stellten keinen wesentlichen Unterschied
in der Dichtigkeit zwischen Cavit, IRM und Ultratemp Firm
fest.94
57LaserZahnheilkunde 2006; 1/06: 49–63
Lasereinsatz in der Endodontie (II) ANWENDUNG
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Eine Rekontamination abgefüllter Wurzelkanäle fanden
Khayat et al. bei ihren Untersuchungen zum Einfluss nicht
verschlossener koronaler Kavitäten.46 Die bakterielle
Wiederbesiedlung fand unabhängig von der verwendeten
Wurzelfüllmethode und lateraler oder vertikaler Konden-
sation innerhalb von 30 Tagen statt.
Der Einsatz von NaOCl zur Kanalspülung hat einen
Einfluss auf die Haftkraft von Bondingmaterialien an den
seitlichen Wänden der Pulpenkammer. Ozturk und Özer
wiesen nach, dass die Haftkraft an nicht kontaminierten
Oberflächen am höchsten ist.68 Bei NaOCl-kontaminierter
Hartsubstanz zeigte Clearfill SE Bond die besten Resultate.
Die besten Ergebnisse insgesamt wurden mit selbst-
ätzenden Systemen erreicht. Ebenfalls einen Einfluss auf die
Haftung von Deckfüllungen haben Guttaperchalösungs-
mittel wie Chloroform und Halothan. Die Lösungsmittel re-
duzieren signifikant die Haftung von Kompositen.25
Medikamentöse WurzelkanaleinlagenTemporäre Einlagen in den Wurzelkanal haben abhängig
von der Zusammensetzung, dem pH-Wert oder anderen
Wirkstoffen einen unterschiedlichen antimikrobiellen
Effekt. Ca(OH)2 führt zu einer starken Bakterienreduktion,
wobei niedrig konzentrierte Präparate scheinbar effektiver
sind als höher konzentrierte.9 Schäfer und Bößmann tes-
teten ein Einlagematerial (ED 84) mit Kampher und
Chloroxylol und stellten eine Bakterienreduktion um zwei
bis drei Logarithmusstufen fest und konnten es zur
Anwendung empfehlen.73 Die alleinige Einlage von
Ca(OH)2-Präparaten kann in Abhängigkeit von den betei-
ligten Mikroorganismen zu einer starken Reduktion von
Keimen sowohl im Kanal als auch bedingt in den Den-
tintubuli führen. Estrela et al. konnten jedoch nachweisen,
dass kein antibakterieller Effekt in den Dentinkanälchen
bei Infektionen mit S. faecalis, S. aureus, B. subtilis, P. aero-
ginosa und deren Gemischen auftritt.26 Ebenfalls eine ein-
geschränkte Wirksamkeit von Ca(OH)2-Präparaten auf
S. faecalis wiesen Almyroudi et al. nach.1 Chlorhexidin-
präparate, besonders PerioChips®, haben sich gegenüber
diesem Keim auf längere Zeit (14 Tage) als wirksamer er-
wiesen.
Wenn Ca(OH)2-Präparate mit Kampherparamono-
chlorophenol gemischt werden, ist die antibakterielle
Wirksamkeit gegen S. faecalis vollständig gegeben, wo-
hingegen Ca(OH)2-Präparate allein oder zusammen mit
Chlorhexidin nur eingeschränkte Wirksamkeit zeigen.81
Schlussfolgerungen
Auf die Vorteile des Lasers bei der Therapie endodontaler
und endodontal-parodontaler Läsionen weisen Moritz et
al. hin.63 Besonders das tiefe Eindringen der Strahlung von
über einem Millimeter in das Dentin ist wichtig für die bak-
terizide Wirkung, da die Bakterien über die Dentinkanäle
tief eindringen.52 Chemische Desinfizienzien wirken
dagegen oft nur bis in eine Tiefe von 0,1 Millimetern.11
Im Vergleich zum Nd:YAG-Laser ist beim Dioden-Laser
(805 nm) die emitierte Laserleistung höher zu wählen.63
Der Lasereinsatz im Kanal hat abhängig von der Wellen-
länge verschiedene Wirkungen. Kimura et al. untersuchten
die Dichtigkeit von gefüllten Kanälen und stellten fest, dass
es keine Unterschiede zwischen der Dichtigkeit von laser-
(Er:YAG) und konventionell präparierten Kanälen gibt.47
Einen sehr guten antibakteriellen Effekt im Kanal und
den Dentintubuli stellten Berkiten et al. (2000) bei ihren
Untersuchungen mit dem Nd:YAG-Laser (1,8–2,4 W, 30 s)
fest. Es wurde ein Sterilisationseffekt bis zu 98,5% mit guter
Tiefenwirkung gefunden. Identisch gute Ergebnisse zur
Sterilisation der Wurzelkanäle erhielten Piccolomini et al.
