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Die Erkenntnisse in der Medizin und Pflege unterliegen durch Forschung und klinische Erfahrungen einem

laufenden Wandel. Trotz größter Sorgfalt bei der Zusammenstellung der Präsentation, sind der Leser und der

klinische Anwender aufgefordert alle Inhalte vor ihrer praktischen Umsetzung kritisch auf ihre Richtigkeit und

Anwendbarkeit in der jeweiligen Situation zu überprüfen. Darüber hinaus weisen wir darauf hin, dass seitens des

Erstellers für sämtliche Inhalte der Präsentation, ebenso für Vorgehensweisen, Therapiestrategien, Medikamenten-

und Dosierungsangaben oder Applikationsformen, -wege und -zeiten sowie Geräteeinstellungen keinerlei

Gewährleistung und Haftung übernommen wird und darüber hinaus grundsätzlich jegliche Form von Haftung

ausgeschlossen ist.

© 2018 WK-Fortbildungen

WK-Fortbildungen

wünscht Ihnen ein interessantes Seminar.

Beatmungsmedizin

Grundlagen der invasiven BeatmungSchwerpunkt: Terminologie und Einstellmöglichkeiten

Harald Keifert

Fa. WK-Fortbildungen

© 1997 – 2018

www.wk-fortbildungen.de

Einstellung der einzelnen Beatmungsformen

Welche Informationen benötigt ein Respirator

um beatmen zu können?

© H. Keifert 2014

Das Problem für Einsteiger in der Beatmungsmedizin besteht häufig darin, dass

von den einzelnen Herstellern sehr unterschiedliche Bezeichnungen sowohl für

die Beatmungsformen als auch die Einstellungen verwendet werden.

BeatmungsformenWelche muss man wirklich beherrschen?

© H. Keifert, 2018

PSV

P-SIMVVCV

PCV

PLV MMV

BIPAP

V-SIMV

APRV

CPAP AUTOFLOW

VS

PRVC

ATC

PPS

NAVA

ASV CPPV ILV HFOV

IPPV ASB IRV APCV

. . . und noch etliche mehr!

Beatmungsform auswählen

BIPAP®

. . . als Vertreter der kontrollierten Beatmung!

Biphasic Positive Airway Pressure (BIPAP®)

Was bedeutet BIPAP® genau?

Druckkontrollierte, zeitgesteuerte Beatmung mit simultaner Spontanatmungsoption

BIPAP® - BiPAP®

Weitere Begriffsverwirrungen: Bi-Level – Bi-Vent – DuoPAP

Zielvorstellung: „Mitatmen anstatt Gegenatmen“

© H. Keifert, 2015

SauerstoffWie viel Sauerstoff benötigen unsere Patienten wirklich?

Wie hoch stelle ich die FiO2 ein?Erste Überlegungen

© H. Keifert, 2017

FiO2BIPAP

100 %

Zielwerte!

21 % Vorerkrankungen beachten

aktuelle Situation beachten

bestehende Beeinträchtigung der Atmungsregulation beachten

Beeinflussung der Atemlast

Oxytrauma

Exkurs: eine Veränderung des Einspeiseorts und die Art des Ausatemsystems beeinflussen die effektive Sauerstoffzufuhr.

Kontrollparameter: SpO2 / SaO2 – pkapO2 / paO2

Wie hoch stelle ich die FiO2 ein?Weitere Überlegungen

© H. Keifert, 2016

Was misst die SaO2 und wo sind ihre Grenzen?

Was misst der paO2 und wo sind seine Grenzen?

Der paO2 ist ein altersabhängiger, guter diagnostischer Parameter.Quelle: www.jameda.de

CaO2 = Hb x 1.34 x SaO2

CaO2 = Hb x 1.34 x SaO2 + 0.003 x paO2

Entscheidend ist der Sauerstoffgehalt des Blutes:

. . . und das Herzzeitvolumen!

Sauerstoffgehalt und HZV bestimmen das Sauerstoffangebot.

