Post on 18-Oct-2020
Aus dem Institut für Anatomie und Zellbiologie
(Direktor: Prof. Dr. med. Karlhans Endlich)
der Universitätsmedizin der Universität Greifswald
Wird die Morphologie des Sinus maxillaris beim Menschen (Homo sapiens)
durch die Concha nasalis inferior beeinflusst? Eine biometrische Studie auf
der Grundlage der Digitalen Volumentomographie (DVT)
Inaugural – Dissertation
zur
Erlangung des akademischen
Grades
Doktor der Zahnmedizin
(Dr. med. dent.)
der
Universitätsmedizin
der
Universität Greifswald
2019
vorgelegt von:
Florian Hagin
geb. am: 04. Februar 1992
in: Lübz
Dekan: Prof. Dr. Karlhans Endlich
1.Gutachter: Prof. Dr. Thomas Koppe
2.Gutachter: Prof. Dr. Andreas Prescher
(3. Gutachter:)
Ort, Raum: Greifswald, Hörsaal Anatomie
Tag der Disputation: 11.11.2019
Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung und Fragestellung ...................................................................................................... 1
2 Literaturübersicht ........................................................................................................................ 4
2.1 Anatomie des Sinus maxillaris ................................................................................................... 4
2.2 Einflussfaktoren der Schädel- und Kieferhöhlenmorphologie .................................................... 9
2.3 Der Ostiomeatale Komplex und seine klinische Relevanz ....................................................... 15
2.4 Anatomie der unteren Nasenmuschel ...................................................................................... 18
2.5 Der Nasenzyklus ...................................................................................................................... 21
2.6 Methoden zur Erfassung der Kieferhöhlengröße ..................................................................... 22
3 Material und Methoden ............................................................................................................. 24
3.1 Material ..................................................................................................................................... 24
3.2 Methoden .................................................................................................................................. 25
3.2.1 Untersuchung mit der Digitalen Volumentomographie ............................................................. 25
3.2.2 Verarbeitung der Datensätze ................................................................................................... 26
3.2.3 Volumetrische Vermessung der Concha nasalis inferior und des Sinus maxillaris ................. 26
3.2.4 Höhe und Breite der rechten Concha nasalis inferior .............................................................. 28
3.2.5 Schädelmaße ........................................................................................................................... 30
3.3 Biostatistische Auswertung ...................................................................................................... 33
4 Ergebnisse ................................................................................................................................ 36
4.1 Morphologie des Sinus maxillaris und der Concha nasalis inferior .......................................... 36
4.2 Volumina und Oberflächenwerte des Sinus maxillaris und der Concha nasalis inferior .......... 40
4.3 Altersveränderungen des Sinus maxillaris und der Concha nasalis inferior ............................ 42
4.4 Höhe und Breite der Concha nasalis inferior ........................................................................... 45
4.5 Asymmetrien des Sinus maxillaris und der Concha nasalis inferior ........................................ 47
4.5.1 Asymmetrieindex des Sinus maxillaris ..................................................................................... 47
4.5.2 Asymmetrieindex der Concha nasalis inferior .......................................................................... 48
4.6 Einfluss der Concha nasalis inferior auf den Sinus maxillaris .................................................. 49
4.7 Ergebnisse der Korrelationsanalyse ......................................................................................... 50
4.8 Ergebnisse der Regressionsanalyse ........................................................................................ 54
5 Diskussion ................................................................................................................................ 60
5.1 Sinus maxillaris ......................................................................................................................... 60
5.2 Concha nasalis inferior ............................................................................................................. 67
5.3 Einfluss der Größe der Concha nasalis inferior auf den Sinus maxillaris ................................ 70
5.4 Schlussfolgerungen .................................................................................................................. 73
6 Zusammenfassung ................................................................................................................... 76
7 Literaturverzeichnis .................................................................................................................. 78
8 Anhang
Einleitung und Fragestellung 1
1 Einleitung und Fragestellung
Der Sinus maxillaris kann aus phylogenetischer Sicht als älteste der
Nasennebenhöhlen der Säugetiere, einschließlich der Primaten, aufgefasst werden
(Negus 1957). Beim Menschen entsteht die Kieferhöhle ontogenetisch etwa in der 10.
Entwicklungswoche als erste der Nasennebenhöhlen aus einem Rezessus der
Nasenschleimhaut, der vom mittleren Nasengang zunächst in das Mesenchym bis zur
knorpeligen Nasenkapsel vorwächst (primäre Pneumatisation) (Peter 1913). Nach
Resorption der knorpeligen Nasenkapsel vergrößert sich der Sinus maxillaris durch
osteoklastische Aktivitäten innerhalb der desmal gebildeten Maxilla (sekundäre
Ossifikation) (Smith et al. 2005). Die Verbindung des Sinus maxillaris zur Nasenhöhle
bleibt bekanntlich zeitlebens erhalten und stellt einen wesentlichen Bestandteil der
sogenannten osteomeatalen Einheit dar. Hier befinden sich auf engstem Raum nicht
nur die Einmündungen von Sinus maxillaris, Sinus frontalis und verschiedener
Siebbeinzellen, sondern auch andere schleimhautbedeckte Strukturen wie der Proc.
uncinatus, die Bulla ethmoidalis sowie das Infundibulum ethmoidale und die Concha
nasalis media (Probst und Brauer 2004).
Pathophysiologisch ungünstige Belüftungsverhältnisse, welche häufig durch eine
Vielzahl anatomischer Variationen begünstigt werden, bilden nicht selten die Ursache
für entzündliche Erkrankungen der Nasenhöhle in deren Folge sich rhinogene
Sinusitiden entwickeln können. Dabei kommen rhinogene Sinusitiden mit etwa 70 %
aller Fälle weitaus häufiger vor als odontogen bedingte Sinusitiden, die in 10 bis 15 %
der Fälle zu beobachten sind.
Die Nasenhöhle kann aus ontogenetischer und funktioneller Sicht als das zentrale
Bauelement des Gesichtsschädels aufgefasst werden (Enlow and Hans 1996;
Liebermann 2011). Ihre vornehmlich resorptiven Wände führen während des
Wachstums zu einer Vergrößerung der Nasenhöhle in alle Richtungen und
insbesondere auch zu einer Absenkung des Gaumens (Enlow and Hans 1996). Da
sich die Wände der Nasenhöhle gleichzeitig an der Bildung anderer Räume des
Schädels beteiligen, beeinflusst das Wachstum der Nachbarstrukturen der
Nasenhöhle wie Sinus maxillaris, Orbita oder Fossa cranii anterior auch das
Wachstum der Nasenhöhle selbst. Deshalb kommt der Analyse dieser vielfältigen
Beziehungen zwischen den verschiedenen Strukturkomponenten des
Einleitung und Fragestellung 2
Gesichtsschädels eine große Bedeutung zu. Verschiedene Studien deuten darauf hin,
dass die Morphologie der Nasenhöhle die Kieferhöhle beeinflussen kann (Negus 1957;
Rae et al. 2003; Holton et al. 2013). Beispielsweise hat die Form der Nasenhöhle und
insbesondere ihre Breite einen signifikanten Einfluss auf das Volumen der Kieferhöhle
(Holton et al. 2013). Klimatisch bedingte Formveränderungen der Nasenhöhle wirken
sich ebenso auf die Kieferhöhle aus (Rae et al. 2003).
Klinische Studien zeigen, dass Septumdeviationen die Größe der kontralateralen
Kieferhöhlen beeinflussen können (Kapusuz Gencer et al. 2013; Orhan et al. 2014).
Den Untersuchungen von Kapusuz Gencer et al. (2013) zufolge trifft das allerdings nur
bei ausgesprochen starken Septumdeviationen zu. Da Septumdeviationen häufig mit
einer kontralateralen Hypertrophie der Concha nasalis inferior einhergehen (Korkut et
al. 2012), liegt die Vermutung nahe, dass dieser Einfluss über die untere
Nasenmuschel erfolgt. Diese Vermutung wird auch durch vergleichend-anatomische
Untersuchungen von Negus (1957) und Hillenius (1992, 1994) gestützt. Negus (1957)
konnte sogar zeigen, dass Säugetiere mit einem stark ausgeprägten Geruchssinn und
großer Schnauzenregion, eine größere untere Nasenmuschel und eine kleinere
Kieferhöhle aufweisen.
Einleitung und Fragestellung 3
In der vorliegenden Promotionsschrift soll deshalb die Morphologie und topografische
Beziehung zwischen der Kieferhöhle und der unteren Nasenmuschel anhand von
DVT-Datensätzen einer kaukasischen Population untersucht werden. Im Einzelnen
verfolgt die vorliegende Arbeit folgende Zielstellungen:
1. Morphologische Beschreibung und Vermessung der Volumina der Kieferhöhle und
der Concha nasalis inferior einer menschlichen kaukasischen Population unter
besonderer Berücksichtigung geschlechtsspezifischer Unterschiede
2. Untersuchung von Höhen- und Breitenmaßen der Concha nasalis inferior an
definierten anatomischen Leitstrukturen unter Berücksichtigung
geschlechtsspezifischer Unterschiede
3. Untersuchung der Symmetrieeigenschaften der Kieferhöhlen und der unteren
Nasenmuscheln
4. Darstellung von Beziehungen zwischen Größenmaßen der Concha nasalis inferior
und des Sinus maxillaris sowie zu externen Schädelmaßen
5. Diskussion der Bedeutung der Untersuchungsergebnisse
Literaturübersicht 4
2 Literaturübersicht
2.1 Anatomie des Sinus maxillaris
Die menschliche Kieferhöhle wurde bereits 1489 von Leonardo da Vinci zeichnerisch
festgehalten und 1651 von Highmore ausführlich beschrieben (Feldmann 1998). Sie
wird deshalb auch oft noch als Antrum Highmori bezeichnet. Der Sinus maxillaris
pneumatisiert die Maxilla und ist die größte Nasennebenhöhle des Menschen
(Wessely 1947; MacGowan et al. 1993).
Funktionen der Nasennebenhöhlen
Die Funktionen der Nasennebenhöhlen sind noch nicht völlig verstanden, jedoch findet
man in der Literatur einige Theorien. Gewichtsreduktion des Schädels als auch
Optimierung der Schädelarchitektur (O'Malley 1923), Resonanzfunktion (Masuda
1992), Erwärmung sowie Anfeuchtung der Atemluft (Gannon et al. 1997) und
thermoregulatorische Funktionen (Zenker and Kubik 1996) stellen einige Funktionen
der Nasennebenhöhlen dar. In der Literatur wurden diese Funktionen immer wieder
kritisch diskutiert und bewertet, jedoch konnte noch keine dieser Theorien bestätigt
oder abgelehnt werden (Blanton and Biggs 1969; Blanley 1990; Rae and Koppe 2004).
Einige Studien sprechen dafür, dass die Nasennebenhöhlen als Stickstoffmonoxid
Reservoir dienen (Lundberg and Weitzberg 1999; Andersson et al. 2002).
Stickstoffmonoxid (NO) ist für das immunologische System von beträchtlicher
Bedeutung, da es bakterizid, fungizid und virostatisch wirkt. Ferner wird ein
Zusammenhang zwischen NO-Konzentration und Pathologien der Kieferhöhlen
beschrieben. So sollen niedrige NO-Konzentrationen eine akute oder chronische
Sinusitis begünstigen. Hohe NO-Konzentrationen werden mit Asthma und Rhinitis in
Verbindung gebracht (Andersson et al. 2002).
Lundberg et al. (1995) berichten über deutlich höhere Konzentration von NO-Synthase
in den Sinus paranasales als in der Nasenhöhle. Bemerkenswert ist die Beobachtung,
dass bei einseitiger Belüftung einer Kieferhöhle sich am Nasenloch derselben Seite
eine niedrigere NO-Konzentration als am anderen Nasenloch zeigte (Lundberg et al.
1994).
Literaturübersicht 5
Des Weiteren konnten Lundberg and Weitzberg (1999) aufzeigen, dass es bei einer
erkrankten Kieferhöhle (z.B. Kartagener – Syndrom) zu einem Abfall der nasalen NO-
Konzentration kommt. In einer anderen Studie haben Untersuchungen ergeben, dass
die NO-Konzentration im Sinus maxillaris um ca. 50 mal höher ist als in der Nase
(Andersson et al. 2002).
Lewandowski et al. (1998) verglichen die NO-Konzentrationen zwischen Menschen
und Pavianen. Im Unterschied zum Menschen sind bei Pavianen röntgenologisch
keine Nasennebenhöhlen nachweisbar. Die Studie von Lewandowski et al. (1998)
deutet darauf hin, dass Individuen ohne Nasennebenhöhlen signifikant niedrigere NO-
Konzentrationen in der Nasenhöhle aufweisen, als solche mit Nasennebenhöhlen. Die
NO-Konzentration ist im Kindesalter noch recht gering und steigt dann bis zum zehnten
Lebensjahr auf das Niveau eines Erwachsenen an (Lundberg et al. 1995).
Wachstum und Entwicklung des Sinus maxillaris
Die Kieferhöhle entwickelt sich in der neunten Schwangerschaftswoche als erste der
Nasennebenhöhlen (Schaeffer 1910; Vidić 1971; Koppe et al. 1994). Sie leitet sich von
einem epithelialen Recessus des mittleren Nasenganges ab und wächst nach lateral
innerhalb der knorpeligen Nasenkapsel vor (van den Bergh et al. 2000). Hierbei kommt
es zu einer knospenartigen Ausstülpung der Nasenhöhle in das umliegende Gewebe.
Dieser Prozess wird in der Literatur als primäre Pneumatisation bezeichnet. Nach dem
Verlust der knorpeligen Nasenkapsel kommt es insbesondere postnatal durch
osteoklastische Aktivität zu einer Resorption der umliegenden Anteile der Maxilla.
Dadurch wird die lufthaltige Höhle vergrößert. Dieser Vorgang wird als sekundäre
Pneumatisation bezeichnet (Schumacher et al. 1972a).
So vergrößert sich der Sinus maxillaris von 0,0008 mm³ zum Zeitpunkt der neunten
Schwangerschaftswoche bis auf ca. 9 mm³ im fünften Fetalmonat (Koppe et al. 1994).
Am Neugeborenen lässt sich der Sinus maxillaris meist als eine schlitzartige
Einbuchtung an der lateralen Nasenwand darstellen (Ennis 1937). Zu diesem
Zeitpunkt beträgt das Volumen der Kieferhöhle ca. 0,08 cm³ (Barghouth et al. 2012).
Nach der ersten Dentition hat die Kieferhöhle eine längliche runde Form (Schaeffer
1910). Am Ende des zweiten Lebensjahres erreicht die Kieferhöhle bereits die Hälfte
(7,5 cm³) ihres adulten Volumens (MacGowan et al. 1993). Ihr Wachstum schreitet vor
Literaturübersicht 6
allem mit dem Durchbruch der permanenten Zähne voran und ist mit dem 18.
Lebensjahr weitgehend abgeschlossen (Ennis 1937; MacGowan et al. 1993;
Zimmermann et al. 2007). Mit dem Durchbruch der permanenten Zähne nimmt die
Kieferhöhle zunehmend die Form einer Pyramide an (Schaeffer 1910).
Begrenzungen und Nachbarschaftsbeziehungen des Sinus maxillaris
Schumacher (1997) vergleicht die Grundform der Kieferhöhle mit der einen vierseitigen
Pyramide deren Basis zur lateralen Wand der Nasenhöhle gerichtet ist. Dort befindet
sich der Hiatus semilunaris im mittleren Nasengang. Die Spitze des Sinus maxillaris
zeigt in Richtung des Jochbeinfortsatzes. Die Kieferhöhle weist demzufolge vier Fazies
auf.
Die Facies anterior der Kieferhöhle wird von der Maxilla gebildet, auf der das Foramen
infraorbitale 1 cm unter dem Orbitaunterrand zu finden ist. Das Foramen beinhaltet
den N. infraorbitalis sowie die Vasa infraorbitalia. Unterhalb des Foramen stellt sich
die Fossa canina dar, die eine wichtige Orientierungsstelle für operative Eingriffe
darstellt (Negus 1958; Schumacher 1997).
Der Tuber maxillae entspricht der Facies posterior der Kieferhöhle. An ihr grenzen die
Fossa pterygopalatina und Fossa infratemporalis. Die Fossa pterygopalatina ist ein
tränenförmiger Raum hinter der Maxilla. Sie steht über Fissuren und Foramina mit
wichtigen Strukturen des Schädels in Verbindung. Sie beinhaltet die
Hauptteilungsstelle des N. maxillaris und Endäste der A. maxillaris. Außerdem befindet
sich dort das Ganglion pterygopalatinum. Direkt unter der Fossa pterygopalatina
befindet sich die Fossa infratemporalis zwischen dem Ramus mandibulae und dem
Processus pterygoideus. Die wichtigsten Strukturen sind die Mm. pterygoidei, die A.
maxillaris, der N. mandibularis, der Plexus pterygoideus und das Ganglion oticum
(Drake et al. 2007).
Der Processus alveolaris des Oberkiefers repräsentiert die Facies inferior, von der die
Zahnwurzeln der oberen Prämolaren und Molaren in die Kieferhöhle hineinragen
können. Der konvexe Boden der Kieferhöhle hat seinen tiefsten Punkt auf der Höhe
des ersten Molaren (Lee 1978; Schumacher 1997; van den Bergh et al. 2000;
Fanghänel et al. 2009). Aufgrund dieser engen Nachbarschaft, ist der erste obere
Literaturübersicht 7
Molar jener Zahn, der bei operativen Eingriffen am häufigsten in den Sinus maxillaris
luxiert wird (Lee 1978).
Der dünne Orbitaboden stellt die Facies superior des Sinus maxillaris dar. Traumata
im Gesichtsbereich können zu einem Bruch des dünnen Orbitabodens führen, so dass
deren Inhalt in die Kieferhöhle verlagert wird (Blow-out-Fraktur). An der medialen Seite
der Facies superior steht die Kieferhöhle mit den Cellulae ethmoidales in enger
Nachbarschaft (Schumacher 1997; Drake et al. 2007).
Morphologie des Sinus maxillaris
In Abhängigkeit vom Pneumatisationsgrad kann der Sinus maxillaris durch
verschiedene Rezessus erweitert sein, die sich bis in Nachbarstrukturen erstrecken
können (Zuckerkandl 1893; Schumacher 1997; Bärenklau 2017). Die verschiedenen
Rezessus sind in der Tabelle 1 zusammengefasst.
Tab. 1: Rezessus der Kieferhöhle.
