Epidemiologie akuter und chronischer Schmerzes

R. Thoma Algesiologikum MVZ

Schmerztherapiezentrum Heßstr. 22, 80799 München thoma@algesiologikum.de

R. Thoma: Epidemiologie akuter und chronischer Schmerzen

Vortrag steht ab 24.3.2014 unter

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R. Thoma: Epidemiologie akuter und chronischer Schmerzen

Dr. John Snow , 1854

Epidemiologie §  Definition §  griech. epi „auf, über“, demos „Volk“, logos „Lehre“,

ursprünglich: "Seuchenkunde") wissenschaftliche Disziplin, die sich mit den Ursachen und Folgen sowie der Verbreitung von gesundheitsbezogenen Zuständen und Ereignissen in Populationen beschäftigt.

§  wichtigste Kennzahl: Lebenserwartung einer Population §  Untersucht jene Faktoren, die zu Gesundheit und

Krankheit von Individuen und Populationen beitragen à schmerztherapeutische Versorgung

§  Im Gegensatz dazu kümmert sich die Medizin darum, dem einzelnen Menschen in einem konkreten Krankheitsfall zu helfen.

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Epidemiologie Begriffe (1)

§  Prävalenz: §  Anzahl der erkrankten Individuen in der betrachteten Population §  „Prävalenz zu einem Zeitpunkt“ (point prevalence) §  „Prävalenz über einen Zeitraum“ (period prevalence).

§  Prävalenzrate:

§  Inzidenzrate

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Inzidenz(ratio) = Anzahl der neu Erkrankten / (betrachtete Zeitspanne * Anzahl der "betrachteten" Individuen)

Prävalenz(ratio) = Anzahl der zum Untersuchungszeitraum Erkrankten / Anzahl der in die Untersuchung einbezogenen Individuen

Epidemiologie Begriffe (2)

§  Risiko: §  Wahrscheinlichkeit, während eines bestimmen Zeitraums an einer bestimmen

Krankheit zu erkranken oder zu sterben. §  Zahl der Neuerkrankungen innerhalb einer bestimmten Population und innerhalb

einer bestimmten Zeitspanne. §  Beachte: dieselbe Person kann innerhalb des Zeitraums mehrmals erkranken kann

– bei 1000 Menschen können folglich innerhalb eines Jahres 1500 Schnupfen-Neuerkrankungen auftreten.

§  Lebenszeitrisiko §  die Wahrscheinlichkeit, im Laufe einer üblichen Lebensspanne an einer bestimmten

Störung zu erkranken

§  absolutes Risiko §  Erkrankungsrisiko in einer bestimmten Population

§  relatives Risiko §  Verhältnis des Risikos der exponierten Personen zum Risiko der nicht- exponierten

Personen

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Epidemiologie akuter Schmerzen

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Chronischer postoperative Schmerz Definition

§  persistierend mind. 2 Monate postoperativ §  Ausschluss einer fassbaren Ätiologie §  Psychosoziale Auswirkungen

Dahl JB, Kehlet H. Preventive analgesia. Curr Opin Anesthesiol 2011;24:331– 8

§  Mechanismen und Pathophysiologie: §  Anhaltende Entzündungsreaktion §  Neuropathischer Schmerz §  Genetische Prädisposition Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet 2006;367:1618 –25

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Anhaltende postoperative neuropathische Schmerzen

§  15 Mio Operationen/Jahr §  1—3 % mit anhaltenden Schmerzen §  Synonyme: §  chronischer postoperativer Schmerz [“chronic postsurgical pain“ (CPSP)] §  „chronic postoperative pain“ (CPOP) oder §  persistierender postoperativer Schmerz (PPP).

