Post on 05-Apr-2015
GASTROÖSOPHAGEALE REFLUXERKRANKUNG
DIAGNOSTIK UND THERAPIE
Carl M. Oneta, Winterthur
GLIEDERUNG DES VORTRAGES
Definition und Einteilung
Ösophageale SyndromeSymptomatologie und KomplikationenPathophysiologieDiagnostikTherapie
Extraösophageale Syndrome
DEFINITION(MONTREAL CONSENSUS CONFERENCE 2006)
„Reflux wird dann als Krankheit be-zeichnet, wenn das Zurückfliessen von Mageninhalt einen Zustand mit unange-nehmen Symptomen u/o Komplikationen verursacht.“
EINTEILUNG VON REFLUXSYMPTOMEN(MONTREAL CONSENSUS CONFERENCE 2006)
Refluxkrankheit:führt zu Beschwerden u/o Komplikationen
Ösophageale Syndrome
Syndrome mit Symptomen
Typisches Refluxsyndrom
Reflux mit Thoraxschmerz
Syndrome mit Läsionen
Ösophagitis
Striktur
Barrett-Syndrom
Adenokarzinom
Extraösophageale Syndrome
Etablierte
Assoziationen
Husten
Laryngitis
Asthma
Zahnschäden
Mögliche
Assoziationen
Sinusitis
Pharyngitis
Pulm. Fibrose
Otitis media
SYMPTOME
Typische Symptome: Sodbrennen, saures Auf-stossen und Regurgitation
Chronische Übelkeit
Oberbauchschmerzen
Thoraxschmerzen
(Extraösophageale Manifestationen)
ALARMSYMPTOME
Dysphagie
Odynophagie
Hämatemesis
Gewichtsabnahme
Anämie (Eisenmangel)
Rasches Handeln
EINTEILUNG VON REFLUXSYMPTOMEN(MONTREAL CONSENSUS CONFERENCE 2006)
Refluxkrankheit:führt zu Beschwerden u/o Komplikationen
Ösophageale Syndrome
Syndrome mit Symptomen
Typisches Refluxsyndrom
Reflux mit Thoraxschmerz
Syndrome mit Läsionen
Ösophagitis
Striktur
Barrett-Syndrom
Adenokarzinom
Extraösophageale Syndrome
Etablierte
Assoziationen
Husten
Laryngitis
Asthma
Zahnschäden
Mögliche
Assoziationen
Sinusitis
Pharyngitis
Pulm. Fibrose
Otitis media
LÄSIONEN RESP. KOMPLIKATIONEN Striktur
Selten geworden Karzinom ausschliessen
Barrett-Syndrom Intestinale Metaplasie Risiko bei schwerer Refluxösophagitis
nach 7 Jahren von 6%! Präkanzerose – Bedeutung ws. überschätzt
Adenokarzinom In den letzten 10 Jahren zugenommen Bei Diagnose: 50% metastasierend
Risiko für Komplikationen erhöht, w
enn
> 45 – 50j., Symptome > 5 – 10 J., A
dipositas,
männl. Geschlecht
PATHOPHYSIOLOGIE DER GERD
Motilitätsstörung (Säurehypersekretion = Ausnahme (z.B. Gastrinom)
Hauptursache = transiente Erschlaffung des unteren Ösophagussphinkters
Nebenursachen: Ineffektive Motilität in dist. Ösophagus (schlechte
Säureclearance) Hiatushernie Viszerale Hypersensitivität
BMI
PATHOPHYSIOLOGIE DER GERD (BMI)Jakobson BC et al. NEJM 2006;354:2340-8.
durch Anstieg des intraabdominalen
Druckes
bei Frauen
DIAGNOSTISCHE MÖGLICHKEITEN Anamnese PPI-Test Ösogastroduodenoskopie m/o Histologie
pH-Metrie des Ösophagus kombinierte pH-Metrie/Impedanzmessung des
Ösophagus
GENAUIGKEIT DER DIAGNOST. MÖGLICH-KEITEN Dent J et al: Gut 2010;59:714-721.
Vgl. der diagnost. Genauigkeit (n = 308)
spez. FragebogenHausarztGastroenterologePPI-Test (2 Wochen)
Diagnose mittels Endoskopie/pH-Metrie
Sens. / Spez.