Nebenbucht anatomische Lage
Recessus praelacrimalis
anterior des Ductus nasolacrimalis
Recessus
alveolaris
Boden der Kieferhöhle: enge topographische Beziehungen
zu den Zahnwurzeln des Oberkiefers
Recessus
palatinus
mediale untere Begrenzung der Kieferhöhle: harter
Gaumen, bei starker Expansion des Recessus palatinus
wird das Dach der Mundhöhle pneumatisiert
Recessus
infraorbitalis
obere mediale Begrenzung der Kieferhöhle: Canalis
infraorbitalis und Ductus nasolacrimalis
Recessus
zygomaticus
dieser Rezessus kann das Os zygomaticum teilweise
pneumatisieren
Bärenklau (2017) berichtet, dass die Größe des Recessus alveolaris mit der
Gesamtgröße des Sinus maxillaris korreliert. Bärenklau (2017) vermutet, dass mit
Literaturübersicht 8
zunehmender Größe des Recessus alveolaris die Wahrscheinlichkeit steigt, dass auch
ein Recessus palatinus nachgewiesen werden kann.
Ferner können Septierungen im Sinus maxillaris auftreten, die verschieden stark
ausgebildet sind. Underwood (1910) beschrieb erstmalig das Vorhandensein von
Knochensepten in der Kieferhöhle, weshalb diese mitunter als Underwood-Septen
bezeichnet werden. In einer aktuellen Studie untersuchte Balzer (2016) die
Kieferhöhlen von 121 Patienten und fand bei 28,9 – 35,1 % der Probanden knöcherne
Septen. Davon verliefen 71,7 % in horizontaler Richtung. Über die Hälfte der
Septierungen (67 %) kamen im Bereich des ersten Oberkiefermolaren vor. Ein
geschlechtsspezifischer Unterschied konnte in dieser Arbeit nicht beobachtet werden.
Von allen Sinus paranasales ist der Sinus maxillaris hinsichtlich seiner Form und
Größe die konstanteste Nasennebenhöhle (Reschreiter 1878; Prescher 2017).
Dennoch kann die Form der Kieferhöhle beim Erwachsenen sehr variabel sein, sodass
es zu gewissen Asymmetrien kommt (Wessely 1947; Becker et al. 1989). Signifikante
Rechts-Links-Unterschiede im Volumen der Kieferhöhle wurden bisher jedoch nicht
beschrieben (Ariji et al. 1994; Emirzeoglu et al. 2007; Bärenklau 2017). Diese
zufälligen Asymmetrien werden auch als fluktuierende Asymmetrien bezeichnet.
In der Literatur wird das durchschnittliche Volumen des adulten Sinus maxillaris mit ca.
15 cm³ angegeben (Becker et al. 1989; MacGowan et al. 1993; Ariji et al. 1994;
Prescher 2017). Bannister et al. (1999) geben die durchschnittliche Höhe der
Kieferhöhle am ersten Oberkiefermolaren mit 3,5 cm, die transversale Breite mit 2,5
cm und die anterior - posteriore Tiefe mit 3,2 cm an. Die Höhe der Kieferhöhle nimmt
von anterior nach posterior ab (Reschreiter 1878).
Die Kieferhöhle steht mit dem mittleren Nasengang über das Infundibulum ethmoidale
mit dem Hiatus maxillaris in Verbindung. Der Hiatus maxillaris liegt am rückwärtigen
Boden des Infundibulum ethmoidale (Messerklinger 1979). Es hat eine Länge von 3
bis 19 mm und eine Breite von 3 bis 5 mm (Zuckerkandl 1893). Ein akzessorisches
Ostium liegt oftmals unterhalb des Hiatus maxillaris (Bannister et al. 1999;
Schumacher 1997). Der durchschnittliche Abstand zwischen Ostium naturale und
Literaturübersicht 9
Kieferhöhlenboden beträgt 28,2 mm (Balzer 2016). Im Kapitel 2.3 wird der Hiatus
maxillaris näher beschrieben.
Die Kieferhöhle wird von den Nn. infraorbitales als auch den Rami alveolares
superiores posteriores des N. maxillaris innerviert. Äste der A. infraorbitalis und A.
alveolaris superior (A. maxillaris) versorgen zusammen mit den gleichnamigen Venen
den Sinus maxillaris (Bannister et al. 1999; Drake et al. 2007).
Grundsätzlich ist die Schleimhaut der Kiefer- und Nasenhöhle mit respiratorischen
mehrreihigen Flimmerepithel ausgekleidet. Jedoch ist die Schleimhaut des Sinus
maxillaris nur 1 mm dick, was vermutlich auf die verringerte Beanspruchung durch
Belüftung zurückzuführen ist (Lippert 1993). Deshalb findet man hier weniger
Becherzellen und seromuköse Drüsen als in der Nasenhöhle (Schumacher 1997). Die
beweglichen Zilien der Kieferschleimhaut transportieren den mit Fremdkörper
benetzten Schleim entgegen der Schwerkraft zum Hiatus maxillaris, der dann in den
mittleren Nasengang durch den Hiatus semilunaris drainiert (Messerklinger 1979).
2.2 Einflussfaktoren der Schädel- und Kieferhöhlenmorphologie
Grundsätzlich stehen dem autonomen genetisch bedingtem Wachstum eines
Menschen zahlreiche funktionelle und lokale Einflüsse gegenüber (Harzer 1999). Nach
Moss and Greenberg (1967) ist der Kopf des Menschen ein kompliziertes Gebilde mit
unterschiedlichen Funktionen, die vom Weichgewebe (z.B. Muskeln, Sehnen,
neuronales Gewebe) ausgeübt werden. Das Weichgewebe wird durch die skelettale
Matrix (Knochen, Knorpel) gestützt und geschützt. Als funktionelle Matrix beschreiben
Moss and Greenberg (1967) die Gesamtheit des Weichgewebes, die für eine Funktion
zuständig ist. In der Arbeit von Moss and Greenberg (1967) wird gezeigt, wie das
Wachstum der skelettalen Einheit von der funktionellen Matrix abhängt. Sie berichten
auch, dass innerhalb der Maxilla verschiedene funktionelle Einheiten unterschieden
werden. Dazu zählen die Autoren die Nasenhöhle, die Orbita, den Sinus maxillaris,
den Alveolarkamm und den Gaumen. Moss and Salentijn (1969) postulierten ebenfalls
einen engen Zusammenhang zwischen dem skelettalen Wachstum und der
funktionellen Belastung. Dabei unterscheiden sie eine periostale Matrix in Form von
Muskeln und Sehnen von einer kapsulären Matrix in Form von innerer Nase, Gehirn
sowie Augen.
Literaturübersicht 10
Lieberman (2011) ergänzt die Beobachtungen von Moss and Greenberg (1967) und
geht besonders auf das kraniofaziale Wachstum ein. Alle Wachstumszentren des
Schädels interagieren während des Wachstums und bilden ein strukturelles Netzwerk.
Nach Lieberman (2011) stellen auch Hohlräume, wie die Nasennebenhöhlen eine
funktionelle Matrix dar. Das Wachstum des Gehirns bewirkt z.B. eine Druckerhöhung
an der Dura mater, sodass Knochenapposition an den Suturen und Synchondrosen
des Schädels induziert wird. Gleichzeitig findet Knochenresorption an der Innenseite
und Knochenapposition auf der Außenseite des Schädels statt. Lieberman (2011)
berichtet in diesem Zusammenhang über die negative Korrelation zwischen dem
Schädelbasisknickungswinkel und dem Gehirnvolumen. So verkleinert sich der
Schädelbasisknickungswinkel zugunsten des Gehirnvolumens während der Evolution
des Menschen (Liebermann 2011). Außerdem bewirkt eine Volumenzunahme des
Gehirns eine Vergrößerung der Schädelbreite, die mit einer Verbreiterung des
Gesichtes und des Oberkiefers einhergeht (Liebermann 2011).
Altersabhängigkeit
Entsprechend dem Körperwachstum beobachten Ariji et al. (1994) in ihrer Studie eine
stark signifikante Korrelation zwischen dem Sinus maxillaris und dem Alter (r = 0,79)
bis zum 20. Lebensjahr. Ab dem 20. Lebensjahr wird von diesen Autoren nur noch
eine signifikant negative Korrelation (r= -0,43) beobachtet. Im Gegensatz dazu
konnten Emirzeoglu et al. (2007) keine signifikanten Korrelationen zwischen den
einzelnen Sinus paranasales und dem Alter feststellen. Allerdings beobachten die
Autoren dieser Studie einen Trend, bei dem sich die Kieferhöhle mit dem Alter
verkleinert.
Das Wachstum der Nasennebenhöhlen ist kein kontinuierlicher Prozess, sondern zeigt
wie auch viele andere Strukturen des Kopfes Wachstumsschübe. Koppe et al. (1999)
haben das Wachstumsmuster der Kieferhöhle an südlichen Schweinsaffen (Macaca
nemestrina) untersucht. Es zeigten sich geschlechtsspezifische Wachstumskurven.
Weibliche und männliche Tiere haben mit zwei Jahren den ersten gemeinsamen
Wachstumsschub. Dieser fällt jedoch bei den Weibchen stärker aus. Dahingegen
zeigen die männlichen Schweinsaffen weitere Wachstumsschübe mit 4,5 und 6,4
Jahren. Ab dem vierten Lebensjahr sind die Kieferhöhlen der männlichen
Literaturübersicht 11
Schweinsaffen größer. Mit dem sechsten Lebensjahr ist dann ein deutlicher
geschlechtsspezifischer Volumenunterschied zu erkennen.
Geschlechtsdimorphismus
In Bezug auf geschlechtsspezifische Unterschiede der Kieferhöhle zeigen sich in der
Literatur unterschiedliche Meinungen. Reschreiter (1878) war der Auffassung, dass es
signifikante Unterschiede in der Form des Sinus maxillaris gibt. Seinen
Untersuchungen zufolge überragen die Kieferhöhlen männlicher Probanden den
Nasenhöhlenboden kaudal mehr als die der weiblichen Probanden. Einige Studien
zeigen signifikant größere Kieferhöhlen bei Männern als bei Frauen (Schumacher
1997; Emirzeoglu et al. 2007). Im Mittel haben die Kieferhöhlen der Frauen ein
Volumen von 11,4 cm³ und die der Männer ein Kieferhöhlenvolumen von 17,7 cm³
(Schumacher 1997). In einer aktuellen Studie wurde ein signifikanter
geschlechtsspezifischer Höhen- und Längenunterschied der Kieferhöhlen zugunsten
der Männer beobachtet (Paknahad et al. 2017). Im Gegensatz dazu geben andere
Studien keine signifikanten geschlechtsspezifische Volumenunterschiede an (Ariji et
al. 1994; Fernández et al. 2009; Butaric et al. 2010).
Allometrie
Insbesondere für Männer konnten Ariji et al. (1994) zeigen, dass mit zunehmender
Körpergröße und Körpergewicht auch größere Kieferhöhlenvolumina einhergehen.
Obgleich Menschenaffen größere Kieferhöhlen besitzen als der Mensch, konnten Rae
and Koppe (2000) zeigen, dass die Größenunterschiede im Kieferhöhlenvolumen
zwischen Mensch und Menschenaffen, sich durch Unterschiede in der
Gesichtsschädelgröße erklären lassen. In ähnlicher Weise verhält es sich mit den
relativ großen Kieferhöhlen der Neanderthaler. Nach den Untersuchungen von Rae et
al. (2011), welche die Nebenhöhlenvolumina von Neanderthalern mit rezenten
Menschen verglichen, lassen sich die Unterschiede in den Volumina ebenfalls durch
Unterschiede in den Gesichtsgrößen erklären.
Einfluss der Schädelmorphologie auf die Kieferhöhle
Das Wachstum der Nasennebenhöhlen korreliert mit dem Schädelwachstum (Moss
and Greenberg 1967; Koppe and Nagai 1997). Dabei korreliert das
Kieferhöhlenvolumen hochsignifikant mit der Mittelgesichtsbreite (Ariji et al. 1994). Die
Literaturübersicht 12
Studie von Maddux and Butaric (2017) stützt die Aussage von Ariji et al. (1994). Bei
Asiaten ist die Mittelgesichtsbreite größer als bei Afrikanern, sodass dort auch die
Kieferhöhle weitaus größer war (Maddux and Butaric 2017). Signifikante Korrelationen
treten zwischen der Schädelbasislänge und dem Kieferhöhlenvolumen als auch
zwischen dem Höhen-Breiten Index des Mittelgesichtes und dem
Kieferhöhlenvolumen auf (Koppe et al. 1999). Zudem korreliert das
Kieferhöhlenvolumen mit der Gesamtgesichtsgröße (Maddux and Butaric 2017).
Koppe et al. (2005) haben in ihrer Studie geprüft, ob prähistorische und rezente
Populationen mit einem hohen Gaumen bestimmte Auffälligkeiten bezüglich der
Kieferhöhle aufweisen. Ihre Ergebnisse zeigen signifikante Korrelationen zwischen der
Gaumenhöhe als auch der Gaumenbreite und dem Volumen des Recessus alveolaris
der Kieferhöhle. Hierbei ist die Korrelation zwischen der Gaumenhöhe und dem
Volumen des Kieferhöhlenbodens negativ (Koppe et al. 2005). Intentionale
Schädeldeformationen durch Kopfbandagen haben signifikante Auswirkungen auf die
Morphologie der Kieferhöhle (Khonsari et al. 2013).
Da die Kieferhöhlen in unmittelbaren Kontakt mit der Nasenhöhle stehen, lässt sich ein
Zusammenhang zwischen der Größe der Nasenhöhle und der Kieferhöhle vermuten.
Dieser Zusammenhang soll nach der Auffassung von Negus (1957) umgekehrt
proportional sein. Negus (1957) untersuchte diese Zusammenhänge bei
verschiedenen Säugetieren. Tiere mit einem ausgeprägten Geruchssinn haben eine
vergleichsweise große Nasenhöhle mit einer größeren Concha nasalis inferior und
einem relativ kleinen Sinus maxillaris. Demgegenüber sollen Huftiere und Primaten,
die einen schlechteren Geruchssinn besitzen, eine kleinere untere Nasenmuschel und
eine relativ große Kieferhöhle aufweisen. Rae et al. (2003) berichten über eine
umgekehrte Korrelation zwischen der Breite der Nasenhöhle und dem
Kieferhöhlenvolumen. So treten größere Kieferhöhlenvolumina bei Individuen mit
schmaleren Nasenhöhlen auf (Rae et al. 2003). Auch Holton et al. (2013) sind der
Auffassung, dass insbesondere die Breite der Nasenhöhle einen großen Einfluss auf
das Kieferhöhlenvolumen hat. Sie beobachten eine hoch signifikante negative
Korrelation zwischen Nasenhöhlenbreite und Kieferhöhlenvolumen. Die
Untersuchungsergebnisse sind jedoch nicht einheitlich. So konnten weder
Schumacher et al. (1972a) noch Butaric et al. (2010) signifikante Zusammenhänge
zwischen Nasenhöhlenvolumen und Kieferhöhlenvolumen feststellen.
Literaturübersicht 13
Beziehungen zwischen Pathologien des Schädels und der Kieferhöhle
Morbus Paget (Osteitis deformans) ist eine knöcherne kraniofaziale
Wachstumsstörung, bei der unter anderem auch Kieferhöhlen nach und nach
obliterieren (Lawson et al. 2008). Auch beim Goldenhar-Syndrom verkleinert sich der
Sinus maxillaris unilateral, zugunsten der Maxilla (Lawson et al. 2008).Spaltbildungen
des primären und sekundären Gaumens beeinflussen maßgeblich das Wachstum des
Gesichtsschädels. Obgleich die Kieferhöhlengröße von Patienten mit kompletten
Spaltbildungen des Gaumens kleiner ist als bei der Normalbevölkerung (Lang 1988;
Koppe et al. 2006), berichten Koppe et al. (2006), dass die Beziehung zwischen der
Größe der Kieferhöhle und der Gesichtsschädelgröße sowohl bei Spaltpatienten als
auch bei Personen ohne kraniofaziale Dysplasien ähnlich ist.
Einfluss von Zahnextraktionen
Das Volumen des Sinus maxillaris scheint mit der Bezahnung des Oberkiefers in
engem Zusammenhang zu stehen (Wehrbein und Diedrich 1992; Schumacher 1997;
Fanghänel et al. 2009). Bei zahnlosen Oberkiefern ist der Kieferhöhlenboden dünner
(Schumacher 1997; van den Bergh et al. 2000; Fanghänel et al. 2009; Testori et al.
2011). Darüber hinaus berichtet Schumacher (1997) über papierdünne Kieferkämme
im Bereich des Oberkiefers bei zahnlosen Senioren. Dort kann die Knochendicke bis
unter 1 mm fallen (Testori et al. 2011). Auch andere Autoren konnten zeigen, dass es
nach Extraktionen von Prämolaren und Molaren im Oberkiefer zu einer Abnahme der
spongiösen Knochendicke in diesem Bereich kommt (van den Bergh et al. 2000;
Fanghänel et al. 2009). In einer Studie von Wehrbein und Diedrich (1992) kam es bei
22 von 32 extrahierten Zähnen, im Rahmen einer kieferorthopädischen Behandlung,
zu einer weiteren Pneumatisation des Kieferhöhlenbodens. Dieser Effekt ist am ersten
Molaren und am zweiten Molaren besonders ausgeprägt (Wehrbein und Diedrich
1992).
Biomechanische Einflussfaktoren auf die Kieferhöhle
In der Literatur wird der Einfluss von unterschiedlich starken Kaukräften auf die
Schädelmorphologie beschrieben (Janovic et al. 2015). Anhand von Tierexperimenten
an Schafen und Hunden untersuchte Schumacher (1968) biomechanische
Einflussfaktoren am maxillo-mandibulären Apparat. Bei Teilresektionen der
Kaumuskulatur an Schafen wurden Skoliosen mit einer Konvexität des Schädels zur
Literaturübersicht 14
mechanisch entlasteten Seite beobachtet. Im Gegensatz dazu trat eine Asymmetrie
mit einer Konvexität des Schädels zur gesunden Seite bei den Hunden auf.
Schumacher (1968) erklärt die verschiedenen Ergebnisse aufgrund der
unterschiedlichen Ernährungsweisen der Tiere und die damit einhergehende
differierende Biomechanik des Kiefergelenks. So können Schafe als Wiederkäuer
Lateralbewegungen des Unterkiefers durchführen, während Hunde dazu nicht in der
Lage sind (Schumacher 1968).
Obgleich zahlreiche Autoren die Auffassung vertreten, dass sich die
Nasennebenhöhlen grundsätzlich in biomechanisch wenig beanspruchten Arealen des
Gesichtsschädels entwickeln (Weidenreich 1941; MacGowan et al. 1993), zeigen
Untersuchungen von Rae and Koppe (2008) an Cebus, dass sich Form und Größe
zumindest der Kieferhöhle nicht ausschließlich durch biomechanische
Gesetzmäßigkeiten erklären lassen. Vielmehr favorisieren sie den Einfluss
epigenetischer Faktoren.
