Chronische Schmerzen Seminar 2.6.06 Luzern - Handout Ch.Kätterer, Basel M. Handschin, Gelterkinden.
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Chronische SchmerzenSeminar 2.6.06 Luzern - Handout
Ch.Kätterer, Basel
M. Handschin, Gelterkinden
Situation in der Schweiz
•16 % der Schweizer/Innen leiden an chronischen Schmerzzuständen > 1,12 Mio
•Interpellation des Nationalrates Prof. F. Gutzwiller vom 6.10.05 in Bern > Akzeptanz chronischer Schmerzen als eigenständiges Krankheitsbild
•Zertifizierung von Schmerzbehandlungsspezialisten im Aufbau in der universitären Ausbildung; Antrag der SGSS (Schweizerische Gesellschaft zum Studium des Schmerzes)•Handlungsbedarf auf der politischen Ebene
•
Allgemeine Unterschiede zwischen akutem und chronischem Schmerz
Akuter Schmerz
• Große Akzeptanz durch MitmenschenGroße Akzeptanz durch Mitmenschen
• Lebenserhaltende sinnvolle Funktion
Funktion
• Warnzeichen,
• Schmerzwahrnehmung löst ent-
sprechende Schutzreaktion aus
• Relativ einfache psychische
Verarbeitung
• Beispiele: Verletzung, postoperativer
Schmerz, Zahnschmerz
Chronischer Schmerz
• Schmerz, der über die üblicherweise
erwartete Heilungszeit anhält
• Keine Melde-, Schutz- und
Heilfunktion
• Physische, psychische und soziale
Zermürbung
• Geringe Akzeptanz durch
Mitmenschen
• Beispiele: Arthrose, Osteoporose,
rheurthritis, Phantomschmerz,
Tumorschmerz, periphere arterielle Ver-
chlusskrankheit, Postzosterneuralgie
Studien über die Therapieerfahrung
– Variable Richtlinien (z.B.bei Querschnittlähmung), – Konsensuspapiere (Trigeminusneuralgie, CrPS II, Herpes zooster)
– Akuter (nozizeptiver) Schmerz – acut pain treatment an d management after surgery in the
emergency room in Switzerland (Europ J Pain. 2002;6(3) 189-201
– Nociceptive Research group Bern (Wilder-Smith OH et al)– Postoperatives Schmerzmanagment : nur 10% der Therapeuten
behandelten nach WHO-Richtlinien– weniger als 1/3 verwendete reguläre Schmerz scores. – Weniger als 1/3 besucht Schmerzkongresse !
Aktuell existierende Empfehlungen /RichtlinienSchweiz
• Kopfschmerzgesellschaft Schweiz > ICD 10 – Richtlinien zur Klassifikation und Behandlungs-vorschläge (2004)
• Managment of myoarthropatic Pain (Rheumaportal 8.11.05)
• www.rheumaportal.ch• (Trigeminus – Neuralgie) Kopf und Gesichtsschmerzen,
Erfassungs-• Strategien für die Ambulante Therapie, Primary Care 2004;4
(Nr.27-28)• www.primary-care.ch
Vorhandene “Guidelines” in der Schweiz
• Neuropatischer Schmerz
• Dolor 98.1 (Prof. U. W. Buettner, Aarau) Therapieübersicht und Empfehlungen bei postherpetischer Neuralgie (in Zusammenarbeit mit SGSS)
• Supportive und palliative Therapie bei fortgeschrittenen Tumoren (H.J. Senn, St Gallen, Schweiz Med. Forum Nr. 25, 20. Juli 2001
Aktuelle Behandlungsrichtlinien Schweiz
• Empfehlungen zur Opioid – Therapie chronischer Schmerzen • (A. Aeschlimann, U.W.Buettner et al, Schweiz Med. Forum• 2005;5 1107- 1113) (SGSS, nach Richtlinien IASP)• www.medicalforum.ch
• Fallkostenpauschalen?
