Der Patient mit…

unklaren Bauchschmerzen

Gastro PJ+ powered by DGVS

Vortrags-Vorlage für Gastro PJ+

PD Dr. med. Arthur HoffmanHSK Dr.-Horst-Schmidt-Kliniken

Wiesbaden

Der Patient mit…unklaren Bauchschmerzen

Gastro PJ+ powered by DGVS

Bauchschmerz

Bauchschmerz

akut chronisch

subakut

Gastro PJ+ powered by DGVS

Bauchschmerzen – Ü̈bersicht

Bauchschmerzen gehören zu den häufigsten Symptomen in der Praxis und Klinik

In den USA mehr als 2.5 Milionen ambulante Konsultationen/Jahrwegen Bauchschmerzen (320 Mio US Dollar Kosten / Jahr)

5-10% aller Notaufnahmen erfolgen wegen Bauchschmerzen

in 35- 51% der Fälle bleibt die Ursache der Bauchschmerzen unklar

Klinkman MS, Arch. of Family Medicine 1996

Gastro PJ+ powered by DGVS

Epidemiologie

• Abdominalschmerzen sind eine der häufigsten Ursachen für Arztbesuche.

• ca. 50% aller Erwachsenen geben Abdominalschmerzen an Heading, Scand J Gastroenterol 1999

• chronische / wiederkehrende Abdominalschmerzen sind die häufigste Ursache für Überweisung an Gastroenterologen

• Spektrum der Ursachen: harmlos - lebensbedrohlich

Gastro PJ+ powered by DGVS

chronischer / rezidivierender Abdominalschmerz

oftmals eine Herausforderung für Arzt und Patient

Überdiagnostik häufig

gute Zusammenarbeit zwischen Hausarzt und Spezialist erforderlich

oft funktionell

Gastro PJ+ powered by DGVS

Wichtige Ursachen abdomineller Schmerzen

• Abdominale Ursachen

• Extraabdominale Ursachen

• MetabolischeUrsachen

• Neurogene Ursachen

Gastro PJ+ powered by DGVS

Pathophysiologie

– Ursache: Zug und Dehnungskräfte

– schmerzunempfindlich sind: • Peritoneum viscerale• Omentum majus

– schmerzempfindlich sind:• Peritoneum parietale• Mesenterium• Peritoneum der Hinterwand

– langsame Dehnung macht selten Schmerz • z.B. Gallenblasenhydrops

Bauchschmerzen

Abdominale Ursachen

Parietale PeritonitisBakterielle Kontamination (perforierte Appendix)Chemische Irritationen (perforiertes Ulkus, Pankreatitis)

Mechanische Obstruktion von Hohlorganen Obstruktion von Dünn-oder DickdarmObstruktion der GallenwegeObstruktion des Ureters

GefäßveränderungenEmbolie oder ThromboseGefäßrupturOkklusion durch Druck oder Torsion Sichelzellanämie

BauchwandDistorsion oder Traktion des MesenteriumsTrauma oder Infektion der Muskulatur

Distension viszeraler Oberflächen

Gastro PJ+ powered by DGVS

Übersicht über häufigste Diagnosen

Gastro PJ+ powered by DGVS

1. Schritt

Schmerzbeschreibung– Schmerzcharakter– Punctum maximum– Abhängigkeit von (bestimmter) Nahrung– Sonstige Auslöser (z.B. Lagewechsel)– Ausstrahlung– Dauer– Freie Intervalle

Gastro PJ+ powered by DGVS

Notfallsituation: akute, massive Blutung, perforierter Hohlorgan, akutes Abdomen -> oft sofort chirurgischer Eingriff nötig

sonst...Ausführliche AnamneseUntersuchung Laborchemische Untersuchungenbildgebene VerfahrenEndoskopie

Zugang zum Patienten

Gastro PJ+ powered by DGVS

seit wann ?

Plötzlicher oder langsamer Beginn ?

Charakteristik und Lokalisation des Schmerzes ?

Verbindung mit Ernährung, Wasserlassung oder Stuhlgang ?

Weitere Beschwerden: Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Blähung, Fieber ?

Medikamente ?

