Diagnose und Therapie neurologisch bedingter

Schluckstörungen (Dysphagie)

Holger Grötzbach, M. A. Asklepios Klinik SchauflingAbteilung Sprachtherapie

D - 94571 Schaufling

Fortbildung integra Wels

Wels 19.09.2008

Agenda

Anatomie und Physiologie des Schluckens

der Schluckvorgang

„Wenn Flüssigkeit geschluckt wird, geht ein Teil zur Lunge, und von dort wird es

in die Herzbeutel gefiltert, wo es das fiebernde Herz befeuchtet und kühlt.

Der Rest der Flüssigkeit wird als Wasser ausgeatmet.“

Hippokrates, 460 – 370 v. Chr.

Das Schlucken

am Schluckakt sind 56 Muskelpaare beteiligtder Mensch schluckt zwischen 580 und 2.000Mal pro Tag im Wachen und Schlafenaußerhalb von Mahlzeiten wird im Wachen ca. ein Mal pro Minute geschlucktdabei wird ca. 0,5 ml Speichel aufgenommender Kehlkopf hebt sich während des Schluckens 1,5 bis 2 cm

Dysphagie: Auswirkungen1 (1)

„Vor anderthalb Jahren konnte Heinrich auch nicht mehr essen. Er kam ins Krankenhaus und kriegte diese Magensonde. Als er wieder zu Hause war, stapelten sich hier die Behältnisse mit Flüssignahrung. Genau einen Tag lang habe ich das mitgemacht! Dann habe ich Heinrich eine ordentliche Portion Tee gegeben, und durch die Flüssigkeit wurde er wieder wacher im Kopf.“

1Quelle: Edda (2004). Er hätte dasselbe für mich getan. In N.-M. Brüdigam (Hrsg.). In guten wie in schlechten Zeiten. Berlin: Schwarzkopf & Schwarzkopf, 115 – 126, S. 124.

Dysphagie: Auswirkungen1 (2)

„Siehe da: Plötzlich konnte er wieder kauen! Und seitdem isst er wieder. Die ganze Flüssignahrung habe ich zurückgegeben. Ich denke, dass ist ein Stück Lebensqualität, wenn ich noch ein bisschen etwas schmecken kann. Statt immer nur diese blöde Flüssignahrung.“

1Quelle: Edda (2004). Er hätte dasselbe für mich getan. In N.-M. Brüdigam (Hrsg.). In guten wie in schlechten Zeiten. Berlin: Schwarzkopf & Schwarzkopf, 115 – 126, S. 124.

Nahrungs-Charakteristika

AussehenGeruchVolumenGeschmackTemperaturKonsistenz: flüssig, schmelzbar, breiig, fest

Beschaffenheit: krümelig, faserig, cremig, glatt

Selbsterfahrung Schlucken

Achten Sie bitte auf:

Verhalten von Ober- und UnterlippeWangenBewegung der ZungeBewegung des (Unter-)KiefersAtmungKehlkopf

Schluckphasen

1. orale Vorbereitungsphase 2. orale Phase 3. pharyngeale Phase4. ösophageale Phase

Neuronale Steuerung

1. Großhirnrinde:• Gyrus praecentralis

• prämotorischer Kortex

• Mandelkern (Amygdala)

• Hypothalamus

• Mittelhirnhaube

• Verbindung zw. Hirnrinde und Hirnnervenkerne

2. Hirnstamm (Pons und Medulla oblongata)

• Hirnnerven V, VII, IX, X, XII

• obere Cervicalsegmente

Lokalisation der Hirnnerven im Hirnstamm

Agenda

Diagnose der Dysphagie

Neurologische Erkrankungen mit Schluckstörungen

Störungen des zentralenNervensystems

Störungen des peripherenNervensystems

Störungen der SignalüberleitungNerv - Muskel

Erkrankungen der Muskulatur

- Schlaganfall- Morbus Parkinson- Multiple Sklerose- Schädel-Hirn-Trauma

- Amyotrophe Lateralsklerose

- Myasthenia gravis

- Muskeldystrophien

16 - 22% der über 55-Jährigen

ca. 30–50% der Bewohner von Pflegeheimen

ca. 50% der neurologischen Patienten

Schätzung der Häufigkeiten von Schluckstörungen

Beispiel: Schlaganfall

Häufigste Ursache für neurogene Dysphagien

AkutphaseAkutphase::

→ 50 % der Schlaganfallpatienten haben Schluckstörungen.

