Rolf Engelberger

Periphere Venen: Vorbereitung, Lagerung,

Untersuchungsablauf SGUM Sektion Gefässe Abschlusskurs Periphere Arterien und Venen

Basel 1./2. März 2018

Duplexsonographie der Gefässe

I

• Anamnese • Klinische Untersuchung • Duplexsonographie ? ⇒ Indikation zur Duplexsonographie der Venen? ⇒ Ausdehnung der Duplexsonographie?

Untersuchungsablauf

I

• Bei klinischem Verdacht auf • Tiefe Beinvenenthrombose • +/- Lungenembolie (abhängig von der klinischen

Situation) • Oberflächlicher Venenthrombose («Phlebitis») • Angiodysplasie/Malformation

• Zur Abklärung und Therapieplanung der chronisch venösen Erkrankung • Kontrolle nach Venenintervention

• Beinoedeme unklarer Aetiologie • Venenmapping vor Bypassanlage

Klinische Indikation für Duplex

I

Vorbereitung allgemein - Untersuchungsraum 20-25 Grad abdunkelbar - Liege höhenverstellbar +/- kippbar Vorbereitung Patient - Beckenvenen: vorzugsweise nüchtern - Beinvenen: vorzugsweise ödemfrei störende Verbände weg

Vorbereitung und Lagerung

I

Lagerung Patient

Tiefe Venen - Beckenvenen: Rückenlage, Kopf leicht erhöht - Femoralvenen: Rückenlage, Bein leicht aussenrotiert - Poplitealvene: Rückenlage mit Bein leicht angewinkelt / Bauchlage / Sitzend - Unterschenkelvenen: Sitzend

I

Tiefe Venen

Bilder: Dr Stefan Küpfer

I

Lagerung Patient

Oberflächliche Venen - Magnastammgebiet: stehend, Bein leicht aussenrotiert, Knie gebeugt - Parvastammgebiet: stehend von hinten, Knie leicht gebeugt Für die Suche von oberflächlichen Venenthrombosen kann auch liegen untersucht werden

I

Oberflächliche Venen

Bilder: Dr Stefan Küpfer

I

• Geräteeinstellung • Sondenwahl • Befunderhebung

• B – Bild • PW – Doppler • Farbdoppler

Untersuchungsablauf

I

• B-Bild • Kleinstmögliche Verstärkung • Gefässlumen frei von Binnenechos • Gleichmässige Grauwerte

• Doppler •Geschwindigkeitsbereich so, dass

•Signaldarstellung mit ausreichender Amplitude •Provokationsmanöver eindeutig beurteilbar

•Lage der Nulllinie in der Mitte bei Refluxmanövern •Wandfilter höchstens 50 Hz •Gain: Frequenzspektrum gut abgrenzbar, Hintergrund strömungsfrei •Messvolumen: zentral im Gefässlumen, Ausdehnung auf das ganze Gefässlumen

Geräteeinstellung I

I

• Farbdoppler •Geschwindigkeit ± 7-15 cm/s •Wandfilter höchstens 50 Hz •Gain : Gefässlumen vollständig mit Farbe, Umgebung farbfrei •Farbsektorgrösse möglichst klein wählen

Geräteeinstellung II

I

1) Tieffrequentige Konvexsonde (z.B. 2-5 MHz

• Vena cava und Beckenvenen • Tiefe Beinvenen bei adipösen Patiente

oder mit ausgeprägtem Ödem 2) Mittel-(Hoch)frequentige Linearsonde (z.B. 8-12 MHz)

• Tiefe Beinvenen • Oberflächliche Beinvenen (evtl sogar

Hochfrequentige Sonde z.B. 19 MHz)

Sondenwahl

I

Befunderhebung

Tiefes Venensystem

I

Was ist mit der Duplexsonographie zu suchen? - Akute TVT ? - Post-thrombotische Veränderungen?

- Zugangsmöglichkeit für endovaskulärer Eingriff? - Reflux?

- Jeweils distal der VSM/VSP-Krosse - Direkte und indirekte Zeichen für eine proximale

Venenobstruktion? - Malformation? - Perivenöse Strukturen/Kompression?