62 % / 67 %
63 % / 63 %
67 % / 70 %
54 % / 65 %
GENAUIGKEIT DER DIAGNOST. MÖGLICH-KEITEN Dent J et al: Gut 2010;59:714-721.
Weites Spektrum von Symptomen:
GENAUIGKEIT DER DIAGNOST. MÖGLICH-KEITEN Peng S et al: Am J Gastroenterol 2010;105:1947-52.
469 Pat (100%)Typ. Symptome
180 Pat (38.4%%)Endosk. Befunde
154 Pat (32.8%)
Eros. Ösophagitis
18 Pat (3.8%)
Barrett-Syndrom
24 Pat (5.1%)
Pept. Ulkus
4 Pat (0.9%)
Carzinom
≈ 10%
1. Befunde nur in 40% der Fälle2. in 10% der Fälle relevante andere Befunde
alle endoskopiert
≈ 40%
OPTIMALE DIAGNOSTIK DER GERD ? Kontrovers
Symptom-basierende Diagnostik:○ Limitierter prädiktiver Aussagewert○ Relevante andere Diagnosen können verpasst
werden○ PPI-Test sehr ungenau
Endoskopie:○ Invasiv, kostspielig○ Relevante Befunde in (nur) ca. 40 %
OPTIMALE DIAGNOSTIK DER GERD ?
Test Sensitivität Spezifität
Symptomen-Quest. 70 – 75 % 63 – 78 %
PPI-Test 66 – 86 % 44 – 66 %
Gastroskopie 30 – 50 % 90 – 100 %
pH-Metrie 77 – 100 % 85 – 100 %
Lacy et al. Am J Med 2010;123:583.
„Goldstandard“
RICHTLINIEN FÜR DIAGNOSTIK DER GERDz.B.: Katz PO et al (Am College of GE): Am J Gastroenterol 2013
Typ. Symptome und niedriges Risiko für Komplikationen: PPI-Versuch (= empirische Therapie) empfohlen Alter <45 – 50j., Symptome von geringer Dauer, Normalgewicht, Frauen
Typ. Symptome und hohes Risiko für Komplikationen: EndoskopieAlter >45 – 50j., Symptome > 5-10 Jahre,
Adipositas, Männer
Thoraxschmerz-Syndrom: zuerst adäquate Diagnostik (Herz, Endoskopie)
Alarmsymptome: Endoskopie
ZUSAMMENFASSUNG 1
GERD = Motilitätsstörung! BMI = wichtiger pathophysiologischer Parameter Konsequenz für Therapie
Diagnostik ist ungenau ! (Richtlinien) Weites Spektrum von Symptomen
PPI-Versuch unsensitiv und sehr unspezifisch, aber bei typischer Klinik und fehlenden Alarmzeichen gerechtfertigt
Bei Nicht-Ansprechen, Alarmzeichen, atypischen Beschwerden oder Patienten mit hohem Risiko für Komplikationen: Endoskopie
THERAPIE DER GERD
Lebensstiländerungen
Empirische Therapie (ohne Gastroskopie)
Therapie nach Gastroskopie
THERAPIE: LEBENSSTILÄNDERUNGJacobson BC et al: NEJM 2006;354:2340-8.
Gewichtsreduktion: sehr effektiv!
THERAPIE: LEBENSSTILÄNDERUNG Meiden säurehaltiger und –fördernder
Lebensmittel Späte Mahlzeiten meiden Nikotin stoppen Alkohol reduzieren Bett am Kopfende hochstellen
siehe Merkblatt auf www.oneta.ch
THERAPIE: EMPIRISCHE THERAPIE Indikation:
Kleines Risiko für Komplikationen ohne AS: ja
Grosses Risiko für Komplikationen* ohne AS: jein EKG, Gastroskopie, Ultraschall
Thoraxschmerz-Syndromnein
Alarmsymptome: nein
* Alter > 45 - 50 Jahre, Symptome > 5-10 Jahre, Adipositas, Männer
THERAPIE: EMPIRISCHE THERAPIE Dauer 2 - 4 Wo, ev. in doppelter Dosierung PPI wirksamer als H2-Rezeptor-AG PPI unter einander bez. Wirksamkeit ver-
gleichbar Falls kein Ansprechen: Endoskopie
(Diagnostik unter PPI ev. erschwert!)
