Empfehlungen zur Therapie akuter Atemwegsinfektionen und der ...

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Arzneiverordnung in der Praxis THERAPIEEMPFEHLUNGEN DER ARZNEIMITTELKOMMISSION DER DEUTSCHEN ÄRZTESCHAFT 3. AUFLAGE 2013 ATEMWEGS- INFEKTIONEN

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  • Arzneiverordnungin der Praxis

    THERAPIEEMPFEHLUNGEN DER ARZNEIMITTELKOMMISSION DER DEUTSCHEN RZTESCHAFT 3. AUFLAGE 2013

    ATEMWEGS-INFEKTIONEN

  • Evidenz in der Medizin

    Die Wirksamkeit eines Arzneimittels bzw. einer therapeutischen Manahme kann nur dann alsnachgewiesen gelten, wenn hierzu Belege, dasheit eine ausreichende Evidenz, aus validen klinischen Prfungen vorliegen.

    In der Wertigkeit haben Nachweise zum Erreichenbedeutender therapeutischer Ziele wie Reduktion vonMorbiditt und Mortalitt Vorrang vor Nachweisender Beeinflussung von Surrogatparametern wie z. B. Senkung von Blutdruck, HbA1c oder LDL-Cholesterin. Der Wirksamkeitsnachweis sollte wich-tigste Grundlage fr eine therapeutische Entschei-dung sein. Die Indikationsstellung zur Therapiemuss ebenso unerwnschte Arzneimittelwirkungenwie erwnschte Zusatzwirkungen bercksichtigen,fr die allerdings oft eine vergleichbare Evidenz nichtvorliegt.

    Die Therapieempfehlungen versuchen, insbeson-dere mit den Kategorien zur Evidenz trans-parent zu machen, fr welchen Wirkstoff und fr wel-che Indikation eine Wirksamkeit belegt ist. Ergebnisseklinischer Studien knnen aber nur eine Grundlageder rztlichen Therapieentscheidung sein, da eineVielzahl individueller Gegebenheiten des einzelnenPatienten bercksichtigt werden muss und Unter-schiede zwischen Studien- und Versorgungsrealittdie Regel sind. Hinzu kommt, dass es nicht fr alletherapeutischen Manahmen Belege zur Wirksam-keit gibt bzw. geben kann. Auch fr diese Situationfinden sich in den Therapieempfehlungen Hinweise.Letztlich ist der Arzt hier gefordert, auf der Basis bis-lang vorliegender Kenntnisse und Erfahrungen denPatienten auf bestmgliche Weise zu beraten und zubegleiten.

    Kategorien zur Evidenz

    Aussage (z. B. zur Wirksamkeit) wird gesttzt durch mehrere adquate, valide klinischeStudien (z. B. randomisierte kontrollierte klinische Studie) bzw. durch valide Metaanalysenoder systematische Reviews randomisierter kontrollierter klinischer Studien. PositiveAussage gut belegt.

    Aussage (z. B. zur Wirksamkeit) wird gesttzt durch zumindest eine adquate, valideklinische Studie (z. B. randomisierte kontrollierte klinische Studie). Positive Aussage belegt.

    Negative Aussage (z. B. zu Wirksamkeit oder Risiko) wird gesttzt durch eine oder mehrereadquate, valide klinische Studien (z. B. randomisierte kontrollierte klinische Studie), durchvalide Metaanalysen bzw. systematische Reviews randomisierter kontrollierter klinischerStudien. Negative Aussage gut belegt.

    Es liegen keine sicheren Studienergebnisse vor, die eine gnstige oder schdigendeWirkung belegen. Dies kann begrndet sein durch das Fehlen adquater Studien, aberauch durch das Vorliegen mehrerer, aber widersprchlicher Studienergebnisse.

