10.12.2009 Noch geht die Niere: Was essen? 1

Irmgard Landthaler - München

Das Kreatinin steigt – Was tun?20. November 2009 in Wien

Irmgard LandthalerDiätassistentin

Praxis für ErnährungsberatungNeuhauser Strasse 15

80331 MünchenTel.: +49 89 23259967Fax: +49 89 23259968

Mobil: +49 170 3247008e-mail: i.landthaler@t-online.de

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Noch geht die Niere: Was essen?

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Noch geht die Niere: Was essen?

„Niereninsuffizienz ist insofern einzigartig, als dass eine Ernährungstherapie mehrere Krankheitsfolgen gut steuerbar macht und daher die gleiche klinische

Relevanz besitzt wie andere medizinische Therapien.“

Toigo, Clin. Nutr. 2000

Jede Form einer Diät ist ein Medikament!

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Potentielle Vorteile einer diätetischen Proteinrestriktion

• Verminderte glomeruläre Hyperfiltration

• Rückgang der Proteinurie

• Reduktion der diätetischen Phosphor-Aufnahme

• Bessere Blutdruckeinstellung durch reduzierte Salzzufuhr

• Verbesserung des Lipid-Profils durch verminderte Zufuhr gesättigter Fette aus tierischem Eiweiß

• Günstiger Effekt auf SBH (geringere Azidose)

• Besserung der Insulinresistenz (Urämietoxine?)

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Nierengesunde Ernährung, warum es sich auch lohnt!

• Patienten sind sehr motiviert• Patienten können selber etwas tun• Patienten vor falscher „Diät“ schützen• Mangelernährung verhindern• Phosphatproblem frühzeitig erkennen und behandeln• Kosten reduzieren

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Das Kreatinin steigt – Was tun?

Stoffwechsel vonKreatinin, Harnstoff

und Harnsäure

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Kreatinin ist ein Produkt des Muskelstoffwechsels

Die Kreatininkonzentration im Blut hängt somit sowohl von der Nierenfunktion als auch der Muskelmasse ab:

Schlanke Menschen haben einen niedrigeren Kreatininwert, der eine bessere Nierenfunktion vortäuschen kann, während muskulöse Menschen eine höhere Kreatininkonzentration trotz guter Nierenfunktion aufweisen.

Der individuelle Verlauf der Kreatininspiegel ist als Verlaufsparameter gut geeignet.

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Stadieneinteilung der chronischenNiereninsuffizienz

Stadium Beschreibung GFRml/min/173m²

1 Nierenschädigung mit normaler bis erhöhter GFR

GFR > 90 ml/min

2 Nierenschädigung mit gering gradigem Funktionsverlust

60 – 89

3Kreatinin + P-

Anstieg

Nierenschädigung mitmittelgradigem

Funktionsverlust30 – 59

4 Nierenschädigung schwererFunktionsverlust

15 - 29

5 Nierenversagen < 15 oderDialyse

GFR = glomeruläre Filtrationsrate

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Wichtige Punkte in der Ernährungstherapie

• Eiweiß• Ernährungszustand/Energiezufuhr• Kalium• Kochsalz• Flüssigkeit• Phosphat und Calcium• Akzeptanz• Interdisziplinäre Zusammenarbeit

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Gefährdet zuviel Eiweiß die Niere?Offene Fragen:

0,8 g kg/KG = Normal?Pro Kilogramm ………Gewicht?bis 2 g kg/KG = Kein Problem?

Resulat:Reichlich Protein bei reduzierter

Nierenfunktion ungünstig!

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Zu viel Eiweiß bedeutet:

Eiweiß/HarnstoffEnergieFett/CholesterinPhosphatKochsalzHarnsäure/PurineSäuren/AzidoseNierensteine

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Eiweißbilanzierte Kost Umsetzung in die Praxis

Als Grundsatz einer vernünftigen Ernährung im Alltag für Nierenpatienten, die nicht intensiv diätetisch betreut werden können, sollte gelten:

So vegetarisch wie möglich!

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Eiweißbilanzierte Ernährung

Wenn Sie sich der Patient für eineeiweißkontrollierte Kost entscheidet, muss er bereit sein:

• sich sehr intensiv mit der Zusammensetzung Ihrer Ernährung zu beschäftigen,

• sehr viel Sorgfalt dazu aufwenden, dass keine Mangelzustände auftreten.

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Vorsicht!

Eiweiß-Restriktion bedeutet nicht Kalorien-Restriktion, sondern nur eine Änderung der Nährstoff-Verteilung:

Mehr Kohlenhydrate und Fett, weniger Eiweiß!

Mangelernährung bei Dialysebeginn, bedeutet ein deutlich erhöhtes Mortalitätsrisiko!

Die bedeutendste Ursache liegt im Rückgang der spontanen Eiweißzufuhr!