Nochmals: Cave zum PPI-Test (Metaanalyse): Sensitivität: ≅ 78 %Spezifität: ≅ 54 %
THERAPIE DER GERD
Lebensstiländerungen
Empirische Therapie (ohne Gastroskopie)
Therapie nach Gastroskopie
THERAPIE NACH GASTROSKOPIE
pathologische24-h-pH-Metrie
normale24-h-pH-Metrie
PositiveSymptom-assoziation
NegativeSymptom-assoziation
Nicht-erosive Refluxkrankheit
(NERD)
Hypersensitiver Ösophagus
Funktionelle Dyspepsie
Normale EndoskopieRefluxösophagitis
Erosive Ösophagitis
„GERD“
24-h-pH-Metrie
≈ 60 %
≈ 40 %
THERAPIE NACH GASTROSKOPIE
Erosive Ösophagitis: Leicht: 4 Wo PPI 1 x tägl. Schwer: 8 Wo PPI 1 x tägl. (6 Wo PPI 2 x tägl.)
90% zufrieden
THERAPIE NACH GASTROSKOPIE
Rezidivierende Symptome mit gutem Ansprechen auf PPI: Leichte Symptome: PPI-Bedarfsbehandlung oder
Antazidum Schwere Symptome: PPI-Dauertherapie oder Fundoplicatio
Anerkannte Indikationen für Fundoplicatio: Patienten mit grosser Hiatushernie Trotz adäquater Säuresuppression symptomatische Patienten, bei
denen nicht-sauerer Reflux dokumentiert ist (Impendanz) und die über typische/atypische Symptome klagen
Patienten mit gutem Ansprechen auf PPI, aber medikamentöse Dauertherapie ablehnen
THERAPIE NACH GASTROSKOPIE
Rezidivierende Symptome mit schlechtem Ansprechen auf PPI: Compliance, z.B. korrekte Einnahme 30‘ vor Essen ? ev. doppelte Dosierung Nächtlicher „break-through“: H2-Hemmer abends Konsequente Behandlung der Risikofaktoren
○ Übergewicht○ Ernährung○ Nikotin
Nochmalige Endoskopie:○ Persistente (schwere) Ösophagitis:
Andere Ursache (zB. M. Crohn, ...) ?, genügende Säurehemmung ?, Motilität ?
○ Normale Endoskopie 24-h-pH-Impedanz-Manometrie: nicht-sauerer Volumenreflux ?
Fundoplicatio diskutieren
THERAPIE NACH GASTROSKOPIE
pathologische24-h-pH-Metrie
normale24-h-pH-Metrie
PositiveSymptom-assoziation
NegativeSymptom-assoziation
Nicht-erosive Refluxkrankheit
(NERD)
Hypersensitiver Ösophagus
Funktionelle Dyspepsie
Normale EndoskopieRefluxösophagitis
Erosive Ösophagitis
24-h-pH-Metrie
≈ 60 %
≈ 40 %
50% 50%
1/3 2/3
THERAPIE NACH GASTROSKOPIE
Endoskopie normal:
Initialtherapie: PPI für 4 Wo, ev. doppelte Dosis für insgesamt 8 Wo
Wenn kein Ansprechen: weitere Diagnostik mittels 24-h-pH-(Impedanz-)Manometrie mit folgenden Fragen:
1. pathologischer Reflux ? ja: NERD nein:
2. Symptomassoziation ? ja: Hypersensitiver Ösophagus
nein: funktionelle Dyspepsie Weitere Therapie:
bei Säurereflux: Optimierung PPI-Therapie
ev. H2-Blocker nachts bei schwach saurem Reflux: SSRI, Baclofen (Sirdalud) bei Volumenreflux: Baclofen ohne Säurereflux: trizykl. AD oder SSRI
OP ?
VERLAUF DER GERD ÜBER 5 JAHREMalfertheiner P et al. Aliment Pharmacol Ther 2012;35:154-64 (ProGERD-Studie).
6215 Patienten mit ERD + NERD 2721 Patienten
5 Jahre
90%
>60%
25%
Barrett-Syndrom: 6% 12% 20% RF: Mä, C2, -itis
ENTSCHEID LANGZEIT-PPI VS. CHIRURGIE Effizienz der Fundoplicatio?
Akut- und LangzeitkomplikationenLangzeit-Therapieversagen
Sicherheit der Langzeit-PPI-Therapie ?VerträglichkeitLangzeitnebenwirkungen
PPI-THERAPIE VS. FUNDOPLICATIOGalmiche J-P et al. JAMA 2011;305:1969-77: LOTUS-STUDIE.