Umweltfaktoren und Kieferhöhlenmorphologie
Harvati and Weaver (2006) untersuchten adulte menschliche Schädel
unterschiedlicher Klimazonen. Sie konnten signifikante klimatische Einflüsse auf den
Gesichtsschädel nachweisen, die der genetischen Disposition sogar übergeordnet
sein sollen. Dass klimatische Faktoren einen Einfluss auf die Morphologie der
Kieferhöhle und der Nasenhöhle haben, lässt sich auch aus der Studie von Shea
(1977) ableiten. Shea (1977) untersuchte klimatische Einflüsse auf den Sinus
maxillaris anhand von acht Eskimopopulationen und fand, dass kleinere Kieferhöhlen
in kälteren Regionen auftreten. Die Verkleinerungen der Kieferhöhlenvolumina bei den
untersuchten Eskimopopulationen gingen mit einer Breitenzunahme des unteren
Nasenganges einher. Shea (1977) vermutet, dass die Verringerung der
Kieferhöhlengröße die sekundäre Folge einer Nasenhöhlenvergrößerung ist. Auch die
Ergebnisse von Drefs (2013) deuten darauf hin, dass sich das Nasenhöhlenvolumen
in kälteren Gebieten vergrößert und in wärmeren Regionen verkleinert. Im Gegensatz
dazu konnten Butaric et al. (2010) keine klimatischen Einflüsse auf die Kieferhöhle
beim Menschen feststellen. Entgegen den zuvor erwähnten Ergebnissen findet
Bärenklau (2017) vergrößerte Kieferhöhlenvolumina in Regionen niedriger
Temperaturen. Jedoch sind diese Aussagen nur eingeschränkt vergleichbar, da
Literaturübersicht 15
Bärenklau (2017) das Material verschiedener Populationen, die aus unterschiedlichen
Kontinenten und historischen Zeiten stammen, untersuchte.
Die Beobachtungen von Shea (1977) am Menschen wurden von Rae et al. (2003) an
Macaca fuscata bestätigt. Nördlich lebende Populationen japanischer Makaken, die im
Winter extrem kalten Temperaturen ausgesetzt sind, weisen im Vergleich zu weiter
südlich lebenden Populationen kleine Kieferhöhlen und vergrößerte Nasenhöhlen auf.
Ähnliche Zusammenhänge zum Klima wurden auch von Balczun (2008) beobachtet,
der das postnatale Wachstum der Nasenhöhle bei Macaca fuscata untersuchte. Rae
et al. (2006) zeigen in ihrem Tierversuch an Ratten, die unter Kältebedingungen
aufgezogen wurden, dass sich die Kieferhöhlen ebenfalls verkleinern. Im Gegensatz
zum Menschen (Shea 1977) und Makaken (Rae and Koppe 2000) vergrößerte sich
jedoch nicht die Nasenhöhle der Ratten.
2.3 Der Ostiomeatale Komplex und seine klinische Relevanz
Als ostiomeataler Komplex werden die Öffnungen der Kieferhöhle, der Stirnhöhle und
der Siebbeinzellen bezeichnet, die mit ihren Drainagewegen eine enge funktionelle
Einheit bilden. Zu den funktionell anatomisch bedeutenden Strukturen dieses
Komplexes zählen Probst et al. (2008) und Prescher (2017):
1. Recessus frontalis
2. Hiatus semilunaris
3. Proc. uncinatus
4. Bulla ethmoidalis
5. Infundibulum ethmoidale
6. Ostium maxillaris
Der Recessus frontalis stellt die anteriore Verbindung des Sinus frontalis mit dem
mittleren Nasengang dar (Bannister et al. 1999). Dieser Drainageweg führt durch das
Infundibulum ethmoidale (Zimmermann et al. 2007). Der Proc. uncinatus und die Bulla
ethmoidalis sind maßgeblich an der Bildung des Hiatus semilunaris beteiligt
(Schumacher et al. 1972a; Earwaker 1993). In der Regel wird das vordere und obere
Ende des Hiatus maxillaris von der Bulla ethmoidalis bedeckt (Lang 1988). Diese
halbmondförmige Öffnung liegt weit oberhalb des Kieferhöhlenbodens und weist eine
Literaturübersicht 16
Länge von 5 bis 20 mm auf (Schumacher 1997). Der Hiatus semilunaris wird oftmals
durch einen Schleimhautstrang oder einer Knochenleiste geteilt (Schumacher et al.
1972a).
Der Proc. uncinatus ist eine mit Schleimhaut bedeckte dünne Knochenlamelle mit
einem Durchmesser von ungefähr 1,4 mm (Berger et al. 2013). Er ist an der lateralen
Wand der Nasenhöhle zwischen der unteren und mittleren Nasenmuschel befestigt
und stellt eine wichtige Landmarke für operative Eingriffe dar (Berger et al. 2013).
Berger et al. (2013) zufolge ist er an der der Belüftung und Drainage der
Nasennebenhöhlen beteiligt. Lang (1988) berichtet über zahlreiche Variationen des
Proc. uncinatus bezüglich Breite, Dicke und Verbindung zu den Nachbarstrukturen.
Zuckerkandl (1893) führte den Begriff der Nasenfontanelle ein. Diese anatomische
Struktur beschreibt ein variables mit Schleimhaut bedecktes Knochennetz, das
zwischen dem Proc. uncinatus und der unteren Nasenmuschel oder zwischen Proc.
uncinatus und Lamina perpendicularis des Gaumenbeines auftreten kann. In diesen
Nasenfontanellen kommt zu 10 % ein nach Zuckerkandl (1893) benanntes Ostium
maxillare acessorium vor, das eine zusätzliche Verbindung zur Kieferhöhle darstellt.
Das trichterförmige Infundibulum ethmoidale wird durch folgende Strukturen begrenzt
(Zimmermann et al. 2007):
Tab. 2: Strukturen und Begrenzungen des Infundibulum ethmoidale.
Begrenzung anatomische Struktur
kaudal Hiatus maxillaris
kranial Hiatus semilunaris, Bulla ethmoidalis
medial Processus uncinatus
lateral Orbita
Das Infundibulum ist außerordentlich variabel, wodurch es eine sehr tiefe oder eine
flache Ausdehnung aufweisen kann (Messerklinger 1979). Es hat seine größte Höhe
und Breite im anterioren Bereich (MacGowan et al. 1993). Die Breite des Infundibulums
hängt weitestgehend von der Form des Proc. uncinatus ab. Steht der Processus
senkrecht auf der unteren Nasenmuschel ist das Infundibulum schmal, ist er nach
Literaturübersicht 17
horizontal gerichtet, ist es weit. In der Regel weist es eine Höhe von 5 mm auf
(Messerklinger 1979). Wenn das Infundibulum bis zum Recessus frontalis reicht, kann
es auch zu einem Ductus fronto-ethmoido-maxillaris ausgeformt werden
(Messerklinger 1979). Das Infundibulum gilt als die am häufigsten erkrankte Struktur.
Von hier aus können rhinogene Infektionen sehr rasch in die Sinus paranasales
weitergeleitet werden. Messerklinger (1979) betont, dass ein erkranktes Infundibulum
bezüglich des Beschwerdebildes kaum von einer Sinusitis maxillaris unterschieden
werden kann.
Anatomische Engstellen am Infundibulum können durch folgende anatomische
Variationen entstehen (Messerklinger 1979; Zimmermann et al. 2007; Azila et al.
2011):
1. Concha bullosa mit weiter lateralen Ausbreitung
2. Proc. uncinatus: nach medial oder lateral gebogen, pneumatisiert, gegabelt
oder gedoppelt
3. Septumdeviation: einfach oder doppelt gebogen, s-förmig, mit Septumdorn
4. paradox gekrümmte Nasenmuschel, die mit ihrem nach lateral gerollten Körper
den Nasengang blockiert
5. stark nach kaudal ausgebildete Bulla ethmoidalis
6. Agger-nasi-Zelle
7. Haller-Zelle
Eine Concha bullosa ist eine pneumatisierte Nasenmuschel, die bei entsprechender
Größe eine Infundibulumblockade hervorrufen kann (Zimmermann et al. 2007). Sie
kann sowohl an der unteren, mittleren oder auch oberen Nasenmuschel auftreten.
Wesentlich seltener kommt eine pneumatisierte untere Nasenmuschel vor, die dann
als Concha bullosa inferior bezeichnet wird (Unlu et al. 2002). Ausgeprägte Formen
einer Concha bullosa sind meistens mit einer Septumdeviation verbunden. Jedoch ist
noch unklar, ob eine Concha bullosa eine Septumdeviation aufgrund der mangelnden
Platzverhältnisse bedingt. So sind Stallman et al. (2004) der Auffassung, dass eine
Septumdeviation einen Platzüberschuss auf der kontralateralen Seite bewirkt, der
anschließend durch eine übermäßig pneumatisierte Concha bullosa gefüllt werden
kann. Eine große Concha bullosa muss allerdings nicht zwangsläufig mit einer
Literaturübersicht 18
Erkrankung des Sinus maxillaris oder der ostiomeatalen Einheit einhergehen (Nadas
et al. 1995; Zinnreich et al. 1988).
Komplikationen in der endonasalen Chirurgie
Trotz Anwendung moderner Navigationssysteme und Operationsmethoden in der
Nasennebenhöhlenchirurgie besteht die Gefahr von orbitalen und sogar letalen
Komplikationen. So berichten Oeken und Bootz (2004) über eine Amaurose als
Komplikation infolge einer operativen Therapie chronisch-polypöser Sinusitiden.
Zimmermann et al. (2007) zufolge können auch endonasale Operationen an Haller-
und Onodi-Zellen orbitale Schäden nach sich ziehen. Im Bereich der Cellulae
ethmoidales besteht eine Perforationsgefahr der vorderen Schädelbasis mit möglicher
Rhinoliquorrhö (Zimmermann et al. 2007).
2.4 Anatomie der unteren Nasenmuschel
Morphologie der unteren Nasenmuschel
Im Gegensatz zur mittleren und oberen Nasenmuschel, die beide zum Os ethmoidale
gehören, stellt die untere Nasenmuschel einen selbstständigen Knochen dar, der mit
Schleimhaut überzogen ist. Die untere Nasenmuschel, die auch als Maxilloturbinale
bezeichnet wird, grenzt den unteren vom mittleren Nasengang ab und nimmt ihren
Ursprung von der lateralen Wand der Nasenhöhle (Sarna et al. 2002; Balbach et al.
2011). Dort ist sie an der sogenannten Crista conchalis des Oberkiefers und Os
palatinums befestigt. Die Ausbiegung am vorderen Ende der unteren Nasenmuschel,
die gegen den Muschelkörper gerichtet ist, bezeichnet Perovic (1940) als Pars evoluta.
Den hinteren Abschnitt hingegen, bezeichnet er als Pars involuta. Sie gleicht einem
dünnen Knochenblatt, dessen Unterrand wie eine Schnecke eingerollt ist. Ihre volle
Länge erstreckt sich von der Apertura piriformis bis zu den Choanen beziehungsweise
bis zum Hinterrand des Vomers (Lang 1988; Schumacher 1997).
Balbach et al. (2011) zeigten, dass die knöcherne untere Nasenmuschel zwischen
34,9 und 42,9 mm lang ist. Unter Berücksichtigung der Schleimhaut beträgt die Länge
jedoch 45,9 bis 56,1 mm. Die untere Nasenmuschel der Männer ist ca. einen Millimeter
länger, als die der Frauen (Balbach et al. 2011).
Literaturübersicht 19
Aufgrund ihrer eingerollten Form vergrößert die untere Nasenmuschel die Oberfläche
der Nasenhöhle erheblich. Insbesondere trägt der kavernöse Schwellkörper (Plexus
cavernosi concharum) zu einer Vergrößerung der Oberfläche bei (Negus 1958; Becker
et al. 1989; Schumacher 1997; Probst und Brauer 2004). Die Form der Concha nasalis
inferior soll einen möglichst intensiven Kontakt mit der eingeatmeten Luft ermöglichen,
damit diese bestmöglich konditioniert werden kann. Zusammen mit den anderen
Strukturen der Regio respiratoria der Nasenhöhle beteiligt sie sich an der Reinigung,
Erwärmung und Befeuchtung der Atemluft (Negus 1958; Negus 1961; Probst und
Brauer 2004). Negus (1961) konnte zeigen, wie nasal eigeatmete extrem kalte Luft von
-39 °C bereits nach Durchströmung der Nasenhöhle auf -23 °C erwärmt wurde. Auf
den Begriff der Thermoregulation wird weiter unten eingegangen.
Berger et al. (2000) als auch Orhan et al. (2014) zeigen in ihren Untersuchungen, dass
Septumdeviationen mit einer kontralateralen Hypertrophie der unteren Nasenmuschel
einhergehen können. Orhan et al. (2014) beobachten bei einem vergrößerten
Septumdeviationswinkel sogar eine Zunahme des Knochens der unteren
Nasenmuschel. Berger et al. (2000) gehen davon aus, dass die natürliche
kompensatorische Hypertrophie der unteren Nasenmuschel die nachfolgenden
Atemwege vor kalter und trockener Luft schützt.
Schleimhaut der unteren Nasenmuschel
Die Nasenhöhlenschleimhaut besteht aus hochprismatischen mehrreihigen
Flimmerepithel. Histologisch sind viele Becherzellen und seromuköse Drüsen
(Glandulae nasales) zu erkennen, die dünn- oder dickflüssigen Schleim produzieren.
Es lassen sich 200-300 Zilien pro Zelle nachweisen, die mit ihrem oberen Ende in
einen gelartigen Schleim hineinragen (Cole 1998; Jones 2001). Die Zilien
benachbarter Zellen schlagen synchron in pharyngeale Richtung. Sie bewegen sich
ungefähr 1000-mal in der Minute und befördern den darüberliegenden Schleim um 6-
10 Zellen pro Sekunde weiter (Cole 1998). Mit dem gelartigen Schleim werden
Mikroorganismen, Detritus sowie Schmutzpartikel in Richtung Rachen transportiert,
damit diese anschließend verschluckt werden können (Cole 1998).
An der Concha nasalis inferior findet man zwei unterschiedlich beschaffene Epithelien.
Am anterioren Ende weist die untere Nasenmuschel ein kubisches mehrreihiges
Literaturübersicht 20
Flimmerepithel auf. Da in diesem Gebiet die Schleimhaut durch turbulente
Luftströmung besonders beansprucht wird, kommen hier weniger Zilien auf den Zellen
vor (Negus 1958; Cole 1998). Immerhin beträgt der Anteil des nasalen
Atemwegswiderstandes am totalen Atemwegswiderstand 40%, woran die
Nasenmuscheln maßgeblich beteiligt sind (Watelet and van Cauwenberge 1999). Die
Schleimhaut der Nasenmuscheln ist dicker als die Schleimhaut der
Nasennebenhöhlen (Schumacher 1997). Zudem gibt es an der unteren Nasenmuschel
auch Unterschiede zwischen medialen und lateralen Arealen des Epithels. Aufgrund
der deutlich ausgeprägteren Lamina propria, ist das medial gelegene Epithel um ca.
0,73 mm dicker als das Epithel der lateral gelegenen Seite (Berger et al. 2000).
Bedeutung der unteren Nasenmuschel
Endotherme Tiere weisen vergleichsweise hohe Stoffwechselraten und damit
verbunden hohe Ventilationsraten der Lungen auf. Damit besteht das potentielle Risiko
eines Verlustes von Wärme und Wasser. Respiratorische Nasenmuscheln wie die
Concha nasalis inferior (Maxilloturbinale) ermöglichen Säugetieren und Vögeln die
Körpertemperatur konstant zu halten und verhindern gleichzeitig einen Verlust von
Wasser. Damit stehen sie in enger Beziehung zur Endothermie (Hillenius 1994;
Owerkowicz et al. 2015). Dem liegt ein Gegenstrom-Wärmeaustausch-Mechanismus
zu Grunde (Owerkowicz et al. 2015). Während der Inhalation wird die Atemluft erwärmt
und mit Wasser gesättigt. Im Zuge der Exhalation strömt die erwärmte und
angefeuchtete Luft an der relativ kühlen respiratorischen Schleimhaut der unteren
Nasenmuscheln vorbei, welche die Wärme und Feuchtigkeit zurückhält. Die
ausgeatmete Luft weist demzufolge eine niedrigere Temperatur als die
Körpertemperatur auf. Im Vergleich zur Mundatmung wird bei der Nasenatmung bis zu
dreimal weniger Wasser an die Außenwelt abgegeben (Ruben et al. 1998).
Owerkowicz et al. (2015) sind der Auffassung, dass sich solche respiratorische
Turbinalia bereits bei den Cynodontia (säugetierähnliche Reptilien) herausgebildet
haben und dort allerdings im Dienste der selektiven Gehirnkühlung standen. Obgleich
ihre Beteiligung an der selektiven Gehirnkühlung bei einigen Säugetieren noch
nachweisbar ist (Dean 1988; Hillenius 1992), sind die unteren Nasenmuscheln für die
selektive Gehirnkühlung beim Menschen offenbar weniger von Bedeutung. Hier stehen
andere Mechanismen wie die Verdunstung von Schweiß im Vordergrund (Zenker and
Kubik 1996).
Literaturübersicht 21
Der Ductus nasolacrimalis liegt in unmittelbarer Nähe zur Concha nasalis inferior.
Hillenius (1994) diskutiert in diesem Zusammenhang die Möglichkeit, dass das Exudat
bzw. Sekret des Ductus nasolacrimalis für die Thermoregulation an der Concha nasalis
inferior ebenfalls von Bedeutung sein kann (Hillenius 1994).
2.5 Der Nasenzyklus
Die menschliche Nase konditioniert täglich zwischen 10.000 und 20.000 l Luft (Eccles
1996). Diese Luft ist mit zahlreichen pathogenen Keimen angereichert, die mit der
Mukosa der Nasenhöhle in Kontakt treten. Dadurch kommt es physiologisch zu einer
immunologischen Reaktion zwischen den eingeatmeten Fremdkörpern und dem
Epithel der Nasenhöhle (Eccles 1996).
Der Begriff des nasalen Zyklus wurde erstmals von Kayser (1895) in die Literatur
eingeführt. Er beschreibt ein wechselseitiges An- und Abschwellen der
Nasenschleimhaut und damit auch der der Concha nasalis inferior, was demzufolge
mit einer asymmetrischen Belüftung über die Nasenlöcher einhergeht. Im
angeschwollenen Zustand befindet sich eine Nasenhälfte in einer sogenannten
Ruhephase. Dadurch kann einerseits der gut durchblutete kavernöse Plexus die
Regeneration der beanspruchten Schleimhaut fördern. Andererseits kommt es aber
auch zu einem verringerten Luftstrom in der betreffenden Nasenhälfte. In der
Arbeitsphase erwärmt und befeuchtet die abgeschwollene Nasenhälfte die
eingeatmete Luft. Während des Prozesswechsels zwischen Ruhephase und
Arbeitsphase bleibt der Gesamtluftstrom und Gesamtwiderstand weitestgehend
konstant. Dieser Zyklus wird autonom durch das Zusammenspiel von Sympathikus
und Parasympathikus gesteuert (Berghaus et al. 1996; Boyce and Eccles 2006;
Gutsche 2010).