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Spontane Nahrungszufuhr nimmt im Laufe der Progression der Niereninsuffizienz ab!

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

> 50 25 - 50 10 - 24 < 10Kreatinin-Clearance [ml/min]

Tägl

iche

Pro

tein

aufn

ahm

e [g

/kgK

G]

1,01

0,85

0,70

0,54

Ikizler JASN 1995;6:1386-1391

Spontane Kalorienzufuhr22 kcal/kg/Tag

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Beurteilung des Ernährungszustandes

• Ödeme • Zystenniere• Adipositas

(Evt. Keine Gewichtsabnahme auf der Waage)

Bei den Patienten sollte der Eiweiß- und Energiestatus regelmäßig durch verschiedene Messungen bestimmt werden.

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Das richtige Gewicht?

Eine moderate Gewichtsreduktionwirkt sich günstig auf Blutdruck und auf dieProteinurie aus

Da Fasten beim urämischen Patienten eine starkkatabole Stoffwechselsituation hervorrufen kann,sollte auf eine starke Gewichtsreduktion verzichtetwerden!

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Kalium

Erst wenn die Nierenfunktion schon sehr schlecht ist, treten Kaliumstörungen allein aufgrund der Nierenfunktionseinschränkung auf.

Andere Ursachen sind z.B. Azidose oder Medikamente z.B. ACE-Hemmer

Behandlung:Kaliumrestriktion über NahrungGabe von Kaliumbinder

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Metabolische Azidose

• Vermehrter Knochenabbau

• Vermehrter Muskelabbau• Erhöhtes Kalium• PTH steigt• Ca sinkt

• Ausgleich durch Natriumbicarbonat Tabletten– Kochsalzbeladung (pro Tbl.

273mg Na)

• BicarbonathaltigeMineralwasser

• Klärung, ob zu hohe Proteinzufuhr Ursache für metabolische Azidose ist

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Optimale Blutdruck-Einstellung

Der Blutdruck ist der bedeutendste

Progressionsfaktor hinsichtlich des Fortschreitens von

Nierenschäden und diabetischer Retinopathie!

Patient,S-Kreatinin 2 mg%,Urin-Eiweiss 2 g/d,

RR 160/100 mmHg:

5 Jahre bis Dialyse

Derselbe Patient, RR 125/80 mmHg:

15 Jahre bis Dialyse

(Dr. J. Franke)

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Würzen - Statt Salzen!

VieleHochdruckmedikamente(vor allem ACE-Hemmer

und Diuretika) wirken viel besser, wenn

sie mit einerkochsalzarmen Kostkombiniert werden.

Wenn Sie „Natrium“ auf einer Verpackung finden,müssen Sie den Wert

mal 2,5 rechnen,dann bekommen Sie den

Salzgehalt.

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Die richtige Trinkmenge!

Studien deuten eher darauf hin, dass bei Nierenkranken (nicht bei Gesunden) eine Trinkmenge von über 2 l/Tag die Nierenfunktion mittel- bis langfristig verschlechtert!

Hebert AJKD 2003; 41(5) : 962-71

MERKEGrundsätzlich soll der Patient nur so viel trinken, wie er auch wieder ausscheiden kann.

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Gefährdet zuviel Eiweiß„und Phosphat“ die Niere?

Es existieren Hinweise, dass die Hyperphosphatämie

per se einen Progressionsfaktor der

Niereninsuffizienz darstellt.

Eiweißreich = Phosphatreich!

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Fett

Kalium

Eiweiß und Phosphat

Kalium

Eiweiß und PhosphatEnergie

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Was wir dagegen tun können:

• Vitamin D• Phosphatarme Ernährung• Phosphatbinder

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Nierenerkrankungen vorbeugen -das können Sie tun:

• Optimale Blutdruckeinstellung• Eiweiß – Normalisierung• Optimale Blutzuckereinstellung• Fettstoffwechselstörung behandeln• Nicht Rauchen!

Ziel: Folgeerkrankungen vermeiden!

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Noch geht die Niere: Was essen?

Schon 1918 wies Vollhardt in seinem Handbuch der inneren Medizin darauf hin, dass durch

• Eiweißreduktion bei • ausreichender Energiezufuhr sowie • salzarmer Diät

die Progression einer chronischen Niereninsuffizienz reduziert werden kann.

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Spielregeln

• Modifikation und keine Revolution!

• Kontrolle des Ernährungszustandes

• Begleitende Ernährungsberatung

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Leitlinien zur Ernährung bei chronischer Niereninsuffizienz

Leitlinie 27: Indikation zur Nierenersatztherapie

Eine Mangelernährung bei Patienten mit Niereninsuffizienz(GFR < 15 ml/Min), die nur durch eine verminderte Aufnahme von Eiweiß und Kalorienerklärt werden kann und auch nicht behoben werden kann, stellteine Indikation für die Nierenersatztherapie dar.