Berechnungen zur Sauerstoffbilanz

Parameter Berechnung Normbereich

Arterieller Sauerstoffgehalt CaO2 = Hb x 1,34 x SaO2 + paO2 x 0,0031 ca. 18 ml/dl

Sauerstoffangebot DO2 = CaO2 x HZV ca. 900 ml/min

Venöser Sauerstoffgehalt CvO2 = Hb x 1,34 x SvO2 + pvO2 x 0,0031 ca. 13 ml/dl

Arteriovenöse Differenz des O2-Gehalts avDO2 = CaO2 – CvO2 4 – 5 ml/dl

Sauerstoffverbrauch VO2 = avDO2 x HZV ca. 250 ml/min

© H. Keifert, 2017

1. Generell kann gesagt werden, dass die kritische Grenze der

Hypoxämie bzw. Hypoxie sicher deutlich niedriger liegt als bisher

praktiziert.

2. CaO2-Werte um 10 ml O2/100 ml oder eine SaO2 von 70 % bei

normalem Hb . . . sind nahezu immer im sicheren Bereich und

daher zumeist unkritisch, auch wenn die Situation rasch auftritt.

3. Die Umsetzung dieser Erkenntnisse hat erhebliche, zumeist

positive Konsequenzen für beatmete Patienten auf der

Intensivstation. Köhler D., DMW 2010

Köhler D: DMW, 2010

© H. Keifert, 2010

TriggerKommunikation zwischen Patient und Respirator

© H. Keifert, 2018

Trigger

FiO2BIPAP

10 l/min0 l/min

Trigger

Trigger:Gewährleistung bestmöglicher Synchronität

Inspirationstrigger – Exspirationstrigger

Drucktrigger – Flowtrigger – Volumentrigger

Problematik der Triggersteuerung

Problematik der Atemarbeit bei der Triggerung

Einstellung – „Autotrigger“

© H. Keifert, 2018

Trigger: grundsätzliche Probleme

Die Triggersensitivitäten (in- und exspiratorisch) der einzelnen Beatmungsgeräte

unterscheiden sich zum Teil erheblich und können die Beatmungsqualität

beeinflussen.

„unsensible“ Einstellung: Konsequenzen!

„zu sensible“ Einstellung: Konsequenzen!

COPD: aufgrund von exspiratorischen Flussschwankungen kommt es gehäuft zu

Fehltriggerungen Triggersperrzeit!

Ein normaler PEEP erleichtert die Triggerung.

Ein hoher PEEP oder ausgeprägter Intrinsic-PEEP erschweren die Triggerung.

COPD + Überblähung: PSV + EAdi

Problematik der Triggersteuerung

© H. Keifert, 2012© Karagiannidis C et al., 2010 (bearbeiteter Ausschnitt)

Unsensibel eingestellter Trigger

© H. Keifert, 2014

© S

torr

e, D

ellw

eg, 2

014

Unsensible Einstellung Sensible Einstellung

PEEPPositive Endexpiratory Pressure: eine schwierige Entscheidung!

© H. Keifert, 2018

Und jetzt zum PEEP!

PEEP

25 mbar0 mbar

PEEP – was ist das?

PEEP – wozu?

PEEP – wie hoch?

Der ideale PEEP:wo finde ich den?

positive Effekte

Risiken!

FiO2BIPAP Trigger

Effekte von PEEP: visualisiert!

© H. Keifert, 2018

Quellen: nicht eruierbar

PEEPbeim OSAS

PEEP beim Lungenödem

PEEP beim Lungenemphysem

PEEP bei Pneumonie

PEEP bei Adipositas

PEEP: Effekte

Stabilisierung der oberen Atemwege OSAS!

Effekte für den Patienten . . .

Stabilisierung terminaler Atemwege COPD / Lungenemphysem!

Effekte für den Patienten . . .

Stabilisierung der Alveolen Lungenödem, Pneumonie, Adipositas, Prävention

Effekte für den Patienten . . .

Beeinflussung der Atemarbeit

hämodynamische Effekte

© H. Keifert, 2018

© H. Keifert, 2017

PEEP-Darstellung in der Beatmungskurve!

TidalvolumenWie viel Luft benötigen unsere Patienten?

© H. Keifert, 2015

VT p

VolumenkontrollierteBeatmung

Konstanter Flow

Wie hoch wähle ich das Tidalvolumen?