Die Länge eines Nasenzyklus kann sehr stark variieren und hängt von verschiedenen
Faktoren ab. So gehen Gilbert and Rosenwasser (1987) als auch Gutsche (2010)
davon aus, dass ein Belüftungswechsel der Nasenhälften zwischen 30 min und 10 h
liegen kann. Allerdings geben Berghaus et al. (1996) sowie Boyce and Eccles (2006)
ein kleineres Zeitfenster von 1 h – 5 h an. Bei schlafenden Probanden dauert der
durchschnittliche Nasenzyklus 2,02 ± 1,7 h, wohingegen er bei wachen Probanden 4,5
± 1,7 h dauern kann (Kahana-Zweig et al. 2016). Die Körperhaltung soll den
Literaturübersicht 22
Nasenzyklus ebenfalls beeinflussen. So haben Untersuchungen gezeigt, dass
Probanden, die auf einer Seite liegen eine erhöhte Belüftung in der kontralateralen
Nasenhälfte aufweisen (Kahana-Zweig et al. 2016). Geschlechtsspezifische und
altersabhängige Unterschiede im Auftreten von Anzahl oder Dauer der Arbeitsphasen
konnten nicht beobachtet werden (Gutsche 2010). Jedoch verändert sich das
alternierende symmetrische Wechselmuster mit dem Alter, wodurch bei älteren
Altersgruppen ein eher asymmetrischer Nasenzyklus stattfindet. Die Gründe dafür sind
weitestgehend unbekannt, aber es werden altersabhängige Faktoren, wie verringerte
intramuköse Durchblutung und verringerte Elastizität der Blutgefäße diskutiert (Mirza
et al. 1997).
2.6 Methoden zur Erfassung der Kieferhöhlengröße
Für die Volumenbestimmung des Sinus maxillaris kamen bisher unterschiedlichste
Methoden zu Anwendung, die mit dem Wandel der Zeit immer präziser wurden.
Reschreiter (1878) ermittelte die Höhe, Breite und Tiefe der Kieferhöhle an Schädeln
und multiplizierte die Ergebnisse mit dem Faktor einer geometrischen Figur, die der
Kieferhöhle ähnelt. Andere Autoren füllten die Nasennebenhöhlen mit Schrot, Wachs,
Wasser oder Quecksilber und berechneten das Volumen des entsprechenden
Füllkörpers (Schumacher et al. 1972a). Insbesondere bei Füllungen mit Wachs musste
der Schädel zerstört werden, um das Material zur Volumengewinnung zu erhalten. Der
Vorteil dieser Methode besteht allerdings darin, dass neben dem Volumen auch ein
Eindruck von der dreidimensionalen Form der Kieferhöhle gewonnen wurde. Shea
(1977) ermittelte das Volumen der Kieferhöhle indem er 362 adulte Schädel mit
Samenkörnern befüllte, die er über einen Trichter an der lateralen Nasenwand in die
Kieferhöhle einbrachte. Im Rahmen dieser Füllmethoden kann es zu Lufteinschlüssen
innerhalb der Objekte kommen. Abgesehen von den oben beschriebenen
Lufteinschlüssen, die nicht ausgeschlossen werden konnten, besteht ein weiterer
Nachteil darin, dass es mitunter zu Beschädigungen der Präparate während des
Befüllens kommen kann (Schumacher et al. 1972b). Schumacher et al. (1972a)
wählten eine genauere Methode. Sie untersuchten die Köpfe von Körperspendern.
Diese wurden zunächst tiefgefroren und in Frontalschnitte zersägt, die man danach
auf einer Glasplatte wieder zusammenfügen konnte. Die einzelnen
Nasennebenhöhlen wurden dann mit flüssigen selbsthärtenden Kunststoff gefüllt, der
eine genauere Volumenberechnung zulässt.
Literaturübersicht 23
Die Entwicklung moderner bildgebender Verfahren, wie Computertomographie und
Magnetresonanztomographie, haben in den letzten Jahrzehnten auch die
Untersuchung der Nasennebenhöhlen nachhaltig beeinflusst. Ariji et al. (1994) als
auch Emirzeoglu et al. (2007) untersuchten ihre Probanden anhand eines
Computertomographen (CT). Balzer (2016) hat den Sinus maxillaris wie in der
vorliegenden Studie, mit Hilfe eines digitalen Volumentomographen (DVT) vermessen.
Material und Methoden 24
3 Material und Methoden
3.1 Material
Grundlage dieser Arbeit sind DVT-Datensätze von 122 Probanden männlichen und
weiblichen Geschlechts in unterschiedlichen Altersgruppen, die an der Klinik für Mund-
Kiefer-Gesichtschirurgie/Plastische Operationen der Universitätsmedizin Greifswald
aus verschiedenen Indikationen angefertigt wurden. Hierbei handelt es sich um 66
männliche und 55 weibliche Probanden. Alle Probanden waren zum Zeitpunkt der
Untersuchung mindestens 18 Jahre alt. Aus den DVT-Rohdatensätzen wurden für die
Studie 30 männliche und 30 weibliche Probanden per Zufallsprinzip ausgewählt (Tab.
1). Probanden mit ausgeprägter Septumdeviation wurden in dieser Studie nicht
berücksichtigt.
Tab. 3: Alter und Geschlechtsverteilung der Probanden.
Altersgruppe (AG) Definition männlich weiblich gesamt
AG 1 18-30 Jahre 8 12 20
AG 2 31-50 Jahre 13 8 21
AG 3 >50 Jahre 9 10 19
Zusätzlich wurden Messergebnisse einer Studie von Steffen Dickel (Greifswald)
verwendet, die auf denselben DVT-Datensätzen basieren. Damit konnten mögliche
Zusammenhänge von Gesichtsschädelgrößen und den in dieser Arbeit vermessenen
Parametern der Concha nasalis inferior und des Sinus maxillaris untersucht werden.
Material und Methoden 25
3.2 Methoden
3.2.1 Untersuchung mit der Digitalen Volumentomographie
Die Untersuchungen basieren auf computertomographischen Aufnahmen die mittels
des Digitalen Volumentomographen QR-DVT 9000 (NewTom Verona, Italien) in der
Klinik für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie/Plastische Operationen der
Universitätsmedizin Greifswald angefertigt wurden. Bei einer Spannung von 110 kV
und einer Stromstärke von 0,5 mA wurden Volumendatensätze erstellt. Mit Hilfe der
NewTom 3G Software (QR NNT Version 2.11 Professional ©) konnten aus den so
gewonnenen Rohdatensätzen definierte Axialschnitte mit einer Schichtstärke von 1
mm erzeugt werden. Letztere wurden parallel zur Nasenhöhlenboden-Ebene
ausgerichtet (Abb. 1).
Abb. 1: DVT-Scoutview des Kopfes einer 23 Jahre alten Probandin von lateral. Alle
Axialschnitte wurden parallel zum Nasenboden (orange Gerade) ausgerichtet. Die
Schnittdicke wurde auf 1 mm festgelegt. Die blaue ROI (Region of Interest) Box stellt
das Untersuchungsfeld dar.
Material und Methoden 26
3.2.2 Verarbeitung der Datensätze
In einer Voruntersuchung zeigte sich, dass die Rekonstruktionen von Concha nasalis
inferior und Sinus maxillaris am besten in koronaren Schichtaufnahmen durchführbar
sind. Deshalb wurden alle axialen Schnitte im DICOM-Format exportiert und mit der
Software Osirix (Version 8.0 ©, Entwickler: Rosset and Heuberger) in Koronarschnitte
umgewandelt und anschließend im JPEG-Format abgespeichert. Zudem wurde
ImageJ (Version 1.4.3.67 ©, Rasband, National Institutes of Health) herangezogen,
um weitere Messstrecken ermitteln zu können. Alle weiteren Untersuchungen erfolgten
an diesen Datensätzen.
3.2.3 Volumetrische Vermessung der Concha nasalis inferior und des Sinus
maxillaris
Zunächst erfolgte eine Vermessung der Volumina und der Oberflächen der
Kieferhöhlen und der unteren Nasenmuscheln. Die Vermessungen wurden an den im
JPEG-Format abgespeicherten koronaren Schichtaufnahmen mit Hilfe der WinSurf
Software (Version 4.0 ©, Entwickler: Scott and Lozanoff) durchgeführt. Die
Schichtdicken der koronaren DVT-Aufnahmen betrugen je nach Schädelgröße
zwischen 0,25 und 0,42 mm.
Für die nachfolgende dreidimensionale Vermessung der Aufnahmen mit WinSurf war
es notwendig, die Bildbreite und die Schnittdicke zu bestimmen. Die Bildbreite wurde
unter Verwendung von ImageJ anhand der in den koronalen Schichtaufnahmen
eingeblendeten Skala ermittelt. In WinSurf wurde das Schnittintervall auf 5 festgelegt.
Über einen manuell steuerbaren Cursor wurden die Grenzen der rechten und linken
Kieferhöhle sowie der rechten und linken Concha nasalis inferior Schnitt für Schnitt im
Uhrzeigersinn umfahren. Anhand der so markierten Strukturen wurde vom Programm
eine dreidimensionale Rekonstruktion der entsprechenden Struktur berechnet und
systemintern die Werte für Volumen und Oberfläche ermittelt. Zur Veranschaulichung
ist die Vorgehensweise in der Abbildung 2 für die rechte Concha nasalis inferior
dargestellt.
Material und Methoden 27
Abb. 2: Benutzeroberfläche von WinSurf mit Darstellung der koronaren
Schichtaufnahme durch den Kopf einer 23-jährigen weiblichen Probandin in Höhe des
1. Prämolaren. Die rechte Concha nasalis inferior ist grün umrandet. Im Menü ist unter
File (Datei) der Reiter Volumetrics (plain text) markiert, welcher den errechneten Wert
für das Volumen im Textformat abspeichert. Balkenlänge 5 cm.
Folgende Volumen- und Oberflächenmaße wurden von uns berechnet:
SMVr – Volumen des rechten Sinus maxillaris
SMVl – Volumen des linken Sinus maxillaris
SMSr – Oberfläche der rechten Sinus maxillaris
SMSl – Oberfläche des linken Sinus maxillaris
CNVr – Volumen der rechten Concha nasalis inferior
CNVl – Volumen der linken Concha nasalis inferior
CNSr – Oberfläche der rechten Concha nasalis inferior
CNSl – Oberfläche der linken Concha nasalis inferior
Material und Methoden 28
3.2.4 Höhe und Breite der rechten Concha nasalis inferior
Die Höhe und Breite der rechten Concha nasalis inferior wurde an drei definierten
anatomischen Leitstrukturen, die beim Durchlaufen der einzelnen Schnitte zu
erkennen waren, mit Hilfe von ImageJ gemessen. Folgende Leitstrukturen wurden
festgelegt: (1) Beginn der rechten Concha nasalis media (Abb. 3); (2) Übergang der
rechten Facies temporales ossis zygomatici zum rechten Proc. frontalis ossis
zygomatici am Beginn des Proc. temporalis ossis zygomatici (Abb. 4). Dieser
anatomische Punkt liegt einige Millimeter vor dem anthropologischen Messpunkt
Jugale; (3) Beginn des rechten Foramen palatinum majus (Abb. 5).
Abb. 3: Koronare DVT-Schichtaufnahme einer 23-jährigen Probandin auf Höhe der
rechten mittleren Nasenmuschel zur Darstellung der Höhe (grün) und Breite (blau) der
rechten Concha nasalis inferior. Das Bild zeigt den Beginn der rechten Concha nasalis
media (roter Pfeil). Balkenlänge 2 cm.
Material und Methoden 29
Abb. 4: Koronare DVT-Schichtaufnahme der in Abbildung 3 gezeigten Probandin auf
Höhe der oberen zweiten Molaren zur Darstellung der Höhe (grün) und Breite (blau)
der rechten Concha nasalis inferior. Im Bild ist der Übergang der Facies temporalis
ossis zygomatici zum Proc. frontalis ossis zygomatici am Beginn des Proc. temporalis
ossis zygomatici zu erkennen (roter Pfeil). Balkenlänge 2 cm.
Material und Methoden 30
Abb. 5: Koronare DVT-Schichtaufnahme der in Abbildung 3 gezeigten Probandin auf
Höhe der oberen dritten Molaren zur Darstellung der Höhe (grün) und Breite (blau) der
rechten Concha nasalis inferior. Das rechte Foramen palatinum majus wurde markiert
(roter Pfeil). Balkenlänge 2 cm.
3.2.5 Schädelmaße
Um die Maße des Sinus maxillaris und der Concha nasalis inferior besser einordnen
zu können, verwendeten wir definierte Schädelmaße. Sie wurden von Steffen Dickel
(Greifswald) erhoben und sind nachfolgend aufgeführt:
SBL Schädelbasislänge (Nasion – Basion)
GSL Gesichtsschädellänge (Prosthion – Basion)
OGH Obergesichtshöhe (Nasion – Prosthion)
NZR Zygomaxillarishöhe (Nasion – rechte Sutura zygomaticomaxillaris)
WBA Schädelbasisknickungswinkel (Sphenoidal-Clivus-Winkel).
Zum besseren Verständnis wurden die Maße in Abbildung 6,7 und 8 dargestellt.
Material und Methoden 31
Abb. 6: DVT-Scoutview der in Abbildung 3 dargestellten Probandin mit eingezeichneter
Schädelbasislänge SBL (rot), Gesichtsschädellänge GSL (grün) und
Obergesichtshöhe OGH (blau).
Abb. 7: DVT-Scoutview der in Abbildung 3 dargestellten Probandin mit
eingezeichneten Schädelbasisknickungswinkel WBA (gelb).
Material und Methoden 32
Abb. 8: Koronale DVT-Schichtaufnahme der in Abbildung 3 dargestellten Probandin
auf Höhe der ersten Molaren. Die Abbildung zeigt die Zygomaxillarishöhe (NZR). Da
dieses Höhenmaß als 3D-Maß in NNT ermittelt wurde, ist es hier gestrichelt
eingezeichnet.
Material und Methoden 33
3.3 Biostatistische Auswertung
Zunächst wurden die erhobenen Daten auf Normalverteilung geprüft. Da wir ebenfalls
den Geschlechtsdimorphismus untersuchten, fielen kleinere Testgruppen von 30
Individuen an. Deshalb nutzen wir den strengeren Shapiro-Wilk-Test (Brosius 2008).
Das Verteilungsmuster wurde grafisch anhand eines Q-Q Diagrammes kontrolliert. Die
Analysen ergaben für alle Parameter normal verteilte Werte.
Für alle Parameter wurden die Mittelwerte und Standardabweichung berechnet und in
Tabellenform dargestellt. Für ausgewählte Parameter wurden Boxplots sowie ein
Balkendiagramm zur grafischen Veranschaulichung erstellt.
Der Mittelwertvergleich erfolgte zwischen den Geschlechtern und zwischen den
Altersgruppen. Geschlechtsunterschiede wurden mit Hilfe des T-Test durchgeführt. Als
Voraussetzung dafür wurde auf Varianzhomogenität geprüft. Mit der einfaktoriellen
Varianzanalyse ANOVA (Analysis of Variance) wurden die Mittelwertunterschiede der
Volumina von Sinus maxillaris und Concha nasalis inferior in den drei Altersgruppen
untersucht. Aufgrund bekannter Rechts-Links-Unterschiede in den Größen der
Nasennebenhöhlen (Cave and Haines 1940) wurden die Symmetrieverhältnisse des
Sinus maxillaris und der Concha nasalis inferior mit dem Asymmetrieindex (AI) in
Anlehnung an Lovich and Gibbons (1992) sowie Koppe and Nagai (1997) untersucht.
Die Geschlechter wurden dabei getrennt betrachtet. Zur Veranschaulichung wurden
Streu-/Punkt-Diagramme erstellt. Unter Verwendung folgender Formel wurde der
Asymmetrie Index (AI) errechnet:
�� = �− ������� + 1�
�� = �+ ������� − 1�
GAS: größere anatomische Struktur
KAS: kleinere anatomische Struktur
a) Formel, wenn die rechte anatomische Struktur größer ist
b) Formel, wenn die linke anatomische Struktur größer ist
Material und Methoden 34
Entsprechend dem Ziel dieser Studie untersuchten wir ferner, ob die Größe der
Concha nasalis inferior einer Seite die Größe des Sinus maxillaris derselben Seite
beeinflusst. Dazu wurden von allen 60 Probanden die Volumina des Sinus maxillaris
und der Concha nasalis inferior in allen möglichen Größenbeziehungen
gegenübergestellt und näher betrachtet.
Um eine qualitative Aussage über diesen möglichen morphologischen
Zusammenhang von unteren Nasenmuscheln und Kieferhöhlen treffen zu können,
wurden die Differenzen dieser Strukturen als Variablen festgelegt und einer
Korrelationsanalyse unterzogen. Folgende Abbildung soll zum besseren Verständnis
dienen (Abb. 9).
Abb. 9: Koronale DVT-Schichtaufnahme der in Abbildung 3 dargestellten Probandin
auf Höhe der ersten Molaren. CNVr: Volumen der rechten Concha nasalis inferior,
CNVl: Volumen der linken Concha nasalis inferior, SMVr: Volumen des rechten Sinus
maxillaris, SMVl: Volumen des linken Sinus maxillaris.
Die nachfolgenden Formeln stellen die Variablen als Differenzen dar:
∆��� = ���� − ����
∆��� = ���� − ����
Material und Methoden 35
Zudem wurden Abhängigkeiten bestimmter Merkmalspaare mit Hilfe der
Korrelationsanalyse nach Pearson (Artusi et al. 2002) mit einer
Irrtumswahrscheinlichkeit von p < 0,05 und p < 0,01 getestet. Die Ergebnisse wurden
in Tabellenform und Streu-/Punkt-Diagrammen dargestellt. Einige signifikante
Korrelationen wurden anhand einer einfachen linearen Regressionsanalyse statistisch
und grafisch näher beschrieben. Mögliche Geschlechtsunterschiede wurden dabei
ebenfalls betrachtet, in dem die Anstiege der entsprechenden Regressionsgeraden
männlicher und weiblicher Probanden verglichen wurden. Dafür wurde eine lineare
Gleichung folgender Formel verwendet:
� = �� + �
x, y: korrelierende Merkmalspaare
b: Regressionskoeffizient (Anstieg der Regressionsgeraden)
a: Schnittpunkt der Regressionsgeraden mit der y-Achse
Zur statistischen Auswertung wurde das Tabellenkalkulationsprogramm Microsoft
Excel © 2016 sowie SPSS Statistics Version 16.0 der Firma SPSS Inc. © verwendet.
