Fachbereichsarbeit Jahrgang: 1999-2002 Patrick Kaiser (patrick-kaiser@chello.at)

Schule für allgemeine Gesundheits- und Krankenpflege Corvinusring 20, 2700 Wiener Neustadt Tel. Nr.: 02622/321 Kl.:2755 Fax: 02622/321/2674

Inhaltsverzeichnis 1 Vorwort .............................................................................................. 1 2 Krankheitsentstehung, Krankheitsbilder und Therapie................. 2

2.1 Definition COPD .............................................................................. 2 2.2 Asthma bronchiale........................................................................... 2

2.2.1 Symptome und Diagnostik ....................................................... 3 2.2.2 Therapie ................................................................................... 4

2.3 Chronische Bronchitis...................................................................... 5 2.3.1 Symptome und Diagnostik ....................................................... 5 2.3.2 Therapie ................................................................................... 6

2.4 Lungenemphysem........................................................................... 6 2.4.1 Symptome und Diagnostik ....................................................... 7 2.4.2 Therapie ................................................................................... 7

3 Pflege bei chronisch-obstruktiven Lungenerkrankungen............. 9 3.1 Pflege bei akuter Atemnot ............................................................... 9 3.2 Pflege im anfallsfreien Zeitraum ...................................................... 9

4 Psychohygiene................................................................................ 11 4.1 Bewältigungsphasen ..................................................................... 11 4.2 Bewältigungsstrategien ................................................................. 12 4.3 Hilfen zur Krankheitsbewältigung .................................................. 14

5 Pflege im Akutfall............................................................................ 16 5.1 Erstmaßnahmen bei Akuter Atemnot ............................................ 16

6 Unterstützung bei der Therapie ..................................................... 18 6.1 Anwendung von Dosieraerosolen.................................................. 18

6.1.1 Vorbereitung........................................................................... 18 6.1.2 Durchführung ......................................................................... 18 6.1.3 Nachsorge.............................................................................. 19

6.2 Sauerstofftherapie ......................................................................... 19 6.2.1 Umgang mit Sauerstoff........................................................... 20 6.2.2 Verabreichungsformen ........................................................... 21 6.2.3 Wichtiges für die Pflege.......................................................... 22

7 Atemtraining.................................................................................... 23 7.1 Atemerleichternde Lagerungen im Bett ......................................... 23

7.1.1 Allgemeine Lagerungen bei Atemnot ..................................... 23 7.1.2 Spezielle Dehn- und Entlastungslagerungen ......................... 24

7.2 Atemerleichternde Körperstellungen ............................................. 27 7.2.1 Kutschersitz und Reitsitz ........................................................ 27 7.2.2 Torwartstellung....................................................................... 28

7.3 Atemübungen und Atemgymnastik................................................ 28 7.3.1 Kontaktatmung ....................................................................... 28

7.3.2 Einatemtechniken................................................................... 29 7.3.3 Ausatemtechniken.................................................................. 29 7.3.4 Atemstimulierende Einreibung ............................................... 30

7.4 Sekretlösende Maßnahmen .......................................................... 31 7.4.1 Manuelle sekretlösende Maßnahmen .................................... 32 7.4.2 Inhalative Sekretlösende Maßnahmen................................... 34

7.5 Lagerungsdrainagen ..................................................................... 35 7.5.1 Drainage der Unterlappen ...................................................... 36 7.5.2 Drainage des rechten Mittellappens/der linken Lingula .......... 37 7.5.3 Drainage der Oberlappen....................................................... 37

7.6 Effektive Hustentechnik ................................................................. 39 7.6.1 Stimulieren von produktivem Husten...................................... 39 7.6.2 Dämpfen bei Reizhusten ........................................................ 39

8 Patienteninformation und -schulung ............................................ 41 8.1 Allgemeines................................................................................... 41 8.2 Aufstehen und Ankleiden............................................................... 41 8.3 Körperpflege.................................................................................. 42 8.4 Inhalator und Sauerstoffgerät ........................................................ 43 8.5 Wohnen und Arbeit........................................................................ 43 8.6 Freizeit gestalten ........................................................................... 44 8.7 Sicherheit ...................................................................................... 46

9 Nachwort.......................................................................................... 47 10 Literaturverzeichnis........................................................................ 48

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1 Vorwort

In meiner Fachbereichsarbeit beschäftige ich mich mit der Pflege von

Patienten mit Asthma bronchiale, Chronischer Bronchitis und

Lungenemphysem, also mit der "Pflege bei Chronisch-obstruktiven

Lungenerkrankungen". Dies ist - wie ich bald bemerkt habe - bei weitem

kein "trockenes" Thema, viele verschiedene Bereiche der Pflege sind

gefordert.

Patienten mit chronischen Lungenkrankheiten erfordern andere

Strategien, als bei jemandem, der nur so schnell wie möglich gesund

werden will. Sie sind in ihrem Alltag stark eingeschränkt, und wissen oft

nicht wie sie mit dieser Einschränkung umgehen sollen. Durch gezielte

(pflegerische) Unterstützung kann der Patient lernen, mit seinen

Ressourcen auszukommen.

Ziel meiner Fachbereichsarbeit ist es, möglichst viele dieser

Pflegestrategien zusammenzufassen. Das dabei die reine Grundpflege

(wie korrekte Mundpflege,....) in den Hintergrund getreten ist, lässt sich

nicht vermeiden. Die Arbeit würde sonst die vorgegebenen Seitenanzahl

weit sprengen!

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2 Krankheitsentstehung, Krankheitsbilder und Therapie

2.1 Definition COPD

COPD1 ist die Abkürzung für "Chronisch-obstruktive Lungener-

krankungen". Unter diesem Begriff versteht man eine "lang andauernde

entzündliche Erkrankungen der Bronchien und der Lunge mit Verengung

(Obstruktion) der Atemwege einhergehend".

(KOMERELL, 2000, S. 649)

Die einzelnen Krankheitsbilder der COPD sind:

• Chronisch-obstruktive Bronchitis

• Asthma bronchiale

• (Obstruktives) Lungenemphysem

Die Abgrenzung dieser drei Krankheiten ist sehr schwer, meist

überschneiden sich die Symptome erheblich.

2.2 Asthma bronchiale

"Asthma bronchiale2 ist eine allergische entzündliche Erkrankung der

Atemwege mit bronchialer Hyperreaktivität. Durch die Obstruktion ist

besonders die Ausatmung erschwert."

(KELLNHAUSER, 2000, S. 830)

1 engl.: COLD (Chronic obstructive lung disease) 2 oft kurz Asthma (griechisch: Atemnot)

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Trotzdem Mischformen überwiegen, unterscheidet man:

• Das exogen-allergische Asthma, das durch allergische Reaktionen auf

Stoffe in der Umwelt ausgelöst wird (z.B. Hausstaubmilben,

Blütenpollen, Tierhaare od. Nahrungsmittel).

• Das nicht-allergische Asthma, dessen Ursachen in Infektionen,

körperlicher Anstrengung, Kälteexposition, Rauchen, aber auch in

psychischen Faktoren (z.B. Stress) liegen. Außerdem können

antientzündliche Medikamente wie Aspirin die Entstehung von Asthma

begünstigen bzw. einen Anfall auslösen. Diese Form betrifft meist nur

Erwachsene.

Asthma bronchiale kann, ebenso wie die Chronische Bronchitis, die

Ursache für die Ausbildung eines Lungenemphysems sein.

2.2.1 Symptome und Diagnostik

Ein Asthmaanfall äußert sich durch plötzliche, schwere Atemnot aufgrund

einer (reversiblen) Atemwegsobstruktion. Meist wird der Anfall von (vor

allem zu Anfallsbeginn) schweren Hustenanfällen mit dem Auswurf von

zähem, glasigem Schleim begleitet. Die Ausatmung ist erschwert und

verlängert, man hört typische giemende, pfeifende und brummende

Atemgeräusche. Durch die gestörte Atemfunktion kann es zur Zyanose mit

blauer Verfärbung der Schleimhaut und Lippen kommen. Häufig wird die

Atemhilfsmuskulatur eingesetzt, der Patient nimmt die

"Asthmatikerstellung" (aufrecht sitzend mit nach vorne gebeugtem

Oberkörper) ein. Bei schweren Anfällen, die über mehr als 6 Stunden

anhalten, spricht man vom "Status asthmaticus".

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In der anfallsfreien Zeit ist der Asthma-Patient meist ohne Beschwerden,

selten ist ein schwaches exspiratorisches Atemgeräusch vorhanden.

Die Diagnose eines Asthmaanfalles ist meist offensichtlich. Zur

Einschätzung des Zustandes des Patienten kann ein Thorax-Röntgen,

eine Lungenfunktionsprüfung, ein EKG (cardiale Beeinträchtigung?),

verschiedene Laborparameter (v.a. Blutgasanalyse) sowie eine

Allergieaustestung bei erstmaligem Auftreten eines Anfalles durch den

Arzt veranlasst werden.

2.2.2 Therapie

Die wirksamste Behandlung bei allergischem Asthma ist das Meiden der

allergieauslösenden Stoffe. Zusätzlich können Bronchospasmolytika,

Teophyllin, sowie Glukokortikoide gegeben werden. Antibiotika werden

angewendet, wenn der Anfall durch einen Atemwegsinfekt ausgelöst

wurde. Sedierende Medikamente sollten nicht gegeben werden, da sie

den Atemantrieb dämpfen.

