Der Erfolg von Rehabilitation ist messbar

Thomas KohlmannInstitut für Community Medicine

Universität Greifswald

Dritte Bad Hersfelder Rehabilitationstage 200916. – 17. Juni 2009

Das Projekt zur Evaluation der Ergebnisqualität des Heilverfahrens der gesetzlichen Unfallversicherung

Konzepte der Qualitätsentwicklung

Wie ist Erfolg in der Rehabilitation messbar?

Patientennahe Assessments

Das Forschungsvorhaben der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung

Kontext

Wachsende Bedeutung der Qualitätssicherungin der Medizin

Effektivitäts- und Effizienznachweise bei enger werdenden ökonomischen Randbedingungen

Patientenorientierung und Nutzertransparenz

Anpassung an höhere Komplexität des Leistungsgeschehens

Gesetzliche Regelungen (u.a. §20 SGB IX, §135a SGB V)

Jäckel & Farin 2004

3-Ebenen-Modell nach Donabedian

Strukturqualität Prozessqualität Ergebnisqualität

z.B.:

Ausstattung der Klinik

Personalschlüsselund Qualifikation

z.B.:

Dokumentation

Therapieplan

Behandlungs-standards

z.B.:

Klinische Befunde

Erwerbsfähigkeit

Subjektive Gesund-heit / Zufriedenheit

intern, kontinuierlichintern, kontinuierlich

Ergebnis

Formative Prozessevaluation Summative Ergebnisevaluation

Zwei „Idealtypen“ der Evaluation

Struktur

Prozess

Struktur

Prozess Ergebnis

extern, episodischextern, episodisch

Wie sind Ergebnisse bzw. der Erfolg messbar?

Definition von Erfolgskriterien

Klinische Ergebnisparameter- Klinische Befunde, Scores, klinische Funktionsmessung- Komplexe Funktionsmessung (z.B. EFL)- Komplikations- und Rehospitalisierungsraten

Siegel et al.

Back Performance Scale (BPS)Strand et al. (Nor) Spine 26,2001

Definition von Erfolgskriterien

Sozialmedizinische Ergebnisparameter- Dauer der Arbeitsunfähigkeit - Rückkehr an den alten / anderen Arbeitsplatz- Berentung- Inanspruchnahme medizinischer Leistungen

Klinische Ergebnisparameter- Klinische Befunde, Scores, klinische Funktionsmessung- Komplexe Funktionsmessung (z.B. EFL)- Komplikations- und Rehospitalisierungsraten

Dauer der Arbeitsunfähigkeit Mittelwert Std.-Abw.

AU-Tage Gesamt KG 92,6 105,8 IG 60,2 38,8

AU-Tage A-Frakturen KG 91,2 147,3 IG 49,5 36,3

AU-Tage B-Frakturen KG 64,9 39,8 IG 48,3 19,2

AU-Tage C-Frakturen KG 113,5 106,6 IG 81,6 45,2

Handreha-Management nach distaler RadiusfrakturLohsträter, 2007

Handreha-Management nach distaler RadiusfrakturLohsträter, 2007

Lohsträter, 2007

Berufliche Situation nach der medizinischen Rehabilitation(Qualitätsgemeinschaft Schleswig-Holstein, N=1.268)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Pro

zen

t .

anderes

Rentenantrag, Rente

Arbeitsplatz verloren, aufgegeben

kürzere, angepasste Arbeitszeit

neue Aufgabe / alter Arbeitgeber

Arbeitgeber gewechselt

keine Änderung

Deck 2007

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Pro

zen

t .

anderes

Rentenantrag, Rente

Arbeitsplatz verloren, aufgegeben

kürzere, angepasste Arbeitszeit

neue Aufgabe / alter Arbeitgeber

Arbeitgeber gewechselt

keine Änderung

Berufliche Situation nach der medizinischen Rehabilitation(Qualitätsgemeinschaft Schleswig-Holstein, N=1.268)

Deck 2007

Definition von Erfolgskriterien

Sozialmedizinische Ergebnisparameter- Dauer der Arbeitsunfähigkeit - Rückkehr an den alten / anderen Arbeitsplatz- Berentung- Inanspruchnahme medizinischer Leistungen

- Behandlungszufriedenheit- Subjektiver Gesundheitszustand und Lebensqualität -> präferenzbasiert (EQ-5D, QALYs) -> generisch (SF-36) -> krankheitsspezifisch (DASH, WOMAC, FFbH-R)

Patientennahe Ergebnisparameter

Klinische Ergebnisparameter- Klinische Befunde, Scores, klinische Funktionsmessung- Komplexe Funktionsmessung (z.B. EFL)- Komplikations- und Rehospitalisierungsraten

Wie kann man subjektive Gesundheit messen?