Ergebnisse 36
4 Ergebnisse
4.1 Morphologie des Sinus maxillaris und der Concha nasalis inferior
Mit Hilfe der WinSurf Software konnten 3D-Rekonstruktionen der Concha nasalis
inferior und des Sinus maxillaris beider Seiten angefertigt werden. In den Abbildungen
11 und 12 sind beispielhaft die räumlichen Beziehungen dieser Strukturen für
männliche und weibliche Probanden in der Norma basalis und Norma frontalis
gegenübergestellt.
Beide Strukturen sind paarig angelegt und zeigen einige Variationen in der Größe,
Form und Symmetrie unabhängig von Alter und Geschlecht. In der Ansicht von unten
(Norma basalis) fällt insbesondere auf, dass die unteren Nasenmuscheln bei
männlichen als auch weiblichen Probanden aller Altersgruppen länger sind als die
Kieferhöhlen. Aus der Perspektive der Norma frontalis sieht man unterschiedliche
Höhenverhältnisse zwischen der Concha nasalis inferior und dem Sinus maxillaris. In
den meisten Fällen wird die untere Nasenmuschel von der Kieferhöhle überragt,
jedoch gibt es Probanden, bei denen die Concha nasalis inferior und der Sinus
maxillaris in nahezu gleicher Höhe abschließen (Abb. 11 d, Abb. 12 d). Von vorne
betrachtet, stellt sich die laterale Wand der Kieferhöhle als konvexe Fläche dar,
wohingegen die mediale Wand konkav ist. Dort gibt es eine enge topografische
Beziehung zwischen der Concha nasalis inferior und dem Sinus maxillaris. Die laterale
konvexe Fläche der Concha nasalis inferior scheint sich der konkaven medialen Wand
der Kieferhöhle, welche gleichzeitig einen Teil der lateralen Wand der Nasenhöhle
darstellt, regelrecht anzupassen. Dieser enge topografische Zusammenhang ist im
anterioren Bereich besonders ausgeprägt.
Der Sinus maxillaris stellt einen pneumatisierten Hohlraum dar, der sich in
benachbarte Strukturen als Rezessus ausbreiten kann. In der Abbildung 10 sind die
Rezessus mit ihrer Lokalisation im Sinus maxillaris dargestellt.
Ergebnisse 37
Abb. 10: 3D-Rekonstruktion des Sinus maxillaris und der Concha nasalis inferior
beider Seiten in der Norma frontalis, grün: rechter Sinus maxillaris und rechte Concha
nasalis inferior (*) , blau: linker Sinus maxillaris und linke Concha nasalis inferior (**),
Rot umrandet sind folgende Rezessus markiert: 1: Recessus infraorbitalis, 2:
Recessus zygomaticus, 3: Recessus alveolaris, 4: Recessus palatinus.
Ergebnisse 38
Abb. 11: 3D-Rekonstruktion des Sinus maxillaris und der Concha nasalis inferior
beider Seiten in der Norma basalis (a, c, e) und Norma frontalis (b, d, f) für männliche
Probanden in den Altersgruppen (AG) 1, 2 und 3. 1: rechter Sinus maxillaris, 2: rechte
Concha nasalis inferior, 3: linke Concha nasalis inferior, 4: linker Sinus maxillaris, roter
Pfeil zeigt nach anterior.
Ergebnisse 39
Abb. 12: 3D-Rekonstruktion des Sinus maxillaris und der Concha nasalis inferior
beider Seiten in der Norma basalis (a, c, e) und Norma frontalis (b, d, f) für weibliche
Probanden in den Altersgruppen (AG) 1, 2 und 3. 1: rechter Sinus maxillaris, 2: rechte
Concha nasalis inferior, 3: linke Concha nasalis inferior, 4: linker Sinus maxillaris, roter
Pfeil zeigt nach anterior.
Ergebnisse 40
4.2 Volumina und Oberflächenwerte des Sinus maxillaris und der Concha
nasalis inferior
Während die Ergebnisse der Einzelmessungen der 60 Probanden in den Tabellen I, II
und III (Anhang) aufgeführt sind, zeigen die Tabellen 4 und 5 die Mittelwerte und
Standardabweichungen der Volumina und Oberflächenwerte von Sinus maxillaris und
Concha nasalis inferior zunächst unabhängig vom Alter.
Tab. 4: Mittelwerte (�) und Standardabweichungen (SD) der Volumina des Sinus
maxillaris und der Concha nasalis inferior im Geschlechtsvergleich, unabhängig vom
Alter. Angaben in cm³.
männlich weiblich
n � SD n � SD
CNVr 30 6,2ns 1,5 30 5,8 1,9
CNVl 30 6,7** 1,8 30 5,5 1,7
SMVr 30 20,6** 4,7 30 14,4 3,4
SMVl 30 20,5** 4,8 30 15,0 3,9
CNVr: Volumen der rechten Concha nasalis inferior, CNVl: Volumen der linken Concha
nasalis inferior, SMVr: Volumen des rechten Sinus maxillaris, SMVl: Volumen des
linken Sinus maxillaris, ** p < 0,01, ns – nicht signifikant.
Die Ergebnisse zeigen signifikant größere Kieferhöhlenvolumina bei den Männern (p
< 0,01). Die volumetrischen Messungen an der linken Concha nasalis inferior ergaben
ebenfalls größere Werte bei den männlichen Probanden. Dabei fällt der
geschlechtsspezifische Mittelwertunterschied kleiner aus als beim Sinus maxillaris
(Abb. 13). Grundsätzlich zeigen die Ergebnisse der Oberflächenmessungen und
Volumenmessungen ein ähnliches Größenverhältnis zwischen den Geschlechtern
(Tab. 5).
Ergebnisse 41
Tab. 5: Mittelwerte (�) und Standardabweichungen (SD) der Oberflächenwerte des
Sinus maxillaris und der Concha nasalis inferior im Geschlechtsvergleich, unabhängig
vom Alter. Angaben in cm².
männlich weiblich
n � SD n � SD
CNSr 30 23,7ns 3,5 30 22,6 4,0
CNSl 30 24,6** 3,8 30 21,8 3,8
SMSr 30 37,0** 5,6 30 29,2 4,3
SMSl 30 36,8** 5,9 30 29,8 4,7
CNSr: Oberfläche der rechten Concha nasalis inferior, CNSl: Oberfläche der linken
Concha nasalis inferior, SMSr: Oberfläche des rechten Sinus maxillaris, SMSl:
Oberfläche des linken Sinus maxillaris, ** p < 0,01, ns – nicht signifikant.
Abb. 13: Boxplots zur Darstellung der geschlechtsspezifischen Unterschiede der
Volumina des Sinus maxillaris und der Concha nasalis inferior im Seitenvergleich,
unabhängig vom Alter. CNVr: Volumen der rechten Concha nasalis inferior, CNVl:
Volumen der linken Concha nasalis inferior, SMVr: Volumen des rechten Sinus
maxillaris, SMVl: Volumen des linken Sinus maxillaris, 5: männlicher Ausreißer mit
SMVr = 32,9 und SMVl = 34,7, 28: männlicher Ausreißer mit SMVr = 8,8 und SMVl =
9,1.
Ergebnisse 42
Abb. 14: Boxplots zur Darstellung der geschlechtsspezifischen Unterschiede der
Oberflächen des Sinus maxillaris und der Concha nasalis inferior im Seitenvergleich,
unabhängig vom Alter. CNSr: Oberfläche der rechten Concha nasalis inferior, CNSl:
Oberfläche der linken Concha nasalis inferior, SMSr: Oberfläche des rechten Sinus
maxillaris, SMSl: Oberfläche des linken Sinus maxillaris, 5: männlicher Ausreißer mit
SMSr = 51,1 und SMSl = 53,2, 28: männlicher Ausreißer mit SMSr = 21,5 und SMSl =
21,0.
4.3 Altersveränderungen des Sinus maxillaris und der Concha nasalis inferior
Mit Hilfe der einfaktoriellen ANOVA wurde der mögliche Einfluss des Alters auf das
Volumen von Kieferhöhle und unterer Nasenmuschel geschlechtsunabhängig
untersucht. Alle Ergebnisse sind bei einer Irrtumswahrscheinlichkeit von p < 0,05 nicht
signifikant. Einen Überblick über die Mittelwertvergleiche liefert die Tabelle 6. Zur
Illustration dienen die Boxplots in Abbildung 15.
Ergebnisse 43
Abb. 15: Boxplots zur Darstellung der unterschiedlichen Volumina innerhalb der
Altersgruppen. Die Ausreißer wurden mit Nummern gekennzeichnet. CNVr: Volumen
der rechten Concha nasalis inferior, CNVl: Volumen der linken Concha nasalis inferior,
SMVr: Volumen des rechten Sinus maxillaris, SMVl: Volumen des linken Sinus
maxillaris, AG 1: 18-30 Jahre, AG 2: 31-50 Jahre, AG 3: >50 Jahre.
In der grafischen Darstellung (Abb. 15) zeigen sich Volumenmittelwertunterschiede
beim Sinus maxillaris zwischen den Altersgruppen, die jedoch in der statistischen
Auswertung als nicht signifikant zu bezeichnen sind (Tab. 6). Der Median ist zwischen
den Altersgruppen nur geringfügig verschoben. Lediglich die Whiskerarme und
Interquartilabstände der Variablen SMVr und SMVl verringern sich mit dem Alter.
Generell schwanken die Interquartilabstände der Boxplots für die Merkmalspaare
CNVr und CNVl in allen drei Altersgruppen.
Ergebnisse 44
Tab. 6: Ergebnisse der einfaktoriellen ANOVA Varianzanalyse der Volumina des
Sinus maxillaris und der Concha nasalis inferior, männliche und weibliche Probanden
sind zusammengefasst.
Quadratsumme df Mittel der
Quadrate
F Signifikanz
CNVr Zwischen den
Altersgruppen
1,284 2 0,642 0,212 0,809ns
Innerhalb der
Altersgruppen
172,186 57 3,021
Gesamt 173,47 59
CNVl Zwischen den
Altersgruppen
0,297 2 0,149 0,042 0,959ns
Innerhalb der
Altersgruppen
201,257 57 3,531
Gesamt 201,555
SMVr Zwischen den
Altersgruppen
45,992 2 59,853 2,344 0,105ns
Innerhalb der
Altersgruppen
1455,401 57 25,533
Gesamt 1575,107 59
SMVl Zwischen den
Altersgruppen
45,992 2 22,996 0,861 0,428ns
Innerhalb der
Altersgruppen
1522,209 57 26,705
Gesamt 1568,201 59
CNVr: Volumen der rechten Concha nasalis inferior, CNVl: Volumen der linken Concha
nasalis inferior, SMVr: Volumen des rechten Sinus maxillaris, SMVl: Volumen des
linken Sinus maxillaris, ns – nicht signifikant.
Ergebnisse 45
4.4 Höhe und Breite der Concha nasalis inferior
Die Höhen und Breiten der Concha nasalis inferior wurden in Höhe von drei definierten
anatomischen Leitstrukturen vermessen. Die Ergebnisse sind grafisch in einem
Balkendiagramm dargestellt (Abb. 16). Die Höhe der unteren Nasenmuschel nimmt
von anterior nach posterior ab. Dagegen nimmt die Breite von anterior nach posterior
zu. Die Ergebnisse wurden tabellarisch zusammengefasst (Tab. 7).
Abb. 16: Balkendiagramme zur Darstellung von Mittelwerten der Höhen (H) und
Breiten (B) der unteren Nasenmuschel in Bezug auf anatomische Strukturen. (1)
Beginn der rechten Concha nasalis media, (2) Übergang der Facies temporalis ossis
zygomatici zum Proc. frontalis ossis zygomatici am Beginn des Proc. temporalis ossis
zygomatici, (3) Beginn des rechten Foramen palatinum majus.
Ergebnisse 46
Tab. 7: Mittelwerte (�) und Standardabweichungen (SD) der Höhen (H) und Breiten
(B) der Concha nasalis inferior im Geschlechtsvergleich, unabhängig vom Alter.
Angaben in cm.
männlich weiblich
n � SD n � SD
H1 30 1,9ns 0,27 30 1,8 0,28
B1 30 0,9ns 0,18 30 0,9 0,17
H2 30 1,6* 0,23 30 1,4 0,26
B2 30 1,1ns 0,19 30 1,1 0,19
H3 30 1,4ns 0,23 30 1,3 0,25
B3 30 1,1ns 0,18 30 1,1 0,2
(1) Beginn der rechten Concha nasalis media, (2) Übergang der Facies temporalis
ossis zygomatici zum Proc. frontalis ossis zygomatici am Beginn des Proc. temporalis
ossis zygomatici, (3) Beginn des rechten Foramen palatinum majus, * p < 0,05, ns –
nicht signifikant.
Signifikante geschlechtsspezifische Mittelwertunterschiede zeigten sich nur an der
Variable H2. Dort ist die Concha nasalis inferior beim männlichen Geschlecht mit ca.
0,2 cm höher (Tab. 7).
Ergebnisse 47
4.5 Asymmetrien des Sinus maxillaris und der Concha nasalis inferior
4.5.1 Asymmetrieindex des Sinus maxillaris
Zur Untersuchung der Symmetrieverhältnisse wurde der Asymmetrieindex für die
Kieferhöhle berechnet. Die Werte der Einzelmessungen sind den Tabellen I, II und III
im Anhang zu entnehmen. Die Verteilung erscheint zufällig und ist somit als
fluktuierende Asymmetrie zu bezeichnen (Abb. 17).
rechter Sinus linker Sinus
maxillaris ist größer maxillaris ist größer
Abb. 17: Darstellung des Asymmetrieindex des Sinus maxillaris (AISM) der
männlichen und weiblichen Probanden. Pfeil: weiblicher Ausreißer (Proband 40).
Ergebnisse 48
4.5.2 Asymmetrieindex der Concha nasalis inferior
Um die Symmetrieverhältnisse der Concha nasalis inferior näher zu beschreiben,
wurde der Asymmetrieindex berechnet. Im Gegensatz zum Asymmetrieindex der
Kieferhöhle (Abb. 17) streuen die Werte der unteren Nasenmuschel weiter um die
Mittellinie (Abb. 18). Geschlechtsspezifische Unterschiede konnten nicht beobachtet
werden. Die Verteilung ist ebenfalls als fluktuierende Asymmetrie zu beschreiben.
rechte Concha nasalis linke Concha nasalis
inferior ist größer inferior ist größer
Abb. 18: Darstellung des Asymmetrieindex der Concha nasalis inferior (AICN) der
männlichen und weiblichen Probanden. Pfeil: männliche Ausreißer (Proband 1 und
24).
Ergebnisse 49
4.6 Einfluss der Concha nasalis inferior auf den Sinus maxillaris
Kernfrage dieser Arbeit war, ob es einen möglichen Größenzusammenhang zwischen
der Concha nasalis inferior und dem Sinus maxillaris gibt. Insbesondere sollte
herausgearbeitet werden, ob die Größe der Concha nasalis inferior einer Seite, die
Größe des Sinus maxillaris der gleichen Seite bedingt. Dazu wurden die möglichen
Größenbeziehungen zwischen den Volumina der Concha nasalis inferior und des
Sinus maxillaris aller Probanden geschlechtsunabhängig ausgezählt und tabellarisch
festgehalten (Tab. 8).
Tab. 8: Auszählung der möglichen Volumenbeziehungen zwischen Concha nasalis
inferior und Sinus maxillaris für alle Probanden.
SMVr > SMVl SMVr < SMVl SMVr = SMVl
CNVr > CNVl 16 17 0
CNVr < CNVl 9 16 1
CNVr = CNVl 0 1 0
CNVr: Volumen der rechten Concha nasalis inferior, CNVl: Volumen der linken Concha
nasalis inferior, SMVr: Volumen des rechten Sinus maxillaris, SMVl: Volumen des
linken Sinus maxillaris.
Obgleich sich in 17 Fällen zeigte, dass eine vergleichsweise große Concha nasalis
inferior der einen Seite mit einem relativ kleinen Sinus maxillaris der gleichen Seite
verbunden war, trat in 16 Fällen genau der andere Zusammenhang auf (Tab. 8).
Insgesamt ergab die Auszählung der möglichen Zusammenhänge von Sinus maxillaris
und Concha nasalis inferior keinen erkennbaren Trend.
Schließlich wurden die Volumendifferenzen der Concha nasalis inferior (∆���)und
des Sinus maxillaris (∆���) einer Korrelationsanalyse unterzogen (siehe Kapitel 3.3).
Die Signifikanz lag mit p = 0,56 weit über dem Signifikanzniveau von p < 0,05 und war
somit nicht signifikant.
Ergebnisse 50
4.7 Ergebnisse der Korrelationsanalyse
Um die Beziehungen zwischen der unteren Nasenmuschel, der Kieferhöhle und den
Schädelmaßen genauer zu analysieren, wurden zusätzlich zu den in Kapitel 4.6
untersuchten Beziehungen weitere Korrelationsanalysen durchgeführt. Im ersten Teil
untersuchten wir die Beziehungen der Volumen- und Oberflächenmaße untereinander
(Tab. 9). Im Anschluss wurden die Zusammenhänge zwischen den Volumen- und
Oberflächenmaßen sowie Höhen- und Breitenmaßen der Concha nasalis inferior
näher betrachtet (Tab. 10). Zuletzt untersuchten wir die Beziehungen zwischen den
Parametern der Concha nasalis inferior sowie die des Sinus maxillaris mit den
Schädelmaßen (Tab. 11).
Die Tabelle 9 zeigt die Zusammenhänge zwischen Kieferhöhle und unterer
Nasenmuschel. Die Merkmalspaare der unteren Nasenmuscheln und Kieferhöhlen
korrelieren signifikant bei einer mittleren Stärke mit der Gegenseite. Dabei ist die
Korrelation der Kieferhöhlen wesentlich stärker. Erwartungsgemäß korrelieren die
Volumina der Concha nasalis inferior und Sinus maxillaris sehr stark mit den
Oberflächenwerten derselben Seite bei einer Signifikanz von p < 0,01. Die Korrelation
der Merkmalspaare SMVr und CNVr liegt mit p = 0,053 knapp außerhalb der Grenze
zur Signifikanz. Weitere Ergebnisse liefert die Korrelationsmatrix in Tabelle 9.
Ergebnisse 51
Tab. 9: Ergebnisse der Korrelationsanalyse zwischen Volumen- und
Oberflächenwerten von Kieferhöhlen und unteren Nasenmuscheln, unabhängig vom
Alter und Geschlecht.
