Post on 27-Mar-2020
Dr Catherine FISCHER Département Anesthésie Réanimation
Hôpital Antoine Béclère, CLAMART
multidisciplinaire: C
NG
OF, C
AR
O-S
FAR
, SFR
, EFS, C
NS
F
Décès évitable dans 90% des cas
PEC « non optimale » dans 65.9% des cas ü Surtout pour
ü Utérotoniques en 2nde ligne ü Transfusion
ü Surtout si ü Maternité publique non universitaire ü < 2OOO accouchements/an ü Obstétricien non présent H24
PITH
AG
OR
E 6 (2
00
4-2
00
6)
13
79
HP
P > 1
00
0m
l ou perte Hb > 4
g ou hysterectomie
Impact de l’organisation ++
Mauvaise traçabilité
Délai de PEC initiale Significativement lié
au risque d’HPP grave
Insuffisance des modes de diffusion des RPC
Installer monitorage Appeler aide
Oxygène
± Vérifier disponibilité sang
2ème voie ± NFS-Coag
Vidange vésicale Oxytocine
10-20 UI perf ± IVL Massage utérin
DA + RU
Examen sous valvesÚ sutures
Remplissage: Cristalloïdes, colloïdes
Sonde urinaire Diurèse horaire
Antibiothérapie
Réchauffement patiente
± éphédrine ± taux d’Hb in situ
T30
Vérifier 2 déter + RAI
T60
CG pour Hb > 7g
Bilan biologique complet
PFC fct clinique et TP Plaquettes si Pl<50000
± Fibrinogène
Si besoin: noradrénaline: 0,5mg/h
à adapter
Ligatures vasculaires
Embolisation
Sulprostone: 500µg/50ml PSE
1ère amp en 1h mini ± 1ème amp en 5h
Maintien PAM 60-80 mm Hg
Si VVC: fémorale G
Hémorragie en salle de naissance
Noter heure
Hystérectomie
RPC HPP, dec. 2004 (minutes)
CG pour Hb > 7g PFC fct clinique et TP Plaquettes si Pl<50000
± Fibrinogène
Installer monitorage Appeler aide
Oxygène
± Vérifier disponibilité sang
2ème voie ± NFS-Coag
Vidange vésicale Oxytocine
10-20 UI perf ± IVL Massage utérin
DA + RU
Examen sous valvesÚ sutures
Remplissage: Cristalloïdes, colloïdes
Sonde urinaire Diurèse horaire
Antibiothérapie
Réchauffement patiente
± éphédrine ± taux d’Hb in situ
T30
Vérifier 2 déter + RAI
T60
Bilan biologique complet
Si besoin: noradrénaline: 0,5mg/h
à adapter
Ligatures vasculaires
Embolisation
Sulprostone: 500µg/50ml PSE
1ère amp en 1h mini ± 1ème amp en 5h
Maintien PAM 60-80 mm Hg
Voie centrale/écho ? Voie artérielle ?
Hémorragie en salle de naissance
Noter heure
Hystérectomie
acide tranéxamique
(1g IV puis 3g/3h)
(minutes) Conf. Actu SFAR, sept. 2008
rFVIIa
CG pour Hb≅ 9-10g/dl PFC : CG = 1: 1
+/- Fibrinogène si < 1.5-2g
Installer monitorage Appeler aide
Oxygène
± Vérifier disponibilité sang
2ème voie ± NFS-Coag
Vidange vésicale Oxytocine
10-20 UI perf ± IVL Massage utérin
DA + RU
Examen sous valvesÚ sutures
Remplissage: Cristalloïdes, colloïdes
Sonde urinaire Diurèse horaire
Antibiothérapie
Réchauffement patiente
± éphédrine ± taux d’Hb in situ
T30
Vérifier 2 déter + RAI
T60
Bilan biologique complet
Si besoin: noradrénaline: 0,5mg/h
à adapter
Ligatures vasculaires
Embolisation
Sulprostone: 500µg/50ml PSE
1ère amp en 1h mini ± 1ème amp en 5h
Maintien PAM 60-80 mm Hg
Voie centrale/écho ? Voie artérielle ?