Die Sauerstoffzufuhr von 2-4 l/min über eine Nasensonde bzw. 5-8 l/min

über Maske darf nicht ohne Arztanordnung erfolgen, da durch Sauerstoff

der Atemreflex herabgesetzt werden kann.

Eine antiobstruktive Dauertherapie richtet sich nach der Anfallshäufigkeit

und -schwere, begonnen bei der regelmäßigen Anwendung von Kortison-

Sprays, über Bronchospasmolytika-Sprays bis zur oralen Glukokortikoid-

Therapie. Psychotherapeutische Hilfe und Atemtherapie werden später

noch angesprochen.

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2.3 Chronische Bronchitis

Die Chronische Bronchitis definiert sich laut Weltgesundheitsorganisation

(WHO) mit "Husten und Auswurf an den meisten Tagen von mindestens

drei Monaten zweier aufeinanderfolgender Jahre".

(KOMERELL, 1997, S. 653)

Man unterteilt die Chronische Bronchitis in zwei Arten:

• primäre chronische Bronchitis: Ursache ist meist langjähriges

Rauchen, in seltenen Fällen sind Verunreinigungen der Atemluft Grund

für das Auftreten der Krankheit

• sekundäre chronische Bronchitis: Verursacht durch andere

Grunderkrankungen (Lungenfibrose,...).

2.3.1 Symptome und Diagnostik

Meist gibt es eine langanhaltende Periode der Symptomfreiheit, einzig

Hustenanfälle am Morgen mit schleimig-weißlichem Auswurf (auch als

"Raucherhusten" verharmlost) weisen auf die beginnende Schädigung der

Lunge hin.

Nach einiger Zeit stellt sich dann eine anfallsartige Belastungsdyspnoe

ein. Das vermehrt gebildete Bronchialsekret kann nur schwer abgehustet

werden, außerdem ist das Lungengewebe bereits geschädigt. Dieser

ideale Nährboden für Krankheitserreger führt zur bakteriellen Besiedelung

mit häufigen akuten Infektschüben, wobei sich das Krankheitsbild mit

jedem Schub verschlimmert. Der Patient zeigt nun alle Symptome eines

Bronchospasmus mit Schleimhautödem und zähem Sputum (Dyskrinie).

Im Endstadium der chronischen Bronchitis hat der Patient ständigen

Sauerstoffmangel, Kohlendioxid reichert sich im Blut an. Es bildet sich ein

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obstruktives Lungenemphysem, als Endstadium sowohl des Asthma

bronchiale als auch der chronischen Bronchitis.

Die Diagnose ist wie beim Asthma in der Regel offensichtlich, auch hier

geht es um die Einschätzung der Schwere der Erkrankung. Dazu werden

eventuell pathologische Sputumuntersuchungen, Laborparameter

(Blutbild, Blutgasanalyse), Thorax-Röntgen sowie eine

Lungenfunktionsüberprüfung durch den Arzt angeordnet.

2.3.2 Therapie

Hauptziel der medikamentösen Therapie ist die Lösung des hartnäckigen

Schleimes (durch Sekretolytika wie Ambroxol), sowie die antibiotische

Therapie der Atemwegsinfekte. Eine antiobstruktive Therapie wird - wie

beim Asthma bronchiale bereits beschrieben - je nach Schwere der

Beeinträchtigung durchgeführt. Hustendämpfende Mittel verhindern das

Aushusten des Sekretes und sind deshalb kontraindiziert!

2.4 Lungenemphysem

Das Lungenemphysem stellt meist die "Endstation" für Patienten die an

Asthma bronchiale bzw. an chronischer Bronchitis erkrankt sind, dar.

Es gibt drei Ursachen für das Entstehen eines Lungenemphysems, wobei

die Häufigkeit dieser Ursachen stark variiert:

• Am häufigsten kommt es dazu durch das langfristige Bestehen von

Asthma bronchiale oder einer chronischen Bronchitis. Langjähriges

Rauchen ist meist der Hauptgrund.

• Verliert das Lungengewebe im Alter seine Elastizität kommt es zu einer

langsamen Entwicklung eines Altersemphysems.

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• Selten kann ein vererbter Enzymmangel (α1-Antitrypsin-Mangel) die

Ursache sein.

Allen Fällen gemeinsam ist eine Zerstörung der elastischen Lungenfasern

(durch chronische Entzündungen oder chronische Reize wie Husten,...).

Die Lunge verliert ihre Elastizität, sie wird überdehnt. Die Alveolarsepten

werden zerstört und die Alveolen verschmelzen zu immer größeren

Emphysemblasen. Dadurch schrumpft die Gasaustauschfläche der

Alveolen, bis es zur respiratorischen Globalinsuffizienz kommt. Diese ist

irreversibel, teilweise Heilung kann dann nur mehr eine

Lungentransplantation bringen.

2.4.1 Symptome und Diagnostik

Der Patient hat chronische Atemnot, die sich bei Belastung noch

verschlimmert. Die Symptome der - meist - ursächlichen chronisch-

obstruktiven Lungenkrankheit verschlimmern diesen Zustand noch.

Typisch ist ein sog. "Fassthorax", der Thorax ist überbläht und ständig in

Inspirationsstellung. Das rechte Herz wird durch den erhöhten Widerstand

der Lunge übermäßig belastet, es kommt zum Cor pulmonale (der

Rechtsherzinsuffizienz). Die weiterführende Diagnostik ist fast ident mit

der bei Asthma und chronischer Bronchitis.

2.4.2 Therapie

Da das zerstörte Lungengewebe nicht mehr wiederhergestellt werden

kann, wird nur mehr versucht die Symptome des Emphysems zu lindern

und ein Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern. Das Wichtigste ist ein

absolutes Rauchverbot!

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Wie auch beim Asthma bronchiale sind medikamentöse Maßnahmen

gegen die Atemwegsobstruktion angezeigt, Infekte werden antibiotisch

behandelt. Liegt bereits eine Rechtsherzinsuffizienz vor, bekommt der

Patient eventuell Diuretika. Oft bessert eine Sauerstofflangzeittherapie die

Beschwerden, Atemtherapie und Psychotherapeutische Hilfe werden

später angesprochen.

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3 Pflege bei chronisch-obstruktiven Lungenerkrankungen

3.1 Pflege bei akuter Atemnot

Bei akuter Atemnot, wie sie bei Asthmaanfällen oder bei akuten

Krankheitsschüben von Emphysem und chronischer Bronchitis vorkommt,

ist es wichtig genau zu wissen was zu tun ist. Werden die Symptome

frühzeitig erkannt, kann durch richtige Atemtechnik und Unterstützung bei

der Medikamenteneinnahme (Dosieraerosole) ein Anfall eventuell sogar

verhindert werden. Eine genauere Beschreibung der Pflege bei

Asthmaanfällen findet man im Kapitel "5.1 Pflege bei Akuter Atemnot".

3.2 Pflege im anfallsfreien Zeitraum

Der Zeitraum, wo sich der Patient besser fühlt, kann genutzt werden, um

wichtige Verhaltensweisen mit dem Patienten einzuüben. Außerdem

richtet sich die Pflege auch nach der ärztlichen Therapie.

Unterstützung bei der medikamentösen/ärztlichen Therapie:

• ausreichende Flüssigkeitszufuhr (oral oder i.v.), meist 2-4 Liter täglich.

Vorsicht ist jedoch bei Bestehen einer Herzinsuffizienz geboten, es

könnte eine Flüssigkeitsbilanz notwendig sein.

• Einschulung und Unterstützung bei der Anwendung von

Dosieraerosolen (siehe Kapitel 6.1)

• Schulung und Unterstützung bei Langzeit-Sauerstofftherapie (siehe

Kapitel 6.2)

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• Pflege bei Kortisontherapie bzw. Antibiotikatherapie

Pflege:

• Information des Patienten über eine Vermeidung der wichtigsten

Auslöser (Allergene, berufliche Noxen, Kälte,.....) für seine Krankheit.

Unbedingt muss eine Raucherentwöhnung angestrebt werden!

• Vermittlung atemerleichternder Lagerungen und Körperstellungen

(siehe Kapitel 7.1 und 7.2)

• Atemtechniken, wie die Lippenbremse, mit dem Patienten einüben

(siehe Kapitel 7.3)

• im stationären Bereich Drainagelagerungen und andere Maßnahmen

zur Sekretmobilisation (siehe Kapitel 7.4 und 7.5)

• Erlernen der richtigen Hustentechnik (siehe Kapitel 7.6)

• Tipps geben zum Umgang mit der verminderten körperlichen

Leistungsfähigkeit, sowie zur Prophylaxe von Atemnotanfällen (siehe

Kapitel 8)

• Psychische Unterstützung bei chronischen Krankheiten (siehe

Kapitel 4)

• evtl. Vermittlung psychotherapeutischer Hilfe, Hinweise auf

Selbsthilfegruppen

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4 Psychohygiene

Jeder Patient, der an einer chronischen, progredienten Krankheit wie

COPD leidet, macht irgendwann die Erfahrung des

Krankenhausaufenthaltes, weil sich seine Symptome akut verschlimmert

haben. Er ist dann in einer "Lebenskrise".

Der Umgang mit dieser Krise stellt nicht nur für den Patienten eine

Herausforderung dar, auch das Pflegepersonal muss sich - neben den

allgemeinen Pflegemaßnahmen - mit den verschiedenen

Bewältigungsstrategien und Krankheitserfahrungen befassen und darauf

eingehen. Nur so ist eine ganzheitliche Betreuung des COPD-Patienten

möglich.

