A. MühlhöferKlinik für Allgemeine Innere Medizin, Gastroenterologie,

Hepatologie und InfektiologieKatharinenhospital

Stuttgart

Ernährung bei akuter Pankreatitis

Klinische Konstellationen

akute Pankreatitis- milde Pankreatitis- schwere Pankreatitischronische Pankreatitisakuter Schub einer Pankreatitis

Anatomie des Pankreas (I)

Anatomie des Pankreas (II)

Exokrine und endokrine Funktion

exokrin: Pankreassekret 1.5 l/d alkalischProteasen Trypsin

ChymotrypsinElastase

LipaseNukleaseAmylase

endokrin: Insulin B-ZellenGlucagon A-ZellenSomatostatin D-Zellen

Akute Pankreatitis

Entzündung des Pankreasabdominelle SchmerzenErhöhung der Pankreasenzyme im SerumVerlauf und Prognose sehr variabelgemeinsame Endstrecke von unterschiedlichen Auslösungsfaktoren

Ätiologie der akuten Pankreatitis

Alkoholkrankheit 40 %Gallenwegserkrankungen 40%sonstige 20%VirusinfekteMedikamenteHyperkalzämieHypertriglyzeridämieDuodenaldivertikelhereditäre Pankreatitis

Klinische Symptome

Oberbauchschmerzen regionalÜbelkeit, ErbrechenMeteorismus, IleusFieberHypotonieSchockMultiorganversagen systemisch

Pathophysiologie

intraazinäre Aktivierung von Trypsin

Freisetzung von Enzymen AutodigestionKomplementsystem Leukozytenattraktion

Zytokinfreisetzungoxidativer Stress

Kallikrein / Kininsystem SchmerzGerinnung

Histologie

Makroskopischer Aspekt

Schweregrade

Häufigkeit Letalität

I. akute ödematös (interstitiell) 80% 0%II. akute nekrotisierend 20% mit Teilnekrose 15%III. mit Totalnekrose >50%

Verlauf milde vs. schwere Form

milde Form: 80% der Fälle selbstlimitierend Nahrungsaufnahme nach < 7d

schwere Form: 20% der Fälle erhöhtes Risiko für KomplikationenMortalität bis zu 20%keine Nahrungsaufnahme < 7 Tage

Stratifizierung der Pankreatitiden

APACHE IIacute physiology and chronic health evaluation

physiologische Parameter (RR, Puls, Temp, pO2, E‘lyte)

Vigilanz (Glasgow Koma Skala)

Gesundheitszustand

Alter

willkürliche Grenze bei APACHE = 9

Therapie der milden Pankreatits

APACHE < 9 und abnehmender Punktewert

intravenöse FlüssigkeitsgabeAnalgesieMagensonde bei symptomatischen Subileusantibiotische Therapie bei InfektzeichenKostaufbau innerhalb von 7 Tagen

Therapie der schweren Pankreatitis

APACHE 9 und / oder zunehmender Punktewert, intravenöse FlüssigkeitsgabeAnalgesieAbleitung von Magensaftantibiotische Therapiejejunale Ernährung innerhalb von 48 h

Jejunale Ernährung

erhöhter Kalorienbedarf bei schwerer Pankreatitis

Stresszustand: MagenatonieHypermetabolismus paralytischer IleusHyperdynamik Übelkeit- Cardiac Output Erbrechen- totaler periph. Widerstand Schmerzen- Dissoziation des zell. Malassimilation O2-Verbrauchs Proteinverluste retro-/peritonealnegative Stickstoffbilanz

Parenterale Ernährung

einfacher Zugang Katheterinfektrasche isokalorische Ernährung Hyperglykämiekeine Stimulation des Pankreaskeine Benutzung des prox. Darms Sepsis

bislang kein eindeutiger Nachweis eines klinischen Benefitsz.T. längerer Krankenhausaufenthalt wegen Kathetersepsis

Intestinale Homöostase

Anaerobier 1012 vs. 109 g- Bakt KompetitionGallensäuren AbsorptionMuzine BarriereTight junctions parazell. BarriereIgA NeutralisationGALT spezif. AbwehrPeristaltik FortbewegungDarm-Leber-Achse Neutralisation von

Endotoxin

erhöhte Adhärenz durch Hungerzustand

Hendrickson BA, Infect Immun 1999

Erhöhte bakterielle Adhärenz während des Hungerzustands

Hendrickson BA, Infect Immun 1999

Bakterielle Translokation

Übertritt von Bakterien aus dem intestinalen Lumen in dieSystemische Zirkulation Wolochow, J Infect Dis 1966

verantwortlich für nosokomiale Infektion, Sepsis, MOV Quelle für (para-) pankreatische Infektionen 60% der Isolate im (para-) pankreatischen Raum sind gramneg.

Hypothese: durch jejunale Nahrungszufuhr kann die Komplikationsrate (Sepsis, MOV) verringert werden

Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis Windsor, Gut 1998

34 Patienten 16 enterale Ernährung (radiologisch plazierte Jejunal-Sonde) schwer: Osmolite® (KH 16g, F 4g, E 5.5g /100ml) mild: Fresenius Entera® (KH 14g, F 3.4g, E 3.8 g/100ml)18 parenterale ErnährungErnährung für 7dAntibiotikum: unregelmäßig, bei Nw. von Infektion oder CRP Kalorienzufuhr: 5.02 vs. 7.52 MJ (EN vs. TPN)Eiweißzufuhr: 9.24 vs. 9.4 g Stickstoff (EN vs. TPN)

Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis Windsor, Gut 1998

Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis Windsor, Gut 1998

EN PNSIRS (vor/nach Tx) 11/2 12/10Sepsis 0 3Multiorganversagen 0 5operative Intervention 1 2Mortalität 0 2

Pankreatitis, APACHE II < 9, > 9

Volumenzufuhr, Analgesie, Ab-Tx erwägen

APACHE II nach 24-48 h

APACHE II < 9 APACHE II 9

Flüssigkeitszufuhr Flüssigkeitszufuhr n. ZVD 25-30 kcal/kgKG/d 30-35 kcal/kgKG/d moderate Infusions-Tx jejunale Sonde, niedermol. Diät (Lipide keine KI !) Beginn mit 25 ml/h, Steigerung

Prokinetika

Kostaufbau bei keine Schmerzen

Lipase < 500 U/l