10 Jahre Levosimendan bei akuter und chronischer Herzinsuffizienz

19.04.13

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10 Jahre Levosimendan bei akuter und chronischer Herzinsuffizienz in Österreich: Was haben wir gelernt, wo stehen wir, was bringt die ZukunA

georg.delle-‐[email protected]

Akut dekompensiertes Herzversagen: Therapie

13,9

92,9

10,116,3

36,527,2

0

20

40

60

80

100

ASB-CPAPDiuretikaBeta-BlockerOpioideIV-NitrateIV Inotropika

Nieminen et. al: EuroHeart Failure Survey II; European Heart Journal, 2006Nov;27:2725-36

Perc

ent

9%

38%

34%

13%

6%

AdrenalinDobutaminDopaminLevosimendanNoradrenalin

Akut dekompensiertes Herzversagen: Inotrope Therapie

Nieminen et. al: EuroHeart Failure Survey II; European Heart Journal, 2006Nov;27:2725-36

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IV inotropes used in 31% of AHF paNents with iniNal SBP>=100mmHg compared to 72% use in paNents <100mmHg

86%91%

27%

47%

72%

31%

9% 6%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

<100 mmHg (20% AHF) >100 mmHg (80% AHF)

IV Diuretics IV vasodilators IV inotropes SIMDAX

ALARM-HF : Sample =All AHF patients with specified initial SBP 5,009

Follath F et al. Intensive Care Med. 2011;37:619-26

6% 5% 6%

15% 14%16%

0%

10%

20%

All AHF AdCHF De Novo Patient died (SBP >=100) Patient died (SBP <100)

Mortality in paNents with iniNal SBP >= 100 vs <100mmHg: ADCHF vs De Novo AHF (cardiogenic shock excluded)

ALARM-HF: 951(19%) patients with initial SBP < 100mmHg (648 ADCHF, 303 De Novo AHF)

Follath F et al. Intensive Care Med. 2011;37:619-26

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OR-1896

OR-1855

0.05µg/kg/min

0.1 µg/kg/min

Levosimendan

J Clin Pharmacol 2002;42:43-51

Hämodynamische Effekte

Levosimendan acute hemodynamic effects in pts with CHF

CI

SV

SVR

PCWP

Slawsky et al. Circulation 2000;102:2222-27

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Inotropie – auch bei Stunning?

Intracoronary Levosimendan enhances Contractile Function of Stunned Myocardium

Anesth Analg 1997;85:23-9

•  anästhesierte Hunde, n=9 •  5x5 min Perioden LAD Occlusion/ Reperfusion •  3 h Reperfusion •  Levosimendan 1.5 - 12µg/min über 10min •  Ultrasonic segment length transducers

Intracoronary Levosimendan enhances Contractile Function of Stunned Myocardium

Anesth Analg 1997;85:23-9

LAD Region

* p<0.05 vs 3h Reperfusion + p<0.05 vs 1.5µg/min Levo ++ p<0.05 vs 3µg/min Levo § p<0.05 vs drug vehicle

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Levosimendan Improves Stunned Myocardium

•  24 PaNenten mit PCI bei ACS (23 STEMI) •  Alle PaNenten TIMI III Fluss •  Doppelblind 24µg/kg Levosimendan gegen Placebo (2:1) •  Ventrikulographie, PAC; Baseline -‐ 20‘

Sonntag et al; JACC 2004 43, 2177-2182

Levosimendan Improves Stunned Myocardium No of hypokineNc segments

012

34

56

78

9

Baseline 20'

LevoPlacebonu

mbe

rs

P = 0.015

Sonntag et al; JACC 2004 43, 2177-2182

•  10 Pat. mit KHK bei geplanter HK-‐Untersuchung •  Links-‐, Rechts-‐ HK, TTE, BlutgasbesNmmung aus

Koronarsinus •  Doppler Guidwire (FloWire) •  Levosimendan 24-‐µg/kg IV •  Messung: Baseline-‐15-‐30 Minuten

Levosimendan and Coronary Hemodynamics

Michaels et al. Circulation 2005;111:1504-1509

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Levosimendan and Coronary Hemodynamics

Michaels et al. Circulation 2005;111:1504-1509

P = 0.04

P = 0.04

Levosimendan und diastolische FunkNon

Effects of Levosimendan on leA ventricular relaxaNon and early filling at maintained preload and aAerload condiNons aAer

AorNc Valve Replacemet for AorNc stenosis

Jörgenensen et al. Circulation. 2008;117:1075-1081

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Unterschied zu anderen Inotropika

Kersten JR et al. Anesth Analg 2000;90:5–11.