Hémorragie en salle de naissance
Noter heure
Hystérectomie
acide tranéxamique
(1g IV puis 3g/3h)
(minutes) Conf. Actu SFAR, sept. 2008
Place des hémostatiques ? Acide tranexamique (TXA)
Fibrinogène (F I) Facteur VIIa (rFVIIa)
Ballon de Bakri ?
rFVIIa
CG pour Hb≅ 9-10g/dl PFC : CG = 1: 1
+/- Fibrinogène si < 1.5-2g
Acide Tranexamique Exacyl®
Protocole « orthopédie » 1 g IVL d'Exacyl® en 15 min à l’induction
puis 1 g à H3 et 1g à H6 Dose max 4g / j (à chez l’insuffisant rénal)
Analogue lysine: bloque les R de plasminogène, plasmine, activateur tissulaire Inhibe la formation de plasmine (qui dégrade la fibrine)
⇒ Retarde la fibrinolyse
Antifibrinolytique
Posologies ? De 2 à 100mg/kg ➙ 20 à 50 mg/kg
½ vie 60 min ➾ perfusion continue
Elimination rénale Allergies exceptionnelles
Efficacité montrée en chir cardiaque Et ortho lourde
Anti-fibrinolytic agents in post partum haemorrhage: a systematic review Ferrer P et al. BMC Pregnancy and Childbirth 2009; 9:2
3 essais randomisés vs placebo: 461 patientes Evaluation des pertes sanguines après accouchement
HPP > 400 ml: RR = 0.44 (95%CI 0.31-0.64)
Effets secondaires: nausées Evenement thrombo embolique = 0
Anne-Sophie DUCLOY-BOUTHORS Maternité Jeanne de Flandre CHRU de LILLE
4g sur 1h puis1g/h pendant 6h
140 patientes incluses
Contrôle n = 74
Exacyl n = 78 p
➘Hb > 4g 34 15 < 0.001
Total CG 62 28 < 0.001
Nalador® 36 34 NS
Embolisation 5 4 NS
Hystérectomie/ligature 1 / 1 0 / 0 NS
➘ volume HPP (173 VS 221ml) ➘ durée HPP ➘ progression vers HPP sévère
Ø Réduction de 25 à 50% du volume de l’hémorragie
Ø Effets secondaires: troubles visuels, vertiges, nausées vomissements
Ø Délai d’action 30 min possible
Ø ➔ Réduction de la dose ?
Ø ➔ Administration plus précoce ?
Protocole « Béclère » 1g IVL en 10 min
Puis 0.5g/h (max 3 à 4 g)
A venir… WOMAN trial
15 000 inclusions
CRASH 2 trial collaborators The Lancet juin 2010
Essai international (40 pays) 20 211 patients inclus: traumatisés à risque hémorragique
Posologie: 1g sur 10 min puis 1g sur 8h
➘ mortalité: 14.5 vs 16% RR 0.91 (0.85-0.97) ➘ risque de décès par hémorragie: 4.9% vs 5.7% RR 0.85 (0.76-0.96)
Absence effets indésirables sévères Pas de majoration risque thromboembolique
rFVIIa
Installer monitorage Appeler aide
Oxygène
± Vérifier disponibilité sang
2ème voie ± NFS-Coag
Vidange vésicale Oxytocine
10-20 UI perf ± IVL Massage utérin
DA + RU
Examen sous valvesÚ sutures
Remplissage: Cristalloïdes, colloïdes
Sonde urinaire Diurèse horaire
Antibiothérapie
Réchauffement patiente
± éphédrine ± taux d’Hb in situ
T30
Vérifier 2 déter + RAI
T60
CG pour Hb ≈ 9-10 g/dL
Bilan biologique complet
PFC:CG = 1:1 Plaquettes si Pl<50-100000
+ Fibri si < 1,5-2g
Si besoin: noradrénaline: 0,5mg/h
à adapter
Ligatures vasculaires
Embolisation
Sulprostone: 500µg/50ml PSE
1ère amp en 1h mini ± 1ème amp en 5h
Maintien PAM 60-80 mm Hg
Voie centrale/écho ? Voie artérielle ?