Methodische Zugänge

PersönlichesInterview

telefonische Befragung

SchriftlicherFragebogen

Lebensqualitätsbefragung

PC / Internet

PDA

(Ausschnitt)

(Ausschnitt)

nach Marquis et al. 1999

Struktur eines standardisierten Fragebogens

Fragebogen

ITEMS

SKALEN

INDEX

Skala 1 Skala 2 Skala 3 Skala 4 Skala 5

Gesamtwert 1(z.B. physische Komponente)

....

....

Gesamtwert 2(z.B. psychische Komponente)

Systematik patientenbezogener Assessments

generisch spezifisch

Profil

Index

Short-Form (SF-) 36 Fragebogen

36 Fragen, verschiedene Antwortformate

8 Skalen Körperliche FunktionsfähigkeitKörperliche RollenfunktionSoziale FunktionsfähigkeitVitalitätPsychisches WohlbefindenEmotionale RollenfunktionSchmerzAllgemeine Gesundheitswahrnehmung

2 Summenskalen (körperlich, psychisch)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Körperli

che

Funktio

n

Körperl.

Rolle

nfunk

tion

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erz

Allg. G

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t

Vitalit

ät

Soziale

Funktio

n

Emot.

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n

Psych

. Wohlb

efinden

GesundeNormstichrobe

Hypertonie

Herzinfarkt

DiabetesLe

be

ns

qu

alit

ät

hoch

niedrig

Bullinger & Kirchberger 1998

Systematik patientenbezogener Assessments

generisch spezifisch

Profil

Index

Marquis et al. 1999

"Generische" versus spezifischeAssessment-Instrumente

Unspezifische Instrumente ("generisch")• umfassend• Vergleiche zwischen Interventionen + Indikationen• psychometrische Validierung, Normwerte

Spezifische Instrumente• "maßgeschneidert" für Diagnosegruppe• bessere Akzeptanz (Patienten, Kliniker)• evtl. höhere Änderungssensitivität

Systematik patientenbezogener Assessments

generisch spezifisch

Profil

Index

Therapie A

Therapie B

QALY

Le

be

ns

qu

alit

ät

hoch

niedrig

(Lebens-) Zeit0

1

QoL

QALYs*) verbinden Lebensqualität (Index) und Lebenszeit

*)„Quality Adjusted Life Years“

Therapie B

Le

be

ns

qu

alit

ät

hoch

niedrig

(Lebens-) Zeit0

1

QoL

QALYs*) verbinden Lebensqualität (Index) und Lebenszeit

*)„Quality Adjusted Life Years“

QALY

Kosten inkrementelles Kosten-Effektivitätsverhältnis

(ICER)

=

Forschungsvorhaben zur Evaluation der Ergebnisqualität des Heilverfahrens der gesetzlichen Unfallversicherung

„Ziel des Forschungsvorhabens ist es,

am Beispiel bestimmter Verletzungsarten und Verletzungsmuster

die Grundlagen für eine ergebnisorientierte Evaluation des Heilverfahrens der gesetzlichen Unfallversicherung

unter besonderer Berücksichtigung gesundheits-ökonomischer Kriterien zu schaffen.“

Hauptstudie

Eine Hypothesen-generierende Untersuchung, um eine Vorstellung von der Dimension des Nutzens des Heilverfahrens der gesetzlichen Unfallversicherung im Vergleich zu einer Kontrollintervention zu gewinnen.

Teilstudie 1

Eine klinisch-epidemiologische und gesundheits-ökonomische Modellierung von Einzelkompo-nenten des BGHV mit besonderem Gewicht auf dem Endergebnis.

