Swiss Family Docs Conference 25.-26. Aug 2011 Dr. Max Handschin, Gelterkinden Dr. Thomas Hügle,...

Swiss Family Docs Conference 25.-26. Aug 2011

MEIN GELENK IST GESCHWOLLEN

Dr. Max Handschin, GelterkindenDr. Thomas Hügle, Basel

Dr. Andrej Nowakowski, Basel


Fall 1

A: 60 jähriger Patient ist beim Bau einer Steinmauer ausgerutscht ( einzige mögliche Ursache, die erinnerlich ist) und hat nachher eine Schwellung des rechten Knies festgestellt, welche seit 2 Wochen nicht verschwunden ist.

Er spürt ein Druckgefühl bei Belastung. Treppabsteigen spürt er stärker als treppaufsteigen. Kühlung hat gut getan.


Klinisches Bild


Fall 1

Klinik: Das rechte Knie ist geschwollen, geschätzte Ergussmenge ca 40- 60 ml, das Knie ist leicht überwärmt.

DD über dem med. Gelenkspalt, aber auch proximal davon und parapatellär, med. stärker als lateral. Kein Rotationsschmerz, kein Hyperflexions- oder Hyperextensionsschmerz. Bei Flex/Ext.: Leichtes Knacken parapatellär. Keine mediale Aufklappbarkeit und schmerzfreie Abd./ Add.


Fall1

Was tun wir?Wollt ihr noch etwas zur Anamnese/ Klinik

wissen?Weiter abklären? Wie, wann, warum?


Fall1


Fall 1

Verlauf:NSAR für 14 Tage ( Xefo 8mg® (=

Lornoxicam), 2 x 1 tägl.)Patient kommt 2 Wo später zur Ko: Ist zufrieden mit dem Verlauf, spürt

gelegentlich ein Zwicken im Gelenk, kann aber nicht sagen wo und klinisch findet sich eine leichte DD parapatellär med., Der Erguss ist praktisch verschwunden.

Fall 1

Vermutungs- Diagnose?

Muss der Patient mehr wissen? Ratschläge?

Braucht es zusätzliche Untersuchungen?

Chondroprotektiva?



Fall 2


Fall212 jähriger Knabe : 2007 Erkältung, ca 1 Woche,

am 10.Tag zusätzl. Diarrhoe, am 12. Tag erstmals schmerzhafte Bewegungseinschränkung des li. Knies. Bruderholzspital: Gonarthritis li

Unauff. Entzündungslabor: inkl. BSR, Serologien neg. auf Enteroviren, Parvo B19, Salmonellen, Shigellen, Yersinien , ANA neg. RF neg. Borrelien IgG Nachweis im Sinne einer durchgemachten Borreliose, erhöhter ASL ( 913 IU/ml) und erhöhte Antistreptodormase B:

Diagnose: Postinfektiöse Arthritis des li Knies


Fall 2

2008 Schwellung des re Knies: Punktion : Analyse des ErgussesLc: 13880 / µl (< 200/µl)73% Polynucleäre ( < 25%)27% Mononucleäre (>75%) Borrelia burgdorferi PCR neg.RF neg.

Seither 4 Mal Punktion und rez. Schwellungen ohne starke Schmerzen


Fall2

Was interessiert uns weiter? Diagnose:? Weitere Abklärungen? Therapie?


Fall2: Röntgenbefund


Fall 2

Familienanamnese: Bruder der Mutter hat Reiter- Syndrom

PA: 4 jährig Pneumonie, regelmässige Zeckenstiche ( Bauernhof auf dem Lande)

03/11 US Fraktur rechts ( konservativ behandelt)


Fall2

HLA Antigen Kl I : HLA-B*27 :neg. Nachweis: B*35, B*56Calprotectin: neg.Rachenabstrich: kein Streptokokken -

Nachweis


Fall 3

62 jähriger Patient, sportlich ( Jogging, Mountainbike), normalgewichtig

Erleidet anfangs April beim Jogging einen Sturz, als er in ein Loch trat. Aufprall auf Knie und Ellenbogen. Hat am Knie eine kleine Wunde gehabt.

Primär keine wesentlichen Knieschmerzen.Sucht mich Mitte Mai wegen plötzlichem

Einsinken im rechten Knie auf.


Fall 3

Klinik Mitte Mai:Rechtes Knie DD isoliert im vorderen

Bereich des lateralen Gelenkspaltes, Hyperflexionsschmerz und Hyperextensionsschmerz,

pos. Kompressionstest lateraler Meniscus, leichter Innenrotationsschmerz.