Hémorragie en salle de naissance
Noter heure
Hystérectomie
acide tranéxamique (1g IV puis 3g/3h)
(minutes) Conf. Actu SFAR, sept. 2008
acide tranéxamique (1g IV puis 3g/3h)
rFVIIa Novoseven®
Novoseven®-rFVIIa
1mg = 640 €
➫ Activation directe du f X À la surface
plaquettes activées
➫ Activation du f X par le complexe VIIa/F Tissulaire
18 18
65 65.9
(13.3-120) 1.8
(1-19)
62/65 95.4%
The use of rFVIIa in obstetric and gyn haemorrhage Franchini et al; BJOG 200
0
10
20
30
40
50
60
2005 2006 2007
Observatoire Français d'utilisation du rFVIIa dans
les Hémorragies Obstétricales
Exhaustivité 78%
Efficacité 76% (64% après la 1ère dose) Dose moyenne utilisée 92 μg/kg
Phllips L et al. Anesth & Analg. Dec 2009, 109,6;1908-15
105 patientes
A&NZ HR § Amélioration 76%
NEFOH § Amélioration 83% § Idem ou pire 17%
OFFHO § Amélioration 69% § Idem ou pire 31%
Ø 450 cas rapportés → réduction des besoins transfusionnels → amélioration hémostase chirurgicale
60 à 80%
NEFOH (n = 108) § EP (2) § TVP (à 4 semaines) § IDM (après ACR) § Eruption cutanée
OFFHO (n = 132) § EP (3) § TV mbre sup (1) § TV mbre inf (3) § TV ovarienne (2) A&NZ HR (n = 105)
§ AVC (1) § TVP (1) § EP (1)
§ CIVD (8) § MOF (7) § SDRA (3) § Autres (18)
23 23
rFVIIa (Novoseven®) et HPP :
Protocole Thérapeutique Temporaire (PTT)
AFSSAPS mars 2008 (pour 4 ans)
l Après procédure invasive (ligatures vasc. ou embolisation)
- Si l’HPP continue
- Avant hysterectomie si possible
l Dose a 90 µg/kg,
l Renouvelable 1 fois (120 µg/kg)
+ normothermie, pH > 7,20, [Ca] ~ Nal plaquettes > 30-50.000, fibrinogène > 0,5-1 g/L
(http://www.sante-ra.fr/doc/omedit/novoseven%20PTT%201.pdf)
Fibrinogène > 1,5-2,0 g/L
Place chronologique de l’administration du facteur VII activé recombinant
en sauvetage maternel dans l’hémorragie sévère du post-partum:
Avant ou après les gestes de survie: Embolisation, ligatures vasculaires et hysterectomie d’hémostase
Investigateur prinicipal: Dr Géraldine Lavigne
Investigateur coordonnateur: Dr Guy Aya
PHRC multicentrique Promoteur: CHU Nîmes
(Nîmes, Clamart, Cochin, Lille, Montpellier, Genève, St-Etienne
§ 42 patientes par groupe (soit 84 patientes) § CJP: ➘ de 30% du taux d’embolisation ou de ligatures vasculaires § ACJ: Nombre de sujets à traiter pour gagner une embolisation ou ligature
Analyse en cours…
Installer monitorage Appeler aide
Oxygène
± Vérifier disponibilité sang
2ème voie ± NFS-Coag
Vidange vésicale Oxytocine
10-20 UI perf ± IVL Massage utérin
DA + RU
Examen sous valvesÚ sutures
Remplissage: Cristalloïdes, colloïdes
Sonde urinaire Diurèse horaire
Antibiothérapie
Réchauffement patiente
± éphédrine ± taux d’Hb in situ
T30
Vérifier 2 déter + RAI
T60
CG pour Hb ≈ 9-10 g/dL
Bilan biologique complet
PFC:CG = 1:1 Plaquettes si Pl<50-100000
+ Fibri si < 1,5-2g
Si besoin: noradrénaline: 0,5mg/h
à adapter
Ligatures vasculaires
Embolisation
Sulprostone: 500µg/50ml PSE
1ère amp en 1h mini ± 1ème amp en 5h
Maintien PAM 60-80 mm Hg
Voie centrale/écho ? Voie artérielle ?
