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Kryptogener Schlaganfall –
Strategie aus kardiologischer Sicht
Reza Wakili
Update Kardiologie 2014
Klinikum Innenstadt
Mittwoch, 12. November 2014
Medizinische Klinik und Poliklinik I –KardiologieDirektor: Prof. Dr. med. S. Massberg
Schlaganfall - kryptogen
Ein kryptogener ischämischer Schlaganfall wird nach den TOAST-Kriterien angenommen wenn andere Ursachen wie eine kardiale Emboliequelle, eine Makroangiopathie, ein lakunärer Infarkt oder eine andere Schlaganfallätiologie nicht nachgewiesen werden konnten. Das neue Konzept des „Embolic Stroke ofUndetermined Source“ (ESUS) umfasst eine operationale Definition anhand der bildgebenden Diagnostik mit Ausschluss von lakunären Infarkten. Außerdem müssen durch Ultraschall, CTA oder MRA hämodynamisch relevante Stenosen der hirnversorgenden Gefäße im Gefäßgebiet des aktuellen Infarkts ausgeschlossen werden. Die minimale kardiale Diagnostik zum Ausschluss von Vorhofflimmern ist ein 24-Stunden-Holter-Monitoring.
Schlaganfall - kryptogen
Ein kryptogener ischämischer Schlaganfall wird nach den TOAST-Kriterien angenommen wenn andere Ursachen wie eine kardiale Emboliequelle, eine Makroangiopathie, ein lakunärer Infarkt oder eine andere Schlaganfallätiologie nicht nachgewiesen werden konnten. Das neue Konzept des „Embolic Stroke ofUndetermined Source“ (ESUS) umfasst eine operationale Definition anhand der bildgebenden Diagnostik mit Ausschluss von lakunären Infarkten . Außerdem müssen durch Ultraschall, CTA oder MRA hämodynamisch relevante Stenosen der hirnversorgenden Gefäße im Gefäßgebiet des aktuellen Infarkts ausgeschlossen werden. Die minimale kardiale Diagnostik zum Ausschluss von Vorhofflimmern ist ein 24-Stunden-Holter-Monitoring .
Therapie-Empfehlung Guidelines�Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie
�gemeinsam mit der Deutschen Schlaganfallgesellschaft(DSG)
Sekundärpävention - nichtkardiale Emboliequelle ���� ASSEine orale Antikoagulation nach einer TIA oder einem ischämischen Schlaganfall ist nicht besser wirksam als die Gabe vonASS und kann daher nicht empfohlen werden (A).Bei einer nachgewiesenen Dissektion der extrakraniellen hirnversorgenden Arterien sollte eine vorübergehende Antikoagulation für ca. 6 Monate erfolgen (C). Eine Überlegenheit gegenüber der Gabe von Thrombozytenfunktionshemmern ist allerdings nicht belegt.Bei nachgewiesenem Protein-C-, -S- oder Antithrombin-Mangel sowie homozygoter Faktor-V-(Leiden)-Mutation sollte eine dauerhafte orale Antikoagulation bei jüngeren Patienten mit ansonsten kryptogener Schlaganfallursache erfolgen (C).
Sekundärprävention - Offenes Foramen ovale (PFO)Bei Patienten mit alleinigem PFO, gleich welcher Größe, und erstem zerebralen ischämischen Ereignis erfolgt eine Prophylaxe mit ASS (100 mg) (B).Kommt es zu einem Rezidiv unter ASS oder besteht ein PFO mit Vorhofseptumaneurysma(ASA), wird eine orale Antikoagulation mit einer INR von 2,0-3,0 für mindestens 2 Jahre empfohlen (C).Kommt es zu einem weiteren Rezidiv oder bestehen Kontraindikationen für eine orale Antikoagulation, kann ein interventioneller PFO-Verschluss (Schirmverschluss) in Erwägung gezogen werden (C).