DruckkontrollierteBeatmung

Dezelerierender Flow

Bei konstantem Druck hängt das

Tidalvolumen von der Dehnbarkeit

des Thorax und der Lunge sowie

dem Atemwegswiderstand ab.

Ein dezelerierender Flow ist gerade

bei Compliance-Inhomogenitäten

protektiver.

Bei konstantem Tidalvolumen hängt

der Inspirationsdruck von der Dehn-

barkeit des Thorax und der Lunge

sowie dem Atemwegswiderstand ab.

+ +

Atemzugvolumen konstant Volumenbegrenzung (Volutrauma!)

Druck + Druck -

Volumen +

Druck oder Volumen?

© H. Keifert, 2017

variables Atemzugvolumen bei sich ändernder Lungenmechanik

Volumeninkonstanz von Atemzug zu Atemzug

keine Vol.-Begrenzung (Volutrauma!)

gute Leckagekompensation Druckbegrenzung (Barotrauma!) homogenere Gasverteilung

(dezelerierender Flow)

variabler Inspirationsdruck begrenzte Leckagekompensation

(„Stop“ bei Erreichen des VT) keine Druckbegrenzung (Barotrauma!)

Volumen -

Druck oder Volumen:was sagt die Wissenschaft?

© H. Keifert, 2017

dezelerierender vs. konstanter Flow

Die Beatmung mit Druckvorgabe verfügt grundsätzlich über die Möglichkeit zur

Kompensation von Leckagen. (Mehta et al., 2001, Storre et al., 2009)

Zur Effektivität der nächtlichen NIV mit Druck- oder Volumenvorgabe zeigten

sich keine Unterschiede im Hinblick auf relevante physiologische und klinische

Outcome-Parameter. (Tuggey and Elliott, 2005; Windisch et al., 2005; Oscroft et al., 2010)

Die Nebenwirkungsrate ist bei Druckvorgabe niedriger. (Windisch et al., 2005)

Bei Versagen oder Verschlechterung unter einem der Beatmungsmodi kann

ein Wechsel unter stationärer Kontrolle versucht werden. (Smith and Shneerson, 1997)

© H. Keifert, 2018

PINSP

80 mbar0 mbar

Kontrollierte, protektive Beatmung:z. B. sedierter Patient auf einer Intensivstation

Ziel-VT = 6 ml/kg Ideal-KG IKG = KG (in cm) – 100 (♀: - 10 %)

PINSP möglichst < 30 mbar

Hohe p-Werte korrespondieren stark mit der Mortalität

p = 15 mbar

Keine Druckerhöhung ohne Volumenprofit!

Assistierende bzw. entlastende Beatmung:z. B. wacher Patient im prolongierten Weaning bzw. in eineraußerklinischen Beatmungssituation

Reduktion der Atemlast und individuelles

Empfinden des Patienten stehen im Vordergrund.

Lungenprotektion trotzdem nicht außer Acht lassen!

Wie hoch wähle ich das Tidalvolumen?

PEEP

FiO2BIPAP

Trigger

© H. Keifert, 2012

Beatmungsdruck-Darstellung in der

Beatmungskurve!

ZeiteinstellungenWie lange dauern die einzelnen Phasen eines Beatmungszyklus?

Und jetzt zu den Zeiten: Beatmungsfrequenz

30 min-10 min-1

f

Beatmungsfrequenz:Festlegung der Anzahl an Inspirations-Exspirations-Zyklen pro Minute

Niedrigere Tidalvolumina erfordern höhere Beatmungsfrequenzen!

Das Problem der steigenden Beatmungsfrequenzen

Einstellung

© H. Keifert, 2018

PINSP

PEEP

FiO2BIPAP

Trigger

© H. Keifert, 2012

Zeitdarstellung in der Beatmungskurve!

2,5 s0,75 s

TI

© H. Keifert, 2018

Inspirationszeit:Festlegung des Inspirationsanteils eines Beatmungszyklus

Synonyme: Thigh

. . . und somit auch der Exspirationszeit!

Einstellung

Und jetzt zu den Zeiten: Inspirationszeit

fPINSP

PEEP

FiO2BIPAP

Trigger

© H. Keifert, 2012

Zeitdarstellung in der Beatmungskurve!