Deutliche Krepitation der Patella und leichter Kompressionsschmerz. Deutlicher intraart. Erguss, welcher punktiert wird.( 80 ml)

Wie weiter?


Fall3

Überweisung an den Orthopäden wegen pesistierender Extensionshemmung

Dieser veranlasst ein MRI: deutl. Erguss und Poplitealcyste, fortgeschr. deg. lat. Meniscus,

vor allem im Vorderhorn, kleine Rissbildung auch im lat. Hinterhorn, fortgeschr. Chondropathie femoropatellär

OP: Vorderhornresektion bis Korpus, schmale Meniscusrandleiste bleibt im Vorderhorn bestehen, Knorpelschaden II femoropatellär


Fall3

Postop. besteht eine Tendenz zu Gelenkerguss

Punktion? Belastung postoperativ ab wann? Kriterien für die Sportfähigkeit?


Fall 4

85 jähriger Patient : biolog. deutlich jünger1984 erstmals wegen Knieschmerzen li in

Konsultation, erinnerlich ist ein AR- Trauma beim Skifahren, hatte lange Zeit Schmerzen, v. a. auf unebenem Gelände

Klinisch: DD med. Gelenkspalt und pes anserinus

Schliesslich medial Meniscektomie arthroscop.


Fall 4

2000: St. Kontusion Knie links: wieder geschwollen.

Schliesslich Punktion und i.a. Kenacort A 40 mg: Vorübergehende Besserung für 4 Wochen,

danach NSAR : Langsame Besserung über Wochen.

In den nächsten Jahren intermittierend und abwechslungsweise in beiden Knie rez. Schwellungen, meist behandelt mit NSAR

2004 : Erguss/ Knieschwellung li nach längerem Marsch, schliesslich wieder Triamcinolol 40 mg i.a.


Fall 4

Nov 2005 li Knie wieder geschwollen nach Gartenarbeit, deutliche med. Meniscuszeichen, schliesslich Überweisung Orthopädie Bruderholz:

Arthroscopische Gelenktoilette, Innenmeniscusresektion und Celestone- Instillation bei

Diagnose: Med. Gonarthrose, deg. Innenmeniscusläsion, Chondrocalcinose


Fall 4


Fall 4

Juli 2011 : linkes Knie schmerzhaft geschwollen

Klinische Diagnose: Aktivierte Gonarthrose und oder Pseudogichtschub (Chondocalcinose)

Punktion: 30 ml leicht trüber, deutlich fadenziehender Erguss: Instillation von Diprophos.

Telefon 1 Woche später: nicht viel besser.


Fall 4

Wie weiter?

Wer gibt NSAR in diesem Alter? Paracetamol nützt nichts

Mit Magenschutz?

Operation?

Arthritis vs. Arthrose Synovitis ja/nein? Klinisch

Entzündliche vs. mechanische Schmerzen? Schwellung? Morgensteifigkeit? Bei Polyarthralgien: Wadell Zeichen, Tenderpoints

Bildgebung: Ultraschall, Erguss, Synovitis (Doppler) Konventionelles Rx: Erosionen (spät), CPPD MRI Knochenszintigraphie

Labor: CRP? BSG? Rheumafaktor, ACPA (=anit-CCP)? ANA? Ferritin (Hämochromatose), Urat (Gicht), Kreatinin, Blutbild, Calcium,

Alk. Phos (Hyperpara), LDH (cave Tumor) Gelenkspunktion: Zellzahl? Kristalle? Bakterien? Hämarthros?

Anzahl geschwollener Gelenke bei Arthritis

Monoarthritis1 Gelenk

Oligoarthritis2-5 Gelenke

Polyarthritis≥5 Gelenke

RheumatoideArthritis

Spondylarthritis(HA-B27)

KristallArthritis

Septisch/Bakteriell

Zellzahl Gelenkspunktat

<5000 /mm3

(serös)

5000-20.000 /mm3

(serös-trüb)

>20.000 /mm3

(gelblich-eitrig)

RheumatoideArthritis

Spondylarthritis(HA-B27)

ArthroseKristallArthritis

Septisch/Bakteriell

Zusammenfassung

Genaue Anamnese hilft entscheidend zur Vermutungsdiagnose

Genaue klinische Untersuchung gibt die Ergänzung

1. Wie weiter abklären?2. Genügt die Beobachtung des Verlaufs?

Das Alter des Patienten/ der Patientin gibt wertvolle Hinweise

Die Kniegelenkpunktion kann rasch Auskunft geben über Kristallarthropathie, Hämarthros oder septische Arthritis


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