Teilstudie 2

HauptstudieDefinition von

Qualitäts-kriterien

Analyse derVersorgungs-

strukturen

Auswahlgeeigneter

Verletzungs-arten

Universität Greifswald

Institut fürCommunity Medicine

UniversitätHalle-Wittenberg

SektionMedizinische Soziologie

Universität Jena

Institut fürPhysiotherapie

UniversitätsklinikumHamburg-Eppendorf

Institut fürMedizinische Psychologie

Medizinische HochschuleHannover

Abt. Epidemiologie, Sozialmedizinund Gesundheitssystemforschung

HauptstudieDefinition von

Qualitäts-kriterien

Analyse derVersorgungs-

strukturen

Auswahlgeeigneter

Verletzungs-arten

HauptstudieDefinition von

Qualitäts-kriterien

Analyse derVersorgungs-

strukturen

Auswahlgeeigneter

Verletzungs-arten

Auswahl geeigneter Verletzungsarten

„Delphi – Befragung“

Die Delphi-Befragung ist ein mehr-stufiges Interviewverfahren um Trends und Entwicklungen besser einschätzen zu können… Ziel ist es, zu einer Gruppenmeinung zu gelangen, die die Bandbreite der Expertenmeinungen erfasst und somit am besten den Zukunftstrend repräsentiert.

www.e-teaching.org

Auswahl geeigneter Verletzungsarten

„Delphi – Befragung“

PlanungVorbereitung

Def. der Ex-pertengruppe

Operationali-sierung

Pretest

Erprobung ankleiner Stich-probe

Befragungs-runde 1

Qualitativ&

quantitativ

ANALYSE

Quantitativ

ANALYSE

Befragungs-runde 2

Auswahl geeigneter Verletzungsarten

Projektbegleitende Expertengruppe

Verwaltungsspezialisten (DGUV, BGen/Unfallkassen)

Unfallchirurgie (BG-, Uni- und Akutkliniken)

Stationäre Rehabilitationsmedizin

Ambulante Rehabilitationsmedizin (EAP)

D-Ärzte

Befragte

Auswahl geeigneter Verletzungsarten

Homogenität (klin. Erscheinungsbild, Schweregrad)

Medizinischer Versorgungsaufwand

Administrativer Aufwand

Ökonomische Bedeutung

Behandlungsstandards

Vergleichsdaten

Einfluss auf Lebensqualität

Kriterien

Auswahl geeigneter Verletzungsarten

Auswahl geeigneter Verletzungsarten

Auswahl geeigneter Verletzungsarten

Auswahl geeigneter Verletzungsarten

Befragtengruppe Befragte Teilnehmer Teilnahme

(in %)