Hémorragie en salle de naissance
Noter heure
Hystérectomie
(minutes) Conf. Actu SFAR, sept. 2008
acide tranéxamique (1g IV puis 3g/3h)
rFVIIa
rFVIIa ?
Fibrinogène
PENDANT LA GROSSESSE
A L’ACCOUCHEMENT EN POST PARTUM
➚ F coagulants: VIII, vWF, Fibrinogène (>4g)
➘Inhibiteurs de
coag: prot S
➚Inhibiteurs de fibrinolyse:
α2antiplasmine, α2microglobuline, TAFi, PAI-1, PAI-2 ⇒ ➘ activité fibrinolytique
➘Plasminogène et activateur tissulaire
Débit sanguin utérin: 700-900ml/min (12 à
15% de Q)
Mécanisme hémostatique essentiel = CU
(ocytocine + prostaglandines
endogènes)
CU ➙ fermeture Artères spiralées
Accumulation de
fibrine: paroi des A spiralées+lit placentaire
Normalisation du système fibrinolytique
en qqs heures (↕ PAI-2 placentaire)
Normalisation du
système de coagulation
en 6 semaines (et+)
La concentration du fibrinogène est le seul paramètre indépendant qui soit associé avec une
évolution sévère de l’HPP
Taux Fibrinogène > 4 g/l = VPN 79%
Taux Fibrinogène < 2 g/l = VPP 100%
La valeur prédictive de ces résultats s’accentuent de H0 à H4
Paramètre + utile que le TP
A T 30min: ➘de 1g/l du Fibrinogène ⇒ Risque d’HPP sévère x par 2.6
Seuil fibrinogène = 2 g / L
(2008)
Groupe HPP sévère (n=317) Groupe HPP peu sévère Contrôle
Groupe HPPS Fibrinogène < 2g/l = 10%
VW Ag < 45% (10%) F XI < 50% (10%)
456 HPP sévères (>1500ml)
Fibrinogène Meilleur marqueur du volume de l’hémorragie Et de la survenue de troubles de l’hémostase
La formation du caillot nécessite un taux de 2g/l Et est optimale à partir de 2.5g/l
Tous les paramètres du ROTEM Sont corrigés par l’apport de Fibrinogène seul
Mieux que pour la même dose sous forme de PFC
� Étude rétrospective
� 43 patients avec hémorragie massive ayant reçu en moyenne 2 g de fibrinogène
� 8 décès rapides par saignement incontrôlable (exclus)
� 12 cas obstétricaux
(Cou
rtes
y M
P Bo
nnne
t)
Beside assessment of fibrinogen level in PPH by thromboelastometry Huissoud et al, BJOG 2009
FIBTEM CT: tps pour déclencher
coagulation CA 5/15 : Amplitude du
caillot à 5 et 15 min MCF : Amplitude max du
caillot
Cut off pour F < 2g: 6 et 8 min Sensibilté 100% / Spécificité 86%
Corrélation non impactée par [Hb]
Le ROTEM pourraît aider à guider
l’apport de fibrinogène dans
l’HPP
Manipulation /Maintenance
Tamponnement endoutérin
37
(ACOG Committee Opinion, Oct 2006) (Courtesy Ruth Landau)
37
Quand ? • Echec du Nalador à 30 min
Poursuite de la prise en charge habituelle
Comment ? • Sous contrôle echographique, après nouvelle RU • Manuellement, aseptie • Gonfler avec 500 ml eau stérile sous echo,
en maintenant la sonde en place
Combien de temps ? • 12 à 24 heures • Dégonfler en 2 temps
Compression segment inférieur + P hydrostatique A Utérines