mit dem diodengepumpten Nd:YAG-Laser „Diodium“.71
Die im Versuch gewählten Repititionsraten haben gezeigt,
dass 10 Hz wirksamer als 5 Hz waren. Der antibakterielle
Effekt wurde nur noch von der Kanalaufarbeitung mit
5,25%iger NaOCl-Lösung übertroffen. Ebenfalls gute
Tiefeneffekte in der antibakteriellen Wirkung fanden
Klinke et al.48 Auch über die Distanz von ein Millimeter di-
cken Dentinscheiben wurden die Bakterien signifikant re-
duziert.
Die antibakterielle Wirksamkeit des Nd:YAG-Lasers ist
hauptsächlich von den Lasereinstellungen abhängig. Die
Untersuchungen von Folwaczny et al. zeigen, dass die
Laserstrahlung antibakteriell wirksam ist und bei Puls-
energien von 100 mJ ein Temperaturanstieg von 24,3°C,
bei 200 mJ von 61,8° C auftritt.30 Die Wirkung der Strah-
lung ist auch ohne Zusatz von photosensitiven Farbstoffen
gegeben und basiert im Wesentlichen auf Tempera-
tureffekten. Ebenfalls mit den Power settings zur Wurzel-
kanalbehandlung mittels Ho:YAG-Laser in Bezug auf die
Temperaturentwicklung beschäftigen sich Cohen et al.17
Mit steigender Laserenergie (0,5 bis 1 Watt) steigt die
Temperatur zwischen 0 und 10°C. Der Temperaturanstieg
koronal ist geringer als apikal. Einen sehr guten antibakte-
riellen Effekt fanden Gutknecht et al. sogar gegenüber dem
Problemkeim S. faecalis mit dem Ho:YAG-Laser.36 Mit 2 W
und 5 Hz konnten 99,98% der in den Kanal applizierten
Bakterien abgetötet werden. Bei einem Vergleich von
Nd:YAG-, Ho:YAG- und Er:YAG-Lasern konnte kein signifi-
kanter Unterschied in der Effizienz der antibakteriellen
58
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LaserZahnheilkunde 2006; 1/06: 49–63
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Wirkung im Kanal nachgewiesen werden. Bei allen drei
Lasern war der antibakterielle Effekt größer 99 %.62
Die Effizienz von NaOCl/H2O2-Spülungen und die
Dekontamination des Wurzelkanals mit dem Dioden-Laser
(809 nm) untersuchten Kreisler et al.53 Laserleistungen von
3 und 4,5 Watt führten zu Karbonisationen im Kanal.
Vergleichbare Effekte der Bakterienreduktion durch Spülung
und Lasersterilisation wurden bei 3 Watt erreicht, die Leistung
von 1,5 Watt war nicht effizient, nur etwa 55% der Bakterien
wurden abgetötet. Als sehr wirkungsvoll hat sich die
Kombination von NaOCl/H2O2-Spülungen und Lasereinsatz
erwiesen, eine 99,86%ige Bakterienreduktion belegen dies.