DRG= Diagnose related Groups
– DRG’s existieren (noch) nicht.. Eine Entwicklung in diese Richtung ist aber möglichereweise bereits in 1-2 Jahren zu erwarten
MRI Befund
Frische instabile Kompressionsfraktur BWK 9 mit intraspinalem, ca. 5 mm grossem Fragment . Kein intraspinales oder paraspinales Hämatom
Begleitende Fraktur Rippenköpfchen Costa 9 rechts
Schmerzmedikation ausgebaut
• Zusätzlich:– Pregabalin (Lyrica ®) 2 x 75 mg /die, dann 2 x
150mg/die – Hydromorphon 4mg (Palladon ret. ®) zweimal
tägl.
18.4.06:Hosp. zur Abklärung MRI / Myelogramm
Begründung der Schmerzmedikation
• Neurogener Schmerz, invalidisierend• Längere Dauer der Schmerzen
anzunehmen• Prävention der Schmerzbahnung• Codein/Paracetamol + Tramadol
ungenügend• Therapeutische Möglichkeiten beschränkt
Neurophysiologie des Schmerzes
Julius and Basbaum, Nature (2001)
Sensibilisierung peripherer polymodaler Nozizeptoren
Sensibilisierung spinaler, sensorischer Neurone
Sensibilisierung zentraler (supraspinaler), sensorischer Neurone
Neurophysiologie des Schmerzes
A-, C-Fasern
SpinaleNeurone
Thalamus
Tractusspinothalamicus
SomatosensorischerKortex
Hyperalgesie und Allodynie
Sch
mer
zint
ens
ität (
VA
S) 10
8
6
4
2
0 Reizstärke
normale,physiologischeReaktionenaufSchmerzreize
gesteigerte,pathologischeReaktionen
aufSchmerzreize
Allodynie
WHO-Stufenschema der Schmerztherapie
Mod. Nach: WHO 1996
Analgetika Beispiel
Starkes Opioid+/- Nichtopioidanalgetikum
+/- Adjuvanz
Schwaches Opioid+/- Nichtopioidanalgetikum
+/- Adjuvanz
Nichtopioidanalgetikum+/- Adjuvanz
Persistierender/verstärkter Schmerz
Persistierender/verstärkter Schmerz
Fentanyl-TTS, Morphinin retard. Form, Buprenorphin
Tramadol, Dihydrocodein,Tilidin (+ Naloxon)
Metamizol, Diclofenac,Acetylsalicylsäure, Ibuprofen
(III)
(II)
(I)
Schmerz
Ziel: Schmerztherapienach festem Zeitschema
Überdosierung
Unterdosierung
1 9 18 27 36 45 63 72h54
Fentanyl-TTS
Unterdosierung
Überdosierung
1 9 18 27 36 45 63 72h54
Analgetikum
Unterdosierung
Überdosierung
1 9 18 27 36 45 63 72h54
Orales Morphin ret.Morphin (wäßrige Lösung)
Wirk
sto
ffko
nze
ntr
atio
nW
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tra
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Wirk
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SuffizienteAnalgesie
SuffizienteAnalgesie
SuffizienteAnalgesie
Praxisnahe Beurteilung der Schmerzintensität
Visuelle Analogskala VAS
• Kein Schmerz
• Leichter Schmerz
• Mäßiger Schmerz
• Starker Schmerz
• Sehr starker Schmerz
• Stärkster vorstellbarerSchmerz
Visuelle Analogskala (VAS)
Numerische Analogskala (NAS)
Häufigste Fehler bei Pharmakotherapie mit Opioiden bei chronischen Schmerzen
Medikation nach Bedarf (Ausnahme: Schmerzspitzenmedikation)
„Aufsparen“ der Opioidanalgetika Bedenken vor Atemdepression
Mischanalgetika Irrationale Angst vor „Sucht“ und Toleranz Fehlende Co-Medikation
Nicht-medikamentöse Schmerztherapie
Elektrostimulationsverfahren TENS, Epidural, Deep brain
Akupunktur,Neuraltherapie
Psychotherapie
Physikalische Therapie Physiotherapie
Operative Verfahren
Spezielle invasive Schmerztherapie
Lokale Pharmakotherapie Rückenmarksnahe Therapie Intraventrikuläre Opioidanalgesie
Nervenblockaden
Neurolyse
Kryoanalgesie Destruktive neurochirurgische Verfahren
Intrathekale Schmerztherapie
• Neurogener Deafferenzierungssschmerz
• Response auf Kombinationen
• Komplikationen
• Oekonomischer Aspekt
• Ambulantes Managment