  • Empfehlungen zur Therapie akuter Atemwegsinfektionen und der ambulant erworbenen Pneumonie

    3. Auflage 2013

    Arzneiverordnung in der Praxis, Band 40Sonderheft 1 (Therapieempfehlungen), Januar 2013

    VORWORT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

    GRUNDLAGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

    THERAPIE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

    I. Akute obere Atemwegsinfektionen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

    Tonsillopharyngitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

    A-Streptokokken-Angina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

    Akute Otitis media. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

    Akute Rhinosinusitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

    (Pseudo-)Krupp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

    II. Akute tiefe Atemwegsinfektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    Akute Bronchitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    Bronchiolitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

    Keuchhusten (Pertussis). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

    Influenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    Akute Exazerbation einer COPD (AECOPD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

    III. Ambulant erworbene Pneumonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

    ABKRZUNGSVERZEICHNIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

    LITERATUR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

    ANHANG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

    Kurzgefasster Leitlinien-Report zur Methodik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

    Verzeichnis der Mitarbeiter/Autoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

  • Akute Atemwegsinfektionen gehren zu den hufigsten Erkrankungen welt-weit und sind auch in Deutschland fr erhebliche direkte und indirekteKrankheitskosten verantwortlich (1;2). Allein im Jahr 2009 fhrten sie inDeutschland zu ber 1,5 Millionen zustzlichen Episoden von Arbeitsunfhig-keit (1).Die Behandlung dieser Infektionen erfolgt berwiegend im vertragsrztlichenBereich. Aufgrund ihrer zumeist viralen Genese und des berwiegend kom-plikationsfreien Verlaufs sollten Antibiotika in dieser Indikation nicht routine-mig verordnet werden zumal diese auch mit einem erhhten Risiko unerwnschter Wirkungen und mit Resistenzentwicklungen verbunden sind. Untersuchungen aus der Allgemeinmedizin weisen darauf hin, dass es auch in Deutschland durchaus Mglichkeiten zur Reduktion des Antibiotikaver-brauches gibt (3). Aufgabe der vorliegenden Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen rzteschaft ist es daher zu prfen, frwelche medikamentse Behandlung, besonders mit Antibiotika, hinreichendeBelege anhand von klinischen Studien vorliegen, die eine Empfehlung recht-fertigen. Fr die Mehrzahl der Flle sofern es sich nicht um eine Lungen-entzndung handelt ist eine Antibiotikagabe nicht erforderlich. Grundlage fr die Therapieentscheidung ist jedoch immer eine Risikostratifi-zierung, die Besonderheiten im Individualfall bercksichtigt, wie z. B. Schwere der Erkrankung, Suglings- oder hohes Alter, Multimorbiditt. Auchzur Risikostratifizierung werden fr die einzelnen Erkrankungen Scores oder Kriterienkataloge vorgestellt, die helfen sollen, diejenigen Patienten zu identifizieren, fr die eine Antibiotikagabe zu empfehlen ist.Die Therapieempfehlungen lagen der Deutschen Gesellschaft fr Allgemein-medizin (DEGAM), der Deutschen Gesellschaft fr Infektiologie (DGI) sowieder Deutschen Gesellschaft fr Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP)zur Kommentierung vor. Die Therapieempfehlungen reprsentieren den Konsens der an der Erarbeitung beteiligten Mitglieder und des Vorstandes der Arzneimittelkommission.

    Prof. Dr. med. R. LasekProf. Dr. med. W.-D. LudwigArzneimittelkommission der deutschen rzteschaft

    1. Robert-Koch-Institut: Bevlkerungsbasierte Erhebung der Hufigkeit von akuten Atemwegs-erkrankungen. Epidemiologisches Bulletin 2011; 37: 343350.

    2. Michaud CM, Murray CJ, Bloom BR: Burden of disease-implications for future research. JAMA2001; 285: 535539.

    3. Altiner A, Brockmann S, Sielk M et al.: Reducing antibiotic prescriptions for acute cough by motivating GPs to change their attitudes to communication and empowering patients: a cluster-randomized intervention study. J Antimicrob Chemother 2007; 60: 638644.