Alles im Fluss: Floweinstellung

2 s0 s

Rampe

© H. Keifert, 2017

Inspiratorischer Atemgasfluss:Festlegung durch die Rampe

Einstellung bei kontrollierter Beatmung

TI

fPINSP

PEEP

FiO2BIPAP

Trigger

© H. Keifert, 2012

Flow-Darstellung in der Beatmungskurve!

BIPAP®

Zusammenfassung

© H. Keifert, 2014

BIPAP®: ein variantenreicher Modus

© H. Keifert, 2017

BIPAP® realisiert annähernd die gesamte Bandbreite der Beatmungsformen aus einem Modus heraus.

Der Erhalt der Spontanatmung kann den Heilungsprozess der Lunge unter bestimmten Voraussetzungen begünstigen.

Mit BIPAP® kann zunächst den meisten respiratorischen Bedürfnissen des Patienten entsprochen werden.

BIPAP®: Einschätzung

Das BeatmungsbuchKeifert H.

Invasive Beatmung in Theorie und Praxis

6. erweiterte und überarbeitete Auflage

ca. 670 Seiten

18.000 verkaufte Exemplare

WK-Fachbücher (2014)

€ 39.80

o Integration aktueller Studien

o Zahlreiche reale Kurvendarstellungen

o Komplexe Weaning‐Strategien

o und Vieles mehr!

BeatmungsmedizinCPAP und PSV: Grundlagen und erweiterte Kenntnisse

Fallbesprechung: Wie hätten Sie entschieden?

Harald Keifert

Fa. WK-Fortbildungen

© 1997 – 2018

www.wk-fortbildungen.de

Was ist eigentlich CPAP?

CPAP: was ist das genau?

© H. Keifert, 2016

Spontanatmungsform

Continuous Positive Airway Pressure

Warum CPAP, genau betrachtet, keine Beatmungsform ist . . .

Synonym: SPONT / SPN-CPAP

weitgehend konstanter positiver Atemwegsdruck in der

Inspirations- und der Exspirationsphase

klinisch nicht relevante inspiratorische Druckunterstützung

therapeutisch wirksamer exspiratorischer Widerstand

CPAP: was muss ich wie einstellen?

© H. Keifert, 2018

Der Patient bestimmt die Atemfrequenz und die Tiefe sowie die Dauer seiner Atemzüge selbst.

Warum indirekt das Tidalvolumen auch ohne Druckunterstützung zunehmen kann!

PEEP

Was ist der Unterschied zwischen PEEP und CPAP?

optional: O2-Beimischung / FiO2

FiO2

PEEP

Effekte von CPAP und PEEP: visualisiert!

© H. Keifert, 2018

Quellen: nicht eruierbar!

CPAP bei OSAS

CPAP bei Lungenödem

PEEP bei Lungenemphysem

PEEP bei Pneumonie

PEEP bei Adipositas

CPAP: grafisch dargestellt!

© H. Keifert, 2014

Fall 1

© H. Keifert, 2013

70 Jahre, 90 kg, 1.70 m (BMI = 31 kg/m2)

Einlieferung vor 2 Tagen: Sturz in alkoholisiertem Zustand –

„Schutzintubation“

Operative Versorgung einer Radiusfraktur

Vorerkrankungen: AHT, DM II, deutlich eingeschränkte LVF, Adipositas

keine Lungenerkrankungen

Herr Schröder

pH 7,31

paCO2 54,2 mmHg (= 7,3 kPa)

paO2 53,2 mmHg (= 7,2 kPa)

HCO3- 22,6 mmol/l

BE 2,2 mmol/l

Na+ 135 mmol/l

K+ 4,2 mmol/l

Cl- 106 mmol/l

BZ 5 mmol/l (= 91 mg/dl)

Laktat 1,56 mmol/l

SaO2 92 %

Hb 13,5 g/dl

CaO2 16,6 ml/dl

© H. Keifert, 2013

BGA und Respiratoreinstellung

PSV

Pinsp = 17 mbar

PEEP = 8 mbar

p = 9 mbar

FiO2 = 0.40

AF = 24/min

VT = 340 ml

Wie würden Sie entscheiden?