Chronische PhaseChronische Phase::

→ 25 % der Schlaganfallpatienten haben Schluckstörungen.

häufiges Verschlucken, Husten, Räuspern

Steckenbleiben von Nahrung im Hals

Nahrung / Speichel läuft aus dem Mund

belegte, raue, heisere Stimme

Schmerzen, Angst vor dem Schlucken

vorsichtige, sehr langsame Nahrungsaufnahme

Vermeiden bestimmter Speisen

Essen in Gesellschaft wird vermieden

Spezifische Symptome bei Schluckstörungen

Klinische Anzeichen von Aspiration

gurgelndes Atemgeräusch

Husten

verstärkte Schleimbildung

Stimmveränderungen: raue, gurgelnde Stimme

Kurzatmigkeit

chronisch obstruktive Lungenveränderungen

Orientierende SchluckuntersuchungDie orientierende Untersuchung umfasst:

SpontanschluckSpeichelschluckWasserschluck und Schlucken von GötterspeiseBeurteilung des Stimmklangs nach dem Schluckenwillkürliches Husten und Räuspern

Die orientierende Untersuchung wird durch die Ergebnisse der flexiblen Nasenendoskopie ergänzt.

50-ml-Wasser-TestDer 50-ml-Wasser-Test:

sukzessive Wasser-Schlucke von 5 ml, kombiniert mit der Untersuchung der Sensibilität im Pharynxbereich (beidseits mit Wattestäbchen)Nach der Gabe ca. fünf Minuten auf Aspirations-hinweise achten.Aspirationshinweise: Verschlucken oder Erstickungsanfälle, Husten oder Veränderung der StimmqualitätAbbruch: Auftreten von Aspirationszeichen

pharyngeale Sensibilitätmit einem Watteträger je ein Mal links und rechts an der Pharynxrückwand tupfenfalls die Rückwand schwer zugänglich ist, Zunge mit Hilfe eines Spatels herunterdrückenPatient danach fragen, ob die Berührungen wahr-genommen werden und ob Seitenunterschiede bestehenmit dem Watteträger den Würgreflex prüfenCave: ein fehlender Würgreflex ist kein pathologisches Zeichen!

intentionaler Speichelschluckden Patienten auffordern, Speichel im Mund zu sammeln und dann zu schluckenmit Hilfe des Schluckkontrollgriffs Informationen über Zungenbewegungen (orale Phase), Einsetzen des Schluckreflexes (pharyngeale Phase), Ausmaß der Kehlkopfhebung erhalten nach dem Schlucken das Husten prüfenCave: bei abgeschwächtem oder fehlendem Husten-stoß kann penetriertes oder aspiriertes Material nur schwer oder gar nicht aus den Atemwegen entfernt werden

Schluckkontrollgriff

Diagnose bei Trachealkanülenvor Schluckversuch auf „nasses Tracheostoma“ achtenvor dem Schlucken Trachealkanüleentblocken, ggf. vorher absaugen1 ml blau angefärbtes Wasser gebenauf Austritt des gefärbten Wassers aus dem Stoma achtennach dem Schluck tracheal absaugendas abgesaugte Material auf gefärbtes Material untersuchen

Hinweise (1) „Schluckanleitungen“ schriftlich fixieren und am Essplatz in einer Folie hinterlegen.Betreuende Personen über das „Schulterklopfen“ bei Verschlucken informieren!Betreuende Personen für das Eingeben von Essen / Trinken („füttern“) sensibilisieren.In Zweifelsfällen eine Nahrungsbilanz und Temperaturprotokoll führen lassen.Über Hintergründe der Gabe von Koststufen aufklären.Bei Ablehnung von therapeutischen Maßnahmen durch Patienten oder Angehörige den Sachverhalt schriftlich festhalten und unterschreiben lassen.