CNVl SMVr SMVl CNSr CNSl SMSr SMSl
CNVr 0,55** 0,25 0,32* 0,94** 0,58** 0,19 0,28*
CNVl 0,35** 0,38** 0,54** 0,91** 0,25 0,29*
SMVr 0,88** 0,25 0,36** 0,93** 0,83**
SMVl 0,32* 0,43** 0,82** 0,94**
CNSr 0,66** 0,23 0,33**
CNSl 0,34** 0,42**
SMSr 0,89**
CNVr: Volumen der rechten Concha nasalis inferior, CNVl: Volumen der linken Concha
nasalis inferior, SMVr: Volumen des rechten Sinus maxillaris, SMVl: Volumen des
linken Sinus maxillaris, CNSr: Oberfläche der rechten Concha nasalis inferior, CNSl:
Oberfläche der linken Concha nasalis inferior, SMSr: Oberfläche des rechten Sinus
maxillaris, SMSl: Oberfläche des linken Sinus maxillaris, * p < 0,05, ** p < 0,01.
Zudem wurden Korrelationsanalysen zwischen den Höhen- und Breitenmaßen der
Concha nasalis inferior, den vermessenen Volumina und Oberflächenwerten von
rechter unterer Nasenmuschel und der Kieferhöhle durchgeführt. Die Ergebnisse
zeigen keine signifikanten Korrelationen zwischen den Höhen und Breiten der rechten
Concha nasalis inferior und des rechten Sinus maxillaris zu keinem der hier
angegebenen anatomischen Leitstrukturen. Höhen und Breiten der rechten unteren
Nasenmuschel korrelieren allerdings hoch signifikant mit Werten der rechten Concha
nasalis inferior (Tab. 10).
Ergebnisse 52
Tab. 10: Ergebnisse der Korrelationsanalyse der unteren Nasenmuschel und
Kieferhöhle der rechten Seite mit Höhen (H) und Breiten (B) der rechten Concha
nasalis inferior, unabhängig vom Alter und Geschlecht.
H1 B1 H2 B2 H3 B3
CNVr 0,38** 0,69** 0,66** 0,77** 0,65** 0,64**
SMVr 0,15 0,19 0,2 0,05 0,18 -0,00
CNSr 0,36** 0,62** 0,6** 0,71** 0,66** 0,64**
SMSr 0,07 0,14 0,18 0,11 0,16 0,02
CNVr: Volumen der rechten Concha nasalis inferior, SMVr: Volumen des rechten
Sinus maxillaris, CNSr: Oberfläche der rechten Concha nasalis inferior, SMSr:
Oberfläche des rechten Sinus maxillaris, (1) Beginn der Concha nasalis media, (2)
Übergang der Facies temporalis ossis zygomatici zum Proc. frontalis ossis zygomatici
am Beginn des Proc. temporalis ossis zygomatici, (3) Beginn des Foramen palatinum
majus, * p < 0,05, ** p < 0,01.
Des Weiteren wurde untersucht, ob ein möglicher Zusammenhang aller vermessenen
Parameter mit ausgewählten Schädelmaßen vorliegt (s. Tab. 11). Dabei traten
allerdings keine signifikanten Korrelationen mit dem Schädelbasisknickungswinkel
(WBA) auf. Auffällig ist die hoch signifikante Korrelation des Sinus maxillaris mit der
Zygomaxillarishöhe und der Schädelbasislänge. Die Höhen- und Breitenmaße der
rechten Concha nasalis inferior zeigen nur wenige signifikante Korrelationen mit den
Schädelmaßen (Tab. 11).
Ergebnisse 53
Tab. 11: Ergebnisse der Korrelationsanalyse zwischen den Maßen der Kieferhöhlen,
der unteren Nasenmuscheln und den Schädelmaßen, unabhängig vom Alter und
Geschlecht.
WBA SBL GSL OGH NZR
CNVr -0,08 0,34* 0,38** 0,28* 0,32*
CNVl -0,07 0,42** 0,38** 0,32* 0,22
SMVr -0,07 0,47** 0,4** 0,35** 0,56**
SMVl -0,08 0,54** 0,4** 0,3** 0,56**
CNSr -0,07 0,36** 0,41** 0,31* 0,32*
CNSl -0,03 0,46** 0,41** 0,35** 0,25
SMSr -0,01 0,43** 0,38** 0,41** 0,56**
SMSl -0,22 0,5** 0,4** 0,4** 0,58**
H1 -0,41 0,13 0,12 0,38** 0,3*
B1 -0,14 0,08 0,08 0,17 0,27
H2 -0,14 0,24 0,27* 0,25 0,21
B2 0,1 0,22 0,24 0,17 0,3*
H3 -0,12 0,07 0,17 0,19 0,23
B3 0,4 0,13 0,14 0,15 0,21
CNVr: Volumen der rechten Concha nasalis inferior, CNVl: Volumen der linken Concha
nasalis inferior, SMVr: Volumen des rechten Sinus maxillaris, SMVl: Volumen des
linken Sinus maxillaris, (H) Höhe der Concha nasalis inferior, (B) Breite der Concha
nasalis inferior, (1) Beginn der Concha nasalis media, (2) Übergang der Facies
temporalis ossis zygomatici zum Proc. frontalis ossis zygomatici am Beginn des Proc.
temporalis ossis zygomatici, (3) Beginn des Foramen palatinum majus, WBA:
Schädelbasisknickungswinkel, SBL: Schädelbasislänge, GSL: Gesichtsschädellänge,
OGH: Obergesichtshöhe, NZR: Zygomaxillarishöhe, * p < 0,05, ** p < 0,01.
Ergebnisse 54
4.8 Ergebnisse der Regressionsanalyse
Basierend auf den Ergebnissen der Korrelationsanalyse wurden die Daten einer
Regressionsanalyse unterzogen. Dabei wurden nur signifikante Korrelationen näher
betrachtet.
Zunächst wurden die Zusammenhänge der Volumina von Concha nasalis inferior und
Sinus maxillaris genauer untersucht. In der Tabelle 12 sind die jeweiligen
korrelierenden Merkmalspaare mit dem errechneten Bestimmtheitsmaß aufgeführt.
Volumenwerte des linken Sinus maxillaris lassen sich zu 10,1 % aus dem Volumen
der rechten Concha nasalis inferior und zu 14,5 % aus dem Volumen der linken
Concha nasalis inferior erklären. Zu 12,5 % können die Volumenwerte des rechten
Sinus maxillaris aus dem Volumen der linken Concha nasalis vorhergesagt werden.
Die Zusammenhänge sind zwar signifikant, jedoch zeigt die Statistik, dass die untere
Nasenmuschel den Sinus maxillaris kaum beeinflusst. Die Anstiege der
Regressionsgeraden sind zwischen männlichen und weiblichen Probanden nicht
signifikant verschieden. Zur Veranschaulichung wurden Streu-/Punkt-Diagramme
erstellt (Abb. 19, 20 und 21).
Tab. 12: Ergebnisse der einfachen linearen Regressionsanalyse der Volumina von
unterer Nasenmuschel und Kieferhöhle.
korrelierende
Merkmalspaare
R R2 Geschlecht Regressionsgleichung
y = bx + a
SMVl - CNVr 0,32* 0,101 m y = 1,0x + 14,1ns
w y = 0,61x + 11,5
SMVr - CNVl 0,35** 0,125 m y = 0,47x + 17,5ns
w y = 0,44x + 12,0
SMVl - CNVl 0,38** 0,145 m y = 0,51x + 17,1ns
w y = 0,75x + 10,5
CNVr: Volumen der rechten Concha nasalis inferior, CNVl: Volumen der linken Concha
nasalis inferior, SMVr: Volumen des rechten Sinus maxillaris, SMVl: Volumen des
linken Sinus maxillaris, * p < 0,05, ** p < 0,01, ns – nicht signifikant, R –
Korrelationskoeffizient, R² - Bestimmtheitsmaß.
Ergebnisse 55
Abb. 19: Graphische Darstellung des Ergebnisses der einfachen linearen
Regressionsanalyse für die Volumina der Merkmalspaare linker Sinus maxillaris und
rechte Concha nasalis inferior.
Abb. 20: Graphische Darstellung des Ergebnisses der einfachen linearen
Regressionsanalyse für die Volumina der Merkmalspaare rechter Sinus maxillaris und
linke Concha nasalis inferior.
Ergebnisse 56
Abb. 21: Graphische Darstellung des Ergebnisses der einfachen linearen
Regressionsanalyse für die Volumina der Merkmalspaare linker Sinus maxillaris und
linke Concha nasalis inferior.
Diejenigen Schädelmaße, die mit den Volumina der Kieferhöhle signifikant und am
stärksten korrelierten, wurden weiter analysiert und tabellarisch zusammengefasst. Als
Vergleich wurden die Merkmalspaare für dieselben Schädelmaße und der unteren
Nasenmuschel ebenfalls mit aufgeführt und grafisch dargestellt. Da jedoch die
Korrelation zwischen der linken Concha nasalis inferior und der Zygomaxillarishöhe
nicht signifikant war, wurde das Merkmalspaar innerhalb der Regressionsanalyse nicht
weiter betrachtet. Es wurden keine Unterschiede zwischen männlichen und weiblichen
Probanden vorgenommen (Tab. 13).
Ergebnisse 57
Tab. 13: Ergebnisse der einfachen linearen Regressionsanalyse der Volumina der
Kieferhöhle und unteren Nasenmuschel mit der Zygomaxillarishöhe und der
Schädelbasislänge.
CNVr: Volumen der rechten Concha nasalis inferior, CNVl: Volumen der linken Concha
nasalis inferior, SMVr: Volumen des rechten Sinus maxillaris, SMVl: Volumen des
linken Sinus maxillaris, SBL: Schädelbasislänge, NZR: Zygomaxillarishöhe, * p < 0,05,
** p < 0,01, R – Korrelationskoeffizient, R2 – Bestimmtheitsmaß.
Die Merkmalspaare SMVr – NZR und SMVl – NZR heben sich mit einem
Bestimmtheitsmaß von 31 % und 32 % von den anderen Korrelationen ab. Demzufolge
lässt sich das rechte Kieferhöhlenvolumen zu 31 % und das linke Kieferhöhlenvolumen
zu 32 % durch die Zygomaxillarishöhe erklären. Vergleichsweise schlecht lässt sich
die untere Nasenmuschel aus Werten der Schädelbasislänge und Zygomaxillarishöhe
vorhersagen, da das Bestimmtheitsmaß für diese Merkmalspaare zwischen 10 und 14
% liegt. Folgende Streu-/Punkt-Diagramme sollen zur Veranschaulichung dienen (Abb.
22, 23 und 24).
korrelierende Merkmalspaare R R2 Regressionsgleichung
y= bx + a
SMVr - NZR 0,56** 0,31 y = 0,52x - 16,93
CNVr - NZR 0,32* 0,1 y = 0,1x - 0,62
SMVl - NZR 0,57** 0,32 y = 0,53x - 17,3
SMVr - SBL 0,40** 0,16 y = 0,33x - 13,5
CNVr - SBL 0,38** 0,14 y = 0,1x - 3,7
SMVl - SBL 0,41** 0,17 y = 0,34x - 14,11
CNVl - SBL 0,38** 0,14 y = 0,11x - 4,36
Ergebnisse 58
Abb. 22: Grafische Darstellung des Ergebnisses der einfachen linearen
Regressionsanalyse von NZR – SMVr und NZR – CNVr. Die Werte männlicher und
weiblicher Probanden sind zusammengefasst. SMVr: Volumen des rechten Sinus
maxillaris, CNVr: Volumen der rechten Concha nasalis inferior, NZR:
Zygomaxillarishöhe.
Abb. 23: Grafische Darstellung des Ergebnisses der einfachen linearen
Regressionsanalyse von SMVr – SBL (grün) und CNVr – SBL (blau). Die Werte
männlicher und weiblicher Probanden sind zusammengefasst. SMVr: Volumen des
rechten Sinus maxillaris, CNVr: Volumen der rechten Concha nasalis inferior, SBL:
Schädelbasislänge.
Concha nasalis inferior Sinus maxillaris
Concha nasalis inferior Sinus maxillaris
Ergebnisse 59
Abb. 24: Grafische Darstellung des Ergebnisses der einfachen linearen
Regressionsanalyse von SMVl – SBL (grün) und CNVl – SBL (blau). Die Werte
männlicher und weiblicher Probanden sind zusammengefasst. SMVl: Volumen des
linken Sinus maxillaris, CNVl: Volumen der linken Concha nasalis inferior, SBL:
Schädelbasislänge.
Concha nasalis inferior Sinus maxillaris
Diskussion 60
5 Diskussion
5.1 Sinus maxillaris
Das Durchschnittsvolumen des Sinus maxillaris ohne Berücksichtigung des
Geschlechts beträgt in unserer Studie 17,63 cm³. Unsere Ergebnisse zeigen
geschlechtsspezifische Unterschiede für die linke und rechte Kieferhöhle zugunsten
der Männer. An dieser Stelle soll zunächst die Einordnung des hier gemessenen
Kieferhöhlenvolumens in die Literatur erfolgen. Die Tabelle 14 stellt dabei die von uns
ermittelten Volumina des Sinus maxillaris denen der Literatur gegenüber. Zur
Veranschaulichung soll eine Weltkarte dienen, in der die verschiedenen Populationen
eingezeichnet wurden (Abb. 25).
Abb. 25: Mittelwerte der in Tabelle 14 aufgelisteten Kieferhöhlenvolumina (in cm³)
verschiedener Populationen, dargestellt auf einer ökonomischen Weltkarte. Die
Mittelwerte der Kieferhöhlenvolumina von Studien einer Region wurden
zusammengefasst und entsprechend ihrer Größe als Blase in der Karte eingezeichnet.
Die Farbe der Blase gibt an, ob die Untersuchung an Probanden (grün), Schädeln (rot)
oder einer Kombination von beiden (gelb) erfolgte. Die Legende gibt den Human
Development Index (HDI) von 2016 für die Welt an. Bildquelle: Wikimedia Commons.
Urheber: Canuckguy et al., verändert von: Giro720. Gemeinfreie Lizenz: Creative
Commons Namensnennung - Weitergabe unter gleichen Bedingungen 4.0 Int.,
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:2016_UN_Human_Development_Report_(Q
Quartile).svg.
Diskussion 61
Tab. 14: Volumina menschlicher Kieferhöhlen unterschiedlicher Populationen.
Studie Methode Population (Geschlecht) n � ± ��
Eigene
Untersuchung°
DVT Greifswald, Deutschland (m)
Greifswald, Deutschland (w)
30
30
20,6±4,7 (r)*
14,4±3,4 (r)
Emirzeoglu et
al. (2007)°
CT Samsun, Türkei (m)
Samsun, Türkei (w)
39
38
19,8±6,3 (u)*
16,0±5,0 (u)
Ariji et al.
(1994)°
CT Fukuoka, Japan (m)
Fukuoka, Japan (w)
58
57
15,46±6,94 (u)ns
13,8±5,53 (u)
Schumacher et
al. (1972a)°°
Füllungs-
methode
Deutschland 8 9,4±5,1 (r)n.u.
Butaric et al.
(2010)°°
CT Deutschland
Ägypten
Australien (Ureinwohner)
Grönland
Peru
Liberia
Indien
5
5
6
5
6
6
6
25,2±7,5 (b)n.u.
25,8±7,8 (b)n.u.
36,2±6,4 (b)n.u.
19,8±11,5 (b)n.u.
18,9±6,5 (b)n.u.
25,4±4,6 (b)n.u.
27,4±11,1 (b)n.u.
Sahlstrand-
Johnson et al.
(2011)°
CT Nordeuropa (m)
Nordeuropa (w)
28
32
18,0±6,0 (r)*
14,0±3,0 (r)
Kawarai et al.
(1999)°
CT Okayama, Japan (m)
Okayama, Japan (w)
10
10
23,6±6,4 (r)ns
20,9±6,6 (r)
Holton et al.
(2013)°
CT Europa
Südafrika
20
20
17,7±5,0 (u)n.u.
11,3±4,9 (u)n.u.
Bärenklau
(2017)°°
CT Plinkaigalis, Litauen
Alytus, Litauen
Jena, DeutschlandvChr
Kyoto, Japan
18
10
12
20
20,78±5,63 (r)n.u.
17,4±6,23 (r)n.u.
16,37±6,08 (r)n.u.
11,99±4,81 (r)n.u.
� Mittelwert (cm³), SD Standardabweichung (cm³), n Anzahl der Probanden, °
Untersuchung an Probanden, °° Untersuchung an Schädeln, r unilaterales Volumen
rechts, u unilaterales Volumen, b bilaterales Volumen, m männlich, w weiblich, *
Geschlechtsdimorphismus signifikant, ns Geschlechtsdimorphismus nicht signifikant,
n.u. Geschlechtsdimorphismus nicht untersucht, vChr prähistorische Population (5000 –
1000 v. Chr.).
Diskussion 62
Die in Tabelle 14 angegebenen Mittelwerte des Sinus maxillaris vermitteln den
Eindruck einer hohen Schwankungsbreite zwischen den einzelnen Studien.
Abgesehen davon, dass die publizierten Mittelwerte Populationsunterschiede
widerspiegeln (siehe unten), sollen bei der Interpretation der Mittelwerte auch
methodische Aspekte nicht außer Acht gelassen werden. So basieren die publizierten
Mittelwerte von Butaric et al. (2010) und Bärenklau (2017) auf radiologischen
Untersuchungen an Schädeln, während die Mittelwerte von Ariji et al. (1994), Kawarai
et al. (1999), Emirzeoglu et al. (2007), Sahlstrand-Johnson et al. (2011), Holton et al.
(2013) und unserer Untersuchung auf radiologischen Untersuchungen von Probanden
bzw. Patienten beruhen. Im Gegensatz dazu haben Schumacher et al. (1972a) für ihre
Studie formalin-fixierte Kopfpräparate von Körperspendern in definierten Scheiben
zersägt und diese mit Kunststoff aufgefüllt. Der nicht vollständig zu vermeidende
Substanzverlust, bedingt durch den Schrank der Säge, erklärt möglicherweise die
vergleichsweise kleinen Mittelwerte in der Studie von Schumacher et al. (1972a).
Unabhängig davon, ob bei radiologischen Methoden (CT oder DVT) Schädel oder
Probanden bzw. Patienten untersucht wurden, kann die unterschiedliche Ausrichtung
der Schichtebenen das Ergebnis der Volumenrekonstruktion beeinflussen. So kommt
Angelopoulos (2008) aufgrund eigener Untersuchungen zu der Schlussfolgerung,
dass eine Vermessung des Sinus maxillaris möglichst in koronalen Schichtebenen
erfolgen sollte. Während die meisten Studien der Tabelle 14 an koronalen
Schichtaufnahmen erfolgten, nutzten Ariji et al. (1994) sowie Sahlstrand-Johnson et
al. (2011) jedoch Axialschnitte. Inwiefern die ermittelten Volumina des Sinus maxillaris
signifikante Unterschiede in Bezug auf die zugrundeliegende Ausrichtung der
Schichtaufnahmen zeigen, kann zurzeit nicht beantwortet werden.