Tiefes Venensystem

I

Anatomie: Tiefes Venensystem

Spinedi et al; VASA 2017, 46(5), 1-12

I

Anatomie: Tiefes Venensystem

I

Anatomie: Tiefes Venensystem

I

Vena cava B-Bild

V. cava

Aorta

Bilder: Dr Stefan Küpfer

I

Vena cava

Bilder: Dr Stefan Küpfer

Farbdoppler Aorta

V. cava

I

Vena cava

Bilder: Dr Stefan Küpfer

PW-Doppler Längsschnitt: Flusssignal respiratorisch und (stark) kardial moduliert

I

Beckenvenen: V. iliaca communis Durchmesser 16 - 18 mm

Bilder: Dr Stefan Küpfer

I

Beckenvenen: V. iliaca interna Durchmesser 13 mm

Bilder: Dr Stefan Küpfer

I

Beckenvenen: V. iliaca externa Durchmesser 12-14 mm

Bilder: Dr Stefan Küpfer

sichtbare Atemmodulation

I

Femoralvenen B-Bild

Querschnitt / Längschnitt - Wand zart - Lumen ohne Binnenechos - Vene gut kompressibel - Durchmesser: V. femoralis communis 12-13 mm V. femoralis profunda 8- 9 mm V. femoralis superficialis 7.5- 11 mm

I

A. femoralis superficialis

V. femoralis communis

A. profunda femoris

Vena femoralis communis: Querschnitt

Bilder: Dr Stefan Küpfer

Mit Kompression

I

V. femoralis communis

Femurkopf

Vena femoralis communis: Längsschnitt

Bilder: Dr Stefan Küpfer

sichtbare Atemmodulation

I

Femoralbifurkation

Bilder: Dr Stefan Küpfer

V. femoralis

V. Femoralis profunda

V. Femoralis communis

I

Kompression

mit Kompression

ohne Kompression

V. femoralis

A. femoralis superficialis

Vena femoralis: Mitte Oberschenkel

Bilder: Dr Stefan Küpfer

Proximale Kompression

Vene komprimierbar? Reflux ?

I

Kompression

A V

Vena femoralis: Distaler Oberschenkel

Kompression

Gegendruck mit 2. Hand

Bilder: Dr Stefan Küpfer

I

Vena poplitea

In Rückenlage In Bauchlage Sitzend

Bilder: Dr Stefan Küpfer

I

Vena poplitea

In Bauchlage

Bilder: Dr Stefan Küpfer

CAVE:VV poplitea meist doppelt angelegt!!

I

Vena poplitea

Sitzend

Kompression

Bilder: Dr Stefan Küpfer und Spinedi et al; VASA 2017, 46(5), 1-12

I

Unterschenkelvenen

Bilder: Dr Stefan Küpfer

VV tibiales posterior VV fibulares

I

Arterie

Arterie

Tibia

Fibula

Kompression

Unterschenkelvenen Farbdoppler

Mit distaler Kompression

Bilder: Dr Stefan Küpfer

I

Vv. tibiales posteriores

Unterschenkelvenen-Thrombose: Kompression +/- Farbdoppler

Vv. fibulares

Vv. fibulares

Bilder: Dr Stefan Küpfer

I

Muskelvenen: Gastrocnemiusvenen

Mediale und laterale Gastrocnemiusvenen

V saphena parva

Gn. med Gn. lat

Soleus

Bilder: Dr Stefan Küpfer und Spinedi et al; VASA 2017, 46(5), 1-12

I

Muskelvenen-Thrombose: Kompression + Farbdoppler

Bilder: Dr Stefan Küpfer

I

Befunderhebung

Oberflächliches Venensystem

I

Was ist mit der Duplexsonographie zu suchen? - Varikose

- Rezidivvarikose nach Intervention (PREVAIT) - Komplikationen nach Varizen-Interventionen

- Z.B. EHIT (endovenous heat induced thrombosis)

- Oberflächliche Venenthrombose - Post-thrombotische Veränderungen

- Indirekte Zeichen für Obstruktion des tiefen Venensystems?

- Perivenöse Strukturen? - Malformation?

Oberflächliche und Perforans-Venen

I

Anatomie: Oberflächliches Venensystem

Gloviczki et al, J Vasc Surg 2011;53:2S48S

V. saphena magna V. saphena parva

I

Anatomie: Perforans-Venen

Spinedi et al; VASA 2017, 46(5), 1-12; Caggiati, J Vasc Surg 2002;36:416-22

I

Untersuchungsposition: - Stehend für Varikosis - Liegend für oberflächliche

Venenthrombose

Oberflächliche und Perforans-Venen

Spinedi et al; VASA 2017, 46(5), 1-12

I

Oberflächliche und Perforans-Venen

• Normalbefund

• Durchmesser V. saphena magna OS 3-8 mm V. saphena magna US 2-5 mm V. saphena parva 2-5 mm

• Wand zart, Klappen sichtbar beweglich

• Lumen vollständig komprimierbar

• Strömungssignal im Liegen respiratorisch moduliert oder fehlend, im Stehen fast immer fehlend

• kein Reflux bei Valsalva-Manöver oder distaler Kompression/Dekompression

I

1) VSM und VSP a) Im B-Modus quer (meist von proximal nach distal)

- Anatomie - Crosse: Anatomie (Zuflüsse), für die VSP Mündungshöhe und -Tiefe - Intra-extrafaszialer Verlauf (Tiefe), Doppelungen, Windungen,

