PD Dr. med. Gwendolin Manegold-BrauerAbteilung für gyn. Sonographie und Pränataldiagnostik, Universitätsspital Basel

B

Endometrium

• Korrekte Messung des Endometriums

• Wertigkeit der IETA-Kriterien (2D und Doppler)

• Sonomorphologie von intrakavitären Befunden (Polypen, Myome, Karzinome)

• Hoch aufgebautes Endometriumprämenopausal/postmenopausalbei Blutungsstörungen und PMP-

Blutungenbei asymptomatischen Patientinnenunter Tamoxifen und bei HRT

• Praktische Fallbeispiele

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Themen

Folie 2Manegold-Brauer G / Endometrium

• Tranvaginalsonde Methode der Wahl

• Ggf. zusätzlich transabdominale Untersuchung (z.B. bei schlechter Übersicht bei Uterus myomatosus, Virgo, Vaginismus)

• Zeitpunkt: Prämenopausal: 4-6-Zyklustag Postmenopausal: immer Bei komb.HRT: 5-10 Tage nach letzter Progesterongabe

• Einschallwinkel 90° zum Endometrium

B

2D-Technik zur Beurteilung des Cavum uteri

Folie 3Manegold-Brauer G / Endometrium

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Indikation zur Beurteilung des Endometriums

Folie 4Manegold-Brauer G / Endometrium

Indikationen:• Blutungsstörungen• Schmerzen• unerfüllter Kinderwunsch

Ein Ultraschallscreening des kleines Beckens bei asymptomatischen Patientinnen ist nicht indiziert !

B

Endometriumbeurteilung ist zyklusabhängig

Folie 5Manegold-Brauer G / Endometrium

MenstruationsphaseZyklustag 1-6

ProliferationsphaseZyklustag 6-14

SekretionsphaseZyklustag 14-28

B

Fallbeispiel

Folie 6

45-jährige Patientin mit Blutungsstörungen

1. Untersuchung: Post-ovulatorisch 2. Konsultation 5. Zyklustag

Manegold-Brauer G / Endometrium

Untersuchung auf intracavitäre Pathologien idealerweise 4-6 Zyklustag

B

Nomenklatur

Folie 7Manegold-Brauer G / Endometrium

• Endometriumhöhe muss richtig bestimmt werden ( in mm mit einer Stelle hinter dem Komma)

• Breiteste Stelle im Sagittalschnitt Fundus-Isthmus

• Serometra/Flüssigkeit nicht mitmessen

• wenn das Endometrium nicht einsehbar ist sollte es als „nicht messbar“ klassifiziert werden ( ca. 10%)

Endometriumhöhe

Folie 8Manegold-Brauer G / Endometrium

Qualitative Beurteilung des Endometriums

Folie 9Manegold-Brauer G / Endometrium

• Echogenität ( hyper-hypo, isoechogen)

• Qualität der Echogenität ( homogen, inhomogen, zystisch)

• Mittellinie (linar, nicht linear, brightedge)

• Endometrium-Myometrium Grenze ( regulär, irregulär, unterbrochen, nicht sichtbar)

• bei intracavitären Befunden: Ausmessen in 3 Ebenen

Qualitative Beurteilung des Endometriums

Folie 10Manegold-Brauer G / Endometrium

Doppler-Technik

Folie 11

• Niedrige Pulsrepetitionsfrequenz (PRF): 500-700 Hz

• Gain hoch

• Niedriger Wandfilter (50Hz)

• Kleines Untersuchungsfenster

Manegold-Brauer G / Endometrium

Nomenklatur: Doppler-Color Score

Folie 12

Adapted from Leone et al.; Ultrasound Obstet Gynecol 2010 Jan;35(1):103-12

1 2 3 4

Kein SignalMäßiger Blutfluss

Minimaler Blutfluss

Starker Blutfluss

subjektiv / semiquantitativ

Manegold-Brauer G / Endometrium

• Bei postmenopausalen Blutungen und schwer darstellbarem Endometrium im TVS

• Zur Differenzierung von Endometriumhyperplasien gegenüber fokalen Befunden (Polyp/Myom)

• Zur präoperativen Planung:z.B. bei postmenopausalen Blutungen, hochaufgebautem Endometrium und insuffizienter Pipellez.B. zur Ausdehnung

intracavitärer Myome (Differenzierung Typ 0, 1, 2)

Indikationen für eine Kontrastmittelsonographie

Folie 13Manegold-Brauer G / Endometrium

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Differentialdiagnosen des auffälligen Endometriums

Folie 14

MyomPolyp Hyperplasie Karzinom

Manegold-Brauer G / Endometrium

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Sonomorphologische Kriterien: Polypen

Folie 15

Echogener Rand Zystische BinnenstrukturGefässtiel

Manegold-Brauer G / Endometrium

B

Sonomorphologische Kriterien: Myome

Folie 16

Grad 0

Manegold-Brauer G / Endometrium

Wenn das Endometrium nicht messbar ist, dann sollte

„nicht messbar“

dokumentiert werden.