Mohr et al. NEJM 2001
Hintergrund
Marcumar bei ischämischen Schlaganfall bringt nichts ,
außer mehr Blutungen
Mohr et al. NEJM 2001
Hintergrund
Hintergrund – Kryptogener Schlaganfall
Vielleicht doch eine Ursache, die einer
Antikoagulationstherapie zugänglich ist
���� z.B. die oft verdächtigte paradoxe Embolie bei PFO?
Carroll et al. NEJM 2013 Respect Trial(n=980, mean 2.6 years FU, age 18-60 a)Composite ofnon-fatal and fatal recurrent ischemic strokeor early death after randomization (≤30d):
PFO-Verschluss Studien
Meier et al. NEJM 2013 PC Trial(n=414, mean 4.5 years FU, age <60 a)Composite of death, non-fatal stroke, TIA or peripheral embolism:
1.8%
3.3%
5.2%
2.5%
Beide Studien konnten trotz eines Trends keine Überl egenheit des PFO-
Verschlusses im Vergleich zu einer Leitlinien-gerech ten Therapie
nachweisen. Auch die vorangegangene CLOSURE Studie ergab keine
Überlegenheit des PFO Verschlusses.
Mögliche Erklärung?
Vorhofflimmern?
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
Vorhofflimmern?
1.) Patients at risk: ASSERT Studie
Healy J et al., NEJM 2012
Vorhofflimmern bei kryptogenem Schlaganfall?
2.) Patienten nach kryptogenem Schlaganfall (CRYSTAL-AF Studie):
Sanna et al., NEJM 2014
Patienten mit kryptogenem Schlaganfall haben wohl d och
häufig asymptomatisches Vorhofflimmern
Schlaganfall - kryptogen
Ein kryptogener ischämischer Schlaganfall wird nach den TOAST-Kriterien angenommen wenn andere Ursachen wie eine kardiale Emboliequelle, eine Makroangiopathie, ein lakunärer Infarkt oder eine andere Schlaganfallätiologie nicht nachgewiesen werden konnten. Das neue Konzept des „Embolic Stroke ofUndetermined Source“ (ESUS) umfasst eine operationale Definition anhand der bildgebenden Diagnostik mit Ausschluss von lakunären Infarkten. Außerdem müssen durch Ultraschall, CTA oder MRA hämodynamisch relevante Stenosen der hirnversorgenden Gefäße im Gefäßgebiet des aktuellen Infarkts ausgeschlossen werden. Die minimale kardiale Diagnostik zum Ausschluss von Vorhofflimmern ist ein 24-Stunden-Holter-Monitoring .
Welche Möglichkeiten gibt es Vorhofflimmern zu diagnostizieren?
7 Tage LZ EKG12-Kanal-EKG
Langzeit-EKG
Schrittmacher
Rolle der Event Recorder / Implantableloop recorder „ILR“
Kleiner Eingriff in Lokalanästhesie
Kontinuierliche Rhythmusüberwachung
~3 Jahre Batterielaufzeit
Möglichkeit des Telemonitorings
Daten müssen durch Arzt validiert werden
Bringt das denn was?
Ziegler P et al., Heart Rhythm 2006
Vergleich zwischen kontinuierlicher und intermittierender EKG
Kontrolle
Vergleich zwischen kontinuierlicher und intermittierender EKG Kontrolle
Camm AJ et al., Am. J Cardiol. 2012
Insgesamt zeigt sich, dass eine
intermittierende EKG Kontrolle
niemals die Sensitivität einer
kontinuierlicher
Rhythmusüberwachung
gewährleisten kann!
Da gilt ausnahmsweise nicht: „Wer
viel misst, misst viel Mist…“
Daher ist es gut möglich, dass auch
beim kryptogenem Schlaganfall
bisher nicht detektiertes sog.
asymptomatisches Vorhofflimmern
zu einem gewissen Teil zur
Schlaganfallgenese beiträgt.
� Konsequenzen?
Da die meisten Schlaganfälle, welche die ESUS-Kriterien erfüllen,wahrscheinlich embolischer Natur sind, ist eine randomisierteSekundärpräventionsstudie mit neuen oralen Antikoagulanzien versusThrombozytenfunktionshemmern gerechtfertigt.
