Was hilft bei akuter und chronischer Chorioretinopathia centralis serosa?
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Vortrag von Dr. Karsten Klabe mit dem Title „Was hilft bei akuter und chronischer Chorioretinopathia centralis serosa?“ – vorgetragen auf dem Innovations-Symposium Augenchirurgie 2014 in Düsseldorf.
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Was hilft bei akuter und chronischer Chorioretinopathia centralis serosa
Karsten Klabe
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Historie
• A.v. Graefe, 1866: Über centrale recidivierende Retinitis• Zusammenhang mit Lues
• E. Horniker, 1927: Über eine Form von zentraler Retinitis auf angoneurotischer Grundlage• Retinitis centrale capillarospastica• Tuberkulose
• A.Loewenstein, 1937: Retinopathiea centralis angiospastica (angioneurotika) and serosa allergica, and their relation to detachment of the retina• Entzündliche Genese• Allergische Genese
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Hintergrund
• Idiopathische seröse Netzhautabhebung zumeist im Makulabereich
• Prädominanz für das männliche Geschlecht• Lebensalter zwischen 20 – 50 Jahren
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Hintergrund
• Riskofaktoren• Rauchen• Schwangerschaft• Arterielle Hypertonie• Erhöhte Katecholamin – Kortisolspiegel• Systemische Steroidtherapie• Einnahmen von Sympathomimetika• Physische und psychische Belastung
• Typ – A – Persönlichkeit (Managerkrankheit)• Helicobacter pylori
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Pathogenese
Hypercortisolismus
Erhöhte ThrombozytenaktivierungHöhere Blutviskosität
Steroidbedingte VasokonstriktionSupression lokaler Vasodilatatoren
Reduzierte AderhautperfussionMikrothromben
Hypoperfusion von Aderhautlappen
Erhöhter intravasaler Druck mit Extravasation von Serum und weiter Störung der Mikrozirkulation durch Tamponadeeffekt
RPE – Dekompensation und Abhebung
Caccavale, 2011, Clinical Ophthalmology
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Morphologie / Diagnostik
• Schwellung der Aderhaut im OCT• Zeichen der
Perfusionsstörung• Rückgang nach
erfolgreicher Behandlung
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Morphologie / Diagnostik
• Autofluoreszenz• Zeichen der RPE-Schädigung• Bleibende Defekte und Visusreduktion
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Therapieansätze
• Abwarten / Stressreduktion• Betablocker• Diuretika / Carboanhydrasehemmer• Antimetaboliten (Methotrexate)• Kortisonantagonisten
• (Aldacton,Eplerenone, Ketoconazol,Finasterid )• Laserkoagulation extrafovealer Quellpunktes• Anti – VEGF – Therapie• Photodynamische Therapie• Kombinationstherapie PDT / Anti - VEGF
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Akute CCS
• Abwarten• Hohe Spontanheilungstendenz• 80 – 90% Abheilung innerhalb der ersten 4 Monate• aber Rezidivrate von 30 % bis 50%• Mehrfachrezidive bei ca. 10% der Patienten
• Bei Rezidiven reduzierte Visusprognose
• Ersterkrankung beobachten bis zu 4 Monate• Rezidiv behandeln – RPE-Schaden!