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Inzidenz chronischer postoperativer Schmerzen (CPSP)

Art der Operation Starker Akut-schmerz,

NRS>= 8 (%)

CPSP Studiendaten

(%)

CSPS Routinedaten (QUIPS) (%)

CSPS mit NRS>5

(%)

Neuropath. Schmerzen

(%)

Amputation 23 30-85 50-80 5-10 80

Thorakotomie 23 5-65 25-60 10 45

Mastektomie 12 11-57 47 5-10 65

Mamma-Augmentation 30 - 10 - 80

Sternotomie 25 30-50 7-17 5-10 -

Leistenhernien-OP 12 5-63 10 2-4 80

Knieprothese 28 13 6

Kaiserschnitt 33 6-55 5-10 4 50

Cholecystektomie - 3-50 - - -

Vasektomie - 0-37 - - -

Dentalchirurgie 5-13 - - -

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Gerbershagen, H. J. (2013). Chronifizierung postoperativer Schmerzen. Schmerz, 27(1), 81–96. Macintyre PE, et al (2010):Acute pain management: scientific evidence.

Chronischer postoperativer Schmerz Risikofaktoren

§  Psychosoziale Faktoren §  Unkontrollierte perioperative Ängste §  PTBS §  Katastrophisieren

§  Fehlende soziale Unterstützung §  Starke präoperative und unmittelbar postoperative

Schmerzen §  Unbekannte genetische Faktoren

Jensen MP, Ehde DM, Hoffman AJ, et alPain 2002; 95:133– 142. Katz J, Jackson M, Kavanagh BP, Sandler AN. Clin J Pain 1996; 12:50– 55. Nikolajsen L,Ilkjaer S,Kroner K,et al. Pain 1997; 72:393–405. Hanley MA,Jensen MP,Smith DG,et al. J Pain 2007; 8:102– 109. Katz J, Seltzer Z. Expert Rev Neurother 2009; 9:723– 744.

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Chronisch postoperativer Schmerz Risikofaktoren

Präoperative Faktoren •  Mittlerer oder starker Schmerz 1 Monat nach OP •  Wiederholte Eingriffe •  Psychologische Vulnerabilität •  Weibliches Geschlecht •  Jüngeres Alter •  Rentenverfahren •  Genetische Prädisposition

Intraoperative Faktoren •  Chirurgischer Zugang mit Risiko des Nervenschadens Postoperative Faktoren •  Akuter mittlerer und starker Schmerz

•  Bestrahlung •  Neurotoxische Chemotherapie •  Depression •  Psychologische Vulnerabilität •  Ängste

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Epidemiologie chronischer Schmerzen

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The Pain in Europe Research

§  Größte epidemiologische Untersuchung über Schmerz §  Prävalenzdaten auf Basis von >46,000 Interviews §  5,000 Interviews zu schmerzbezogenen Faktoren

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Breivik et al: European Journal of Pain 10 (2006) 287–333

Ziele

§  Estimate the prevalence of chronic pain conditions across Europe

§  Understand and quantify the sources and causes of chronic pain;

§  Explore the demographics of sufferers; §  Explore the impact of pain on sufferers’ quality of life §  Understand current treatment practices & levels of

satisfaction §  Explore the attitudes of sufferers toward and

experiences with pain

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Methodologie

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Pain in Europe Survey: Methoden

§  CATI (Computer Assisted Telephone Interviewing), random dialling

§  Screener Questionnaire (2,900 average) §  Determine the prevalence of chronic pain by country

§  Detailed Questionnaire (300) §  Inclusion Criteria §  Adult (18 years old or older); §  Suffered pain for at least 6 months duration §  Has experienced pain within the past month §  Experienced pain at least several times a week §  Pain intensity >5/10 §  Has not participated in medical studies.