PSV genauer betrachtet:

. . . spontan und variantenreich!

PSV: was ist das genau?

© H. Keifert, 2016

Spontanatmungsform

Pressure Support Ventilation

Synonyme: SPONT / SPN-PS / ASB® / PS / IPS / DU

klinisch relevante inspiratorische Druckunterstützung durch Einstellung

eines Unterstützungsdrucks

therapeutisch wirksamer exspiratorischer Widerstand durch Einstellung

eines PEEP

Der Patient bestimmt die Atemfrequenz und in einem gewissen Umfang die

Tiefe sowie die In- und Exspirationsdauer seiner Atemzüge selbst.

Wie kann die druckunterstützte Beatmung eingesetzt werden?

1. Als solitärer Beatmungsmodus:Spontanatmungsversuche: in der Endphase der invasiven Beatmung

als Übergang bis zur Extubation

2. In die kontrollierte Beatmung eingebettet:Spontanatmungsoption bei überwiegender kontrollierter Beatmung

3. Als solitärer Beatmungsmodus + Backup-Ventilation + VolumensicherungProlongiertes Weaning – Außerklinische Beatmung

© H. Keifert, 2017

© H. Keifert, 2018

PSV: was muss ich wie einstellen?

optional: O2-Beimischung / FiO2

inspiratorische Druckunterstützung

PEEP

Rampe (Inspirationsflow)

Inspirationstrigger

PS

PEEP

FiO2Trigger i

Trigger e

Rampe

ExspirationstriggerSynomym: ETS, E-Sense)

optional: Volumensicherung (Synonyme)

Vol.-Sicherung

optional: Backup-Ventilation

Backup

optional: TI-min und TI-max

Ti-min

Ti-max

Exkurs: Volumensicherung

© H. Keifert, 2017

Beatmungsformen, die Druck- und Volumenvorgabe kombinieren,

werden als Hybrid-Modi bezeichnet.

keine Langzeitdaten über den klinischen Vorteil von Hybrid-Modi

bei Patienten mit OHS:

o Verbesserung der nächtlichen Ventilation

o keine Verbesserung von Schlafqualität oder LebensqualitätStorre et al., 2006; Ambrogio et al., 2009; Jaye et al., 2009; Murphy et al., 2012; Janssens et al., 2011; Ekkernkamp et al., 2014

Exkurs: Volumensicherung

© H. Keifert, 2017

bei Patienten mit COPD:

o Hybrid-Modi nicht unterlegen Oscroft et al., 2010; Storre et al., 2014

o subjektive Schlafqualität besser Ekkernkamp et al., 2014

o tendenziell bessere Therapieadhärenz Kelly et al., 2014

bei Patienten mit hoher Sekretlast (NME):

o sehr kritische Abwägung wegen ggf. verzögerter Erkennung einer partiellen

Sekretverlegung

Exkurs: TI-min und TI-max

© H. Keifert 2018

Quelle: www.resmed.de

Vermeidung eines ungewollten verfrühten oder verspäteten Umschaltens auf PEEP-Niveau

TI-min Möglichkeit eine Mindestdauer der Inspirationszeit zu definieren

bei restriktiven Erkrankungen (z. B. NME etc.) findet die

Umschaltung für den Patienten oft zu früh statt.

denkbar bei ausgeprägter Tachypnoe

TI-max Möglichkeit zur Gewährleistung einer ausreichenden

Exspirationszeit / bessere Übereinstimmung mit der

patientenindividuellen Inspirationszeit

bei Atemgasflusslimitierungen: Obstruktion,

Überblähung, Intrinsic-PEEP

bei hohen oder schwankenden Leckagen

Einstellung im Bereich des idealen TI (ideales I:E beachten!)

TI-min und TI-max-Berechnungstabelle

© H. Keifert, 2015

Quelle: www.resmed.de

PSV: grafisch dargestellt!

© H. Keifert, 2014

Fall 2

. . . schon etwas komplexer!