Studiendesign:
626 studienwürdige Patienten(typ. Klinik, Ösophagitis bei Endoskopie, Reflux bei 24-h-pH-Metrie)
554 randomisierte Patienten (= Responder)
Run-in Periode (40mg Esomep/Tag)
288 random. für FP248 davon mittels FP op.
266 random. für Esomep266 erhielten Esomep
180 über 5 Jahre68 mit vorzeit. Beendigung
192 über 5 Jahre72 mit vorzeit. Beendigung
288 analysiert 266 analysiertITT
PPI-THERAPIE VS. FUNDOPLICATIOGalmiche J-P et al. JAMA 2011;305:1969-77: LOTUS-STUDIE.
Resultate: Dauer bis Therapieversagen
Fundoplicatio ist gleich gut wie PPI-Behandlung
PPI-THERAPIE VS. FUNDOPLICATIOGalmiche J-P et al. JAMA 2011;305:1969-77: LOTUS-STUDIE.
Resultate: Symptome während Studie
Sodbrennen s. Aufstossen
Dysphagie Epig. Schm.
Flatulenz Blähungen
FP Esomep
KURZZEIT-RESULTATE NACH FUNDO-PLICATIO Niebisch S et al. J Am Coll Surg 2012;215:61-9.
Frühere Studien: postoperative Morbidität nach FP: 3 – 21% Letalität: 0.2 – 0.5%
Aktuelle retrospektive Auswertung einer grossen Datenbank in USA (7531 FP): 35% < 50j. 47% 50 – 69j. 17% > 69j. Postoperative Morbidität: 3.8% 30-Tage-Letalität (< 70j.): 0.19% (0.05%)
Chirurgie hat Fortschritte gemacht, auch in nicht spez. Zentren
LANGZEIT-RESULTATE NACH FUNDO-PLICATIO Engstöm C et al. Br J of Surg 2012;99:1415-21.
ca. 10% Reoperationen (von total 2261 Patienten):
hohe Satisfaktion:
In geübten Händen !
PPI: NEBENWIRKUNGEN
Häufige NW (bis 10% der Patienten): Kopfschmerzen Diarrhoe Obstipation Bauchschmerzen
Seltene NW: Akute interstitielle Nephritis Hyponatriämie, Hypomagnesiämie Pankreatitis Stevens-Johnson-Syndrom
Interaktionen über Zytochrom P450-Enzyme i.d.R. nicht relevant Pantoprazol scheint keine Interaktionen zu haben
PPI: LANGZEIT-SICHERHEIT: Osteoporose ?Targownik LE et al. Gastroenterology 2010;138:896-904.
„Cross-sectional study“: Vergleich von Patienten mit etablierter Osteoporose (T-Score) mit Kontrollen mit normaler Knochendichte Hüfte: n = 2193, C = 5527 LWS: n = 3956, C = 10257
„Longitudinal study“: Vergleich einer Veränderung der Knochendichte bei PPI-Einnehmern vs. Nicht-PPI-Einnehmern Hüfte und LWS: n = 2549
PPI: LANGZEIT-SICHERHEIT: Osteoporose ?Targownik LE et al. Gastroenterology 2010;138:896-904.
PPI: LANGZEIT-SICHERHEIT: Osteoporose ?Targownik LE et al. Gastroenterology 2010;138:896-904.
Risiko für Osteoporose unter Langzeit-PPI ws. nicht erhöht, aber Studien mit
möglichem Zusammenhang von PPI und erhöhter Frakturrate.
Aktuelle Empfehlung: PPI bei korrekter Indikation nicht stoppen!
PPI: LANGZEIT-SICHERHEIT: Osteoporose ?
Empfehlungen von Frau Bischof-Ferrari (JK SGG 2013):
1. PPI bei korrekter Indikation nicht stoppen!2. Minimale Dosierung3. Prophylaxe:
• genügende Calziumeinnahme mit Ernährung• Optimaler Vitamin-D-Haushalt
• Vitamin D-Spiegel > 50nmol/l, bei Risikopatienten > 75nmol/l• 800 IE/Tag ab 60. Altersjahr• Bei deutlich erhöhtem Osteoporose-Risiko: bis 2000 IE/Tag
• Bewegung4. Osteodensitometrie sinnvoll (aber noch nicht von KK in dieser Indikation
akzeptiert)
PPI: LANGZEIT-SICHERHEIT ?Yang Y-X & Metz DC: Gastroenterology 2010;139115-1127.