Gepulste CO2-Laser (9,6 μm, 60 mJ, 125 ms, 60 mJ) mit
einer AgCl-Faser wurden von Önal et al. auf ihre Eignung
im Wurzelkanal untersucht.67 Mit diesem Laser wurden die
Dentinkanälchen geöffnet und das Hydroxylapatit der
Kanalwandung verschmolzen. Die Temperatur überschritt
dabei 40°C nicht. Den Desinfektionseffekt des Kanals mit
dem CO2-Laser beschrieben Goff et al.33 Sie stellten bei
alleiniger CO2-Laseranwendung eine deutliche Reduktion
der Bakterien im Kanal, aber keine vollständige Elimi-
nierung fest. Eine vollständige Elimination der kanalnahen
Keime war lediglich in der Gruppe der NaOCl-unterstütz-
ten Instrumentierung gegeben.
Die Temperaturerhöhung ist bei fasergestützten Lasern
wesentlich vom Arbeitsmodus und der emittierten Laser-
leistung abhängig. Lan zeigte, dass beim Nd:YAG-Laser bei
einer Repititionsrate von 20 Hz und Pulsenergien von
60 mJ nach 15 Sekunden eine Temperaturerhöhung von
5° C und bei 200 mJ von ca. 17° C auftritt.54 Wird die
Repititionsrate auf 30 Hz erhöht steigen die Werte auf
7 und 27°C. Haffner und Hickel fanden keine Schädigung
der bestrahlten Gewebe mit den Nd:YAG-Laser.38 Bei den
gewählten Parametern (1,5 W, 100 mJ, 15 Hz) waren keine
Verglasungen oder Gewebszerstörungen sichtbar, die
Dentinkanälchen ohne Belag und die Schmierschicht war
nur gering ausgeprägt.
Harashima et al. fanden bei Anwendung des Nd:YAG-
Lasers eine gute Effektivität bei der Gewebs- und Smear-
layer-Entfernung und Aufschmelzung der Kristalle in der
Kanalinnenwand.39 Eine deutliche Reduktion der peri-
apikalen Entzündungsreaktion infizierter Wurzelkanäle
zeigen Koba et al. nach Nd:YAG-Anwendung auf.50 Zur
besseren Einkopplung der Laserstrahlung wird die Kanal-
innenseite mit schwarzer Farbe beschichtet. Davon ist aus
eigener Erfahrung abzuraten. Koba et al. geben das Ein-
Schritt-Vorgehen bei der Dekontamination des Kanals mit
dem Nd:YAG-Laser an.49 Voraussetzung für den Erfolg ist
die richtige Wahl der Laserparameter. Eine Reduktion von
spontanem und Perkussionsschmerz zeigte sich ebenfalls
als Vorteil bei der einzeitigen Vorgehensweise.50
Die Effektivität von Dioden-Lasern (810 nm) bei der
Keimreduktion von Dentin wurde von Gutknecht et al.