4.1 Bewältigungsphasen

Jede Lebenskrise, also auch die Einweisung in eine Krankenanstalt

wegen einer akuten Symptomverschlechterung, ruft beim Betroffenen

Reaktionen zum Umgang seiner Krise hervor. Diese Reaktionen kann

man ziemlich gut in mehrere Bewältigungsphasen einteilen. Natürlich

werden diese Phasen individuell unterschiedlich schnell durchlaufen und

wechseln sich oft auch ab.

• Die erste Phase ist gekennzeichnet durch einen gewaltigen Schock.

Die Diagnose oder Verschlechterung der Krankheit wird verleugnet.

Viele Patienten glauben (unrealistischerweise) an eine Fehldiagnose

und verweigern die Behandlung.

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• Phase 2 ist die "Aggressionsphase". Der Patient ist wütend über seine

Krankheit und gereizt. Dies kann sich auch durch unfreundliches

Verhalten gegenüber dem Pflegepersonal äußern. Wichtig ist, dass die

professionelle Pflegekraft weiß, dass die Wut nicht gegen sie

persönlich gerichtet ist. Sie ist nur ein Ausdruck der Hilflosigkeit des

Patienten gegenüber seiner Krankheit

• Schließlich geht die Aggression in Depression über, dies wird als

Phase 3 bezeichnet. Meist tritt diese Phase ein, wenn der Patient erste

Einbußen bei seiner körperlichen Leistungsfähigkeit bemerkt. Er

verliert an Selbstwertgefühl.

• Verhandelt und hadert der Patient mit seinem Schicksal, so ist er in

Phase 4 angelangt.

• Schließlich hat der Erkrankte seine Lage akzeptiert und sein Leben

dementsprechend umorientiert. Bis zu dieser Phase 5 ist es meist ein

langer Weg. Bei schnellem Krankheitsverlauf wird dieser

wünschenswerte Zustand oft nicht erreicht.

Durch das Wissen über die einzelnen Phasen ist es möglich, genauer auf

den Zustand des Patienten einzugehen. Außerdem sollte professionelles

Pflegepersonal die Krankheitsbewältigung fördern, und versuchen, den

Patienten schrittweise näher zur Akzeptanz der Krankheit zu bringen.

4.2 Bewältigungsstrategien

Jeder Patient zeigt unterschiedliche Strategien zur Bewältigung seiner

Krise. Bei einer akuten Verschlechterung seiner Symptome reichen

vertraute Lösungsstrategien oft nicht aus. Es kommt zur Unsicherheit und

Überforderung, das Leben muss neu geordnet werden. Die Pflegenden

sind gefordert, den Patienten im Finden neuer, wirksamer

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Lösungsstrategien zu unterstützen. Gelingt dies nicht, so macht sich beim

Patienten Hoffnungslosigkeit breit.

Es gibt natürlich viele individuell unterschiedliche Strategien zur

Bewältigung einer Krise. Schlussendlich laufen sie jedoch immer auf vier

Grundmuster zusammen:

Eine Variante ist die "Bewältigung durch Verleugnung". Der Patient

versucht die Symptome seiner Krankheit zu unterdrücken und zu

verharmlosen. Diese Patientengruppe kehrt nach Akutschüben meist

schnell wieder zur Normalität zurück. Durch das Unterdrücken der

Symptome kommen sie jedoch nicht so schnell ins Krankenhaus, was den

Behandlungsbeginn verzögert.

Einige Patienten versuchen durch gesteigerte Aktivität ihre Krankheit zu

bewältigen. Die Krankheit wird als Herausforderung empfunden, der

Patient wirkt aktiv bei der Therapie mit. Diese Patienten wollen viel über

ihre Krankheit wissen, sie nehmen Hilfe gerne an, auch die Einnahme der

Medikamente erfolgt korrekt und regelmäßig. Nachteile gibt es bei dieser

Bewältigungsstrategie keine.

Wenn der Patient seinen Zustand als Strafe für z.B. seinen Lebenswandel

ansieht, also einen Sinn in seiner Krankheit sucht, so spricht man von der

"Bewältigung durch Sinnsuche". Auch diese Patientengruppe hat eine

hohe Compliance, Hilfen werden gerne angenommen und schädliche

Verhaltensweisen (z.B. Rauchen) geändert. Sie hadern jedoch auch oft

mit sich selbst, machen sich Vorwürfe selbst an allem Schuld zu sein. Hilfe

sollte hier sehr vorsichtig angeboten werden!

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Die "Bewältigung durch soziale Einbindung/Unterstützung" ist

gekennzeichnet durch einen überforderten und hilflosen Patienten. Er

bittet ständig um Hilfe und kommt mit seiner Krankheit nicht alleine

zurecht. Diese Patienten lassen sich ebenfalls gerne helfen und suchen

auch oft Kontakt zu anderen Betroffenen. Es besteht jedoch die Gefahr

des sekundären Krankheitsgewinnes! Außerdem wird das Pflegepersonal

durch die ständigen "Hilferufe" ("Was soll ich tun?",...) über Gebühr

belastet. Diese Patienten werden vom irritierten Pflegepersonal oft

fälschlicherweise als Problempatienten betitelt.

4.3 Hilfen zur Krankheitsbewältigung

Die Analyse der individuellen Krankheitsbewältigungsstrategie und der

Bewältigungsphase kann also sehr viele Informationen über die Ursachen

des Verhaltens des Patienten vermitteln. Professionelles Pflegepersonal

sollte gezielt die durch den psychischen Zustand gegebenen Ressourcen

fördern, und darauf achten, das die Nachteile der einzelnen

Bewältigungsstrategien nicht überwiegen.

Viele chronisch Kranke schlittern durch die Grenzen ihrer körperlichen

Leistungsfähigkeit, und ihre oftmaligen Krankenhausaufenthalte in die

soziale Isolation. Pflegende können hier - natürlich nur auf Wunsch des

Patienten - helfen, in dem sie Besuche vermitteln oder auf

Selbsthilfegruppen hinweisen. Wird es gewünscht, so kann

psychologische Hilfe angeboten werden.

Um Enttäuschungen bei etwaigen Rückfällen zu vermeiden ist eine

Vorbereitung auf Änderungen im Verlauf der Krankheit vonnöten. Der

Patient muss sich seiner Krankheit bewusst sein, er darf sie nicht

verdrängen.

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Um einen sekundären Krankheitsgewinn zu vermeiden, sollte der Patient

angeregt werden, einen neuen Lebensstil zu finden. Nur so kann er sich

mit seiner geänderten Lebenssituation zurecht finden. Auch ist es gerade

im Krankenhaus wichtig, Verantwortung für die Erkrankung an den

Patienten zurückzugeben. Er sollte also sehr bald lernen, z.B. mit seinem

Inhalator umzugehen, und seine medikamentöse Therapie selbst zu

überwachen. Frühzeitige Patientenschulung und -information unterstützt

dies.

Es hat sich bewährt, den Kranken nicht als Patienten zu sehen, der alles

zu tun hat, was man sagt. Vielmehr sollte er als "Behandlungspartner"

akzeptiert werden. Er muss sich darauf verlassen können, im Erlernen des

Umganges mit seiner Krankheit vom Pflegepersonal voll unterstützt zu

werden.

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5 Pflege im Akutfall

Kommt ein Patient mit einer COPD in ein Krankenhaus, so handelt es sich

meist um eine akute Verschlechterung seiner Krankheitssymptome. Bei

Asthma bronchiale kann ein besonders starker Anfall der Grund für eine

Krankenhauseinweisung sein. Auch kann es in stationärer Behandlung zu

Notfällen mit plötzlicher akuter Atemnot kommen.

Die spezielle Pflege in dieser Phase richtet sich im Prinzip nach dem

Symptom "Dyspnoe3", egal welche Erkrankung dem Zustand zugrunde

liegt.

5.1 Erstmaßnahmen bei Akuter Atemnot

Bei Dyspnoe hat der Patient das Gefühl das er zu wenig Luft bekommt.

Sitzt der Patient aufrecht und setzt seine Atemhilfsmuskulatur ein, so

spricht man von Orthopnoe. Begleitet ist diese schwere Form der Atemnot

meist vom Gefühl des Erstickens.

Der Patient hat also Angst zu ersticken. Deshalb ist es wichtig, dass die

Pflegeperson Ruhe bewahrt, und nicht in Hektik ausbricht. Besonders

aufgeregte Mitpatienten und Besucher sollten aus dem Zimmer gebeten

werden. Hektik und Aufregung können bei akuter Atemnot das

Zustandsbild stark verschlimmern. Der Oberkörper des Patienten muss

sofort hochgelagert werden, um die Atmung zu erleichtern

3 Dyspnoe = Akute Atemnot

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Nun kann man dem Patienten - wenn vorhanden - Hilfestellung bei der

Anwendung seiner Dosieraerosole geben. Tritt keine sofortige Besserung

seines Zustandes auf, muss ärztliche Hilfe über die Rufanlage bzw. durch

Rufen verständigt werden. Auf keinen Fall darf ein Patient mit akuter

Atemnot - auch nur kurz - alleine gelassen werden.

Beengende Kleidungsstücke sind sofort zu entfernen. Als psychische Hilfe

kann das Öffnen der Fenster dienen, dabei darf jedoch nicht darauf

vergessen werden, dass kalte Luft die Atemwegsobstruktion

möglicherweise verschlimmert. Zur Unterstützung der Atemhilfsmuskulatur

können Pölster unter die Arme gelegt werden, auf denen sich der Patient

abstützen kann. Auf Arztanordnung (bzw. nur in Notfällen in

Notkompetenz eigenverantwortlich) wird Sauerstoff verabreicht. Dies

jedoch bei chronischen Lungenerkrankungen nur in geringen Dosen (z.B.