Myo

card

ial I

nfar

ct S

ize,

%

of a

rea

at ri

sk

11 ± 2 * 24 ± 2 24 ± 4

Control (n = 8)

Levo (n = 9)

Levo + Glyburide

(n = 10)

Glyburide (n = 10)

60

50

40

30

20

10

0

28 ± 4

*P<0.05 compared with control and withLevo+Glyburide

Dogs with 60 min LAD Occlusion

Myocardial Infarct Size in Dogs

Tritapepe et al. Br J Anaesth 2009; 102: 198–204

Levosimendan pre-‐treatment improves outcomes in paNents undergoing coronary artery bypass graA surgery

24 µg kg-1

Bolus

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Levosimendan pre-treatment improves outcomes in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery

ICU LOS


0

4

8

12

16

Placebo Levo

p < 0.0001

hour

s


p < 0.0001



p < 0.007


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Klinische Daten

REVIVE II: MulNcenter Placebo-‐Controlled Trial of Levosimendan on Clinical Status in Acutely Decompensated Heart Failure

Packer M et al. Am Coll Cardiol HF 2013;1:103–11

010203040506070

Improved

Unchanged

Worse

LevosimendanPlacebo

p-value = 0.015

REVIVE II: Multicenter Placebo-Controlled Trial of Levosimendan on Clinical Status in Acutely

Decompensated Heart Failure

Primary Endpoint (6h + 24h + 5d)

%


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10




BNP-‐levels

p < 0.001




HR 1.26 (95% CI: 0.83 to 1.91) , p = 0.29




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The SURVIVE Trial: Comparison of Dobutamine and Levosimendan on Survival in Acute Decompensated Heart

Failure

Mebazaa et al. JAMA. 2007;297:1883-1891


Failure



Failure BNP


P < 0.001

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Plasma B-‐type natriureNc pepNde reducNon predicts long-‐term response to levosimendan therapy in acutely decompensated

chronic heart failure

NYHA III-IV EF < 35% 0.1 µg/kg/min

Farmakis et al. Int J Cardiol 2010;139:75-9

87% sensitivity and 83% specificity.

0

20

40

60

afibhypotension

hypokalemia

headache

extrasystoles


Failure Adverse events

%


p= 0.05 p= 0.02 p= 0.01 p= 0.05

p= 0.48 Levo

Dobutamin

Levosimendan Infusion versus Dobutamine Trial

gleichzeitige ß Blockade

CO

1

1,3

0,8

0,5

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

med

ian

chan

ge in

CO

(L/m

in)

Levo Dobutamin

ohne ß Blocker

mit ß Blocker

p=0.01

Follath et al. Lancet 2002;360:196-202

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Levosimendan Infusion versus Dobutamine Trial

gleichzeitige ß Blockade

PCPW

-8-7-6-5-4-3-2-10

med

ian

chan

ge in

PCP

W

(mm

Hg)

Levo Dobutamin

ohne ß Blocker

mit ß Blocker

p=0.03

Follath et al. Lancet 2002;360:196-202


Failure Patients with ß-blockers

European Journal of Heart Failure Supplements 2007; 6: 95

The effect of levosimendan compared to placebo on mortality

Delaney A et al. Int J Cardiol (2008), doi:10.1016/j.ijcard.2008.08.020

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The effect of levosimendan compared to dobutamine on mortality

0.75 (0.61 to 0.92)

The effect of dobutamine compared to placebo on mortality


Landoni G et al. Crit Care Med 2012

Metaanalyse: Levosimendan

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„Add on“ Wirkung

Russ et al. Critical Care Medicine. 35; 2007:2732-2739

Dtsch Arztebl Int 2012;109:343-‐51.

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Levosimendan…

•  Inotropika haben weiterhin Stellenwert bei der Behandlung der akut dekompensierten Herzinsuffizienz

•  Levosimendan best-‐untersuchtes Inotropikum, in geeignetem Sesng Vorteile gegenüber Dobutamin

•  Eine KombinaNon von Levosimendan mit Katecholaminen ist möglich und kann sinnvoll sein

•  Keine Monotherapie bei hypotensiven PaNenten •  Bolus?? •  Stellenwert beim ACS?

10 Jahre Levosimendan bei akuter und chronischer Herzinsuffizienz

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