nachgewiesen.37 Bei einer Einstellung von 3 Watt (Output
0,6 W) im cw-Modus konnte mit einer 400-μm-Faser die
Bakterienbesiedlung bis in tiefere Dentinschichten mit 74%
erfolgreich reduziert werden. Sogar einen besseren Erfolg
des Dioden-Lasers (810 nm) gegenüber der NaOCl-
Desinfektion beschreiben Gutknecht et al.35
Zur Verbesserung des Lasereffekts auf die Kanalwand-
oberfläche wurden Laserinnitiatoren, wie schwarze Farbe
und 38 %iges Ag(NH3)2F, getestet. Die schwarze Farbe ist
effektiver bei der Dentinaufschmelzung, der Smearlayer-
Entfernung und Tubuliöffnung.93 So kann die Permeabilität
des Wurzeldentins deutlich gesenkt werden. Beim Einsatz
des KTP-Lasers (532 nm) zeigte sich nach Behandlung
ein persistierender Smearlayer und eine unveränderte
Permeabilität des Dentins. Erst die zusätzliche Ätzung des
Dentins brachte einen Anstieg der Permeabilität und die
Öffnung der Tubulieingänge.83 Eine Erhöhung des Perme-
abilitätswiderstandes des Wurzelkanaldentins durch
Bestrahlung mit dem Nd:YAG-Laser wiesen Miserendino et
al. nach.60
Endotoxindiffusion durch Dentin ist ein zeitabhängiger
Prozess. Toxine können in einem mehrstündigen Vorgang
Dentindicken von 0,5 mm diffundieren.65
Die Anbringung eines Stöpsels aus Dentinspänen im
apikalen Drittel der Wurzel schafft trotz Lasereinsatz
(1064 nm, 100 mJ/Puls, 1 w, 10 Hz, 3 s) keinen penetra-
tionsdichten Abschluss. Gekelman et al. zeigten, dass der
nur gelaserte Apex dichter gegenüber Farbstoffpenetration
ist, als Abschlüsse mit zusätzlichem Dentinstöpsel.32
Neben Strahlung und Wärme werden durch den
Lasereinsatz Druckwellen erzeugt. Dies konnten Levy et al.
am Beispiel eines gepulsten Nd:YAG-Lasers mit einem pie-
zoelektrischen Wandler nachweisen.56 Voraussetzung ist
die Füllung des Kanals mit einer wässrigen Flüssigkeit als
übertragendes Medium.
Der beim Lasern im Kanal entstehende Rauch ist konse-
quent und vollständig abzusaugen. Untersuchungen von
McKinley und Ludlow zeigten, dass sich im Rauch noch le-
bende Keime, wie E. coli befinden.58 Somit beeinträchtigt
der Geruch nicht nur das Empfinden des Patienten, son-
dern stellt für Patienten und Behandlerteam eine ganz reale
Gefahr dar. Auch das Auffüllen des Kanals mit wässrigen
Lösungen, z. B. NaOCl-Lösung kann, das Entstehen von
Rauch reduzieren.
Schäden und deren BeseitigungBei der endodontischen Laseranwendung können restau-
rative Materialien in den Zähnen geschädigt werden. So
zeigten Blum et al. bei der Anwendung eines Nd:YAP-Lasers
59LaserZahnheilkunde 2006; 1/06: 49–63
Lasereinsatz in der Endodontie (II) ANWENDUNG
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eine Zerstörung der Oberflächen von Restaurationsma-
terialien.12 Zemente und Composites zeigten gegenüber
Amalgamen und Gusslegierungen die größeren Defekte.
Diese Effekte können aber auch direkt bei der Entfernung
frakturierter Stifte oder eingebrachter Materialien bei end-
odontischen Revisionen genutzt werden. Farge et al. geben
den Einsatz des Nd:YAP-Lasers ebenfalls nicht nur zur laser-
assistierten endodontischen Behandlung an, sondern emp-
fehlen ihn bei der Wurzelkanalrevision.27 Mittels dieses
Lasers ist es möglich, Füllungsmaterialien und frakturierte
Instrumente ohne Schaden aus dem Kanal zu entfernen, so-
dass der Laser neben Handinstrumenten zur Kanalpräpa-
ration eingesetzt werden kann. Yu et al. setzen den Nd:YAG-
Laser erfolgreich bei der Entfernung von Füllmaterial (mehr
als 70% Erfolg) im Kanal und abgebrochenen Kanal-
instrumenten (55% Erfolg) ein.92 Zur Vermeidung von Tem-
peraturkonzentrationen wird intermittierend (30 Sekun-
den) gearbeitet und zwischenzeitlich mit Wasserspray
gekühlt. Die erfolgreiche Entfernung von endodontischen
Materialien, wie ZnO-Zemente und Phenolkunststoffe, mit
dem Er:YAG-Laser geben Warembourg et al. an.88
InstrumentensicherheitBei der Aufbereitung der Kanäle ist auf Vollständigkeit ohne
frakturierte Instumente zu achten. Die maschinelle Auf-
bereitung wird heute gegenüber den manuellen Metho-
den favorisiert. Bei den maschinellen Aufarbeitungs-
systemen sind abgestimmte Feilen im Angebot, die eine
zunehmende Breiten- und Tiefenaufarbeitung zulassen.