Verschiedene neuere Untersuchungen verdeutlichen, dass sich in der Größe der
Nasennebenhöhlen auch Populationsunterschiede widerspiegeln. So fallen die
Kieferhöhlenvolumina afrikanischer Populationen (Butaric et al. 2010; Holton et al.
2013) im Vergleich zu denen kaukasischer Populationen kleiner aus. Holton et al.
(2013) verweisen in diesem Zusammenhang auf die unterschiedliche
Schädelmorphologie. Einen besonderen Stellenwert soll dabei die Morphologie der
Nasenhöhle und insbesondere die Nasenhöhlenbreite haben. Im Gegensatz zu
Diskussion 63
kaukasischen Populationen, ist die Nasenhöhlenbreite bei afrikanischen Populationen
deutlich breiter.
Dass die Morphologie der Nasenhöhle Einfluss auf die Größe des Sinus maxillaris
haben kann, zeigen auch Untersuchungen von Shea (1977) und Drefs (2013) an
verschiedenen menschlichen Populationen. So konnten beide Autoren demonstrieren,
dass das Klima die Morphologie der Nase beeinflussen kann. Populationen in kälteren
Regionen weisen geräumigere Nasenhöhlen auf als solche in wärmeren Regionen.
Diese Unterschiede wirken sich umgekehrt proportional auf die Größe der
Kieferhöhlen aus. Ähnliche Veränderungen zeigten sich an japanischen Makaken (Rae
et al. 2003). Darüber hinaus demonstrierten Rae et al. (2006) solche Veränderungen
auch an Ratten, die unter Kältebedingungen aufgezogen wurden.
Drefs (2013) betont, dass deutliche Temperaturunterschiede zwischen den Regionen
bestehen müssen um tiefgreifende Volumenunterschiede zu erreichen. Daher ist es
fraglich, ob sich die Volumenunterschiede der Kieferhöhle anhand der relativ geringen
klimatischen Unterschiede, wie sie zwischen den Untersuchungen von Emirzeoglu et
al. (2007), Holton et al. (2013) und unserer Studie auftreten, erklären lassen.
Beim Vergleich des Kieferhöhlenvolumens der vorliegenden Studie mit anderen
Arbeiten japanischer Populationen zeigt sich eine gewisse Uneinigkeit. Während die
Ergebnisse von Ariji et al. (1994) und Bärenklau (2017) relativ kleine Volumina
angeben, zeigen die Ergebnisse von Kawarai et al. (1999) weitaus größere Werte.
Kawarai et al. (1999) begründen das erhöhte Kieferhöhlenvolumen ihrer Studie mit der
verringerten Inzidenz von chronischen Kieferhöhleninfektionen in der japanischen
Bevölkerung. Die Autoren gehen davon aus, dass sich vor allem eine chronische
Infektion der Kieferhöhle im juvenilen Alter auf das Volumen auswirken kann, sodass
Wachstumsprozesse der Kieferhöhle gehemmt werden können. Diese Vermutung wird
durch eine Studie von Cho et al. (2010) gestützt. Sie zeigen signifikant kleinere
Kieferhöhlenvolumina bei Probanden, die unter einer chronischen Rhinosinusitis
leiden.
Diskussion 64
Altersveränderungen
Unserer Untersuchung zufolge steigt das Kieferhöhlenvolumen bis zum 50. Lebensjahr
an und fällt danach wieder ab. Obgleich sich in der statistischen Analyse keine
signifikanten Altersunterschiede nachweisen ließen (Abb. 15), berichten verschiedene
Autoren wie Nowak und Mehlis (1975), Ariji et al. (1994), Emirzeoglu et al. (2007) und
Sahlstrand-Johnson et al. (2011) über ähnliche Trends.
Ariji et al. (1994) und Takahashi et al. (2016) schlussfolgern aufgrund ihrer Ergebnisse,
dass der häufig zu beobachtende fortschreitende Zahnverlust bei zunehmenden Alter,
sekundär eine Volumenreduktion der Kieferhöhle bewirkt. Velasco-Torres et al. (2017)
sind der Auffassung, dass in diesem Zusammenhang okklusale Stimuli im Bereich von
extrahierten Zähnen fehlen und dadurch eine Reduzierung des Knochens in allen
Dimensionen die Folge ist. Somit lässt sich die Altersinvolution der Kieferhöhle als
sekundäre Folge von Zahnverlust erklären. In Bezug auf unsere Arbeit ist diese
Vermutung allerdings nicht anwendbar, da der Zahnstatus der Probanden nicht
berücksichtigt wurde.
Geschlechtsdimorphismus
Die Ergebnisse unserer Studie zeigen signifikante geschlechtsspezifische
Unterschiede der Kieferhöhlenvolumina auf. Die Kieferhöhlen der Männer waren um
ca. 5 cm³ größer als die der Frauen. Auch Schumacher (1997), Emirzeoglu et al. (2007)
sowie Sahlstrand-Johnson et al. (2011) berichten über signifikant größere Kieferhöhlen
bei Männern. Demgegenüber stellen Ariji et al. (1994) keine Unterschiede im
Geschlechtsvergleich fest.
Allometrie und Schädelmorphologie
Unsere Ergebnisse zeigen hochsignifikante Korrelationen zwischen dem Volumen des
Sinus maxillaris und verschiedenen Schädelmaßen. Hierbei handelt es sich um
positive Korrelationen mit der Schädelbasislänge, Gesichtsschädellänge,
Obergesichtshöhe und Zygomaxillarishöhe. Der Grad der Schädelbasisknickung hat
unseren Untersuchungen zufolge allerdings keinen Einfluss auf die Größe der
Kieferhöhle. Die Korrelation mit dem Schädelbasisknickungswinkel war nicht
signifikant.
Diskussion 65
Bei der Beurteilung der Größe bestimmter messbarer Körpervariablen, nicht nur
zwischen Spezies, sondern auch zwischen verschiedenen Populationen einer
Spezies, sollten allometrische Aspekte nicht außer Acht gelassen werden. So haben
viele Studien zeigen können, dass die Größenänderungen zahlreicher postkranialer
Merkmale sich sehr gut durch die Änderungen der Körpergröße und insbesondere
auch des Körpergewichts erklären lassen (Jungers 1985; Henke und Rothe 1999;
Liebermann 2011). Dieser Zusammenhang ist allerdings bei Variablen am Kopf
weniger stark ausgeprägt (Hylander 1985). Insofern hat es sich bewährt, allometrische
Zusammenhänge von Merkmalen am Kopf auf die Kopfgröße zu beziehen (Rae and
Koppe 2000). Als Maße zur Charakterisierung der Kopfgröße werden meist bestimmte
Volumina des Gesichtsschädels oder auch die Schädelbasislänge verwendet (Taylor
and Groves 2003). Den Untersuchungen von Rae and Koppe (2000) zufolge besteht
bei Hominoiden (Mensch und Menschenaffen) zwischen dem Sinus maxillaris und dem
Gesichtsschädelvolumen ein isometrischer Zusammenhang. Daraus schlussfolgern
Rae and Koppe (2000), dass die in der Evolution der Hominoiden zu beobachtende
absolute Größenzunahme des Sinus maxillaris in engem Zusammenhang mit der
Größenzunahme des Gesichtsschädels erfolgt ist.
Ähnliche Zusammenhänge bestehen offenbar auch zwischen verschiedenen
menschlichen Populationen. Verschiedene Autoren weisen in diesem Zusammenhang
insbesondere auf Unterschiede in der Körpergröße hin. So erklären Ariji et al. (1994)
als auch Bärenklau (2017) die niedrigen Größen der Kieferhöhlenvolumina ihrer Studie
gegenüber anderen Populationen anhand der unterschiedlichen Körpergrößen.
Kawarai et al. (1999) begründen die relativ großen Kieferhöhlenvolumina der von
Ihnen untersuchten japanischen Population gegenüber anderen japanischen Arbeiten
damit, dass die neuzeitliche japanische Bevölkerung eine erhöhte Körpergröße
aufweisen soll und sich im Zuge dessen das Kieferhöhlenvolumen ebenfalls
vergrößert.
Sowohl Bärenklau (2017) als auch Rae and Koppe (2000) stellten in ihren Studien
enge Korrelationen zwischen der Schädelbasislänge und dem Kieferhöhlenvolumen
des Menschen fest. Hier zeigen sich Übereinstimmungen mit den Ergebnissen der
vorliegenden Arbeit. Rae and Koppe (2000) konnten solche Zusammenhänge auch an
afrikanischen Affen beobachten. Auch Ariji et al. (1994) weisen auf hochsignifikante
Diskussion 66
Korrelationen zwischen der Kieferhöhle und der Mittelgesichtsbreite an rezenten
Japanern hin. Angesichts der oben dargestellten Korrelationen ist es bemerkenswert,
dass Butaric et al. (2010) keine signifikanten Zusammenhänge zwischen dem
Volumen der Kieferhöhle und Schädelmaßen gefunden haben. Im Gegensatz zu den
anderen genannten Studien verwendeten Butaric et al. (2010) dreidimensionale
Schädelmaße der Orbita, des Schädels und Gesichtes in ihrer Studie, was eine
Vergleichbarkeit mit anderen Studien erschwert.
Asymmetrien
Unsere Untersuchungen zeigen Größenunterschiede zwischen der linken und rechten
Kieferhöhle, die nicht signifikant waren. In Anlehnung an Manning and Chamberlain
(1993) bezeichnen wir diese zufälligen Abweichungen von der perfekten Symmetrie
als fluktuierende Asymmetrie. Zahlreiche andere Arbeiten konnten ebenfalls keine
signifikanten Größenunterschiede zwischen der linken und rechten Kieferhöhle
aufzeigen (Ariji et al. 1994; Kawarai et al. 1999; Barghouth et al. 2012; Emirzeoglu et
al. 2007).
Den Untersuchungen von Bärenklau (2017) zufolge ist beim Menschen das Ausmaß
der Asymmetrie von Keilbein- und Stirnhöhle größer als das der Kieferhöhle und den
Siebbeinzellen. Der erhobene Asymmetrieindex der Kieferhöhle von Bärenklau (2017)
liegt bis auf wenige Ausnahmen zwischen -0,5 und 0,5. Unsere Ergebnisse zeigen
ähnliche Werte und lassen sich daher in die vorhandene Literatur gut einordnen.
Eine mögliche Erklärung für die fluktuierende Asymmetrie der Kieferhöhle kann die
asymmetrische Kaubelastung sein. Pond et al. (1986) berichten, dass 77 von 99
Probanden auf einer priorisierenden Seite kauen. Janovic et al. (2015) zeigen in ihrer
Arbeit, wie unterschiedlich starker Kaustress die Schädelmorphologie vor allem im
Bereich der Maxilla beeinflusst. Demnach lässt sich vermuten, dass es einen
Zusammenhang zwischen den einzelnen Asymmetrien der Kieferhöhle und der
priorisierenden Seite beim Kauen gibt. Hier besteht weiterer Untersuchungsbedarf.
Diskussion 67
5.2 Concha nasalis inferior
Volumina der Concha nasalis inferior wurden bisher nur wenig untersucht. In der
Literatur konnten wir nur Arbeiten von Lang und Sakals (1981), Lindemann et al. (2009)
und Emirzeoglu et al. (2012) finden, die sich mit linearen Maßen oder Volumina der
Concha nasalis inferior beschäftigt haben. Unserer Untersuchung zufolge beträgt das
durchschnittliche Volumen für die Concha nasalis inferior der männlichen Probanden
6,45 cm³ und für die weiblichen Probanden 5,65 cm³. Hierbei konnte der
Schwellungszustand im Rahmen des physiologischen Nasenzykluses allerdings nicht
berücksichtigt werden. Bemerkenswert ist der Befund der vorliegenden Studie, dass
die untere Nasenmuschel der linken Seite bei den männlichen Probanden signifikant
größer war.
Die von uns ermittelten Volumina der unteren Nasenmuscheln wurden an DVT-
Aufnahmen unter bewusster Einbeziehung der Weichteilbedeckung erhoben. In der
Literatur gibt es Unstimmigkeiten bezüglich der Eignung von DVT-Aufnahmen zur
Untersuchung von Knochen und Weichgewebe, wie wir sie unter anderem an der
Concha nasalis inferior durchgeführt haben. So weisen ältere Studien zum Beispiel
von Scarfe et al. (2006) daraufhin, dass die DVT nicht für die Untersuchung von
Weichgeweben vorgesehen ist. Allerdings zeigen neuere Studien von Haresh et al.
(2015) als auch Ashwini and Swatika (2017), dass sich DVT-Untersuchungen zur
Beurteilung des Volumens von Knochen als auch Weichteilen sehr gut eignen.
Lindemann et al. (2009) geben das Volumen der unteren Nasenmuschel unter
Berücksichtigung der Schleimhaut für eine deutsche Population mit 6,1 cm³ an, was
das Ergebnis unserer Arbeit grundsätzlich bestätigt. Die Untersuchung von Lindemann
et al. (2009) erfolgte mit Hilfe der MRT. Obgleich sich DVT und MRT in ihrer Methodik
unterscheiden, zeigen die Ergebnisse von Lindemann et al. (2009) große
Übereinstimmungen mit denen der vorliegenden Studie.
Im Gegensatz zu unseren Ergebnissen geben Emirzeoglu et al. (2012) weitaus
kleinere Volumina der unteren Nasenmuschel an. Nach den Angaben von Emirzeoglu
et al. (2012) beträgt das Volumen der Concha nasalis inferior unter Einbeziehung der
Schleimhaut 1,59 cm³ für Männer und 1,45 cm³ für Frauen. Geschlechtsspezifische
Unterschiede konnten Emirzeoglu et al. (2012) in ihrer Studie jedoch nicht nachweisen.
Diskussion 68
Im Gegensatz zu der Studie von Lindemann et al. (2009) und der vorliegenden Studie
haben Emirzeoglu et al. (2012) Probanden einer wärmeren Klimazone untersucht.
Obgleich Shea (1977) und Drefs (2013) nur Schädel untersucht haben, konnten sie
kleinere Nasenhöhlen in wärmeren Gebieten beobachten.
Im Rahmen ihrer Untersuchungen berichten Emirzeoglu et al. (2012) über signifikante
Korrelationen zwischen den Volumina der unteren Nasenmuschel und der
Nasenhöhle. Shea (1977) und Drefs (2013) konnten in ihren Untersuchungen
darstellen, wie das Nasenhöhlenvolumen von der Umgebungstemperatur abhängt.
Dabei waren die Nasenhöhlenvolumina bei niedrigen Temperaturen erhöht und bei
höheren Temperaturen verringert. Unter Berücksichtigung der
Untersuchungsergebnisse von Shea (1977) und Drefs (2013) lässt sich vermuten,
dass in wärmeren Klimazonen die relativ kleineren Nasenhöhlen sekundär auch eine
Verkleinerung der Concha nasalis inferior bewirken. Leider fehlen in der Studie von
Emirzeoglu et al. (2012) Erläuterungen bezüglich der genauen Herkunft der
Probanden, sodass weitere Rückschlüsse nur spekulativ sein können.
Weiterer Untersuchungsbedarf besteht deshalb im Vergleich von Volumina der
unteren Nasenmuschel zwischen Populationen unterschiedlicher Klimazonen. Da
insbesondere die untere Nasenmuschel für die Thermoregulation von großer
Bedeutung ist (Hillenius 1994), sollte der denkbare Zusammenhang zwischen der
Morphologie der Concha nasalis inferior und der Temperatur künftig stärker in den
Fokus wissenschaftlicher Studien gerückt werden.
Höhe und Breite der Concha nasalis inferior
Die Höhe der unteren Nasenmuschel der männlichen Probanden lag in unserer Studie
zwischen 1,4 und 1,9 cm. Die entsprechenden Maße bei Frauen liegen zwischen 1,3
und 1,8 cm. Die vorliegende Studie zeigt, dass die Höhe der Concha nasalis inferior
von anterior nach posterior abnimmt. Die Breite der unteren Nasenmuschel beträgt
unseren Messungen zufolge zwischen 0,9 und 1,1 cm. Im Gegensatz zur Höhe nimmt
die Breite von anterior nach posterior zu. Lang und Sakals (1981) geben ähnliche
Höhenwerte für die untere Nasenmuschel an, verweisen aber gleichzeitig auf die
außerordentlich große Variabilität der Maße der unteren Nasenmuschel. Diese lagen
Diskussion 69
bei ca. 1,0 und 1,4 cm. In der Literatur fanden wir keine Beiträge über die Breite der
unteren Nasenmuschel.
Die Untersuchung der Höhe und Breite erfolgte in der vorliegenden Arbeit an drei
definierten Punkten, wohingegen Lang und Sakals (1981) die Höhe im anterioren,
medialen und posterioren Drittel gemessen haben. Dort fehlen definierte Landmarken
an der unteren Nasenmuschel, die einen direkten Vergleich der Höhenwerte
erschweren. Lang und Sakals (1981) verweisen ebenfalls auf die erschwerte
Vergleichbarkeit von Höhenmaßen in der Nasenhöhle, die sich aufgrund der
verschieden definierten Messzonen ergeben.
In der vorliegenden Studie konnten wir geschlechtsspezifische Unterschiede in der
Messzone H2, das heisst am Übergang der rechten Facies temporales ossis
zygomatici zum rechten Proc. frontalis ossis zygomatici am Beginn des Proc.
temporalis ossis zygomatici, zugunsten der Männer feststellen. Dort war die Höhe um
0,2 cm größer. Geschlechtsspezifische Unterschiede schließen Lang und Sakals
(1981) aus. Möglicherweise gibt es einen Zusammenhang zwischen der Größe der
Concha nasalis inferior und der Ventilation am Menschen. So weisen Männer
signifikant mehr Muskelmasse auf als Frauen (Janssen et al. 2000) und verbrauchen
demzufolge unter Belastung mehr Sauerstoff (Smith and Mc Naughton 1993). Dem
erhöhten Sauerstoffverbrauch wird durch eine im Vergleich zu Frauen erhöhten
Ventilationsrate Rechnung getragen (Butts et al. 1991). Inwiefern die Größe der
Concha nasalis inferior an diesem Prozess beteiligt ist, sollte in nachfolgenden Studien
geprüft werden.
Asymmetrien
Zwischen der linken und rechten Concha nasalis inferior konnten wir keine
signifikanten Größenunterschiede nachweisen. Allerdings liegt auch hier eine
fluktuierende Asymmetrie vor. Im Vergleich zur Kieferhöhle konnten wir feststellen,
dass die Asymmetrie der Concha nasalis inferior etwas größer ausfällt als die
Asymmetrie der Kieferhöhle. Angesichts der Tatsache, dass die unteren
Nasenmuscheln zum Teil erhebliche Seitenunterschiede zeigen, ist es
bemerkenswert, dass die Volumina der Concha nasalis inferior der rechten und linken
Seite so stark miteinander korrelieren. Das trifft noch stärker auf die Oberflächenwerte
Diskussion 70
zu (s. Tab. 9). In diesem Zusammenhang sei noch einmal darauf verwiesen, dass die
Schleimhaut der unteren Nasenmuschel bereits unter physiologischen Bedingungen,
wie beim Nasenzyklus, sehr stark an- und abschwellen kann (Berghaus et al. 1996;
Gutsche 2010).