2 l/min.), da sonst der Atemantrieb verringert werden kann. Die

Sauerstoffgabe erfolgt am besten über eine Nasensonde, da eine

festsitzende Sauerstoffmaske bei Atemnot unangenehm wirkt. Der Patient

muss dann natürlich zur Einatmung durch die Nase angehalten werden.

Bewusstseinslage, Hautfarbe (blau?), Blutdruck und Puls sind ständig zu

überwachen. Da der Patient keine Luft zum Sprechen zur Verfügung

haben wird, ist - so weit als möglich - ständig Blickkontakt zu halten, um

nonverbale Kommunikation zu ermöglichen. Eventuell können noch

weitere Medikamente (Teophyllin, Glukokortikoide), sowie Materialien zum

Absaugen und zur Intubation gerichtet werden, um bei Zustands-

verschlechterung und Eintreffen des Arztes adäquat vorbereitet zu sein.

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6 Unterstützung bei der Therapie

6.1 Anwendung von Dosieraerosolen

Bei Dosieraerosolen gibt es zwei verschiedene Arten: Zum einen

Dosieraerosole, bei denen das Medikament durch Treibgas ausgestoßen

wird, dazu zählen z.B. Kortisonpräparate. In Dosieraerosolen ohne

Treibgas (z.B. einige Bronchodilatoren) ist das Medikament in Pulverform

enthalten, und wird bei Gebrauch durch einen erzeugten Luftstrom

herausgeblasen. Die korrekte Handhabung der verschiedenen Geräte ist

relativ einheitlich, jedoch sollte die Gebrauchsanweisung wegen etwaiger

Besonderheiten immer durchgelesen werden.

6.1.1 Vorbereitung

Viele Patienten haben verschiedene Dosieraerosole zur Dauermedikation

und zur Notfallbehandlung. Eine farbliche Markierung (z.B. rot für

Notfallmedikament) kann ihm helfen, diese zu unterscheiden.

Die Reihenfolge der Verabreichung muss immer so aussehen: Zuerst das

bronchienerweiternde Medikament benutzen und dessen Wirkung

abwarten. Anschließend das cortisonhaltige Medikament verabreichen.

6.1.2 Durchführung

• Dosieraerosol mit Treibgas zwischen Daumen und Mittelfinger halten

und schütteln. Bei Dosieraerosolen ohne Treibgas entfällt dies. Nun die

Schutzkappe entfernen

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• Bei Dosieraerosolen ohne Treibgas kann am Dosierrad die

Medikamentendosis eingestellt werden.

• Patienten tief ausatmen, dann das Mundstück fest von den Lippen

umschließen lassen. Dabei muss der Medikamentenbehälter nach

oben zeigen.

• Während der Patient langsam und tief einatmet, drückt er bzw. die

Pflegeperson auf den Kanister.

• Nun soll die Luft möglichst fünf Sekunden angehalten werden, dann

sollte der Patient durch die Nase ausatmen.

6.1.3 Nachsorge

Um einer zu starken Bakterienbesiedelung entgegenzuwirken ist es

angebracht, das Mundstück nach jedem Gebrauch (mindestens jedoch

einmal am Tag!) mit heißem Wasser zu reinigen. Dann das Dosieraerosol

gut abtrocknen, die Schutzkappe nach Gebrauch immer aufsetzen.

Vor allem bei Cortisonpräparaten hilft eine anschließende Mundspülung

eine Pilzinfektion der Mundhöhle zu verhindern.

6.2 Sauerstofftherapie

Um die Sauerstoffkonzentration des Blutes zu erhöhen, ist es sinnvoll, bei

Lungenerkrankungen mit Atemnot Sauerstoff zu verabreichen. Sauerstoff

gilt jedoch als Medikament, und ist deshalb - außer im Notfall - nur auf

Arztanordnung zu verwenden. Die ärztliche Verordnung muss die

Verabreichungsform (über Nasensonde/-brille oder Maske), sowie die

Menge und Dauer der Behandlung (auch ob ständig oder intermittierend4)

beinhalten.

4 intermittierend = mit Unterbrechungen

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Gerade bei chronischen Lungenerkrankungen ist eine ärztliche

Verordnung wichtig, da Sauerstoff den Atemantrieb hemmt, und so

eventuell eine negative Wirkung auslösen kann. Deshalb:

Sauerstoffverabreichung bei chronischen Lungenerkrankungen nur in

geringer Menge!

6.2.1 Umgang mit Sauerstoff

Die Bereitstellung des Sauerstoffes erfolgt auf vielen Stationen durch

einen Wandanschluss mit Verbindung ins zentrale Sauerstoffreservoir. Es

gibt jedoch auch mit hohem Druck in Flaschen gepressten Sauerstoff.

Diese Flaschen sind immer blau (genormt) und teilweise tragbar, so dass

der Patient auch zuhause mit Sauerstoff versorgt werden kann. Sie

können wiederbefüllt werden.

Ein Druckminderer sorgt für eine kontrollierte Abgabe, wobei die

Einstellung meist in Liter/Minute erfolgt. Die Konzentration des

Sauerstoffes liegt bei 100 %, zum Vergleich: die Atemluft enthält nur ca.

21 %.

Da Sauerstoff die Verbrennung fördert sind einige Sicherheitsmaßnahmen

im Umgang zu beachten:

• In der Umgebung darf nicht geraucht werden, Fette und Öle können in

Verbindung mit Sauerstoff explodieren !

• Sauerstoffflaschen kühl lagern, nicht werfen oder rollen und bei

Nichtgebrauch das Ventil mit einer Kappe sichern.

• Weiters sollten Sauerstofflaschen vor Gebrauch immer kontrolliert

werden, ob sie voll sind. Dazu wird das Ventil geöffnet, und am

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Manometer der Druck in bar abgelesen. Volle Flaschen haben einen

Druck von 150 bis 200 bar.

• In leeren Flaschen immer einen Restdruck belassen, da die

Wiederbefüllung sonst aufwendiger wird.

Um den Sauerstoffvorrat einer Flasche zu berechnen, gibt es eine Formel:

Man multipliziert das Flaschenvolumen (z.B. 2 Liter) mit dem angezeigten

Druck auf dem Manometer. Dies zeigt, wie viele Liter Sauerstoff sich noch

in der Flasche befinden. Diese Summe wird durch die abgegebenen Liter

pro Minute dividiert, dann erhält man die Minuten, wie lange die Flasche

noch reicht.

6.2.2 Verabreichungsformen

Nasenkanülen/-katheter werden in die Nase eingeführt (ca. 1 cm bei

Kanülen, Katheter bis in den Nasenrachenraum) und mit einem

Schaumgummipolster fixiert. Sie stören den Patienten wenig, er kann

weiterhin ohne Probleme essen, trinken und sprechen. Auch wird der

Sauerstoff durch die Nasenschleimhaut gut angefeuchtet. Es treten jedoch

häufig Reizungen der Nasenschleimhaut auf, außerdem verstopft die

Kanüle leicht. Die Pflegeperson muss also regelmäßig Lage und

Durchgängigkeit der Sonde kontrollieren.

Die Sauerstoffbrille besitzt 1-2 cm lange Einflussstutzen, die beidseits in

die Nasenlöcher eingeführt werden. Die Schlaufen werden wie

Brillenbügel hinter den Ohren vorbeigeführt, unter dem Kinn treffen sich

die Schlaufen wieder. Auch bei der Sauerstoffbrille wird die Luft durch die

Nasenschleimhaut gut angefeuchtet. Sie stellt jedoch eine leichte

Beeinträchtigung des Patienten beim Essen und Sprechen dar. Außerdem

führt sie bei Langzeitanwendung öfters zu Druckstellen hinter den Ohren.

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Eine Sauerstoffmaske wird locker auf Nase und Mund aufgesetzt. Sie

ermöglicht die Verabreichung höherer Sauerstoffkonzentrationen,

behindert den Patienten aber beim Sprechen. Vielfach fühlt er sich auch

eingeengt. Die Sauerstoffmaske wird deshalb meist nur kurzfristig in der

Akutbehandlung eingesetzt.

6.2.3 Wichtiges für die Pflege

Sauerstoff ist extrem trocken, deshalb muss er bei Langzeitanwendung

immer mit destilliertem Wasser angefeuchtet werden! Dazu gibt es eigene

Gefäße, meist Einmalartikel, die bei jedem Patienten (ebenso wie das

Schlauchsystem) bzw. beim gleichen Patienten regelmäßig zu wechseln

sind.

Besondere Vorsicht ist bei Patienten mit chronisch-obstruktiven

Lungenerkrankungen geboten. Da bei ihnen der zugeführte Sauerstoff -

wie schon erwähnt - den Atemantrieb herabsetzen kann, müssen sie

besonders beobachtet werden. Bei jeder Eintrübung des Bewusstseins

des Patienten muss sofort ein Arzt verständigt werden.

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7 Atemtraining

7.1 Atemerleichternde Lagerungen im Bett

Ein Bereich des Atemtrainings stellt die Lagerung und Mobilisation dar.

Durch gezielten Lagewechsel kann eine bewusstere Wahrnehmung der

Atmung und eine Verbesserung des Gasaustausches erreicht werden. Es

werden mehr gesunde Bereiche belüftet, Sekret und Schleim können

leichter abfließen.