    Atemwegsinfektionen 3. Auflage 2013 Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen rzteschaft

    V O R W O R T

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  • Atemwegsinfektionen und Lungen-entzndungen sind die hufigsten In-fektionserkrankungen des Menschen.Unter akuten oberen Atemwegsinfek-tionen versteht man die Pharyngitisund Tonsillitis (mit der Sonderform derA-Streptokokken-Angina und Schar-lach), die akute Rhinosinusitis, die Oti-tis media und das Krupp-Syndrom.Akute untere oder tiefe Atemwegsinfek-tionen schlieen die akute Bronchitisund Tracheobronchitis sowie die aku-te Exazerbation einer chronischenBronchitis ein. Sonderformen sind derKeuchhusten und die Influenza (Grip-pe). Separat besprochen werden solldie ambulant erworbene Pneumonieals eine Organinfektion.

    Atemwegsinfektionen betreffen gro-e Teile der Bevlkerung mehrfach proJahr, insbesondere leiden Kinder imVorschulalter darunter vier- bis achtmalpro Jahr (1;2). Es handelt sich dabei inder groen Mehrheit um virale Infek-tionen, die sogenannten Erkltungs-krankheiten mit starker Hufung imWinter. Sie verursachen nicht nur er-hebliche Morbiditt und gesamtwirt-schaftliche Kosten (3;4), sondern sindfr einen groen Anteil am Gesamt-antibiotikaverbrauch der Bevlkerungverantwortlich (57). Die Beachtungvon Leitlinien zum rationalen Einsatzvon Antibiotika hat hier eine besondereBedeutung. Die akute Bronchitis sowiedie akute Exazerbation einer chroni-schen Bronchitis (AECB) sind abzu-grenzen von der Pneumonie, die als Parenchyminfektion eine klare Be-

    handlungsindikation fr Antibiotikadarstellt und in vielen Fllen stationrbehandlungspflichtig ist. Neue Unter-suchungen aus Deutschland unter-streichen die epidemiologische Be-deutung und ernste Prognose dieser Erkrankung (8;9). Bei oberen und un-teren Atemwegsinfektionen ntzenAntibiotika dagegen nur in bestimm-ten Situationen mehr als sie schaden.

    Die oberen Atemwege stellen eineerste Barriere gegenber inhalierten Mikroorganismen mit einer aktivenImmunabwehr im Bereich der Schleim-hute dar. Durch lokale Entzndung imRahmen einer Virusinfektion kommt eszur Schleimhautschwellung und inFolge davon nicht selten zu Funkti-onseinschrnkungen wie nasaler Ob-struktion oder mangelhafter Belftungdes Mittelohrs und entsprechendemSekretverhalt. Potenziell pathogeneVertreter der normalen Flora der Mund-und Rachenschleimhaut (Pneumokok-ken, Haemophilus influenzae, Moraxel-la spp., selten Staphylococcus aureus),knnen unter diesen Umstnden dannin einem Teil der Flle eitrige Kompli-kationen hervorrufen. Dies ist jedochnicht der Regelfall.

    Die AECB hat eine Sonderstellungunter den tiefen Atemwegsinfektionen.Sie bewirkt zumindest vorbergehendeine weitere Verschlechterung derLungenfunktion bei den Betroffenen(10). Ungefhr die Hlfte der wegenAECB stationr behandelten Patientenmuss in den folgenden sechs Monatenwegen einer weiteren Exazerbation

    erneut stationr behandelt werden. Immerhin leiden etwa 10 % der er-wachsenen Bevlkerung an einer chro-nischen Bronchitis, und etwa 1520 %der chronischen Bronchitiker ent-wickeln im Verlauf der Erkrankungeine chronisch-obstruktive Lungener-krankung (COPD = chronic obstructivepulmonary disease).