Bei einem Vergleich von K3 Endo-, ProTaper- und ProFile-
System zeigten sich keine signifikanten Unterschiede in
ihrer Praktikabilität. Der Anteil verdrehter Instrumente war
am höchsten beim ProFile-System (15,3%), gefolgt von K3
Endo (8,3%) und ProTaper (2,4%). Der Anteil gebrochener
Feilen betrug bei ProTaper 6,0%, gefolgt von K3 Endo mit
2,1% und dem ProFile-System mit 1,7%.3
LängenmessungDie Abfüllung der Kanäle sollte dicht und der Länge der
Kanäle adäquat sein. Voraussetzung für die korrekte
Füllung ist die Längenmessung der Kanäle. Unter dem
Aspekt der Strahlenreduktion wird heute zunehmend mit
Längenmessgeräten gearbeitet, die auf Impedanzmessung
basieren. Zur optimalen Messung muss der Kanal feucht
sein. Die Art und Konzentration der Flüssigkeit scheint
dabei keine Rolle zu spielen. Tinaz et al. stellten bei ihren
Untersuchungen fest, dass es keine Unterschiede in der ge-
messenen Länge des Kanals mit dem Längenmessgerät
ROOT ZX (Morita), das auch wir favorisieren, gibt, wenn
verschieden konzentrierte NaOCl-Lösungen oder destil-
liertes Wasser verwendet werden.84
Aus Metall oder KunststoffEin Stiftsystem, dass zur Komprimierung des Abdichtungs-
materials mit der zusätzlichen Abfüllung von Seitenkanälen
und apikalen Ramifikationen beiträgt, ist zu bevorzugen.
Ein beschichtetes konisches Stiftsystem mit sehr guten Ver-
arbeitungsmöglichkeiten ist das Thermafil-System. Juhlin
et al. stellten bei ihren Untersuchungen zum Thermafil-
Stiftsystem sehr gute Ergebnisse mit optimalem apikalem
Abschluss fest.44 Zwischen metallischen und Kunststoff-
trägern besteht nach Clark und ElDeeb kein Unterschied
im Ergebnis der Füllung.16 Bei beiden Stiftarten wurden
etwa gleiche Anteile von überpresstem oder fehlendem
Dichtmaterial an der apikalen Spitze der Zähne festgestellt.
Der Vorteil von Thermafill ist der hohe Anteil abgefüllter
Seiten- und accessorischer Kanäle gegenüber der lateralen
Kondensation.
MedikamentationEine zusätzliche Instillation von apikal vorgelagerten
Medikamenten, wie antibiotikahaltige und Ca(OH)2-hal-
tige Pasten, Dexamethasonepräparate u. a. wird in der
Literatur teilweise konträr diskutiert. In der Praxis hat sich
die Verwendung von Dexamethasone bewährt. Nobuhara
et al. berichten über einen antientzündlichen Effekt nach
Überinstrumentation beim Aufbereiten.66 Dieser Effekt war
um so stärker, je vitaler die Pulpen zum Behandlungs-
zeitpunkt waren. Durch die mechanische Aufbereitung
werden Bakterien und deren Toxine, Pulpengewebe oder
deren Reste, Spülmaterialien und Medikamente über den
Apex hinaus verbracht und können dort Probleme verur-
sachen.
Zur Therapie des Schmerzes nach endodontischer Be-
handlung geben Liesinger et al. die systemische Gabe von
Dexamethason intramuskulär von intraoral an.57 Mit einer
Dosierung von 0,07 bis 0,09 mg/kg Körpergewicht kann eine
Schmerzreduktion von bis zu scht Stunden erreicht werden,
wobei der Effekt nicht statistisch gesichert ist.