Ektasien, wichtige Seitenäste/Perforansvenen (Abgangshöhe, DM) - Nota bene: VSM Duplikation selten (<2%) aber hypo/aplastische Segmente

häufig (ca 20%)

- Durchmesser - VSM z.B. 3cm unterhalb SFJ, Mitte Oberschenkel, Knie, Mitte Unterschenkel - VSP z.B. 3cm unterhalb SPJ, und Mitte Unterschenkel - Dort wo dilatiert ist

- Kompressibilität, Venenwand- und intraluminale Veränderungen

Oberflächliche und Perforans-Venen: Ablauf und Befunderhebung

Spinedi et al; VASA 2017, 46(5), 1-12

I

1) VSM und VSP b) Reflux-Testung (PW-Doppler +/- Farbdoppler)

- Proximaler und distale Insuffizienzpunkt - Ursprung des Reflux

Messungen jeweils in cm ab Boden (“ab planta pedis” APP)

Oberflächliche und Perforans-Venen: Ablauf und Befunderhebung

Spinedi et al; VASA 2017, 46(5), 1-12

I

«Minimal-untersuchung» (Hach-Stadien)

Oberflächliche und Perforans-Venen: Ablauf und Befunderhebung

I

II

I

II

III

IV

1) VSM und VSP: Reflux

I

Oberflächliche und Perforans-Venen: Ablauf und Befunderhebung 1) VSM Crosse

I

Oberflächliche und Perforans-Venen: Ablauf und Befunderhebung

V. femoralis communis

Arterie

V. saphena magna

1) VSM Crosse quer

Bilder Dr Stefan Küpfer

I

Oberflächliche und Perforans-Venen: Ablauf und Befunderhebung

Bilder Dr Stefan Küpfer

V. femoralis communis

V. epigastrica superficialis

V. saphena magna

1) VSM Crosse längs

I

Oberflächliche und Perforans-Venen: Ablauf und Befunderhebung

Bilder Dr Stefan Küpfer

1) VSM Verlauf

I

Oberflächliche und Perforans-Venen: Ablauf und Befunderhebung 1) VSP Crosse und Verlauf

Bilder Dr Stefan Küpfer

I

1) VSM und VSP: Reflux

Oberflächliche und Perforans-Venen: Ablauf und Befunderhebung

Spinedi et al; VASA 2017, 46(5), 1-12

I

1) VSM und VSP: Reflux

Oberflächliche und Perforans-Venen: Ablauf und Befunderhebung

Mendoza E, Phlebologie 2014; 43: 42-45

a) Terminale und präterminale Klappe insuffizient Krossen-und Stammveneninsuffizienz

quer längs

I

1) VSM und VSP: Reflux

Oberflächliche und Perforans-Venen: Ablauf und Befunderhebung

Video Dr. StefanKüpfer

a) Terminale und präterminale Klappe insuffizient Krossen-und Stammveneninsuffizienz

quer längs

I

1) VSM und VSP: Reflux

Oberflächliche und Perforans-Venen: Ablauf und Befunderhebung

b) Terminale Klappe insuffizient, präterminale Klappe suffizient z.B. Reflux in die VSAA

Mendoza E, Phlebologie 2014; 43: 42-45

I

1) VSM und VSP: Reflux

Oberflächliche und Perforans-Venen: Ablauf und Befunderhebung

c) Terminale Klappe suffizient, präterminale Klappe insuffizient z.B. Pudentalinsuffizienz

Mendoza E, Phlebologie 2014; 43: 42-45

I

Je nach Klinik und Fragstellung

Oberflächliche und Perforans-Venen: Ablauf und Befunderhebung

Spinedi et al,; VASA, in press; Caggiati, J Vasc Surg 2002;36:416-22

• Benannt nach anatomischer Position

• Unterscheidung zwischen exit-PV und reentry-PV wichtig

2) Saphena-Seitenäste 3) nicht-Saphena-Seitenäste 4) Perforansvenen

I

Preoperativer Venenduplex

UIP Consensus Document

De Maeseneer et al, EJVES 2011 ; 42 :89-102

1. Tiefes Venensystem 2./3. Hauptstämme 4./5. Saphena- und nicht-Saphena-Seitenäste

6. Perforansvenen

I

Bilddokumentation Schriftlicher Befund Skizze/Zeichnung

Dokumentation

15 cm

5 cm 64 cm

52 p 5 mm

z.B. oberflächliche Venenthrombose z.B. Varikosis z.B. TVT

I

Lagerung • Abhängig von der untersuchten Venenregion

und Gesundheitszustand des Patienten Untersuchungsablauf • Standardisiert • Abhängig von der klinischen Fragestellung • Skizze als Dokumentation für weitere

Behandlung hilfreich

ZUSAMMENFASSUNG