    Pneumokokken sind bei den meistenAtemwegsinfektionen und bei der am-bulant erworbenen Pneumonie diehufigsten bakteriellen Erreger (1113).Pneumokokken sind in Deutschlandunverndert in > 95 % gut bis sehr gutempfindlich gegenber Penicillin (undAminopenicillinen) (14), und Penicillinist hierzulande nach wie vor das best-wirksame Antibiotikum bei Pneumo-kokken. Dies ist in einer ganzen Reihevon Nachbarlndern nicht der Fall.Haemophilus influenzae, der zweithu-figste bakterielle Erreger, ist zu fast 90 % empfindlich gegenber Amino-penicillinen (15). Verbunden mit dersehr guten Vertrglichkeit der Penicil-line ist daher in sehr vielen Fllen, in denen eine Indikation zur Antibiotika-therapie besteht und Pneumokokkkenund Haemophilus influenzae die ver-muteten Haupterreger sind, Amoxi cillinMittel der Wahl. Nur bei Vorliegen vonRisikofaktoren fr amoxicillinresistentePathogene, bei Unvertrglichkeit, The-rapieversagen und schwerer Erkran-kung sollte und kann auf alternativeSubstanzen zur empirischen Therapiezurckgegriffen werden.

    Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen rzteschaft Atemwegsinfektionen 3. Auflage 2013

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  • I. Akute obereAtemwegsinfektionen

    Tonsillopharyngitis

    Die akute Pharyngitis ist eine Erkran-kung des jngeren Lebensalters. Eshandelt sich um eine Entzndung derRachenschleimhaut, die oft als Teil ei-ner Infektion der oberen Atemwege diffus oder lokalisiert auf die lympha-tischen Organe des Rachens auftretenkann. Akute Entzndungen, die daslymphoepitheliale Gewebe im Bereichdes Rachenringes betreffen, werdenunter der Bezeichnung Angina bzw.Tonsillitis zusammengefasst. Das Haupt-gewicht der Symptomatik liegt hierbeiin der Regel auf den Gaumenmandeln.Hauptsymptome und -befunde sindHalsschmerzen mit Schluckstrung,Fieber, Rachenrtung, lokale Lympha-denitis.

    Als bertragungsweg steht dieTrpfcheninfektion im Vordergrund. Intrafamilire Hufung ist typisch. Erreger sind meistens Viren, darunterParainfluenzaviren und Adenoviren(16). Die virale Pharyngitis dauert imMittel fnf Tage bis zur vollstndigenGenesung (17). Wichtigster bakteriel-ler Erreger ist Streptococcus pyogenes(betahmolysierende Streptokokkender serologischen Gruppe A, kurz: A-Streptokokken). Sehr selten sindakute Tonsillopharyngitiden durch Arcanobacterium haemolyticum, B- oderC-Streptokokken, Haemophilus spp.,Moraxella spp. oder Neisseria gonor-rhoeae verursacht. Die (Rachen-) Diph-therie ist heutzutage eine absoluteRaritt, ebenso die ulzeroglandulreForm der Tularmie oder die Yersinien-Tonsillitis. Differentialdiagnostisch istan Infektionen durch das Epstein-Barr-Virus (Pfeiffersches Drsenfieber, In-fektise Mononukleose) oder das Cy-tomegalie-Virus, an eine primre Her-pes-simplex-Gingivostomatitis sowieim Kindesalter an das Kawasaki-Syn-drom zu denken.

    Komplikationen sind Peritonsillar-abszess und Entzndung weiterer be-nachbarter Regionen (Otitis, Sinusitis),bei jungen Kindern auch Nahrungs-verweigerung mit Dehydratation sowieFieberkrampf. Bei Peritonsillarabszessen

    werden hufig A-Streptokokken, teil-weise zusammen mit Anaerobiern (z. B. Prevotella spp., Fusobacteriumspp.) kultiviert (18;19). Ungefhr 50 %der Patienten mit Peritonsillarabszesshatten zuvor noch keine rztliche Kon-sultation (20). Komplikationen sindbei der A-Streptokokken-Angina (sieheunten) auerdem immunreaktive Folge- erkrankungen wie das akute rheuma-tische Fieber.