© H. Keifert, 2017

Herr Wolf

70 Jahre, 78 kg, 1.87 m (BMI = 21 kg/m2)

COPD GOLD IV-C, ausgeprägtes heterogenes Lungenemphysem

prolongiertes Weaning nach Infektexazerbation (6 Wochen)

Verlegung auf pneumologische Normalstation:

setzt sich selbstständig an die Bettkante – läuft in Begleitung auf Station

TK muss wegen Dysphagie in geblocktem Zustand belassen werden.

Wiederaufnahme auf die ITS nach 5 Tagen wegen symptomatischer

hypoxämisch-hyperkapnischer respiratorischer Insuffizienz

pH 7,32

paO2 48,2 mmHg (= 6,5 kPa)

paCO2 69,2 mmHg (9,3 kPa)

HCO3- 38,6 mmol/l

BE 6,2 mmol/l

Na+ 138 mmol/l

K+ 4,1 mmol/l

Cl- 105 mmol/l

BZ 7 mmol/l (= 126 mg/dl)

Laktat 1,86 mmol/l

SaO2 82 %

Hb 17,8 g/dl

CaO2 19,6 ml/dl

© H. Keifert, 2018

Aktuelle Situation

Wie würden Sie entscheiden?

Spontanatmung, AF = 28/min

keine O2-Gabe

kompensierter pH-Wert lt. Dokumentation: 7,47

leichter Einsatz der Atemhilfsmuskulatur(M. sternocleidomastoideus)

schläfrig, erweckbar, adäquate Reaktion, Kopfschmerzen

subfebrile Temperaturen seit gestern

„reichlich Sekret“ laut Übergabe(gelblich, etwas zu zäh)

leichte bronchiale Spastik laut Übergabe

© H. Keifert, 2018

Weiteres Vorgehen: was schlagen Sie vor?

kurze Untersuchung und Befragung des Patienten

Morphin 2 mg iv, 5 mg sc

Wiederaufnahme der Beatmungstherapie: welcher Modus?

Labordiagnostik: Infekt?

TTE

Problem:

Die kontrollierte Beatmung (APCV) lässt sich trotz mehrerer Modifikationen nicht

zufriedenstellend anpassen und führt zu Asynchronitäten und Unruhe des Patienten.

Was schlagen Sie vor?

© H. Keifert, 2018

Wie bewerten Sie die folgende Einstellung?

Modus PSV + Volumensicherung + Backup

PEEP 5 mbar

PS Titration bis zu einem hochnormalen Ziel-paCO2

nach 4 h: 24 mbar + 5 mbar (VT = 560 ml)

O2-Flow Titration unter SpO2-Kontrolle bis zu einem Ziel-paO2 = 65 mmHg

nach 15 min: 6 l/min

Rampe schnelle Rampe (wird als angenehm empfunden)

Insp.-Trigger mittel

Exsp.-Trigger empfindlich

Volumensicherung 500 ml

CAVE: VT-Alarmgrenze nicht zu niedrig einstellen (hier: 400 ml)

Bei häufigen kurzfristigen VT-Alarmierungen: Grenze reduzieren

und Absicherung über AMV-Alarmgrenze)

Backup etwas unterhalb der mittleren Atemfrequenz, ggf. Anpassung in Ruhephasen

im Laufe des Tages: 16/min

TI-min / TI-max initial: 1 s / 1,3 s

© H. Keifert, 2018

Therapieeffekte

gute Synchronität – abnehmende Unruhe

rückläufige Atemfrequenz

rückläufiger Einsatz der Atmungsmuskulatur

Normalisierung von paCO2 und pH-Wert

Verbesserung der Oxygenierung

© H. Keifert, 2018

Welche begleitende Therapie schlagen Sie vor?

Inhalationstherapie: aber mit was und in welcher Reihenfolge?

atmungstherapeutische Maßnahmen mit anschließender

Bronchoskopie und mikrobiologischer Diagnostik

Hustenassistent: ja oder nein?