Hinweise (2)

Koststufe I - Essen

Risiko der rein klinischen Dysphagie-Diagnostik

Nur ca. 42 – 66 % aller Patienten mit einer Dysphagie, die aspirieren, werden in einer klinischen Diagnostik als aspirierende Patienten identifiziert. Symptome, von denen ein erhebliches Aspirationsrisiko ausgeht (z. B. Residuen in Valleculae oder Sinus piriformis) können durch eine rein klinische Beobachtung nicht erkannt werden. stille Aspiration („silent aspiration“): Eindringen von Bolusbestandteilen in die Luftwege unterhalb der Stimmlippen ohne klinische Zeichen (insbesondere kein Hustenstoß): Tritt bei 25 % – 30 % der neurogenen Dysphagien auf.

Standard-Diagnostik

neurologische Untersuchung logopädische Anamnese- und Befund-erhebungHNO/phoniatrische Untersuchung mit flexibler (Nasen-)Endoskopie (meist videodoku-mentiert)Videofluoroskopie oder Röntgenkinemato-graphie

Phoniatrische DiagnostikNasenendoskopie:

Prüfung des Schluckakts mit Hilfe eines transnasaleingeführten Endoskops

Ziele:Prüfung des Verhaltens von Zungengrund, Pharynxmuskulatur, Kehlkopf und StimmlippenÜberprüfung der Wirksamkeit therapeutischer Maßnahmen (Kopfhaltung, „Leerschlucken“, Schlucktechnik, Modifikation der Bolusmenge, -konsistenz, -darbietung)

Flexible (Nasen-)Endoskopie (1)

Flexible (Nasen-)Endoskopie (2)

Quelle: Bartolome, G. & Schröter-Morasch, H. (2006). Schluckstörungen. München: Urban & Fischer.

Schluckambulanz

Mobile Endoskopie

(Nasen-)Endoskop

ohne Videoanschluss

(Nasen-)Endoskop

mit Videoanschluss

Lebensmittel

Untersuchungssituation

Vor- und Nachteile der Endoskopie

+ bedside-Diagnostik möglich (damit auch bei noch schwer beeinträchtigten Patienten einsetzbar)+ beliebig oft wiederholbar (keine Strahlen-belastung)+ geringe Kosten+ zuverlässiges Instrument zur Diagnose einer stillen Aspiration- Fremdkörper im Nasen- Rachenraum- nicht alle Schluckphasen sind einsehbar

Penetration/Aspiration

Penetration: Eindringen von Bolusbestandteilen in die Luftwege oberhalb der StimmlippenAspiration: Eindringen von Bolusbestandteilen in die Luftwege unterhalb der Stimmlippen

Aspirationszeitpunkteprädeglutitive Aspiration:Aspiration vor Auslösung des Schluckreflexes

intradeglutitive Aspiration:Aspiration während der Auslösung des Schluck-reflexes

postdeglutitive Aspiration:Aspiration nach Auslösung des Schluckreflexes

„Erste Hilfe“ bei mäßigen Schluckstörungen

aufgerichteter Oberkörper während und bis zu 30 Minuten nach der Nahrungsaufnahmevorzugsweise breiige bzw. angedickte Kostkeine Milchproduktekleine Schlucke oder BissenEssen und Trinken zeitlich trennennach jedem Schluck (mehrmals) „leerschlucken“Husten unterstützen (Heimlich-Handgriff), nach dem Husten (erneut) schluckenwährend des Schluckens nicht sprechenCave: Suppe, Brühe und Getränke!