5.3 Einfluss der Größe der Concha nasalis inferior auf den Sinus maxillaris
In Bezug auf die Hauptfragestellung dieser Arbeit gibt es in der Literatur kaum
wissenschaftliche Beiträge. In der Norma frontalis zeigte sich in der vorliegenden
Arbeit besonders im anterioren Bereich eine enge Beziehung zwischen der Concha
nasalis inferior und dem Sinus maxillaris. Auffällig ist die konvexe Krümmung der
Concha nasalis inferior, die sich der Konkavität der lateralen Wand der Kieferhöhle im
Bereich des Meatus nasi inferior regelrecht anpasst.
In der vorliegenden Untersuchung zeigten sich signifikante Korrelationen mittlerer
Stärke zwischen den Volumina sowie den Oberflächenwerten der unteren
Nasenmuscheln und den Kieferhöhlen (Tab. 9). Eine Ausnahme bildete dabei die
Korrelation zwischen den Volumina und Oberflächenwerten der rechten unteren
Nasenmuschel und der rechten Kieferhöhle, die nicht signifikant war. Die linearen
Messungen, die wir an der Höhe und Breite der unteren Nasenmuschel durchgeführt
haben, zeigen keine Zusammenhänge mit dem Volumen der Kieferhöhlen (Tab.10).
Bei der Auszählung, ob eine untere Nasenmuschel die Kieferhöhle derselben Seite in
einem besonderen Maße beeinflusst, ging in 17 Fällen eine vergleichsweise große
Concha nasalis inferior mit einem relativ kleinen Sinus maxillaris der gleichen Seite
einher (Tab. 8). Somit ist ein Zusammenhang zumindest nicht ausgeschlossen. Daher
sollte zukünftig geprüft werden, welche Bedingungen gegeben sein müssen, damit der
angenommene Zusammenhang auftritt.
Obgleich die untere Nasenmuschel aus funktioneller Sicht relativ wenig mit dem Sinus
maxillaris zu tun hat, postulieren Shea (1977) und Holton et al. (2013), dass
insbesondere die Breite des unteren Nasenganges die Größe der Kieferhöhle
beeinflusst. Demnach verkleinert sich die Kieferhöhle mit zunehmender Breite des
unteren Nasenganges. Auch die Untersuchungen von Drefs (2013) deuten auf
Diskussion 71
ähnliche Zusammenhänge zwischen der Höhe des unteren Nasenganges und der
Kieferhöhle hin.
Ural et al. (2014) zeigen signifikant größere untere Nasenmuscheln bei pathologischen
ipsilateralen verschatteten Kieferhöhlen auf. Sie vermuten, dass ein Grund für diesen
signifikanten Zusammenhang die enge Nachbarschaftsbeziehung zwischen
Kieferhöhle und unterer Nasenmuschel über den Hiatus maxillaris ist. Schließlich
können pathogene Keime durch den Hiatus maxillaris an die Concha nasalis inferior
gelangen. Allerdings weisen Ural et al. (2014) daraufhin, dass Hypertrophien der
Concha nasalis inferior durch Entzündungen oder auch physiologisch durch den
Nasenzyklus bedingt sein können. Die von Ural et al. (2014) aufgezeigte Beziehung
zwischen Kieferhöhle und unterer Nasenmuschel bestärken unsere Ergebnisse, dass
Kieferhöhle und untere Nasenmuschel sich zumindest teilweise in ihrer Morphologie
gegenseitig beeinflussen. Allerdings sind die Studien aufgrund des pathologischen
Materials von Ural et al. (2014) nur eingeschränkt vergleichbar.
Holton et al. (2013) beschäftigten sich ausführlich mit dem morphologischen
Zusammenhang der Nasen- und Kieferhöhle. Nach ihren Beobachtungen hat nicht das
Nasenhöhlenvolumen, als Maß der Nasenhöhlengröße, sondern vor allem die
Nasenhöhlenbreite einen großen Einfluss auf die Größe der Kieferhöhle. So konnten
diese Autoren signifikant kleinere Kieferhöhlenvolumina bei zunehmender
Nasenhöhlenbreite beobachten. Im Gegensatz dazu bestand ein solcher
Zusammenhang nicht mit dem Nasenhöhlenvolumen. Emirzeoglu et al. (2012)
ermittelten das Volumen der unteren Nasenmuschel und berichten über einen
signifikanten Zusammenhang zwischen diesem Volumen und dem
Nasenhöhlenvolumen. Anhand der Aussagen von Holton et al. (2013) und Emirzeoglu
et al. (2012) liegt die Vermutung nahe, dass es möglicherweise auch einen
Zusammenhang zwischen der unteren Nasenmuschel und der Kieferhöhle gibt. Zwar
zeigt sich in unserer Studie kein Zusammenhang zwischen der Breite der unteren
Nasenmuschel und dem Volumen der Kieferhöhle, dafür aber teilweise zwischen den
Volumina der unteren Nasenmuschel und der Kieferhöhle.
Tikku et al. (2013) beobachten in ihrer Untersuchung, dass die Kieferhöhle junger
Probanden, die unphysiologisch durch den Mund atmen, signifikant kleiner ist als bei
Diskussion 72
Probanden mit Nasenatmung. Die Autoren schließen zur Erklärung dieses Phänomens
eine mangelnde Funktion der Nasenhöhle nicht aus. Ausgehend von der Überlegung,
dass Mundatmer meist auch einen hohen Gaumen aufweisen, untersuchten Koppe et
al. (2005) die Beziehung zwischen der Gaumenmorphologie und dem Volumen des
Sinus maxillaris. Diesen Untersuchungen zufolge besteht bei Menschen ein enger
Zusammenhang zwischen Gaumenhöhe und Größe des Sinus maxillaris. Da Koppe
et al. (2005) lediglich Schädel untersuchten, bleibt der Einfluss der Mundatmung auf
die Größe des Sinus maxillaris durch diese Studie ungeklärt. Agacayak et al. (2015)
bestätigen den Einfluss der Mundatmung auf die Kieferhöhlengröße auch an älteren
Probanden. Da das Durchschnittsalter der Untersuchungskohorten von Mund- und
Nasenatmung zwischen 46,7 und 48,4 Jahren lag, konnten Volumenunterschiede
aufgrund des Alters ausgeschlossen werden. Da unsere Untersuchungsergebnisse
auf eine Korrelation zwischen der Größe der Kieferhöhle und unterer Nasenmuschel
hindeuten, sollte in klinischen Studien geprüft werden, inwiefern die Verkleinerung der
Kieferhöhlen bei chronischer Mundatmung ebenfalls mit einer Beeinflussung der
Größe der unteren Nasenmuschel einhergeht. Ob sich solche funktionellen Defizite
der Nasenhöhle nicht nur auf den Gaumen, sondern auch auf die Kieferhöhle
auswirken, kann zurzeit nicht beantwortet werden.
Der Einfluss einer Septumdeviation auf die Größe der unteren Nasenmuschel soll an
dieser Stellte nur kurz betrachtet werden. Nach Berger et al. (2013) gehen
Septumdeviationen mit einer Vergrößerung der kontralateralen unteren
Nasenmuschel einher. Ein relativ großer Septumdeviationswinkel (ab 15°) bewirkt den
Untersuchungen von Kapusuz Gencer et al. (2013) zufolge eine signifikante
Volumenvergrößerung der kontralateralen Kieferhöhle. Septumdeviationen wurden in
unserer Studie nicht berücksichtigt. Entsprechend des möglichen Einflusses der
Septumdeviation auf das Untersuchungsergebnis haben wir in unserer Studie nur
Probanden ohne deutliche Septumdeviationen einbezogen. Weitere Untersuchungen
sind deshalb notwendig, um die Beziehungen zwischen Septumdeviationen, unterer
Nasenmuschel, Nasenhöhle und Kieferhöhle herauszustellen.
Diskussion 73
5.4 Schlussfolgerungen
In Bezug auf die in der Einleitung formulierten Zielstellungen stellen wir Folgendes fest:
1. In unserer Studie treten signifikante geschlechtsspezifische
Volumenunterschiede an den Kieferhöhlen auf, bei dem die Kieferhöhle der
Männer um ca. 5 cm³ größer ist als die der Frauen. Die Ergebnisse unserer
Arbeit zeigen nur signifikante geschlechtsspezifische Größenunterschiede der
linken unteren Nasenmuschel von ca. 1 cm³ zugunsten der Männer.
Unsere statistische Auswertung zeigt, dass die Volumina der Kieferhöhle und
der unteren Nasenmuschel unabhängig vom Alter (über 18 Jahren) sind.
Lediglich bei den Kieferhöhlenvolumina lässt sich ein Trend zur Altersinvolution
erkennen.
2. Die Höhe der unteren Nasenmuschel nimmt von anterior nach posterior von ca.
1,9 cm auf ca. 1,3 cm ab. Im Bereich der Messebene H2, das heisst am
Übergang der rechten Facies temporales ossis zygomatici zum rechten Proc.
frontalis ossis zygomatici am Beginn des Proc. temporalis ossis zygomatici,
ergaben sich signifikant unterschiedliche Höhenmaße zwischen den Frauen
und Männern.
Im Gegensatz zur Höhe nimmt die Breite der unteren Nasenmuschel von
anterior nach posterior zu. So betrug die anteriore Breite 0,9 cm und die
posteriore Breite 1,1 cm. Hierbei traten keine signifikanten Unterschiede
zwischen den Geschlechtern auf.
3. Bei Prüfung auf Symmetrieverhalten der Kieferhöhle und der unteren
Nasenmuschel zeigte sich eine fluktuierende Asymmetrie für beide
anatomische Strukturen. Allerdings scheint der Asymmetrieindex der unteren
Nasenmuschel geringfügig größer zu sein als der der Kieferhöhle.
4. Die Größe der Concha nasalis inferior ist unabhängig von der Größe der
Kieferhöhle. Es lässt sich kein erkennbarer Trend beobachten, bei dem eine
Diskussion 74
große Kieferhöhle mit einer ipsilateral gelegenen kleineren unteren
Nasenmuschel einhergeht.
Im Rahmen der statistischen Auswertung zeigt sich eine signifikante positive
Korrelation mittlerer Stärke zwischen der Kieferhöhle und der unteren
Nasenmuschel. Eine Ausnahme bildet die Korrelation des rechten Sinus
maxillaris und der rechten Concha nasalis inferior, bei der die statistische
Auswertung keine Signifikanz ergab. Erwartungsgemäß korrelieren die
Volumina der Concha nasalis inferior und Sinus maxillaris hochsignifikant und
sehr stark mit den Oberflächenwerten derselben Seite. Zwischen den Höhen-
und Breitenmaßen der unteren Nasenmuschel und der Kieferhöhle zeigten sich
keine signifikanten Zusammenhänge.
Es treten signifikante Korrelationen zwischen der unteren Nasenmuschel und
der Schädelbasislänge, Gesichtsschädellänge und Obergesichtshöhe auf. Die
Kieferhöhle korreliert hochsignifikant mit der Schädelbasislänge,
Gesichtsschädellänge, Obergesichtshöhe als auch der Zygomaxillarishöhe.
Dabei ist der Einfluss der Schädelbasislänge und der Zygomaxillarishöhe
besonders groß.
5. Die signifikanten Korrelationen zwischen den Volumina und Oberflächenwerten
der Concha nasalis inferior und des Sinus maxillaris zeigen, dass bei der
Beurteilung des Kieferhöhlenvolumens nicht nur Schädelmaße, sondern auch
die Concha nasalis inferior von Bedeutung ist. Allerdings zeigen die Ergebnisse
auch, dass sowohl Septumdeviationen, Gaumenhöhe als auch das Klima das
Volumen des Sinus maxillaris beeinflussen können. Das Klima wirkt sich primär
auf die Nasenhöhle und sekundär auf die Morphologie der Kieferhöhle aus.
Dabei wird in der Literatur immer wieder auf den unteren Nasengang verwiesen,
der in Gebieten unterschiedlicher Temperaturen in seiner Morphologie variiert.
Da dort die untere Nasenmuschel lokalisiert ist, können anhand unserer
Ergebnisse nun auch Rückschlüsse auf Zusammenhänge zwischen Klima und
Volumina gezogen werden. Auch wenn unsere Ergebnisse innerhalb der
Korrelationsanalyse zwischen Concha nasalis inferior und Sinus maxillaris nicht
Diskussion 75
einheitlich sind, sollte bei der Beurteilung des Kieferhöhlenvolumens zukünftig
die untere Nasenmuschel näher in Betracht gezogen werden.
Zusammenfassung 76
6 Zusammenfassung
Zahlreiche Studien verdeutlichen, dass Form und Größe des Sinus maxillaris durch
die Morphologie der Nasenhöhle beeinflusst werden können. Da die Nasenhöhle einen
außerordentlich komplexen Aufbau aufweist und über verschiedene physiologische
Funktionen verfügt, ist die Bedeutung einzelner Bauelemente der Nasenhöhle für ihre
Nachbarstrukturen bisher nicht ausreichend verstanden. Zu den Letzteren gehört die
Concha nasalis inferior. Abgesehen davon, dass das Schwellkörpersystem der
unteren Nasenmuschel eine große Bedeutung für die Thermoregulation aufweist, ist
die Bedeutung der Concha nasalis inferior für die Morphologie der Kieferhöhle kaum
bekannt. Deshalb beschäftigt sich die vorliegende Studie mit der morphologischen
Beziehung zwischen der Kieferhöhle und der unteren Nasenmuschel sowie mit
ausgewählten Schädelmaßen.
Grundlage dieser Arbeit waren 60 ausgewählte DVT-Datensätze, die auf erwachsenen
Probanden einer kaukasischen Population beider Geschlechter beruhen und zufällig
ausgewählt wurden. Entsprechend des Alters wurden sie in drei Altersgruppen
eingeteilt. Basierend auf den im DICOM Format vorliegenden Rohdatensätzen,
wurden mit der NewTom Software (QR NNT Version 2.11 Professional ©) definierte
Axialschnitte mit einer Schichtstärke von 1 mm erzeugt. Mit Hilfe der Software Osirix
(Version 8.0 ©, Entwickler: Rosset and Heuberger) wurden diese Axialschnitte in
Koronarschnitte umformatiert. Danach konnten Volumina sowie Oberflächenwerte an
der Kieferhöhle und unteren Nasenmuschel mit der WinSurf Software (Version 4.0 ©)
vermessen werden. Zudem wurden ausgewählte lineare Breiten und Höhenmaße an
der unteren Nasenmuschel mit der Software ImageJ (Version 1.4.3.67 ©, Rasband,
National Institutes of Health) vermessen.
Zunächst wurde eine deskriptive Statistik erstellt, in der wir die Volumen- und
Oberflächenwerte unter Berücksichtigung von Alter und Geschlecht für den Sinus
maxillaris und die Concha nasalis inferior darstellten. Anschließend analysierten wir
ausgewählte Zusammenhänge von Maßen des Sinus maxillaris und der Concha
nasalis inferior. Ferner untersuchten wir das Symmetrieverhalten der Kieferhöhle und
der unteren Nasenmuschel. Geschlechtsunterschiede wurden mit Hilfe des T-Test
analysiert. Anhand der Varianzanalyse ANOVA (Analysis of Variance) wurden
Mittelwertunterschiede von Volumina der Kieferhöhle und unteren Nasenmuschel in
Zusammenfassung 77
den drei Altersgruppen untersucht. Zur Beurteilung von Merkmalszusammenhängen
wurden Korrelations- und Regressionsanalysen durchgeführt.
Mit Ausnahme des Volumens und der Oberflächengröße der rechten Concha nasalis
inferior wiesen sowohl die Volumina als auch die Oberflächen der Kieferhöhlen und
der linken unteren Nasenmuscheln bei den Männern signifikante größere Werte als
bei den Frauen auf. Unter Vernachlässigung des Geschlechts konnten
Altersunterschiede in Bezug auf die Volumina und Oberflächen der Kieferhöhlen und
der unteren Nasenmuscheln allerdings nicht nachgewiesen werden. Das
Symmetrieverhalten der Kieferhöhle und unteren Nasenmuschel zeigte zufällige
Abweichungen von einer perfekten Symmetrie und wurde deshalb als fluktuierende
Asymmetrie eingeordnet. Obgleich die Auswertung der Korrelationsanalyse zahlreiche
signifikante Zusammenhänge zwischen den Volumina und Oberflächen der
Kieferhöhlen und unteren Nasenmuscheln ergab, konnten für keine der verschiedenen
Höhen- und Beitenmaße der Concha nasalis inferior signifikante Beziehungen mit der
Kieferhöhle nachgewiesen werden. Darüber hinaus korrelierten die Volumina der
Kieferhöhle und unteren Nasenmuschel signifikant mit der Schädelbasislänge, der
Gesichtsschädellänge und der Obergesichtshöhe. In nachfolgenden Studien sollten
die Beziehungen zwischen Kieferhöhle, Nasenhöhle und unterer Nasenmuschel unter
besonderer Beachtung von Septumdeviationen untersucht werden, um die Ergebnisse
dieser Arbeit zu verifizieren.
Die vorliegende Studie zeigt, dass ein Einfluss der Concha nasalis inferior auf die
Morphologie des Sinus maxillaris nicht ausgeschlossen werden kann. Diese
Schlussfolgerung kann für verschiedene klinische Fachgebiete wie Kieferorthopädie,
Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde aber
auch für Evolutionsbiologen von Interesse sein. Um diesen Einfluss der Concha
nasalis inferior besser verstehen zu können, sind weitere Untersuchungen unter
Berücksichtigung ontogenetischer und phylogenetischer Aspekte erforderlich. Für
derartige Untersuchungen kann die vorliegende Arbeit als Modellstudie angesehen
werden.
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Anhang
8 Anhang
Abkürzungsverzeichnis
A. Arteria
CT Computertomographie
DVT Digitale Volumentomographie
Int. International
MRT Magnet-Resonanz-Tomographie
Mm. Musculi
N. Nervus
Nn. Nervi
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Proc. Processus
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Eidesstattliche Erklärung
Hiermit erkläre ich, dass ich die vorliegende Dissertation selbständig verfasst und
keine anderen als die angegebenen Hilfsmittel benutzt habe.
Die Dissertation ist bisher keiner anderen Fakultät und keiner anderen
wissenschaftlichen Einrichtung vorgelegt worden.
Ich erkläre, dass ich bisher kein Promotionsverfahren erfolglos beendet habe und dass
eine Aberkennung eines bereits erworbenen Doktorgrades nicht vorliegt.
Datum Florian Hagin