Mittelblasige Rasselgeräusche in der Inspiration

Polyphones Giemen und Brummen in der Exspiration

Zeichen des zunehmenden Bronchialkollapses in der Exspiration

© I. Berweiler, 2016

Atmungstherapeutische Maßnahmen

© I. Berweiler, 2016

Bronchoskopie: massive Verschleimung

pH 7,36

paO2 64,4 mmHg (= 8,7 kPa)

paCO2 58,6 mmHg (= 7,8 kPa)

HCO3- 36,9 mmol/l

BE 5,4 mmol/l

Na+ 137 mmol/l

K+ 4,2 mmol/l

Cl- 105 mmol/l

BZ 7 mmol/l (= 128 mg/dl)

Laktat 1,76 mmol/l

SaO2 90 %

Hb 17,4 g/dl

CaO2 20,9 ml/dl

© H. Keifert, 2018

BGA / SBS nach 60 Minuten

© H. Keifert, 2018

pH 7,42

paO2 65,4 mmHg (= 8,8 kPa)

paCO2 52,2 mmHg (= 7,1 kPa)

HCO3- 36,2 mmol/l

BE 5,6 mmol/l

Na+ 134 mmol/l

K+ 4,4 mmol/l

Cl- 108 mmol/l

BZ 8,1 mmol/l (= 146 mg/dl)

Laktat 1,86 mmol/l

SaO2 91 %

Hb 17,4 g/dl

CaO2 21,1 ml/dl

BGA / SBS nach 120 Minuten

PSV: Effekte!

© H. Keifert, 2018

teilweise Entlastung der Atmungsmuskulatur

Verminderung der Atemarbeit

Verbesserung der Ventilation und der CO2-Elimination

unter bestimmten Voraussetzungen erfolgt eine Verbesserung der Oxygenierung

zumeist bessere Synchronität zwischen Patient und Respirator bei Dyspnoe,

hohem Atemantrieb und Agitation im Vergleich zur kontrollierten Beatmung

Volumensicherung: Volumengarantie z. B. bei chronischer Obstruktion

Backup: (frühzeitige) Entlastung der Atmungsmuskulatur

TI-min und TI-max: „Kontrolle“ des PSV-Hubs – patientenindividuelle Adaptierung der TI

PSV: die Atemarbeit wird oft unterschätzt!

. . . während des Triggervorgangs

. . . bei nicht korrekter Einstellung der Rampe

. . . durch Exspirationsbemühungen während der (späten) Inspiration,v.a. bei COPD (Am J Respir Crit Care Med: Jubran et al., 1995)

. . . durch Desynchronisationsphänomene+ bei Tachypnoe

+ durch eine verzögerte inspiratorische Druckunterstützung

. . . bei einer Intrinsic-PEEP-Bildung (Triggerarbeit!)

. . . bei zu niedrig eingestellter Backup-Frequenz

© H. Keifert, 2018

Atemarbeit: kontrollierte / „assistierte“ Beatmung

© H. Keifert, 2014

© S

torr

e, D

ellw

eg, 2

014

© H. Keifert, 2014 © S

torr

e, D

ellw

eg, 2

014

Atemarbeit: kontrollierte / „assistierte“ Beatmung

© H. Keifert, 2018

Wie gehe ich in der Praxis vor?

immer individuell gegenüber einer kontrollierten Beatmung abwägen

präzise Einschätzung der Atemlast

schrittweise Anpassung des Inspirationsdrucks

Adaptieren der in- und exspiratorischen Triggerschwelle

Adaptieren der Flowanstiegszeit (Rampe)

Adaptieren des PEEP

ggf. Dämpfung des Atemantriebs (Morphin!)

bei Tachypnoe: ausreichende insp. Druckunterstützung, steile Rampe,

ggf. Timin nutzen

Volumensicherung, Backup sowie TImin und TImax gezielt einsetzen!

angemessene Begleitung des Patienten

PSV: Fazit

© H. Keifert, 2016

Auch bei einer hohen Druckunterstützung kann nur eine teilweise Entlastung der Atmungsmuskulatur erreicht werden.

Eine vollständige Entlastung kann ausschließlich durch eine kontrollierte Beatmungsform erreicht werden (z. B. APCV) oder mit PSV im Backup.

Die Entscheidung muss im Einzelfall situationsabhängig getroffen werden.

Kontrollierte Beatmungsformen zeigen einen höheren Rekrutierungs-profit als PSV.

Zum Schluss ein Suchbild: Was fällt Ihnen auf?

© H. Keifert, 2013

Quelle unbekannt

Vielen Dank!Harald Keifert

Fa. WK-Fortbildungen

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