Agenda

Therapie der Dysphagie

Dysphagie-Therapie (1)

restituierend: ursachenorientierte Wiederherstellung gestörter Funktionen

„krankengymnastische Übungen“ für Lippen, Zunge, Wangen und Kehlkopf

Mimikübungen

Übungen für die Kaumuskulatur

Zungenübungen

Leitlinie Neurogene Dysphagie

„Die Wirksamkeit restituierender Verfahren wurde bisher unzureichend untersucht.“

Dysphagie-Therapie (2)

kompensatorisch: Ersatzstrategien, die das Schlucken erleichtern, ohne auf die Ursache einzuwirken

Haltungsänderungen Schlucktechniken

Leitlinie Neurogene Dysphagie

„Kompensatorische Verfahren Haltungs-änderungen, Schlucktechniken) sind bei bestimmten Störungsmustern sehr wirksam.“

Dysphagie-Therapie (3)

adaptierend: Anpassung der Umwelt durch Maßnahmen zur erleichterten und selbständigen Nahrungsaufnahme

diätetische Maßnahmen („Koststufen“)Einsatz industriell hergestellter Produkte (Trink-nahrung)Verwendung von Verdickungsmitteln Ess- und TrinkhilfenPlazierung der Nahrung

Leitlinie Neurogene Dysphagie

„Diätetische Maßnahmen, wie z. B. Andicken von Flüssigkeiten sind, sofern ihr Effekt mittels Videofluoroskopieund/oder Schluckendoskopie kontrolliert wird, ebenfalls sehr effektiv.“

Effektivität von Dysphagie-Therapie

„Es existieren (...) einige nicht randomisierte Studien, die zeigen, dass es auch nach abgelaufener Spontanremission (> 6 Monate) zu signifikanten Veränderungen durch die Schlucktherapie kommt bzw. dass sich > 50 % der vorher sondenabhängigen Patienten wieder vollständig oral ernähren können. Auch ein stabiler Langzeiteffekt konnte belegt werden.“1

1Quelle: Leitlinie Neurogene Dysphagie (2004)

Agenda

Trachealkanülen bei Dysphagie

Geblockte Trachealkanüle

Geblockte Trachealkanüle mit Aufstau

Geblockte TrachealkanülenVorteile:

Sicherung der AtemwegeSchutz vor Aspiration

Nachteile:Ausschalten des Nasen-Rachen-Raums, damit keine olfaktorischen und gustatorischen Reize mehrkeine PhonationsmöglichkeitFremdkörpergefühl, evtl. Schmerzen, AngstKanülenverlegung durch VerschleimungSchädigungen von Trachealschleimhaut und Ringknorpel sind durch den Cuff möglich

Gefensterte blockbare Kanüle

Gefensterte blockbare Kanülen

Vorteile:bei intakter Glottisfunktion und ausreichendem subglottischen Druck kann phoniert werden

Nachteile:die Fensterung kann den Schutzmechanismus der Blockung wieder aufheben Indikation für gefensterte blockbare Kanülen ist für Dysphagie-Patienten unklar

Vocalaid/Suctionaid-Kanülen

Aufbau:geblockte Kanüle mit zwei Zugangs-schläuchen:

(1) ein Schlauch zur Cuff-Regulierung;(2) ein Schlauch zum Absaugen oder zurZuführung von (Sprech-)Luft oberhalb des Cuffs

Vocalaid-Kanüle

Suctionaid-Kanüle

Vor- und Nachteile der Vocalaid-oder Suctionaid-Kanüle

Vorteil:leichteres Absaugen von Material oberhalb des Cuffs

Nachteil:eine vollständige Entfernung von liegen gebliebenem Material ist nicht garantiert

Leitlinie Neurogene Dysphagie

„Bei Notwendigkeit eines Tracheostomas mit geblockter Trachealkanüle hat sich eine zusätzliche Absaugvorrichtung oberhalb der Manschette als wirksam gegen Pneumonien erwiesen.“

Plastische vs. perkutane Tracheostomie

83 %21 %operative Revision

8 %--Prolaps des Schildknorpels

--4 %Stomainfektionen

25 %4 %Läsionen des Schildknorpels

33 %4 %Blutungen

58 %13 %Verengter Tracheostomiekanal

58 %8%Granulationen

83 %25 %Komplikationsrate

perkutanplastisch

Quelle: Schelling, 2000

Schlucken und Tracheostomie

Eine Tracheostomie beeinträchtigt das Schlucken, weildie Fixierung der Trachea an der Halshaut zu einer Behinderung der Larynxelevation führt.