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Breivik et al: European Journal of Pain 10 (2006) 287–333

Prävalenz

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Prävalenz chronischer Schmerzen

§  Trifft 1/5 der Erwachsenen in Europa = 19% (75 Mio Menschen)

§  Höchste Prävalenz in Norwegen, Polen und Italien (> 1/4 der Erwachsenen)

§  Niedrigste Prävalenz in Spanien, aber dennoch mehr als 1/10 der Erwchsenen (11%)

§  1/3 aller Haushalte in Europa sind von chronischem Schmerz betroffen

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Prävalenz von chronischen Schmerzen in Europa

Breivik et al: European Journal of Pain 10 (2006) 287–333

Definition chronischer Schmerz: •  Länger als 6 Monate •  Schmerz im letzten Monat •  Mehrmals in der letzten Woche •  NRS >=5

N = 46.394 >18 Jahre

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Prävalenz von chronischen Schmerzen in Europa

Breivik et al: European Journal of Pain 10 (2006) 287–333

Definition chronischer Schmerz: •  Länger als 6 Monate •  Schmerz im letzten Monat •  Mehrmals in der letzten Woche •  NRS >=5

N = 46.394 >18 Jahre

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Overall Prevalence = 19% (n=46,394) Moderate 13% Severe 6%

Schmerzpatienten in Europa Anteil der Frauen

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N = 46.394 >18 Jahre

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Schmerzpatienten in Europa Mittlere Schmerzdauer

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Source: SQ8. How often do you experience pain? (Read list) SQ7. When was the last time you experienced pain? (Read list)

1/3 der Schmerzpatienten haben Dauerschmerzen (n=4.839)

35%

31%

34%

At All Times Daily Several Times a Week

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Source: Q4. Thinking about the intensity of your pain when it was at its worst, which of the following statements best describes your tolerance level of this pain?

Tolerance Level for More Pain (n=4,785)

31% 47% 18% 4%

0% 100%

My pain was so severe, I could not tolerate any more

I could tolerate a little more pain

I could tolerate somewhat more pain

I could tolerate a lot more pain

Toleranz von stärkeren Schmerzen (n=4.785)

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Schmerzpatienten in Europa Häufigste Schmerzlokalisation und Ursache

Breivik et al: European Journal of Pain 10 (2006) 287–333 R. Thoma: Epidemiologie akuter und chronischer Schmerzen

Alters- und geschlechtsspezifische Prävalenz

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Nacken- und Schulterschmerzen Alters- und geschlechtsspezifische 1-Woche-Prävalenz

Tromso, N=17.650 R. Thoma: Epidemiologie akuter und chronischer Schmerzen

Kniegelenksschmerz Alters- und geschlechtsspezifische 1-Woche-Prävalenz

Nord-England, N=2.292 R. Thoma: Epidemiologie akuter und chronischer Schmerzen

Mittlerer Abdominalschmerz Alters- und geschlechtsspezifische 1-Woche-Prävalenz

Östhammar, n = 1.290 R. Thoma: Epidemiologie akuter und chronischer Schmerzen

Migräne Alters- und geschlechtsspezifische 1-Jahres-Prävalenz

USA, n = 20.468

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Trigeminusschmerz Alters- und geschlechtsspezifische 6-Monats-Prävalenz

Seattle, n = 1.016 R. Thoma: Epidemiologie akuter und chronischer Schmerzen

Rückenschmerz Alters- und geschlechtsspezifische 1-Jahres-Prävalenz

North Carolina, n = 2.723

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Schmerz > 3 von 5 Schmerzbereichen Alters- und geschlechtsspezifische 6-Monats-Prävalenz

Seattle, N=1.016

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Schmerzlokalisation nach Alter

Bellach et al: Epidemiologie des Schmerzes –Ergebnisse des Bundes-Gesundheitssurveys 1998, Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz (2000;43:424–431)

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Schmerzlokalisation nach Alter

Bellach et al: Epidemiologie des Schmerzes –Ergebnisse des Bundes-Gesundheitssurveys 1998, Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz (2000;43:424–431)

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Schmerz bei Kindern und Jugendlichen

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Schmerz bei Jugendlichen Prävalenz

n = 3.101 R. Thoma: Epidemiologie akuter und chronischer Schmerzen

Schmerzlokalisation bei Kindern 3-Monats-Prävalenz - Mädchen

Ellert et al: Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland: Prävalenz und Inanspruchnahme medizinischer Leistungen, Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch -Gesundheitsschutz 2007; 50:711–7