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Therapieansätzechronische / rezidivierende CCS
• Rezidive / Chronische CCS• Irreparabler RPE – Schaden• Visusbeeinträchtigung
10/2004
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Betablocker
• Potts,1966: Beeinflussung der gestörten Perfussion der submakulären Chorioidea durch Ziliarnerven, neurale Kontrolle durch Betablocker erfolgversprechend
• Induktion der CSC durch Sympathomimetika möglich
• Stressreduktion durch Sympatikusinhibition
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Betablocker
• Kein Unterschied zwischen Placebo und Metipranolol• Alle Patienten:
• Wiederanlage der serösen Abhebung nach 12 Wochen (4-48 Wo.) • Placebogruppe / 25 Patienten
• Wiederanlage nach 16 Wochen bei 21 Patienten• Persistenz bei 4 Patienten
• Metipranololgruppe / 23 Patienten• Wiederanlage nach 16 Wochen bei 16 Patienten• Persistenz bei 7 Patienten
• Kein Effekt von Betablockertherapie
11/2012
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Betablocker
• Fallbeispiel
• 43jähriger männlicher Patient, italienischer Staatbürger• Selbstständiger Fuhrunternehmer• 3 Kinder zwischen 3 und 7 Jahren• Hochbetagte, kranke Mutter in Italien• Rezidivierende CCS seit 3 Jahren• Spironolactone, NSAID, Diamox nicht toleriert• PDT und Anti-VEGF- Therapie abgelehnt
• Therapie mit Metoprolol 23,5 mg 1xtgl. über 3 Monate
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Therapieansätze
• Betablocker
Tag 0, Visus 0,8, deutliche Metas, Grauschleier
Tag15, Visus 1,0, leichte Metas
Tag 30, Visus 1,0. keine Metas
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Diuretika / Carboanhydrasehemmer
• Azetazolamid (Diamox)• Verkürzung der Resorptionszeit• Keine Beeinflussung der Endvisus• Keine Beeinflussung der Rezidivrate
• Bei langsamer Resorption und Ersterkrankung
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Kortisonantagonisten
• Kortisonantagonisten• Ketoconazol, Finasterid
• Aldosteronantagonisten• Aldocton, Eplerenone
Retina 2013
Retina 2011
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Kortisonantagonisten
• Kortisonantagonisten (Ketoconazol, Finisteride, Mifepristone, Eplerenone)
Ca-gesteuerte K-Kanäle
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Kortisonantagonisten
• Kortisonantagonisten (Eplerenon, Aldacton,Finasterid, Ketoconazol)• signifikate Reduktion der zentrale Netzhautdicke• signifikate Abnahme der serösen Flüssigkeit• signifikante Visusverbesserung
• und hier genau das Gegenteil
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Therapieansätze
• Anti – VEGF – Therapie
• Beeinflussung der Gefäßpermeabiltät der Choriocapillaris• Verbesserung des Visus, • Reduktion der Netzhautdicke • Reduktion serösen Flüssigkeit über 3 Monate
Retina 01/2010
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Therapieansätze
• Photodynamische Therapie
Ophthalmology 2010
Retina 2013
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Photodynamische Therapie
• Wirkungsweise• Schädigung des Gefäßendothels der Choriocapillaris• Thrombozytenanlagerung am Endothel• Passagere Perfussionsunterbrechung der Aderhaut
• Rekanalisation beginnend nach 2 – 3 Wochen• Dauer bis zu 3 Monaten
• Cave: mögliche Schädigung der Photorezeptoren durch passagere Hypoxie und thermisch unterstützten phototoxischen Schaden
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Photodynamische Therapie
• Reduktion:• Verteporfindosis• Laserenergie• Laserzeit
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Photodynamische Therapie
• Wirkungsdauer
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Kombination PDT – Anti-VEGF-Therapie
• Nutzung der Wirkung der PDT• Reduktion der Nebenwirkungen durch Anti-VEGF
• Indikation:• Rezidiv• Krankheitsdauer > 3 Monaten
• Therapieschema• Ranibizumab / Bevacizumab IVOM • 2 Tage später half – dose - PDT
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Kombination PDT – Anti-VEGF-Therapie
• Eigene Ergebnisse
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Kombination PDT – Anti-VEGF-Therapie
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Fazit Kombinationstherapie
• schneller Rückgang der serösen Abhebung• paralleler Visusanstieg und Reduktion der Netzhautdicke• stabiler Erholung über den Nachbeobachtungszeitraum
(bisher 18 Monate)• geringe Rezidivrate
• Erfolgversprechender Therapieansatz für chronische oder rezidivierende Chorioretinopathia centralis serosa
