Chronische SchmerzenSeminar 2.6.06 Luzern - Handout

Ch.Kätterer, Basel

M. Handschin, Gelterkinden

Situation in der Schweiz

•16 % der Schweizer/Innen leiden an chronischen Schmerzzuständen > 1,12 Mio

•Interpellation des Nationalrates Prof. F. Gutzwiller vom 6.10.05 in Bern > Akzeptanz chronischer Schmerzen als eigenständiges Krankheitsbild

•Zertifizierung von Schmerzbehandlungsspezialisten im Aufbau in der universitären Ausbildung; Antrag der SGSS (Schweizerische Gesellschaft zum Studium des Schmerzes)•Handlungsbedarf auf der politischen Ebene

•

Allgemeine Unterschiede zwischen akutem und chronischem Schmerz

Akuter Schmerz

• Große Akzeptanz durch MitmenschenGroße Akzeptanz durch Mitmenschen

• Lebenserhaltende sinnvolle Funktion

Funktion

• Warnzeichen,

• Schmerzwahrnehmung löst ent-

sprechende Schutzreaktion aus

• Relativ einfache psychische

Verarbeitung

• Beispiele: Verletzung, postoperativer

Schmerz, Zahnschmerz

Chronischer Schmerz

• Schmerz, der über die üblicherweise

erwartete Heilungszeit anhält

• Keine Melde-, Schutz- und

Heilfunktion

• Physische, psychische und soziale

Zermürbung

• Geringe Akzeptanz durch

Mitmenschen

• Beispiele: Arthrose, Osteoporose,

rheurthritis, Phantomschmerz,

Tumorschmerz, periphere arterielle Ver-

chlusskrankheit, Postzosterneuralgie

Studien über die Therapieerfahrung

– Variable Richtlinien (z.B.bei Querschnittlähmung), – Konsensuspapiere (Trigeminusneuralgie, CrPS II, Herpes zooster)

– Akuter (nozizeptiver) Schmerz – acut pain treatment an d management after surgery in the

emergency room in Switzerland (Europ J Pain. 2002;6(3) 189-201

– Nociceptive Research group Bern (Wilder-Smith OH et al)– Postoperatives Schmerzmanagment : nur 10% der Therapeuten

behandelten nach WHO-Richtlinien– weniger als 1/3 verwendete reguläre Schmerz scores. – Weniger als 1/3 besucht Schmerzkongresse !

Aktuell existierende Empfehlungen /RichtlinienSchweiz

• Kopfschmerzgesellschaft Schweiz > ICD 10 – Richtlinien zur Klassifikation und Behandlungs-vorschläge (2004)

• Managment of myoarthropatic Pain (Rheumaportal 8.11.05)

• www.rheumaportal.ch• (Trigeminus – Neuralgie) Kopf und Gesichtsschmerzen,

Erfassungs-• Strategien für die Ambulante Therapie, Primary Care 2004;4

(Nr.27-28)• www.primary-care.ch

Vorhandene “Guidelines” in der Schweiz

• Neuropatischer Schmerz

• Dolor 98.1 (Prof. U. W. Buettner, Aarau) Therapieübersicht und Empfehlungen bei postherpetischer Neuralgie (in Zusammenarbeit mit SGSS)

• Supportive und palliative Therapie bei fortgeschrittenen Tumoren (H.J. Senn, St Gallen, Schweiz Med. Forum Nr. 25, 20. Juli 2001

Aktuelle Behandlungsrichtlinien Schweiz

• Empfehlungen zur Opioid – Therapie chronischer Schmerzen • (A. Aeschlimann, U.W.Buettner et al, Schweiz Med. Forum• 2005;5 1107- 1113) (SGSS, nach Richtlinien IASP)• www.medicalforum.ch

• Fallkostenpauschalen?

DRG= Diagnose related Groups

– DRG’s existieren (noch) nicht.. Eine Entwicklung in diese Richtung ist aber möglichereweise bereits in 1-2 Jahren zu erwarten

MRI Befund

Frische instabile Kompressionsfraktur BWK 9 mit intraspinalem, ca. 5 mm grossem Fragment . Kein intraspinales oder paraspinales Hämatom

Begleitende Fraktur Rippenköpfchen Costa 9 rechts

Schmerzmedikation ausgebaut

• Zusätzlich:– Pregabalin (Lyrica ®) 2 x 75 mg /die, dann 2 x

150mg/die – Hydromorphon 4mg (Palladon ret. ®) zweimal

tägl.