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Schmerzlokalisation bei Kindern 3-Monats-Prävalenz - Jungen

Ellert et al: Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland: Prävalenz und Inanspruchnahme medizinischer Leistungen, Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch -Gesundheitsschutz 2007; 50:711–7

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Epidemiologie neuropathischer Schmerzen

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Prävalenz und Inzidenz chronischer neuropathischer Schmerzen und Assessment-Tools

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O. van Hecke et al. :PAIN 155 (2014) 654–662

Inzidenz neuropathischer Schmerzen bei speziellen Schmerzkrankheiten

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O. van Hecke et al. :PAIN 155 (2014) 654–662

Prävalenz neuropathischer Schmerzen bei speziellen Schmerzkrankheiten

R. Thoma: Epidemiologie akuter und chronischer Schmerzen

O. van Hecke et al. :PAIN 155 (2014) 654–662

Psychosoziale Auswirkungen

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Schmerzpatienten in Europa Wechsel des persönlichen Arztes

Breivik et al: European Journal of Pain 10 (2006) 287–333

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Schmerzpatienten in Europa Arbeitsfähigkeit

Breivik et al: European Journal of Pain 10 (2006) 287–333

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Schmerzpatienten in Europa Verlorene Arbeitstage

Breivik et al: European Journal of Pain 10 (2006) 287–333

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Chronischer Schmerz Psychosoziale Auswirkungen (1)

Weighted Total

UK (n=243)

France (n=232)

Germany (n=232)

Italy (n=233)

Spain (n=255)

Poland (n=220)

Sweden (n=292)

Norway (n=289)

Denmark (n=298)

Lost job 19% 25% 15% 14% 17% 22% 14% 24% 24% 29%

Changed job responsibilities 16% 16% 12% 11% 28% 8% 19% 28% 28% 21%

Changed jobs entirely 13% 18% 12% 8% 20% 4% 13% 25% 22% 11%

Been diagnosed with

depression 21% 24% 18% 20% 22% 29% 14% 24% 28% 11%

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Weighted Total

Netherlands (n=294)

Belgium (n=286)

Finland (n=290)

Ireland (n=272)

Switzerland (n=274)

Austria (n=279)

Israel (n=299)

Lost job 19% 29% 15% 22% 15% 16% 20% 25%

Changed job responsibilities 16% 20% 9% 19% 24% 15% 20% 17%

Changed jobs entirely 13% 16% 9% 14% 23% 12% 11% 14%

Been diagnosed with depression 21% 19% 19% 22% 19% 18% 21% 16%

Breivik et al: European Journal of Pain 10 (2006) 287–333

Lebensqualität

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75,00

50,00

43,00

44,00

40,00

36,00

32,00

28,00

26,00

19,00

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

My pain is just part of my medical condition

I feel tired all the time

Being in pain makes me feel helpless

My pain keeps me from thinking or concentrating clearly

I cannot function normally

I cannot remember what it feels like not to be in pain

I feel much older than I really am

I feel alone with my pain

I am in too much pain to take care of myself and other people

Some days the pain is so bad, I want to die

* Higher=Agree more strongly with the statement Source: Q37. Now we would like to understand how pain affects your life. I am going to read a list of statements that could be used to describe how people who are experiencing pain think and feel about it. For each statement I read, please think about yourself and your own pain and tell me how much you agree or disagree with each statement using a 5-point scale where 1=Disagree Completely, 2=Disagree Somewhat, 3=Neither Agree nor Disagree, 4=Agree Somewhat, and 5=Agree Completely. (Read list)

Chronischer Schmerz beeinträchtigt stark

%

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Auswirkungen der Schmerzstärke auf die Lebensqualität (SF-36)