So weit es dem Patienten möglich ist, sollte er die Lagerungspositionen

selbstständig einnehmen. Genaue Planung der Lagerungs- und

Ruhephasen gemeinsam mit dem Patienten erhöht dessen Bereitschaft,

bei der (Selbst-)Pflege mitzuarbeiten. Dadurch wird ein höheres Intervall

des Lagewechsels gewährleistet. Bei Lagerung durch das Pflegepersonal

sollte eine mindestens zweistündliche Lagerung angestrebt werden.

7.1.1 Allgemeine Lagerungen bei Atemnot

Oberkörperhochlage

Das Kopfteil des Bettes wird erhöht, so das sich der Patient in einer

halbhohen bis sitzenden Position befindet. Das Gesäß des Patienten

muss direkt im Knick Kopfteil/Liegefläche liegen, da sonst sein Rücken

nicht gestreckt ist und sein Bauch einsinkt. Ein gefaltetes Handtuch oder

ein Keilkissen vor dem Sitzbeinhöcker verhindert das Abrutschen. Auch

ein Polster oder eine Bettkiste zum Abstützen bei den Füßen haben den

selben Effekt.

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Zur zusätzlichen Unterstützung der Atemhilfsmuskulatur können die Arme

noch auf Polstern hochgelagert werden. Eine Knierolle bringt durch

Entspannung der Bauchmuskulatur weitere Erleichterung. Sie verleitet den

Patienten jedoch zur Immobilität und sollte daher mit Vorsicht angewandt

werden.

Die Oberkörperhochlage stellt für Patienten mit Atemnot meist die ange-

nehmste Lage dar, da sie im Sitzen leichter und tiefer durchatmen können.

Trotzdem sollte sie – wenn der Patient nicht unter extrem starker Dyspnoe

leidet - nur im Wechsel mit anderen Lagerungen erfolgen, weil immer die

oberen Lungenabschnitte besser belüftet werden. Außerdem darf die

Gefahr eines Dekubitus im Gesäßbereich nicht unterschätzt werden.

Seitenlage

Der Wechsel von linker und rechter Seitenlage ermöglicht die vermehrte

Belüftung der jeweils seitlich oben liegenden Lungenabschnitte. Das

Bronchialsekret folgt der Schwerkraft in Richtung Hauptbronchus und

kann leichter ausgehustet werden. Die 90 ° Seitenlage birgt jedoch eine

große Druckbelastung auf die unten liegende Körperhälfte. Deshalb sollte

diese Lage nie länger als 30 Minuten durchgeführt werden.

7.1.2 Spezielle Dehn- und Entlastungslagerungen

"Dehnlagerungen bewirken durch eine bessere Lungenentfaltung eine

Vergrößerung der Atemfläche. Außerdem unterstützen sie die

Beweglichkeit des Brustkorbs. Sie sind vor allem bei chronischen

Lungenerkrankungen empfehlenswert."

KOMERELL,1997, Seite 116

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Diese Lagerungen sollten vom Patienten erlernt werden, so kann er sie

selbstständig ausführen. Dies ist wichtig, da sie als Entlastungsübungen

zwar regelmäßig ausgeführt werden sollten, jedoch eine unangenehme

Körperposition erfordern. Der Patient muss den Nutzen dieser

Lagepositionen kennen, er kann sie einnehmen, wann immer er glaubt,

dass sie ihm helfen.

Drehdehnlage

Dabei liegt der Patient auf der Seite, das obere Bein leicht angewinkelt.

Der obere Arm liegt hinter dem Kopf, die Hand im Nacken. Nun dreht der

Patient den Oberkörper langsam so weit als möglich nach hinten, die Lage

der Beine darf dabei nicht verändert werden. In dieser Stellung versucht er

nun einige Zeit zu bleiben (siehe Abb. 1). Dabei ist es wichtig, dass er auf

eine ruhige Bauchatmung achtet. Diese Übung sollte in regelmäßigen

Abständen auf beiden Seiten wiederholt werden.

Abb. 1: Drehdehnlage

Halbmondlage

Der Patient liegt auf dem Rücken und streckt die Beine aus. Ein Arm wird

unter den Kopf gelegt, wobei die Hand im Nacken liegt. Nun bewegt der

Patient die andere Hand und die Beine auf einander zu, bis eine

halbmondähnliche Lage erreicht wird (siehe Abb. 2). Diese – die oberen

Lungenteile der gedehnten Seite besser belüftende - Lage sollte auf

beiden Seiten jeweils 5-10 Minuten beibehalten werden. Eventuell kann

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auf dem gedehnten Lungenteil eine Vibrationsmassage durchgeführt

werden.

Abb. 2: Halbmondlage

VAT– Lagerungen

Bei den VAT-Lagerungen (V-, A- und T-Lagerung) liegt der Patient am

Rücken, wobei mittels Kissen eine gezielte Hohllagerung des Brustkorbs

erzielt wird. Der Lungenteil, der hohlgelagert wird, wird gedehnt, und

dadurch besser belüftet.

Die V-Lagerung erreicht man, in dem man zwei Kissen zu Schiffchen

formt, und sie hinter dem Patienten wie ein V legt. Die Spitzen der Kissen

sollen sich im unteren Sakralbereich überlappen. Ein weiterer Polster

unterstützt den Kopf. Dadurch werden die unteren Lungenbezirke

gedehnt, und die Flankenatmung gefördert.

Die A–Lagerung funktioniert ähnlich wie die V-Lagerung, nur das die

Kissen umgedreht werden (deshalb auch umgekehrte V-Lagerung). Der

Patient kommt mit dem dritten Halswirbel auf den überlappenden Kissen

zu liegen, der Hals sollte frei bleiben (siehe Abb. 3). Die oberen

Lungenbezirke werden so besser belüftet.

Legt man die zwei Kissen in T-Form, so spricht man von der T-Lagerung.

Die gesamte Wirbelsäule liegt auf dem längs liegenden Kissen, das quer

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liegende Kissen unterstützt den Kopf (siehe Abb.4). Dabei werden alle

Lungenbezirke besser belüftet.

Diese Lagerungen können mehrmals am Tag für 10-20 Minuten

durchgeführt werden.

Abb. 3: A-Lagerung Abb. 4: T-Lagerung

7.2 Atemerleichternde Körperstellungen

Bei obstruktiven Lungenerkrankungen kann durch verschiedene

Körperstellungen die Atmung nachhaltig erleichtert werden.

7.2.1 Kutschersitz und Reitsitz

Beim Kutschersitz sitzt der Patient nach vorne gebeugt, verschränkt die

Hände und stützt die Hände auf den Knien ab. Wenn der Patient auf dem

umgedrehten Stuhl sitzt, so dass er die verschränkten Hände auf die

Lehne stützen kann und der Rücken dabei gerade ist, so spricht man vom

Reitsitz.

Sowohl Kutscher-, als auch Reitsitz bewirken eine Vergrößerung der

Atemfläche durch Dehnung des Brustkorbes. Die aufgestützten Arme

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unterstützen die Atemhilfsmuskulatur. So wird das tiefe Atmen und das

Aushusten erleichtert.

7.2.2 Torwartstellung

Bei Atemnot im Stehen beugt sich der Patient und stützt die gestreckten

Arme an den Oberschenkeln ab. Eine andere Möglichkeit wäre es, sich

mit einer Hand an einer Wand, und mit der anderen an der Hüfte

abzustützen In dieser sogenannten "Torwartstellung" bleibt er, bis der

Atemnotanfall vorüber ist.

7.3 Atemübungen und Atemgymnastik

Atemübungen und Atemgymnastik gehören hauptsächlich zum

Aufgabengebiet der Physiotherapie. Aber auch Pflegenden sollten

grundsätzliche Techniken beherrschen, um den Patienten dabei anleiten

und unterstützen zu können. Vor Atemübungen ist es sinnvoll, das Zimmer

zu lüften.

7.3.1 Kontaktatmung

Die einfachste Übung stellt das regelmäßige, tiefe Durchatmen dar. Dazu

wird der Patient immer wieder aufgefordert.

Durch Auflegen ihrer Hände kann die Pflegeperson ihm seine Atmung

noch mehr bewusst machen. Um die Bauchatmung zu fördern werden

beide Hände auf den Bauch des Patienten gelegt. So wird die

Durchlüftung der unteren Lungenabschnitte verbessert. Für die

Verbesserung der Flankenatmung werden die Hände seitlich auf den

Brustkorb gelegt. Der Patient wird immer aufgefordert, die Hände

"wegzuatmen".

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7.3.2 Einatemtechniken

Die folgenden Einatemtechniken bewirken eine Weitstellung verengter

Bronchien durch Einatmen mit verlangsamter Luftströmung. Dadurch wird

der Strömungswiderstand reduziert, und damit die Atemarbeit erleichtert.

Bei der Schnüffeltechnik atmet der Patient mit nach vorne gestrecktem

Kopf ein, wie wenn er einen angenehmen Geruch "erschnüffeln" wollte. Da

dadurch eine Verlängerung der Nasengänge erreicht wird, bleibt die Luft

länger in der Nase. Sie wird so besser angefeuchtet und erwärmt.

Außerdem wird durch eine stärkere Anspannung des Zwerchfells die

Einatemmuskulatur gekräftigt.

Eine andere Möglichkeit ist die Gähntechnik. Dabei zieht der Patient seine

auf dem Mundboden breit liegende Zunge mehrmals nach hinten und

wartet auf den Gähndrang. Nun gähnt er mit geschlossenen Lippen

("Höflichkeitsgähnen") und atmet dabei tief ein. Nach kurzem Luftanhalten

atmet er am besten mit der Lippenbremse aus.