� Potentielle Rolle für die NOACs / DOACs ?
Rhythmusmonitoring für Patienten mit stattgehabten kryptogenem Schlaganfall?
Faktor Xa-Inhibitor (Protektion vor TVT und VHF-assoziiertem Schlaganfall) + Event Recorder
Detektion von VHF
Patienten mit Z.n. kryptogenen Schlaganfall (+/- PFO)
1(-3) Jahre
Keine Detektion von VHF
Fortführung der OAKKein ASS
Kein PFO Verschluss
Re-Evaluation der Therapie
Ausschluss von Plaques Bei jungen Patienten mit großem PFO mit shunt, Tauchsportlern oder typischer Anamnese (TVT)ausführliche Diskussion PFO-Verschluss
NOACs - Pros: Relativ niedriges Blutungsrisiko (ähnlich wie ASS)Schutz vor TVT Schutz vor LAA Thrombus-> alle Optionen weiter offen
PFO Verschluss - Cons: Invasive Prozedur Kein Schutz vor VHF-ass. SchlaganfallErschwerte Ablationstherapie von möglichem VHF in der Zukunft
Thrombozytenaggregationshemmung- Cons: Kein Schutz vor VHF-ass. SchlaganfallKein adäquater Schutz vor TVT
Zusammenfassung
1.) Eine kontinuierliche bzw. intensivierte Rhythmus überwachung bei Patienten
nach kryptogenem Schlaganfall erscheint sinnvoll, u m asymptomatisches
Vorhofflimmern zu entdecken und dann bei Bedarf auch zu therapieren
(Sekundärprävention)
2.) Für Patienten mit impl. Devices erscheint per s e eine kontinuierliche
Kontrolle der atrialen Arrhythmien sinnvoll (am best en in Verbindung mit
Telemonitoring) (Primärprävention)
3.) Ggf. nehmen hier die NOACs/DOACs in der Zukunft hier eine wichtige Rolle ein
(relativ niedrigeres Blutungsrisiko bei guter Schlaganfall- und Thromboembolie-
Prophylaxe)
4.) Der PFO Verschluss bleibt weiterhin eine Option (wahrscheinlich v.a. nach
„wirklichem“ Ausschluss von Vorhofflimmern)
Vielen Dank!
Prof. Dr. med. Stefan KääbKlinikum der Ludwig-Maximilians UniversitätMed. Klinik und Poliklinik I, Campus Grosshadern(skaab@med.lmu.de)
Homepage:http://www.klinikum.uni-muenchen.de/Medizinische-Klinik-und-Poliklinik-I/de/index.html
Bei Patienten mit entsprechendem Risikoprofil und implantierten Device
(Schrittmacher oder ICD) empfiehlt sich sicherlich die Aktivierung von einem
Homemonitoring-System zur frühen Detektion von Vorhofflimmern.
Bei Patienten mit unklaren Palpitationen und einer entsprechenden
kardiovaskuläre Co-Morbidität kann ggf. die Implantation eines Event Recorders in
Betracht gezogen werden, um frühzeitig Vorhofflimmern zu diagnostizieren und
zeitnah eine Therapie einzuleiten
Ziegler P et al., Heart Rhythm 2006
Insgesamt zeigt sich, dass eine
intermittierende EKG Kontrolle
niemals die Sensitivität einer
kontinuierlicher
Rhythmusüberwachung
gewährleisten kann!
Da gilt ausnahmsweise nicht: „Wer
viel misst, misst viel Mist…“
Mas et al. NEJM 2001
Hintergrund - Vorarbeiten
Frage: Potentielle Rolle für die neuen bzw. direkten oralen Antikoagulanzien beim kryptogenen Schlaganfall basierend auf dem relativ hohen Anteil von silent AF in einem solchen Kollektiv?