Dadurch kommt eszu einem unzureichenden Kehlkopfverschlußund zu einer unvollständigen Öffnung des oberen Ösophagus-Sphinkters.

Zeitweise Entblockung

Eine zeitweise Entblockung ist möglich, wenn

kein Sekret (mehr) aus dem Tracheostomaaustritt;ein reflektorisches Husten vorhanden ist odereine gurgelnde Stimmqualität verläßlichwahrgenommen wird und effektives willkürliches Husten möglich ist.

Therapeutisches Vorgehen

Bei hoher Aspirationsgefahr

keine Therapie im entblockten Zustand;Durchführung kausaler und kompen-satorischer Therapiemethoden mit ge-blockter Kanüle;Anleitung zum Speichelschluck, wobei es das Ziel ist,den Speichel wahrzunehmen, ihn auszu-zuspucken oder regelmäßig (ca. ein Mal pro Minute) zu schlucken.

Dauerhafte Entblockung

Eine dauerhafte Entblockung ist möglich, wenn

ein Abschlucken von Speichel gelingt;kein Verdacht (mehr) auf eine ausgeprägte Aspiration vorliegt;jedoch noch kein konstantes Abhusten möglich ist;gelegentliches Absaugen noch erforderlich ist.

Orale Ernährung bei geblockter Kanüle (1)

Keine orale Ernährung, weildie Blockung nicht konstant dicht ist;angestautes Material durch seine Masse Druck auf den Cuff ausübt und er dadurch undicht werden kann;angestautes Material zu Entzündungen führen kann;vom Patienten keine intentionalen Schutz-und Reinigungsfunktionen angewendet oder erlernt werden können.

Orale Ernährung bei geblockter Kanüle (2)

Orale Ernährung, umeine Teilnahme an den Mahlzeiten zu gewährleisten und damit die Lebensqualität zu steigern;motorische, sensorische und sensible Bahnen zu aktivieren;ein „Design of learning situation“ zu schaffen (Konzept des motorischen Lernens).

Orale Ernährung und geblockte Kanüle

Eine orale Ernährung bei geblockter Kanüle kann indiziert sein, wenn

vorangegangene (kausale und kompensa-torische) Therapiemethoden keine Erfolge gebracht haben undVorsichtsmaßnahmen während der oralen Nahrungsaufnahme beachtet werden.

Vorsichtsmaßnahmen

begleitende Fieberkontrolleradiologische bzw. endoskopische KontrolleKontrolle des Cuff-Drucks vor, während und nach der NahrungsaufnahmeWechsel der Kanüle bei nachlassendem oder unzureichendem Cuff-Drucksorgfältiges Absaugen von liegen gebliebenem Material

Agenda

PEG-Anlage bei Dysphagie

Ernährung über die PEG-Sondedie Anlage einer PEG-Sonde bedeutet:

der Mund- Rachenraum wird umgangen, damit keine (Schluck-)Reize mehr für das Gehirn;kein Geschmack mehr;trotzdem die Gefahr einer Aspiration bei Reflux;es können unerwünschte Nebenwirkungen wie Erbrechen und Durchfall auftreten;die Medikamentengabe über PEG ist im Einzelfall problematisch.

PEG-Anlage nach Schlaganfall

Eine PEG-Sonde ist in der Akutphase nach-teilig, da sie im Vergleich zur nasogastralenSonde zu einer signifikanten Risikozunahmevon Tod oder schwerer Behinderung von 7,8 % führt.Bei andauernder Dysphagie wird empfohlen, eine PEG frühestens vier bis sechs Wochennach Beginn eines Schlaganfalls zu legen1.

1Quelle: Prosiegel, M. (2006). Schlucktherapie evidenzbasiert durchführen. Der Neurologe & Psychiater, 3, 26 – 30.

Schluss (1)

Vielen Dank für Ihr Interesse und Ihre Aufmerksamkeit ☺

Asklepios-Klinik Schaufling

Bei Interesse an den Folien: e-Mail genügt!

h.groetzbach@asklepios.com

Schluss (2)

Sanatorium Haus-stein/Schaufling um 1930