7.3.3 Ausatemtechniken

Die wichtigste Ausatemtechnik für COPD-Patienten stellt die dosierte

Lippenbremse dar. Sie ist gut geeignet, Sekret zu lösen, tiefe

Lungenbezirke zu belüften und die Atemmuskulatur zu kräftigen. Der

Patient atmet dazu normal ein, seine Ausatmung erfolgt jedoch bei fast

geschlossenem Mund. So wird die Luft durch die Lippen etwas

zurückgehalten. Der Patient sollte dabei weder Druck anwenden, noch

Geräusche erzeugen. Diese Technik muss so gut vom Patienten erlernt

werden, dass er sie bei geringster Atemnot sofort abrufen kann. Damit

können Atemnotanfälle oft sogar verhindert werden!

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Zum Training der Ausatemmuskulatur dient das Ausatmen gegen

Widerstand. Dabei wird der Patient aufgefordert, z.B. mit einem Strohhalm

in einem Glas Wasser aufzuwirbeln, oder einen Luftballon aufzublasen.

Bei diesen Übungen wird der Druck in den Atemwegen jedoch stark

erhöht. Deshalb sind sie bei Patienten mit Lungenemphysem nicht

empfehlenswert, es besteht Gefahr, dass Emphysemblasen platzen.

7.3.4 Atemstimulierende Einreibung

Die Atemstimulierende Einreibung (kurz ASE) verhilft dem Patienten zu

gleichmäßiger, ruhiger und tiefer Atmung. Durch Konzentration auf die

Atmung und die Berührungen der durchführenden Pflegeperson wird die

Körperwahrnehmung gefördert. Es gibt spezielle Kurse, in denen die ASE

im Rahmen der basalen Stimulation erlernt werden kann.

Der Patient sitzt bei der ASE mit dem Rücken zur Pflegeperson, oder liegt

entspannt auf der Seite. Ungestörte Umgebung ist für die Durchführung

unbedingt erforderlich. Die Pflegeperson reibt nun mit beiden Händen den

Rücken des Patienten (mit einer W/O-Lotion oder Massageöl) in großen

Kreisen vom Nacken zum Steiss ein (siehe Abb.5). Dabei versucht sie den

Atemrhytmus des Patienten an ihren eigenen anzupassen, in dem sie die

Ausatmung durch leichten Druck direkt neben der Wirbelsäule einleitet.

Das Schließen des Kreises forciert die Einatmung.

Diese kreisförmigen Bewegungen erfolgen fünf- bis achtmal

hintereinander, wobei nie beide Hände gleichzeitig vom Körper

genommen werden dürfen. Abschließend streicht die Pflegeperson mit

beiden Händen von oben nach unten am Rücken entlang. Nach der ASE

sollte der Patient etwas ausruhen.

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Abb.5: Kreisbewegungen bei der ASE

7.4 Sekretlösende Maßnahmen

Ein großes Problem für COPD-Patienten (v.a. bei der chronisch-

obstruktiven Bronchitis) stellt festsitzendes Sekret in der Lunge dar, das

die Atmung stark beeinträchtigen kann. Außerdem stellt es eine

„Brutstätte“ für Krankheitserreger dar. Ziel der Pflege ist es, das Sekret zu

lösen, und dem Patienten ein effektives Abhusten des Sekretes zu

ermöglichen.

Mit der Einnahme von schleimlösenden Medikamenten alleine ist es nicht

getan, wichtig ist auch, den Körper ausreichend mit Flüssigkeit zu

versorgen. Mindestens 1.500 ml Flüssigkeit pro Tag sollten aufgenommen

werden. Schleimlösende Kräutertees sind dazu am Besten geeignet,

Milchgetränke sollten nicht verwendet werden, da sie die Schleimbildung

fördern.

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7.4.1 Manuelle sekretlösende Maßnahmen

Abklopfen und Vibrationsmassagen

Beim Abklopfen und Vibrieren werden Schwingungen erzeugt, die das

Bronchialsekret lösen und verflüssigen. Auf keinen Fall darf dies bei

Patienten mit Herzinfarkt, Lungenembolie, Tumoren bzw. Metastasen im

Wirbelsäulenbereich, Osteoporose, Rippenfrakturen oder erhöhter

Blutungsneigung angewendet werden!

Abgeklopft werden kann mit der lockeren Faust, der hohlen Hand oder mit

der Kleinfingerkante. Dabei sehr vorsichtig vorgehen, die

schmerzempfindliche Nieren- und Wirbelsäulengegend aussparen! Die

Richtung muss immer von unten nach oben (vom Steiß zum Kopf) und

von außen nach innen (Lungenhilus zur Wirbelsäule) sein. Um ein

Zurücklaufen des Sekretes zu verhindern, darf immer nur in der

Ausatmungsphase abgeklopft werden. Papiertücher sollten zum

Auffangen des ausgehusteten Sekretes in Griffweite sein.

Bei der Vibrationsmassage liegt der Patient auf der Seite, die zu

behandelnde Seite oben. Die Pflegeperson legt nun die Hand auf den

Lungenhilus und setzt gezielt leichten, vibrierenden Druck mit dem

Handballen ein. So wird das Sekret gelöst. Wichtig ist, das die Hand

immer Körperkontakt hält, nur in den Atempausen wird mit einer Hand auf

das Sternum, mit der anderen auf den Rücken des Patienten leichter

Druck ausgeübt. Dies erleichtert dem Luftstrom, das Sekret

abzutransportieren.

Bei der Vibration mit einem speziellen Massagegerät (z.B. Vibrax) gelten

die selben Regeln wie beim Abklopfen. Zu beachten ist, dass das Gerät

ausreichend stark aufgedrückt wird (natürlich auch nur in der

Exspirationsphase). Die Haut sollte vor der Anwendung mit einem

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Massageöl eingecremt werden. Aus hygienischen Gründen das Gerät mit

einem dünnen Tuch vor Verunreinigungen schützen.

Einreibung mit ätherischen Ölen

Ätherische Öle können bei Patienten mit Atemproblemen therapeutische

Wirkung haben. Die Wirkstoffe werden über die Haut aufgenommen und

durch die Nase inhaliert. Für die Schleimlösung eignet sich Eukalyptus,

Thymian-, Pfefferminz-, Fichtennadel-, Fenchel- oder Anisöl. Angewendet

werden sie bevorzugt als Wickel oder als Bade-/Waschwasserzusätze.

Aber auch fachgerecht durchgeführte rhythmische Einreibungen mit

Salben (wie z.B. bei der ASE) können atemfördernde Wirkung haben.

Da ätherische Öle Hautreizungen bis hin zu allergischen Reaktionen

auslösen können, ist der Patient nach der Anwendung genau zu

beobachten. Bei Lungenerkrankungen ist außerdem Vorsicht geboten,

weil ätherische Öle sowohl atemwegserweiternd, als auch -verengend

wirken können. Deshalb sollte diese Therapie in Absprache mit dem Arzt

erfolgen.

Brustwickel

Feuchtwarme Brustwickel fördern die Lungendurchblutung, sie wirken

dadurch entspannend und sekretlösend.

Die Durchführung gestaltet sich folgendermaßen:

Ein weiches Baumwolltuch (30-50 cm breit) wird in warmes Wasser (40-

50°C, evtl. mit Zusatz von Kräuterextrakten oder Zitronensaft) gelegt und

ausgewrungen. Nachdem der Patient die Temperatur geprüft hat wird das

Tuch faltenfrei um seinen Brustkorb gelegt, und mit einem trockenen Tuch

vollständig bedeckt. Der Patient wird nun zugedeckt, der Wickel soll ca. 30

Minuten einwirken. Wichtig ist eine genaue Beobachtung des Patienten.

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Nachdem der Wickel abgenommen wird, Brustkorb waschen und

abtrocknen. Da ein Brustwickel eine große Kreislaufbelastung darstellt,

sollte dem Patienten nun mindestens eine halbe Stunde Zeit zum

Ausruhen gegeben werden.

7.4.2 Inhalative Sekretlösende Maßnahmen

"Mit der Inhalation als therapeutische Maßnahme bezeichnet man das

Einatmen von Dämpfen, zerstäubten Flüssigkeiten, gelösten

Medikamenten oder wirkstoffhaltigen Gasen z.B. als Dosieraerosol oder

Inhalationslösung."

KELLNHAUSER, 2000, S. 521

Zur Pneumonieprophylaxe und Sekretlösung inhaliert der Patient meistens

Wasser mit dem Zusatz von Salzen, ätherischen Ölen oder

Medikamenten. Für die Wirkung der Inhalation ist die Größe der erzeugten

Wassertröpfchen wichtig. Bei der Erzeugung von inhalierbaren

Wassertröpfchen unterscheidet man:

• Dampf: Dringt auf Grund der großen Tröpfchen nur bis in den

Kehlkopfraum vor, ist also zur Therapie bei COPD-Kranken ungeeignet

• Aerosol: Wasser wird mit Luft aufgewirbelt und zerstäubt. Durch die

relativ kleinen Tröpfchen, die dabei erzeugt werden, dringt das Wasser

bis in die Bronchien vor. Diese Methode wird für COPD-Kranke in

Form der Dosieraerosole mit bronchienerweiternder Wirkung genützt

(siehe Kapitel 6.1 Anwendung von Dosieraerosolen)

• Ultraschallvernebler: steriles Wasser wird mit Ultraschall in

Schwingungen versetzt, bis sich feinste Tröpfchen ablösen. Diese

können bis in die Alveolen vordringen. Ultraschallvernebler ersetzen

die Anfeuchtungsfunktion der Nase, und können bei Patienten die

hauptsächlich durch den Mund atmen angewendet werden. Die

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Bedienung der Geräte richtet sich nach der Gebrauchsanweisung,

besondere hygienische Vorschriften für den Wasserwechsel sind zu

beachten.