Pneumonien Risiko v.a. bei „community-aquired pneumonia“ erhöht
(Giulioni C et al, 2012) Bei nosokomialer Pneumonie nicht sicher bewiesen
C. difficile-Kolitis (Risiko erhöht) Infekte deutlich vermehrt bei PPI-Langzeiteinnahme, v.a. auch
häufiger Rezidive (dran denken z.B. bei Bewohnern von Altersheimen)
Reisediarrhoe Shigellen können bei erhöhtem Magen-pH überleben,
Salmonellen nicht
Vitamine, Spurenelemente Möglich, dran denken
PPI: LANGZEIT-SICHERHEIT: Karzinome ? Yang Y-X & Metz DC: Gastroenterology 2010;139115-1127.
Kolorektales Karzinom: nein
Pankrreaskarzinom: keine Daten
Magenkarzinom/Oesophaguskarzinom: Assoziation vorhanden, aber unklar ob erhöhtes Risiko durch
Medikamente verursacht oder durch zugrunde liegende Krankheit (Garcia Rodriguez LA et al. Gut 2006;55:1538-44.)
Helicobacter-Infekt bisher nicht assoziiert mit erhöhtem Risiko für Magenkarzinom (Klinkenberg-Knol EC et al. Gastroenter-terology 2000;118:661-669.)
THERAPIE DER KOMPLIKATIONEN
STRIKTUR: Bougierung und hochdosierte PPI
BARRETT-ÖSOPHAGUS Nikotin stopp (v.a. Risiko für Adenokarzinom erhöht) ohne Symptome: keine Therapie mit Symptomen: PPI keine/leichte Dysplasie: Kontrolle schwere Dysplasie/intraepith. Neoplasie: Mukosketomie und RFA Barrett-Karzinom: Operation, CT, RT
ADENOKARZINOM
ZUSAMMENFASSUNG 2
Therapie: Gewichtsabnahme PPI-Behandlung (= sicher, auch in Langzeittherapie) Fundoplicatio erzielt vergleichbare Resultate wie Langzeit-PPI-
Therapie Fundoplicatio durch erfahrenen Chirurgen, gut vor allem bei
guten PPI-Respondern Fundoplicatio bei morbider Adipositas: Magenbypass >>>
Fundoplicatio
KONTROLLEN ?
Unkomplizierte Refluxerkrankung:nein
Barrett ohne Dysplasien: nach 3 – 5 J
Barrett mit low grade Dyplasien: nach 1 – 2 J
Barrett mit high grade Dysplasien: Therapie
EINTEILUNG VON REFLUXSYMPTOMEN(MONTREAL CONSENSUS CONFERENCE 2006)
Refluxkrankheit:führt zu Beschwerden u/o Komplikationen
Ösophageale Syndrome
Syndrome
mit Symptomen
Typisches Refluxsyndrom
Reflux mit Thoraxschmerz
Syndrome
mit Läsionen
Ösophagitis
Striktur
Barrett-Syndrom
Adenokarzinom
Extraösophageale Syndrome
Etablierte
Assoziationen
Husten
Laryngitis
Asthma
Zahnschäden
Mögliche
Assoziationen
Sinusitis
Pharyngitis
Pulm. Fibrose
Otitis media
THERAPIE VON EXTRAÖSO. MANIFEST. Prinzipiell: hohe Dosis und lange therapieren
(mind. 2 – 3 Mo): „wait and see“
CHRONISCHER HUSTEN (Chang AB, 2011; Nicholas J, 2011):○ Kein Effekt von PPI, wenn keine Refluxsymptome
POSTNASAL DRIP-SYNDROM (Vaezi MF, 2010):○ Guter Effekt von PPI, wenn keine Sinusitis oder Allergie
ASTHMA (Chan WW, 2011):○ Kein Effekt von PPI, wenn keine Refluxsymptome
CHRONISCHE LARYNGITIS (Kin JH, 2013):○ Fraglicher Zusammenhang
ZAHNEROSIONEN (Wilder-Smith CH, 2009): guter Effekt von PPI
DANKE FÜR DIE AUFMERKSAMKEITwww.oneta.ch