Expertengruppe 16 9 56,3 Verwaltung 21 11 52,4

Verwaltung DGUV 5 2 40,0

BGen/Unfallkasse

n

16 9 56,3

Akutmedizin 63 45 71,4

BG-Kliniken 15 10 66,7

Unikliniken 20 13 65,0

Akutkliniken 28 22 78,6

Rehamedizin 32 18 56,3

Rehakliniken 27 15 55,6

EAP 5 3 60,0

Ambulante Medizin 28 17 60,7

D-Ärzte 28 17 60,7

Gesamt 160 100 62,5

Auswahl geeigneter Verletzungsarten

Nicht geeignet Geeignet

Proximale Humerusfraktur

Distale Radiusfraktur

Handverletzungen

Beckenfrakturen

Tibiakopffraktur

Calcaneusfraktur

Sprunggelenkfrakturen

HüftgelenknaheOberschenkelfrakturen

Vordere Kreuzbandruptur

Wirbelkörperfrakturen

T1

T2

T1

T2

T1

T2

T1

T2

T1

T2

T1

T2

T1

T2

T1

T2

T1

T2

T1

T2

11,1

11,2

5,6

56,1

74,1

57,1

64,8

10,2

7,4

23,5

18,5

8,2

1,9

23,5

14,8

19,4

9,3

43,9

55,6

13,0

57,1

75,9

15,3

3,7

5,1

24,5

11,1

34,7

29,6

45,9

61,1

21,4

9,3

33,7

46,3

23,5

9,3

16,4

1,9

33,7

Auswahl geeigneter Verletzungsarten

ICD 10

Obere Extremität Distale Radiusfraktur S52.5

Frakturen des Humerusschaftes S42.3

Handwurzelverletzung S62.0 - S62.4

Mittelhandverletzung S62.7

Untere Extremität Sprunggelenkfraktur S82.5, S82.6, S82.31, S82.81, S82.82

Kreuzbandruptur S83.53

Wirbelsäule Halswirbelkörper S12.0, S12.1, S12.21-S12.25

Brustwirbelkörper S22.00-S22.06

Lendenwirbelkörper S32.00-S32.05

HauptstudieDefinition von

Qualitäts-kriterien

Analyse derVersorgungs-

strukturen

Auswahlgeeigneter

Verletzungs-arten

LegendeInformationsaustausch DA-Bericht/OP-Bericht Beratung Verfahrenszuweisung Hanblungsbereich der Behandler

Handlungsempfehlungen Reha-Zuweisung

HB= Heilbehandlung; A-B-Erprobung=Arbeits-Belastungs-Erprobung

Weiterbehandler Behandler

Frühkomplikationen begleitende Verletzungen - Handwurzelknochen Instabilitäten Handwurzel Posttraumatisches CTS

Patient

DiagnostikErstversorgung

DA -Chirurg

Bericht

Bericht

Akutversorgung

Diagnostik sekundäreTherapie

Rehabilitation

ambulant stationär

Folgeversorgung

Reha-Manager

Handchirurg

Beratung

Beratung

konservativ - ambulant/ stationär

operativ - ambulant/ stationär

konservativ operativ

besondere HB

VAV

Spätkomplikationen Funktionsbehinderung Bewegungsstörungen Belastungsschmerzen

Physio Ergo EAP

BGSW

Behandler

Physiotherapeuten Arztpraxen

Kliniken

Physiotherapeuten

Reha-Kliniken

Beratung

klinisch Röntgen

primäre Therapie

Zuweisung Zuweisung

Zuweisung

Frührehabilitation

ambulant stationär Heilmittel Hilfsmittel

Versorgungsstrukturanalyse

Versorgungsstrukturanalyse

(a) Hochdifferenzierte formulargestützte Angaben in den Berichten

(b) Datenbanken der regionalen BGen

(c) Gesamtstatistik-Datensatz

Unfallversicherungsträger Ort Fälle pro Verletzungsart

BG Bau Hannover 45

Metall BG Hannover 45

BG Chemie Halle 45

BG Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege Delmenhorst 45

Unfallkasse Sachsen-Anhalt Zerbst 20

BG Bau- Fälle auswählen- Kopie erstellen - interne Pseudo- nymisierung der Kopien

Metall BG - Fälle auswählen- Kopie erstellen- interne Pseudo- nymisierung der Kopien

Unfallkasse Sachsen - Anhalt - Fälle auswählen- Kopie erstellen- interne Pseudo- nymisierung der Kopien

BG Chemie- Fälle auswählen- Kopie erstellen- interne Pseudo- nymisierung der Kopien

BGW - Fälle auswählen- Kopie erstellen- interne Pseudo- nymisierung der Kopien

Landesverband Nordwest der DGUV

- Clearingstelle- Prüfung aller Unterlagen

auf vollständige Pseudonymisierung

Dateneingabe - Datenauswertung - Datenanalyse

Versorgungsstrukturanalyse

Universität Halle

HauptstudieDefinition von

Qualitäts-kriterien

Analyse derVersorgungs-

strukturen

Auswahlgeeigneter

Verletzungs-arten

Ablauf der Literaturrecherche in nationalen Fachzeitschriften.

Originalartikel 2003-06/2008: 1922 Abstracts

1408 Abstracts ausgeschlossen, da nicht relevant

514 Abstracts nochmals begutachtet und in Kategorien eingeteilt

81 Abstracts im 2. Auswertungsschritt ausgeschlossen (z.B. Untersuchungen zu Kindern und Jugendlichen, Verbrennungen, Studien am Kadaver)

433 Abstracts kategorisiert

Jedes Abstract von jeweils 2 unabhängigen Reviewern gesichtet und für weitere Analysen berücksichtigt, wenn Einschlusskriterien erfüllt

Definition von Qualitätskriterien

Definition von Qualitätskriterien

Kategorien der einbezogenen Abstracts.