7.5 Lagerungsdrainagen

"Lagerungsdrainagen sind bestimmte Körperpositionen, in die der Patient

gebracht wird, damit seine Bronchialsekrete, der Schwerkraft folgend, von

den kleinen in größere Bronchien oder die Trachea fließen, von wo sie

entweder ausgehustet oder mit sterilen Kathetern abgesaugt werden

können."

LARSEN, 1999, S. 913

Um Lagerungsdrainagen anzuwenden, muss der Arzt (anhand von

Röntgenbildern) die genaue Lage von Sekretansammlungen in der Lunge

bestimmen. Dann legt er fest, welche Lagerung die beste ist, um das

betroffene Lungensegment zu drainieren. Eine genaue Kenntnis der

Anatomie der Bronchien ist dafür erforderlich. Lagerungsdrainagen dürfen

also nur nach ärztlicher Anordnung durchgeführt werden!

Lagerungsdrainagen werden meist 3 bis 4 mal pro Tag für 20-30 Minuten

durchgeführt. Die Zeiten vor oder nach den Mahlzeiten sollten gemieden

werden. Um die Toleranz des Patienten zu den Lagerungen zu erhöhen ist

immer für eine bequeme Lage zu sorgen. Knie- und Hüftgelenke werden

gebeugt, damit die Bauchmuskulatur entspannt ist. Bei schweren Herz-

Kreislauferkrankungen dürfen Lagerungsdrainagen nicht angewandt

werden!

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7.5.1 Drainage der Unterlappen

Gerade die Unterlappen sind wegen der Schwerkraft sehr oft mit Sekreten

belastet. Die Drainage der rechten und linken Lungenspitze erfolgt in

Bauchlage, wobei der Patient ein Kissen unter dem Bauch, sowie ein

Kissen unter den Schienbeinen hat (siehe Abb. 6). Diese Lage ist

komfortabel und wird meist gut toleriert, sie ist die einzige

Unterlappendrainage die nicht in Kopftieflage durchgeführt wird.

Abb. 6: Drainage der Lungenspitze

Die vorderen Unterlappen-Segmente beider Seiten werden am besten in

Rückenlage mit Knierolle drainiert (siehe Abb. 7). Bei der Behandlung der

seitlichen Unterlappensegmente wird der Patient auf die gesunde Seite

gedreht, und unter die Hüfte ein Kissen gelegt (siehe Abb. 8). Der große

mittlere Bronchus wird in Rechtsseitenlage drainiert, wobei ebenfalls unter

die Hüfte ein Polster gelegt wird. Den Abfluss der hinteren Bronchien der

Unterlappen erleichtert man wiederum durch Bauchlage und

Unterpolsterung von Bauch und Schienbeinen (siehe Abb. 9). Bei allen

Varianten wird das Bett am Fußende um 35-45 cm angehoben.

Abb. 7: Drainage der vorderen Unterlappen-Segmente Abb. 8: Drainage der seitlichen Unterlappensegmente

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Abb. 9: Drainage der hinteren Unterlappenbronchien

7.5.2 Drainage des rechten Mittellappens/der linken Lingula5

Der rechte Mittellappen wird in 45° Linksseitenlage drainiert. Kissen

unterstützen dabei die rechte Seite von den Achseln bis zur Hüfte (siehe

Abb. 10).

Die Drainierung der linke Lingula erfolgt, in dem man den Patienten aus

der Rückenlage eine Vierteldrehung nach rechts dreht. Die linke Seite wird

mit einem Kissen unterstützt (siehe Abb.11). Bei beiden Varianten wird

das Fußende des Bettes um ca. 30 cm erhöht.

Abb. 10: Drainage des rechten Mittellappens Abb. 11: Drainage der linken Lingula

7.5.3 Drainage der Oberlappen

Die Segmente der Oberlappenspitze drainiert man, indem man den

Patienten aufrecht hinsetzt. Nun wird der Patient (je nach der genauen

Lage der betroffenen Segmente) leicht vorwärts bzw. leicht rückwärts

5 "Lingula=unteres Ende des Oberlappens der linken Lunge", PSCHYREMBEL, S. 930

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geneigt. Anders bei den vorderen Oberlappensegmenten, hier liegt der

Patient flach auf den Rücken und die Knie werden durch ein Kissen

unterstützt (siehe Abb.12).

Abb. 12: Drainage der vorderen Oberlappensegmente

Bei einer Sekretansammlung in den hinteren Oberlappensegmenten

unterscheidet man zwischen betroffener linken oder rechten Seite. Ist die

rechte Seite betroffen, so wird der Patient in 45°-Linksseitenlage gebracht

(siehe Abb. 13). Bei Sekretstau in der linken Seite liegt der Patient mit

erhöhtem Oberkörper 45 ° auf der rechten Seite. Der rechte Arm wird

nach hinten ausgestreckt, die Schultern um 30 cm über die

Horizontalebene des Bettes angehoben (siehe Abb. 14). Bei diesen

Lagerungen ist eine gute Stabilisierung mit Hilfe von Kissen wichtig.

Abb. 13: Drainage der rechten hinteren Oberlappensegmente

Abb. 14: Drainage der linken hinteren Oberlappensegmente

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7.6 Effektive Hustentechnik

Auch noch so viel gelöstes Sekret behindert nur, wenn es der Patient nicht

richtig Abhusten kann. Häufige und anhaltende Hustenattacken wiederum

bergen erhebliche Gefahren, gerade für Patienten mit einer chronisch-

obstruktiven Lungenerkrankung. Durch die Druckerhöhung im Brustkorb

verengen sich mit jedem Hustenstoß die Bronchien. Bei

überempfindlichem Bronchialsystem kann dies sogar einen Asthmaanfall

auslösen. Richtige Hustentechniken helfen, sowohl trockenen Reizhusten

zu dämpfen, als auch das Abhusten zu fördern.

7.6.1 Stimulieren von produktivem Husten

Oft halten es Lungenkranke für eine Belastung ihrer Umgebung, wenn sie

ständig "Schleim spucken". Sie vermeiden es deshalb so oft wie möglich.

Die Wichtigkeit des Abhustens von gelöstem Sekret muss dem Patienten

darum unbedingt bewusst gemacht werden.

Man kann auch versuchen Hustenstöße auszulösen:

• Der Oberkörper wird hochgelagert, bzw. der Patient setzt sich auf

• Nun atmet der Patient ein, und atmet ein- bis zweimal in kurzen

kräftigen Stößen auf die Silbe "haff" aus.

• Das Sekret soll unbedingt ausgespuckt, nicht geschluckt, werden!

• Mit weiteren Versuchen wird gewartet, bis sich die Atmung wieder

beruhigt hat.

7.6.2 Dämpfen bei Reizhusten

Trockenen, unproduktiven Reizhusten kann man dämpfen, indem man tief

einatmet und so lange wie möglich die Luft anhält. Anschließend wird

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oberflächlich weitergeatmet. Dies kann einige Male im Wechsel

durchgeführt werden, bis der Hustenreiz nachlässt.

Schnelle und sehr tiefe Atemzüge im Hustenanfall sind ungünstig, bei

extrem starkem Hustenreiz kann gegen geschlossene Lippen angehustet

werden.

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8 Patienteninformation und -schulung

Hier nun einige Tipps des deutschen „Atem-Klubs“, wie Patienten mit

COPD ihr tägliches Leben ein bisschen leichter machen können.

8.1 Allgemeines

Die Beeinträchtigung durch die Lungenerkrankung ist großen

Schwankungen unterworfen. So ist es wichtig, in allem die richtige

Geschwindigkeit herauszufinden, sei es beim Gehen, bei der Hausarbeit

usw. Der COPD-Erkrankte sollte also nur tun, was ihm keine Probleme

bereitet. Wenn etwas zu anstrengend wird hilft eine kurze Pause, dann

kann er langsamer wieder anfangen. Da die Leistungsfähigkeit nach dem

Essen abnimmt, ist eine ausgiebige Ruhepause nach den Mahlzeiten

angezeigt.

Vor größeren Anstrengungen hilft es, wenn das Dosier-Aerosol

angewendet wird. Tritt Atemnot ein, kann der Einsatz der Lippenbremse

helfen. Diese sollte jedoch nie bei Kälte eingesetzt werden.

8.2 Aufstehen und Ankleiden

Das Aufstehen kann für Lungenkranke einen körperlichen Kraftakt

darstellen. Hier helfen eventuell Streck- und Entspannungsübungen bei

entspannender Musik noch im Liegen.

Nachdem der Körper nun langsam in Schwung gebracht wurde, ist es

zweckmäßig, noch auf der Bettkante sitzend das Dosier-Aerosol zu

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inhalieren. Nun kann langsam zum Anziehen der (am Vortag schon in der

Nähe des Bettes hergerichteten) Kleidung übergehen.

Einengende Kleidungsstücke sollten vermieden werden, bequeme und

weite Baumwollwäsche ist für die meisten Lungenkranken am

angenehmsten. Baumwoll-Kleidung hilft in der kalten Jahreszeit auch,

unangenehme Temperaturunterschiede etwas zu kompensieren. Manche

Lungenkranke leiden auch an gelegentlichem Harnaustritt bei

Anstrengung (Husten,...). Eine dünne Binde reicht meist aus, sich sicher

zu fühlen. Socken mit engen Gummibändern sollten unbedingt vermieden

werden!