Frauen Männer

Bellach et al: Epidemiologie des Schmerzes –Ergebnisse des Bundes-Gesundheitssurveys 1998, Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz (2000;43:424–431)

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Schmerzintensität und Zufriedenheit mit dem Leben

Bellach et al: Epidemiologie des Schmerzes –Ergebnisse des Bundes-Gesundheitssurveys 1998, Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz (2000;43:424–431)

R. Thoma: Epidemiologie akuter und chronischer Schmerzen

Schmerzintensität und Zufriedenheit mit der Gesundheit

Bellach et al: Epidemiologie des Schmerzes –Ergebnisse des Bundes-Gesundheitssurveys 1998, Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz (2000;43:424–431)

R. Thoma: Epidemiologie akuter und chronischer Schmerzen

Schmerzintensität und Alter

Bellach et al: Epidemiologie des Schmerzes –Ergebnisse des Bundes-Gesundheitssurveys 1998, Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz (2000;43:424–431)

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Resümee

§  Chronischer Schmerz ist häufig und oft mit Beeinträchtigungen der Aktivitäten verbunden.

§  Bei Erwachsenen ist chronischer Schmerz bei Frauen häufiger als bei Männern.

§  Geschlechtsunterschiede beginnen in der Pubertät und sind möglicherweise mit hormonellen und pyscho-sozialen Umstellungen assoziert.

§  Schmerzbedingungen sind altersassoziert und lassen auf unterschiedliche Risikofaktoren in den verschieden Lebensphasen schließen.

R. Thoma: Epidemiologie akuter und chronischer Schmerzen

Die aktuelle Versorgungssituation chronischer Schmerzen

R. Thoma: Epidemiologie akuter und chronischer Schmerzen

Epidemiologie: §  Chronischer Kreuzschnerz:

Max. 25 % der Gesamtprävalenz §  Frauen sind häufiger betroffen als

Männer. §  Abnahme der

Erkrankungshäufigkeit zwischen der sechsten und siebten Lebensdekade

Kosten: §  direkte Kosten: 8,4 Mrd € §  Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit:

ca 85 % der Gesamtkosten §  15% für die medizinische

Behandlung

R. Thoma: Epidemiologie akuter und chronischer Schmerzen

Wo werden Menschen medizinisch versorgt?

Green et al. (2001) N Eng J Med 344: 2021-5 (alle Altersgruppen / Monat) R. Thoma: Epidemiologie akuter und chronischer Schmerzen

Schmerztherapeutische Angebote an Kliniken

Lindena et al: Schmerztherapeutische Angebote an Kliniken in Deutschland, Schmerz 2004; 18:10–16

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Schmerztherapeutische Einrichtungen nach Bundesländern

Lindena et al: Schmerztherapeutische Angebote an Kliniken in Deutschland, Schmerz 2004; 18:10–16

R. Thoma: Epidemiologie akuter und chronischer Schmerzen

Schmerztherapieangebote nach Größe des KH

Lindena et al: Schmerztherapeutische Angebote an Kliniken in Deutschland, Schmerz 2004; 18:10–16

R. Thoma: Epidemiologie akuter und chronischer Schmerzen

Verteilung der multimodalen OPS: bundesweit vs. Algesiologikum

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Schneider et al: Schmerz 2013 · 27:166–173

Fazit Stationäre schmerztherapeutische Versorgung

§  Vor allem ältere Menschen und solche mit mehreren ernsthaften Erkrankungen werden heute nicht adäquat vollstationär schmerztherapeutisch versorgt.

§  Mit der prognostizierten Bevölkerungsentwicklung und unseren „Zivilisationskrankheiten“ wird der Bedarf an schmerz-therapeutischer Versorgung auch weiter ansteigen.

§  Viele betroffene Patienten haben mehrjährige „Karrieren“ mit vielen Stationen in unserem Gesundheitssystem hinter sich.

§  Die Ausgaben für schwer und mehrfach erkrankte Schmerz-Patienten sind hoch und belasten unser Gesundheitssystem überproportional.