HeilungsprozessDie Ausheilung apikaler und periapikaler Läsionen kann
nur nach ausreichender Dekontamination und dichtem
Abschluss des Kanals geschehen. Das Gewebe periapika-
ler Läsionen weist einen deutlich erhöhten Grad der
Knochenresorption auf. Eine Erhitzung des Gewebes auf
56°C stoppt die Resorption nicht. Erst bei 70°C oder durch
die Gabe des Proteins K kann die Resorption zum Erliegen
gebracht werden. Innerhalb des Resorptionsgewebes
wurde Prostaglandin E2, Interleukin 1 und der Tumor-
Nekrose-Faktor nachgewiesen.87 Die Einlage von Kalzium-
hydroxidpräparaten 15 Tage vor definitivem Abfüllen mit
Guttaperchastiften verbesssert das Ausheilen von apikalen
60
ANWENDUNG Lasereinsatz in der Endodontie (II)
LaserZahnheilkunde 2006; 1/06: 49–63
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Defekten. Die Verwendung von Chlorhexidin-Spüllö-
sungen verbessert das Ergebnis ebenfalls noch.29
Indexierung?Therapeutisch stellt sich die Frage nach der einmaligen oder
mehrmaligen Intervention bei periapikal beherdeten
Zähnen. Trope et al. schlugen dazu die Verwendung des
Periapikalen Index (PAI) vor, der die Zerstörung des periapi-
kalen Gewebes beziffert.85 Bei einem PAI von 1 bis 2 stellt sich
eine gute Prognose dar, bei den Graden 3 bis 5 ist sie schlech-
ter. Es hat sich bei den Untersuchungen bewährt, eine ein-
wöchige Einlage mit Ca(OH)2-Präparaten vor dem definiti-
ven Abfüllen vorzunehmen. In der zweiten Gruppe mit dem
schlechten PAI von Grad 3 bis 5 konnte ein schnelles Über-
führen in die Gruppen 1 bis 2 nachgewiesen werden.
Chirurgische InterventionEine untypische periapikale Veränderung, die gegenüber
einer endodontischen Therapie resistent ist, stellt die peri-
apikal gelegene Mucocele dar.19 Hier ist die chirurgische
Intervention die Methode der Wahl.
Möglichst ohne AnästhesieFalls umsetzbar, hat es sich bewährt die Kanalsterilisation
ohne Anästhesie durchzuführen, da die Rückmeldung des
Patienten über den eventuell empfundenen Schmerz ge-
geben ist.
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LaserZahnheilkunde 2006; 1/06: 49–63
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AutorenDr. Michael Hopp1,3
Prof. Dr. rer. nat. Gottfried Bogusch2
Prof. Dr. Reiner Biffar3
1 Zahnarztpraxis am Kranoldplatz, Berlin 2 Humboldt-Universität zu Berlin,
Universitätsklinikum Charité, Centrum Anatomicum3 Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald,
Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde,
Abteilung für Zahnärztliche Prothetik und
Werkstoffkunde (Direktor: Professor Dr. Reiner Biffar)
KorrespondenzadresseDr. Michael Hopp
Zahnarztpraxis am Kranoldplatz
Kranoldplatz 5
12209 Berlin
63LaserZahnheilkunde 2006; 1/06: 49–63
Lasereinsatz in der Endodontie (II) ANWENDUNG
Laser application in endodontics (II)
Key words: Endodontics, fibre based lasers, decontami-
nation, disinfectants, root anatomy, medicative root canal
filling
SummaryOver the past years, laser application in endodontic treat-
ment has become more and more important. Advantages
of root canal decontamination and reduction of treatment
appointments argue for themselves. In the following, the
procedure for laser-based root canal treatment is descri-
bed, and advantages and disadvantages are discussed. By
the use of literature relating to different fields such as root
canal instruments, disinfectants, medicative fillings and
particularities of root and jaw anatomy, the practitioner is
given tips and suggestions for more effective endodontic
treatment.