Kategorie Anzahl der Abstracts

Therapie 114

Klinische Scores 79

Versorgungsprozesse / GUV 63

Patientennahe Assessmentinstrumente 62

Ökonomie 40

Klinisches Erscheinungsbild 40

Qualitätsmanagement 14

Rehabilitation 11

Psychologie 10

Gesamtzahl der Abstracts 433

Klinische und patientennahe Assessments aus der Literaturrecherche.

Instrumente Anzahl

Constant-Score 11

IKDC-Score 9

Lysholm-Score

Harris Hip Score

8

Injury Severity Score (ISS) 6

Merle d´Aubigne Score 5

Tegner Activity Score 4

Klinische

Assessments

Morrey-Score

Gartland und Werley-Score

Abbreviated Injury Scale (AIS)

KT-1000 Arthrometer-Messung

3

Short-Form 36 Items (SF-36) 7 Patientennahe

generische

Assessments

EuroQOL- Fragebogen (EQ-5D) 3

Disabilities of Arm, Shoulders and Hand-

Questionnaire (DASH)

7 Patientennahe

krankheitsspezifische

Assessments Western Ontario and MacMasters

Universities Arthroseindex (WOMAC)

1

Definition von Qualitätskriterien

Klinische und patientennahe Assessments aus der Literaturrecherche.

Instrumente Anzahl

Constant-Score 11

IKDC-Score 9

Lysholm-Score

Harris Hip Score

8

Injury Severity Score (ISS) 6

Merle d´Aubigne Score 5

Tegner Activity Score 4

Klinische

Assessments

Morrey-Score

Gartland und Werley-Score

Abbreviated Injury Scale (AIS)

KT-1000 Arthrometer-Messung

3

Short-Form 36 Items (SF-36) 7 Patientennahe

generische

Assessments

EuroQOL- Fragebogen (EQ-5D) 3

Disabilities of Arm, Shoulders and Hand-

Questionnaire (DASH)

7 Patientennahe

krankheitsspezifische

Assessments Western Ontario and MacMasters

Universities Arthroseindex (WOMAC)

1

HauptstudieDefinition von

Qualitäts-kriterien

Analyse derVersorgungs-

strukturen

Auswahlgeeigneter

Verletzungs-arten

Hauptstudie

Teilstudie 1: Eine Hypothesen-generierende Untersuchung, um eine Vorstellung von der Dimension des Nutzens des Heil-verfahrens der gesetzlichen Unfallversicherung im Vergleich zu einer Kontrollintervention zu gewinnen.

GUV-Patienten

GKV-Patienten

stationäre Akutersorgung

Kliniken mit/Ohne BG-Abteilung BG-Kliniken

Hauptstudie

Teilstudie 2: Eine klinisch-epidemiologische und gesundheits-ökonomische Modellierung von Einzelkomponenten des BGHV mit besonderem Gewicht auf dem Endergebnis.

Hauptstudie

R

Standardtherapie im Heilverfahren

mit Einzelkomponente

Standardtherapie im Heilverfahrenohne Einzel-komponente

„traditioneller Ansatz“

Ergebnis„mit“

Ergebnis„ohne“

Hauptstudie

R

Standardtherapie im Heilverfahren

„Alternativmodell“

Standardtherapie im Heilverfahren

Ergebnis„mit“

Ergebnis„ohne“

Zusatzintervention

Hauptstudie

Erweitertes prozessorientiertes Reha-Management

Zusatzinterventionen, z.B.:

Arbeitsplatzbezogene Anforderungs- /Fähigkeitsprofile

Psychosoziales Screening / PTSD

HauptstudieDefinition von

Qualitäts-kriterien

Analyse derVersorgungs-

strukturen

Auswahlgeeigneter

Verletzungs-arten

Zeitlicher Ablauf der bisherigen und kommenden Arbeitsschritte.

Zeitlicher Ablauf der bisherigen und kommenden Arbeitsschritte

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