Cave: Karzinome!

Endometriumhöhe

Folie 17Manegold-Brauer G / Endometrium

Endometriumhyperplasie

Folie 18

49-jährige Pat. mit Meno-Metrorrhagien und „hoch aufgebautem Endometrium“, BMI 38 kg/m²

Was heisst prämenopausal«hoch aufgebaut»?

• Ende Menstruation > 4-6 mm• Zyklusunabhängig > 14-15 mm

Manegold-Brauer G / Endometrium

Endometriumhyperplasie

Folie 19

Hyperplasie ohne Atypien

Hydrosonographie

global fokal

Operative

HSK

Pipelle/

Curettage

Manegold-Brauer G / Endometrium

Sonomorphologie Endometrium Ca

Folie 20

Heterogenes Endometrium

Sehr hoch aufgebautes EM

Hypervaskularisation

Karzinom?

Manegold-Brauer G / Endometrium

Endometriumhöhe und Histologie

Folie 21

Wong et. al, BMJ. 2016;123(3):439-46.

Endometriumhöhe Sensitivität Spezifität

≤3 mm 97.1% 45.3%

≤4 mm 94.1% 66.8%

≤5 mm 93.5% 74.0%

Manegold-Brauer G / Endometrium

Endometriumhöhe cut-off

Folie 22

Keine histologische Abklärung nötig, wenn Endometiumbreite ≤ 4 mm

Manegold-Brauer G / Endometrium

PMP-Blutung Fahrplan

Folie 23

< 5mm 5 ≥ mm Nicht messbar

CAVE Endometrium-CA

Hydrosonographie

Endometrium-CA Risiko 10%

EM-CA Risiko < 1%Cervix-CA Risiko 2%(ausschliessen)

Primär keine Histologie(erneute Blutung: Histo!)

Histologie

Manegold-Brauer G / Endometrium

Abklärung abnormer uteriner Blutungen postmenopausal

Folie 24Manegold-Brauer G / Endometrium

S3 Leitlinie 4/2018

Abklärung abnormer uteriner Blutungen prämenopausal

Folie 25Manegold-Brauer G / Endometrium

S3 Leitlinie 4/2018

Cut-off 20mm

Jokubkiene L et al..;Ultrasound Obstet Gynecol 2016 Sep;48(3):390-6

Endometriumhöhe bei asymptomatischen postmenopausalen Patientinnen

Folie 26

Keine Karzinome

2 Hyperplasien mit Atypien

Manegold-Brauer G / Endometrium

• Führt zu Endometriumproliferation,-hyperplasien, -polypen,-karzinomen,uterinen Sarkomen

• Risiko für Endometriumkarzinome 2-3fach erhöht

Endometriumbeurteilung unter Tamoxifen

Folie 27

„Swiss cheese pattern“

Manegold-Brauer G / Endometrium

Endometriumhöhe unter Tamoxifen

Folie 28

Gerber et al.; J Clin Oncol 2000 Oct,18: 3464-3470

Manegold-Brauer G / Endometrium

• Korrelation von Endometriumhöhe und Pathologie in asymptomatischen Frauen ist gering

• Empfehlung: Vor Therapiebeginn TVUS als Basisdiagnostik

• TVUS danach nur bei Symptomatik/Blutungen

Endometriumbeurteilung unter Tamoxifen

Folie 29

„Swiss cheese pattern“

Manegold-Brauer G / Endometrium

Staging bei Endometrium Ca

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• Myometriuminvasion?

• Cervixinvasion?

4D-VCI

Manegold-Brauer G / Endometrium

Myometriuminvasion

Folie 31

“Subjective assessment of cervical and myometrial invasion is as good as or better than any objective measurement technique.”

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Fallbeispiele

Folie 32Manegold-Brauer G / Endometrium

Zusammenfassung

Folie 33

• Die transvaginale 2D-Sonographie ist das Mittel der Wahl für die Diagnostik des Cavum uteri

• Dopplersonographie ist wichitg in der Differentialdiagnostik

• Bei der Befundung sollte eine standardisierte Nomenklatur verwendet werden (z.B. IETA terms)

• Kontrastmittelsonographie ermöglicht detaillierte morphologische Beurteilung des Endometriums und ist für die präoperative Planung hilfreich

• Ein US-Screening bei asymptomatischen Patientinnen ist nicht indiziert.

Manegold-Brauer G / Endometrium

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit

Folie 34Manegold-Brauer G / Endometrium