Placenta accreta
Read JA et al, 1975-1979 (Obset Gynecol 1980;56:31-4)
1/4000
Clark SL et al, 1977-1983
(Obstet Gynecol 1985;66:89-92)
1/3300
Miller DA et al, 1985-1994 (Am J Obstet Gynecol 1997;177:210-4)
1/2500
Combière B et al, 1992-2002 (J Gynecol Obstet Biol Reprod
2003;32:549-554)
1/1000
Placenta Accreta
Adhésion et /ou Pénétration anormale du placenta
Risque d’hystérectomie x 43 Si invasion vésicale: MM 20%
Incidence Monocicatriciel: 16% Pentacicatriciel 50%
Placenta Praevia: OR 58 Age > 35 ans: OR 1.14
(BJOGRM 2009)
Stratégies possibles • Hystérectomie d’emblée • Hystérotomie fundique +
Placenta in situ +/- Embolisation ou Ligatures
Surgical management of placenta accreta: a cohort series and suggested approach Angstmann T et al. Am L Obstet Gynecol 2010; 202: 38
Procedure « staged embolization hysterectomy »
Efficacité contestée Aucune étude randomisée Des complications…
Indication: Percreta ?
� Feuille de surveillance de l’HPP : modèle
� Après échec du Nalador, effectuer rapidement les mesures invasives des
RPC
� Toutes les maternités doivent prévoir dans leur organisation la venue sur place d’un chirurgien (GO ou non), lorsque le MDG n’en a pas la
compétence
� Toute structure doit être organisée pour effectuer les premiers gestes
d’hémostase sur place quand la gravité de l’hémorragie l’impose
Respect du timing Respect chronologie
Check liste Vigilance
Communication Traçabilité
http
://
ww
w.in
vs.s
ante
.fr/
publ
icat
ions
/2
01
0/
m
orta
lite_
mat
erne
lle/
rapp
ort_
mor
talit
e_m
ater
nelle
Document partagé
Installer monitorage Appeler aide
Oxygène
± Vérifier disponibilité sang
2ème voie ± NFS-Coag
Vidange vésicale Oxytocine
10-20 UI perf ± IVL Massage utérin
DA + RU
Examen sous valvesÚ sutures
Remplissage: Cristalloïdes, colloïdes
Sonde urinaire Diurèse horaire
Antibiothérapie
Réchauffement patiente
± éphédrine ± taux d’Hb in situ
T30
Vérifier 2 déter + RAI
T60
Bilan biologique complet
Si besoin: noradrénaline: 0,5mg/h
à adapter
Ligatures vasculaires
Embolisation
Sulprostone: 500µg/50ml PSE
1ère amp en 1h mini ± 1ème amp en 5h
Maintien PAM 60-80 mm Hg
Voie centrale/écho ? Voie artérielle ?
Hémorragie en salle de naissance
Noter heure
Hystérectomie
acide tranéxamique
(1g IV puis 3g/3h)
(minutes) Conf. Essentiel SFAR, sept. 2011
rFVIIa
CG pour Hb≅ 9-10g PFC : CG = 1: 1 Fibri si < 1.5-2g
rFVIIa
?
Ballon de Bakri
HPP de 2004 à 2012…
Modalités transfusionnelles plus incisives
Utilisation des agents hémostatiques
Réanimation plus précocement agressive
Place des dispositifs endo-vasculaires
Tamponnement endo-utérin
Prise en charge plus spécifique du placenta accreta / percreta
Stratégie en cas d’HPP sur césarienne