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Struktur der ambulanten Schmerztherapie in Deutschland

Kayser et al: Struktur der ambulanten Schmerztherapie in Deutschland, Schmerz 2008; 22:424–432

Schmerztherapeutische Einrichtungen und Anzahl schmerztherapeutisch betreuter Patienten sowie Nichtschmerzpatienten im Jahr

R. Thoma: Epidemiologie akuter und chronischer Schmerzen

Persönliche Qualifikation ambulanter Schmerztherapeuten

Kayser et al: Struktur der ambulanten Schmerztherapie in Deutschland, Schmerz 2008; 22:424–432

R. Thoma: Epidemiologie akuter und chronischer Schmerzen

Anzahl der Mitarbeiter in ambulanten Einrichtungen

Kayser et al: Struktur der ambulanten Schmerztherapie in Deutschland, Schmerz 2008; 22:424–432

R. Thoma: Epidemiologie akuter und chronischer Schmerzen

Therapieverfahren in verschiedenen ambulanten Einrichtungen

Kayser et al: Struktur der ambulanten Schmerztherapie in Deutschland, Schmerz 2008; 22:424–432

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Ambulante schmerztherapeutische Versorgung

nach Bundesländern – Anzahl der versorgten Patienten/Jahr und bezogen auf 1000 Einwohner der Länder

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Fazit Ambulante Versorgung

Die derzeitigen Bedingungen für die ambulante schmerztherapeutische Versorgung werden den multifaktoriellen Ursachen von Schmerzen nicht gerecht und zögern die notwendigen leitliniengestützten, interdisziplinären multiprofessionellen Therapieoptionen für die Patienten hinaus.

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Fazit: Schmerztherapeutische Versorgung

§  17% aller Einwohner in Deutschland haben chronische Schmerzen. §  Davon weisen 10 % Schmerzen erhebliche körperliche, psychische und

soziale Beeinträchtigungen auf. Das entspricht ca. 22.000 Fälle jährlich in der Versorgungsregion München.

§  Ein nicht unerheblicher Anteil davon wird bisher nicht adäquat und damit auch nicht nachhaltig versorgt.

§  Die Diagnostik und Behandlung erfolgt nur teilweise qualitativ hochwertig, d.h. interdisziplinär, nach Behandlungsstandards und mit nachhaltigem Erfolg.

§  Die Versorgungsstruktur für stationäre multimodale Schmerztherapie ist im Großraum München immer noch unzureichend.

§  Ambulante multimodale Therapie ist aufgrund der starren Sektorengrenzen nicht möglich.

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Epidemiologie des Schmerzes Forderungen an die Politik

§  Art und Umfang ambulanter und stationärer schmerzspezifischer medizinischer Leistungen, Festlegung einer schmerzspezifischen Gebührenstruktur.

§  Schmerzrelevante Ausbildungsinhalte für Ärzte und andere Gesundheitsberufe.

§  Maßnahmen der (Sekundär-)Prävention gegen fortschreitende Chronifizierung von Schmerzen und Folgen, z.B. Arbeitsunfähigkeit und Frühberentung.

§  Einführung qualitätssichernder Standards und Leitlinien für die Schmerztherapie.

§  Schaffung von effizienzsteigernden Kooperationsstrukturen. §  Erkennung und Beseitigung von schmerzfördernden Risiken in der

Arbeitswelt. §  Maßnahmen der Gesundheitsförderung unter Eigenverantwortung der

Betroffenen. M. Zimmermann, Schmerz 2000 (14) 67-68 R. Thoma: Epidemiologie akuter und chronischer Schmerzen

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Kontakt: Dr. Reinhard Thoma Zentren für Schmerzmedizin Diakoniewerk München-Maxvorstadt Algesiologikum MVZ Heßstraße 22 80799 München Tel: 089 2122 821 Fax: 089 2122-757 Email: thoma@algesiologikum.de

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