18.4.06:Hosp. zur Abklärung MRI / Myelogramm

Begründung der Schmerzmedikation

• Neurogener Schmerz, invalidisierend• Längere Dauer der Schmerzen

anzunehmen• Prävention der Schmerzbahnung• Codein/Paracetamol + Tramadol

ungenügend• Therapeutische Möglichkeiten beschränkt

Neurophysiologie des Schmerzes

Julius and Basbaum, Nature (2001)

Sensibilisierung peripherer polymodaler Nozizeptoren

Sensibilisierung spinaler, sensorischer Neurone

Sensibilisierung zentraler (supraspinaler), sensorischer Neurone

Neurophysiologie des Schmerzes

A-, C-Fasern

SpinaleNeurone

Thalamus

Tractusspinothalamicus

SomatosensorischerKortex

Hyperalgesie und Allodynie

Sch

mer

zint

ens

ität (

VA

S) 10

8

6

4

2

0 Reizstärke

normale,physiologischeReaktionenaufSchmerzreize

gesteigerte,pathologischeReaktionen

aufSchmerzreize

Allodynie

WHO-Stufenschema der Schmerztherapie

Mod. Nach: WHO 1996

Analgetika Beispiel

Starkes Opioid+/- Nichtopioidanalgetikum

+/- Adjuvanz

Schwaches Opioid+/- Nichtopioidanalgetikum

+/- Adjuvanz

Nichtopioidanalgetikum+/- Adjuvanz

Persistierender/verstärkter Schmerz

Persistierender/verstärkter Schmerz

Fentanyl-TTS, Morphinin retard. Form, Buprenorphin

Tramadol, Dihydrocodein,Tilidin (+ Naloxon)

Metamizol, Diclofenac,Acetylsalicylsäure, Ibuprofen

(III)

(II)

(I)

Schmerz

Ziel: Schmerztherapienach festem Zeitschema

Überdosierung

Unterdosierung

1 9 18 27 36 45 63 72h54

Fentanyl-TTS

Unterdosierung

Überdosierung

1 9 18 27 36 45 63 72h54

Analgetikum

Unterdosierung

Überdosierung

1 9 18 27 36 45 63 72h54

Orales Morphin ret.Morphin (wäßrige Lösung)

Wirk

sto

ffko

nze

ntr

atio

nW

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off

kon

zen

tra

tion

Wirk

sto

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SuffizienteAnalgesie

SuffizienteAnalgesie

SuffizienteAnalgesie

Praxisnahe Beurteilung der Schmerzintensität

Visuelle Analogskala VAS

• Kein Schmerz

• Leichter Schmerz

• Mäßiger Schmerz

• Starker Schmerz

• Sehr starker Schmerz

• Stärkster vorstellbarerSchmerz

Visuelle Analogskala (VAS)

Numerische Analogskala (NAS)

Häufigste Fehler bei Pharmakotherapie mit Opioiden bei chronischen Schmerzen

Medikation nach Bedarf (Ausnahme: Schmerzspitzenmedikation)

„Aufsparen“ der Opioidanalgetika Bedenken vor Atemdepression

Mischanalgetika Irrationale Angst vor „Sucht“ und Toleranz Fehlende Co-Medikation

Nicht-medikamentöse Schmerztherapie

Elektrostimulationsverfahren TENS, Epidural, Deep brain

Akupunktur,Neuraltherapie

Psychotherapie

Physikalische Therapie Physiotherapie

Operative Verfahren

Spezielle invasive Schmerztherapie

Lokale Pharmakotherapie Rückenmarksnahe Therapie Intraventrikuläre Opioidanalgesie

Nervenblockaden

Neurolyse

Kryoanalgesie Destruktive neurochirurgische Verfahren

Intrathekale Schmerztherapie

• Neurogener Deafferenzierungssschmerz

• Response auf Kombinationen

• Komplikationen

• Oekonomischer Aspekt

• Ambulantes Managment