Bei Frauen: Menstruation, Schwangerschaft

Wichtige Fragen

Gastro PJ+ powered by DGVS

Schmerzbeschreibung

Gastro PJ+ powered by DGVS

2. Schritt

Begleitsymptome abdominell– Gewichtsverlust (unbeabsichtigt, >10% in 6 Monaten)– Verminderte Nahrungsaufnahme– Übelkeit, Erbrechen– Völlegefühl / vorzeitige Sättigung– Obstipation – Durchfall - Wechsel– Blähungen– Was hilft

Gastro PJ+ powered by DGVS

3. Schritt

Begleitsymptome extraabdominell– Andere Schmerzen

• Kopfschmerzen• Rückenschmerzen

– Schlafstörungen– Tachykardie– Fieber– Allgemeine Leistungsfähigkeit

Gastro PJ+ powered by DGVS

4. Schritt

Medikamentenanamnese– ASS / NSAR, Kalium, Eisen, Digitalis, Theophyllin,

Antibiotika etc.

Alkohol- / Drogenkonsum

Rauchverhalten

Gastro PJ+ powered by DGVS

5. Schritt

Eingehende körperliche Untersuchung– Auslösen eines Druckschmerzes– Lokalisierter / diffuser Druckschmerz– Resistenz– Abwehrspannung– Differenzierung zwischen viszeralem Schmerz / Schmerz

der Bauchwand

Gastro PJ+ powered by DGVS

Chronischer AbdominalschmerzBasisdiagnostik: Labor

Routinelabor

CRPBB mit DBBNa, K, CaKreatininBlutzuckerGPT, Gamma-GT, AP, BilirubinLipaseFerritin / TransferrinsättigungTransglutaminase-AKTSH basalUrinstatus

Gastro PJ+ powered by DGVS

Chronischer AbdominalschmerzBasisdiagnostik

• Routinelabor

• Sonographie, ggf dann CT abdomen

• ÖGD (mit Histologie Duodenum / Magen / Ösophagus)

• Koloileoskopie

• Konsile– z.B. Gynäkologie, Psychosomatiker

Gastro PJ+ powered by DGVS

Sludge in der Gallenblase

Paralyse

Nekrose

Beispiele

Gastro PJ+ powered by DGVS

Viszerale vs. somatische Schmerzen

Charakter viszeraler Schmerzen: dumpf unscharf krampfend kolikartig beißend bohrend nagend

scharf lokalisiert brennend schnell auftretend und verschwindend

Charakter somatischer Schmerzen:

Gastro PJ+ powered by DGVS

Viszerale Schmerzen

• entstehen in Abdominalorganen selbst

• ungenaue Lokalisationsmöglichkeit (multisegmentale Innervation)

• Charakter: krampfartig, brennend, beißend

• allgemeine Symptome: Schwitzen, Blässe, Unruhe, Übelkeit

Überblick über viszerale Schmerzen

Gastro PJ+ powered by DGVS

Permanent und oft heftiger Charakter

Lokalisation ist direkt über der entzündeten Region

Intensität des Schmerzes hängt von der Art und der Menge von Fremdsubstanz ab (Geschwindichkeit, irritierendes Material)

saurer Magensaft Kontaminierter StuhlPankreassaftGalle (Blut) – blande Wirkung (Urin) – blande Wirkung

Entzündung des parietalen Peritoneums

Gastro PJ+ powered by DGVS

Verschlimmert wird durch Druck oder Spannungsänderungen - Palpitation, Bewegung, Husten

Patient mit einer Peritonitis liegt stil im Bett, vermeidet jede Bewegung

- Kolik: Patient krümmt sich unaufhörlich

Tonische, reflektorischer Spasmus der Bauchmuskulatur, vor allem im betroffenen Körpersegment

- Abwehrspannung

Entzündung des parietalen Peritoneums

Parietale und übertragende (referred) Bauchschmerzen

Gastro PJ+ powered by DGVS

- Schmerz intermittierend oder kolikartig - Schmerz ist nicht annähernd so gut lokalisierbar

Obstruktion des Dünndarmes: Schmerz ist meist paraumbilikal oder supraumbilikal, schlecht lokalisierbar

Bei Strangulationsobstruktion kann der Schmerz in die untere Lumbalregion ausstrahlen (Zug an der Mesenterialwurzel)

Obstruktion bei Dickdarmverschluss hat eine geringere Intensität

Obstruktion von Hohlorganen

Gastro PJ+ powered by DGVS

Plötzliche Dilatation des Gallengangsystem: -> beständige kolikartigen Schmerz: Gallenkolik

Akute Dehnung der Gallenblase: -> Schmerz im rechten, oberen Quadranten mit Ausstrahlung in die rechte hintere Region des Thorax oder in die Spitze der rechten Scapula

Dehnung des Ductus choledochus: -> Schmerz in Epigastrium mit Ausstrahlung in die obere Lumbalgegend

Allmähliche Dilatation des Gallengangsystems (Pankreaskopskarzinom) -> verursacht häufig gar keine Schmerzen „schmerzloser Ikterus“