Hintergrund – Apixaban (AVEROES)
Apixaban erscheint wirksamer als ASS bezgl. Prävention eines Schlaganfalls in einem VHF Kollektiv bei äquivalentem Blutungsrisiko
Connolly et al. NEJM 2011
Granger et al. NEJM 2011
ARISTOTLE Studie (Apixaban):Outcome und Blutungskomplikationen
Insgesamt RR um 31% in Apixaban-Gruppe vs. Warfarin
Apixaban erscheint wirksamer als Warfarin bezgl. Prävention eines Schlaganfalls in einem VHF Kollektiv bei signifikant geringerem Blutungsrisiko
Agnelli et al. NEJM 2012
Hintergrund - Apixaban
Apixaban erscheint wirksamer zur Prophylaxe einer VTE bzw. VTE-assoziiertem Tod bei gering erhöhtem Blutungsrisiko (major kein Unterschied) vs. Placebo
Daten von Patienten mit implantierten Devices (SM, ICD, CRT) -
Schlaganfallrisiko in Relation zur (täglichen) Vorhof flimmer-Last:
- ASSERT trial: VHF Episoden >6 min -> 2,5 faches Risiko für Schlaganfall
- Glotzer et al: Atriale Arrhythmien >5 min -> erhöhte VHF Inzidenz -> 2,79 faches Risiko
- Capucci et al: VHF Episoden >1 Tag -> 3,1 faches Risiko
- Botto et al: Patienten mit der Diagnose par. VHF
1.) ohne Episoden Risiko 0,6% / Jahr (CHADS2 score 0,1 und 2)
2.) Assoziation der VHF Dauer mit dem Schlaganfallrisiko (in Kombi mit CHADS2 score)
- Glotzer et al /TRENDS trial: Median 5,5h, >5,5h -> 2,4 faches Risiko im Vgl. zu < 5,5h
- Shanmugam et al (CRT Patienten): VHF >3,8h erhöhte Event Rate
Insgesamt: Patienten mit Episoden <5-6 min wurden i n diesen Studien als VHF-frei
gewertet und hatten konsistent ein niedrigeres Risi ko
Diese Daten weisen darauf hin, dass es bei paroxysm alem Vorhofflimmern
eine Korrelation der Vorhofflimmerdauer zum Schlagan fallrisiko gibt.
Es existiert bisher jedoch weder eine detaillierte oder genaue
Risikostratifizierung noch eine klare Evidenz für eine n Antikoagulations-
Therapienutzen in diesen Patientenkollektiv basieren d auf der detektierten
VHF Dauer
Wie viel Vorhofflimmern ist eigentlich gefährlich? Gibt es Unterschiede?
Camm AJ et al., Am. J Cardiol. 2012
Bedeutung von Vorhofflimmern
� Sechs Millionen Menschen in Europa
� Schlaganfall-Risiko steigt um das Fünffache
� Verantwortlich für ca. 15% der Schlaganfälle
� Schlaganfall ist schwerer, führt zu einer größeren Beeinträchtigung
und zu einem schlechteren Langzeitergebnis
Lifetime risk of atrial fibrillation
� People aged 40 years and older have a
1 in 4 remaining lifetime risk of developing AF
Framingham Heart Study, 2004
Für welche Sachverhalte ist ein Rhythmusmonitoring wichtig bzw. relevant?
3.) Patienten mit Vorhofflimmern und mit Rhythmus-K ontrollierender Therapie
(z.B. nach Ablation) mit der häufigen Frage: „Herr Do ktor kann ich meine
Blutverdünnung jetzt absetzen?“
Da gilt grundsätzlich die Regel:
Antikoagulation erfolgt entsprechend dem CHADS2- bzw CHADS-Vasc score
Sollte sich der Patient jedoch, nach ausführlicher Aufklärung über Risiko / Nutzen,
aus individuellen Gründen gegen eine OAK entscheiden, wird zumindest die
Implantation eines Event Recorders (mit Telemonitoring) zur kontinuierlichen
Rhythmuskontrolle empfohlen.