Das Ankleiden erfolgt am besten im Sitzen. Das Anziehen der Schuhe

kann durch elastische Schnürsenkel oder einen langen Schuhlöffel

erleichtert werden.

8.3 Körperpflege

Bei der Körperpflege ist ein Badehocker sehr praktisch. Zum Abtrocknen

reicht ein Bademantel, abfrottieren mit einem Handtuch kostet nur

Energie! Wenn dem COPD-Erkranktem die hohe Luftfeuchtigkeit im

Badezimmer zu schaffen macht, sollte er dieses immer so schnell wie

möglich verlassen. Ein Entlüfter, der schon beim Einlaufen des

Badewassers eingeschaltet wird, kann hier helfen.

An Tagen, wo sich der Patient nicht so gut fühlt, sollte er nur Baden oder

Duschen wenn er nicht alleine ist. Eventuell reicht auch ein Beckenbad.

Wenn der Lungenkranke Sauerstoff benötigt, kann eine O2-Leitung über

den Duschvorhang gelegt werden.

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Starke Deodorants oder ähnliches sollten gemieden werden. Überhaupt ist

die Verwendung aller Aerosole und Sprays - wenn möglich - zu

vermeiden. Dies betrifft natürlich nicht die vom Arzt verschriebenen.

8.4 Inhalator und Sauerstoffgerät

Den Inhalator sollte man immer an einem Stammplatz stehen lassen, wo

er nicht übersehen werden kann. Wenn der Patient es gewohnt ist, in der

Nacht oder am Morgen zu inhalieren, so ist der beste Platz das

Nachtkästchen. Nach jeder Inhalation (also mind. 1 mal pro Tag) sollte der

Vernebler gereinigt werden.

Wenn ein Sauerstoffgerät für zuhause vorhanden ist, ist es wichtig

herauszufinden, wie lange der Sauerstoffvorrat hält. Vor allem bei

Ausflügen darf es nicht passieren, dass der Vorrat zu früh aufgebraucht

ist.

Für die Sauerstoffzufuhr eignet sich die O2-Brille am Besten. Besonders

bei Kälte sollte der Lungenkranke durch die Nase atmen, da dadurch die

Einatemluft besser erwärmt und befeuchtet wird. Die Sauerstoffbrille muss

regelmäßig gewechselt werden, da sie ein ideales Milieu für Bakterien

bietet. Bei Infekten sollte sie dementsprechend öfters getauscht werden.

8.5 Wohnen und Arbeit

Bei der Arbeit, sei es im Haushalt oder im Garten, ist ein kleiner Karren mit

Rädern ein gutes Hilfsmittel. Viele Dinge, die sonst getragen werden

müssten, können so kraftsparend mitgeführt werden. Eine weitere Hilfe für

den Haushalt wäre auch eine große Plastikzange oder ein Magnet an

einer Schnur, zum Aufheben von Dingen am Boden ohne Bücken.

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Auch bei der Haushaltsarbeit sollten Aerosole und Sprays (Mückenspray,

Putzmittel,...) gemieden werden. Die Wohnung eines Lungenkranken

muss immer gut gelüftet sein.

Wohnt der COPD-Patient in einem Haus oder einer Wohnung, kann

Treppensteigen ein großes Problem für ihn darstellen. Deshalb sollte er

eine Technik einüben, die im dies ohne viel Kraftaufwand ermöglicht, z.B.:

Einatmen, beim Ausatmen 2-3 Stufen steigen, Pause, Einatmen, usw.

Kurze Verschnaufpausen sind dabei extrem wichtig. Ein (teurer)

elektrischer Treppenstuhl löst das Problem natürlich auch.

8.6 Freizeit gestalten

An COPD erkrankt zu sein, heißt nicht, nur zu Hause zu hocken und

Trübsal blasen zu müssen. Doch sollten vor jedem Ausflug einige Dinge

beachtet werden:

Jeder Lungenkranke reagiert mit seinen Beschwerden unterschiedlich auf

Wetter, Luftverschmutzung, usw. Er sollte lernen, wann er ohne Probleme

das Haus verlassen kann, und wann es besser ist, sich zuhause eine

entspannende Beschäftigung zu suchen.

Bei Ausflügen natürlich – wie immer – Überbelastungen vermeiden und

Pausen machen. Immer ausreichend zu trinken mitführen! Ein

Spazierstock (oder eventuell ein Rollator) kann nicht nur als Gehhilfe,

sondern auch zum Abstützen bei einer Rast hilfreich sein.

Am Besten vor Beginn des Ausfluges zuhause schon alles für die

Rückkehr herrichten: Essen, Bett machen für ein kurzes Schläfchen, usw.

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Als Kleidung im Winter eignet sich ein warmer, aber leichter Wintermantel.

Ein Halstuch kann bei extremer Kälte zum Schutz über Mund und Nase

gezogen werden.

Bei Kälte sollte immer durch die Nase geatmet werden! Bei der Einatmung

durch die Nase und der Ausatmung durch den Mund („Lippenbremse“)

wird die Nase immer kälter, da ihr die erwärmte Ausatemluft

„unterschlagen“ wird. So wird dann auch die Einatemluft immer kälter. Ein

kleiner Tipp: Wie bei der „Lippenbremse“ kann auch durch die Nase ein

gewisser Widerstand aufgebaut werden. Dies macht allerdings ein lautes

Geräusch, deshalb eignet sich die Methode wohl nur wenn der Patient

alleine ist .

Wenn der Lungenkranke viel alleine unterwegs ist, ist es zweckmäßig,

wenn er sich ein Handy zulegt. Dieses kann in Notfällen sein Leben retten!

Große Menschenmengen (U-Bahn zu Stosszeiten, Einkaufszentren am

Samstagnachmittag,...) sollten prinzipiell gemieden werden. Erstens kann

man leicht mit Atemwegsinfekten angesteckt werden, zweitens steckt die

Hektik und Unruhe der anderen meist an. Zigarettenrauch ist ebenfalls aus

dem Weg zu gehen.

Selbsthilfegruppen bieten für durch Lungenerkrankungen eingeschränkte

Menschen eine gute Möglichkeit, aktiv am Leben teilzunehmen. Auch

Gesellschaftsspiele wie Domino oder Schach mit Freunden sind

Möglichkeiten einer Vereinsamung trotz geringerer körperlicher

Leistungsfähigkeit entgegenzuwirken.

Wenn dem COPD-Patienten einmal die Decke auf den Kopf fallen sollte:

Lesen, Sammeln oder Malen sind interessante, kraftsparende

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Freizeitbeschäftigungen. Auch mit Fortbildungskursen für zuhause oder

Brieffreundschaften kann aus der Not eine Tugend gemacht werden.

8.7 Sicherheit

Zur Sicherheit des Lungenkranken sollte er immer Verbindung zu anderen

Personen aufrecht erhalten. Zum Beispiel kann er einen Bekannten täglich

zu einer bestimmten Uhrzeit anrufen. Sollte dieser Anruf dann einmal

ausfallen, so weiß dieser, dass etwas nicht stimmen kann. Auch ein

vereinbartes Signal mit einem Nachbarn (täglich um die selbe Zeit Fenster

öffnen und hinaussehen) wäre sinnvoll.

Notrufarmbänder werden inzwischen von einigen Sozialinstitutionen

angeboten. Dieses Armband sieht aus wie eine Uhr mit einem großen

Knopf in der Mitte. Drückt der Träger des Armbandes auf den Knopf

werden – je nachdem wie vereinbart – Verwandte angerufen, oder gleich

die Rettung geschickt. Dieses Armband kann bei akuten Anfällen das

Leben des Patienten retten!

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9 Nachwort

Die Pflege von Patienten mit chronisch-obstruktiven Lungenerkrankungen

stellt hohe Anforderungen an das Wissen der Krankenpflegeperson.

Gerade hier kann in der Pflege sehr viel getan werden. Die Pflegeperson

wirkt als Lebensberater, viele der Techniken die sie vermittelt kann der

Patient auch zuhause gut brauchen.

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10 Literaturverzeichnis

KOMERELL, Tilman (Hrsg.): "Pflege heute", 1. Auflage, MÜNCHEN,

Urban und Fischer, 1997

KELLNHAUSER Edith (Hrsg.): "Thieme's Pflege", 9. Auflage,

STUTTGART, Georg Thieme Verlag, 2000

LARSEN Reinhard: "Anästhesie und Intensivmedizin", 5. Auflage,

BERLIN, Springer Verlag, 1999

HILDEBRAND Helmut (Hrsg.): "Pschyrembel", 258. Auflage, BERLIN,

Walter de Gruyter-Verlag, 1998

Internet:

http://www.anint.de/content/internistisch/copd/copd.html: Andrea

Schwarz-Bennat, Chronisch Kranke auf der Intensivstation - am Beispiel

eines COPD-Patienten (Dezember 2001)

http://www.alpha-1.priv.at/copdalhpha.html: Den ganzen Tag mit COPD

(Dezember 2001)

Bilder:

Abb. 1-4: KOMERELL, "Pflege heute", S. 116-117

Abb. 5: Internet, members.aon.at/alois.krenn/ asekreise.gif, April 2002

Abb. 6-14: LARSEN, "Anästhesie und Intensivmedizin", S. 915-917