Obstruktion von Hohlorganen

Gastro PJ+ powered by DGVS

Obstruktionen der Harnblase: -> dumpfe suprapubische Schmerzen von geringer Intensität

Akute Obstruktion des intravesikalen Ureteranteiles: -> Heftige Flankenschmerzen mit Ausstrahlung in den Penis, das Skrotum oder die Innenseiten der Oberschenkel

Verschlüsse des oberen Ureteranteils: -> Flankenschmerzen mit Ausweitung zur ipsilateralen Seite des Abdomens

Obstruktion von Hohlorganen

Gastro PJ+ powered by DGVS

Abdominal Angina (Schmerz nach Mahlzeit): -> periumbilikal, kontinuierlich, diffuse Schmerzen

Verschluss der Mesenterialarterien: -> leichte, kontinuierliche Schmerzen 2-3 Tage lang, dann kommt die peritoneale Entzündungsreaktion

Perforierenden Aortenaneurysma: -> Abdominelle Schmerz mit Ausstrahlung zur Sakralregion, in die Flanke oder die Genitalien, schwer und diffus, Schocksymptomatik.

Vaskuläre Störungen

Schmerz konstant und unangenehm

oft punktuell auslösbar

Bewegung, längeres Stehen und Druck verstärken die Beschwerden und den Muskelspasmus

Bauchwand

Gastro PJ+ powered by DGVS

Bauchwandschmerz: Prinzip

Nerven werden beimDurchtritt durch die Bauch-wand (lateraler Rand desM. rectus abdominis) imfibrösen Kanal alteriert (Hypoxie? Druck? Narbenzug?)

Koop et al, Dtsch Arztebl Int 2016, Srinivasan & Greenbaum, Am J Gastroenterol 2002

Gastro PJ+ powered by DGVS

Vom Thorax Von der Wirbelsäule (Irritation einer Nervenwurzel) Von den Genitalorganen

Nicht zu vergessenen: bei allen Patienten mit abdominalen Schmerzen, sollte die Möglichkeit einer intrathorakalen Erkrankung bedacht werden. (Myokardinfarkt, Pulmonalinfarkt, Pneumonie, Perikarditis, diaphragmalePleuritis, etc)

Fortgeleiteter Schmerz

Gastro PJ+ powered by DGVS

Abdominalschmerz:organisch vs. funktionell

Anamnese organisch funktionell

Symptomdauer kurz langQualität der Beschwerden monoton variabelSchmerzlokalisation umschrieben diffus,

wechselndGewichtsverlust + + -Stressabhängigkeit + + + +Nahrungsabhängigkeit + + +nächtliche Symptome + + -vegetative Begleitsymptome (+) + + +

• Häufigste Ursache chronischer abdominellerSchmerzen

• pathogenetischgesteigerte viszeraleSensitivität entscheidend

Mearin et al, Am J Gastroenterol 1999

Funktionelle Beschwerden

Gastro PJ+ powered by DGVS

Abdominalschmerz:Seltene / ungewöhnliche Ursachen

• Eosinophile Gastroenteritis• Familiäres Mittelmeerfieber• Vasculitis• Akute intermittierende Porphyrie• Histaminintoleranz• Abdominelle Epilepsie / Abdominelle Migräne• Lues• Bleivergiftung• Sichelzellanämie• ….

Gastro PJ+ powered by DGVS

ZusammenfassungMit Sinn und Verstand

Anamnese

KörperlicherBefund

Basislabor

Sonographie

ÖGD + HistologieColoileoskopie

Konsile(z.B. Gynäkologie

Dünndarm(z.B. Kapsel)

EUS

Speziallabor

Bildgebung(MR, CT)

Gastro PJ+ powered by DGVS

Zusammenfassung

• Bauchschmerzen sind häufig.

• Gezielter Einsatz diagnostischer Maßnahmen nach Leitsymptomen, Begleitsymptomen und Fragestellung

• Viszerale Schmerzen von Bauchwandschmerz abgrenzen

• Funktionelle von organischen Schmerzen trennen

• Seltene Ursachen kennen und im Einzelfall bedenken

Gastro PJ+ powered by DGVS

W. Busch: Max und Moritz (1865)

Und wenn gar nichts hilft…

Gastro PJ+ powered by DGVS

Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Gastro PJ+ powered by DGVS

Der Patient mit…unklaren Bauchschmerzen

Gastro PJ+ powered by DGVS

*Die Welt braucht Ärzte für den Bauch!

gastroenterologe-werden.de