    Diagnostik

    Die Diagnose wird gestellt durch Anamnese und klinische Untersuchung,insbesondere Inspektion von Mund-hhle und Rachen sowie Palpationder Halsweichteile (Lymphknotensta-tus). Eine klinische Unterscheidungzwischen viraler und bakterieller Ton-sillopharyngitis ist schwierig. Fehlenvon Husten/Schnupfen, hohes Fieber,stark geschwollene und stippchen-frmig oder flchig gelblich belegteTonsillen sowie geschwollene undschmerzhafte Lymphpknoten im Kie-ferwinkel sind Hinweise auf eine bak-terielle Genese.

    Mit dem sogenannten Centor-Score(21) oder seiner Modifikation, demMcIsaac-Score (22;23) (Tabelle 1)kann die Wahrscheinlichkeit einer A-Streptokokken-Angina bei Tonsillo-pharyngitis abgeschtzt werden (Ta-belle 2).

    Eine Erregerdiagnostik (A-Strep-tokokken-Schnelltest, alternativ Kul-tur aus Rachenabstrich) ist nur in un-klaren Fllen (z. B. Centor oder McIsaac 3, siehe unten) sowie bei Rezidivensinnvoll (2426). In besonders schwe-ren Fllen ist die Erregersicherung mit-tels Kultur aus differentialdiagnosti-schen berlegungen sinnvoll. A-Strep-tokokken-Schnelltests besitzen im Pra-xistest eine Sensitivitt von etwa 70 %bei sehr guter Spezifitt (2228). Sieknnen, eingebunden in einen klini-schen Algorithmus, helfen, unntigeAntibiotikaverordnungen zu minimie-ren (22;2932).

    Antibiotikatherapie

    Studien haben fr Antibiotikabei der Tonsillopharyngitis keine

    statistisch signifikante oder klinischrelevante Beeinflussung der lokalenBeschwerden, des Allgemeinbefindens,der krperlichen Aktivitt, der Krank-heitsdauer und Arbeitsfhigkeit fest-stellen knnen (3137).

    Daher ist eine Antibiotikagabe in denmeisten Fllen nicht indiziert. Unter-sttzt wird die restriktive Antibiotika-verschreibung in dieser Indikationauch durch Ergebnisse aus einer groen retrospektiven Kohortenstu-die, die darauf hinweisen, dass eine An-tibiotikagabe zwar zu einer statistisch

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    Tabelle 2: Wahrscheinlichkeit von A-Streptokokken-Genese einer Tonsillo-pharyngitis bei unterschiedlichen Centor-Scores und McIsaac-Scores

    Centor 4 5060 % McIsaac 4 bis 5 50 %

    Centor 3 3035 % McIsaac 3 35 %

    Centor 2 15 % McIsaac 2 17 %

    Centor 1 67 % McIsaac 1 10 %

    Centor 0 < 5 % McIsaac 1 bis 0 < 5 %

    Tabelle 1: Kriterien des Centor-Score und McIsaac-Score zur Abschtzungder Wahrscheinlichkeit von A-Streptokokken bei akuter Tonsillopharyngitis

    Fehlen von Husten +1

    Fieber > 38C (auch anamnestisch) +1

    stark geschwollene und belegte Tonsillen (Exsudate) +1

    geschwollene und schmerzhafte vordere Halslymphknoten +1

    Alter < 12 Jahre* +1

    Alter 45 Jahre* 1 * zustzliche Kriterien des McIsaac-Score (auch fr Kinder geeignet/validiert)

  • signifikanten Reduktion von Kompli-kationen fhrt, die hierfr erforderlicheNNT jedoch aufgrund der Seltenheitder Ereignisse bei > 4000 liegt (38).Ausnahme ist die A-Streptokokken-Angina (siehe unten).

    Symptomatische Therapie

    Die Behandlung ist daher symptoma-tisch, vorzugsweise mit Ibuprofen oderParacetamol, obwohl nur sprlicheDaten fr Analgetika/Antirheumatikabei Atemwegsinfektionen vorliegen(3945). Auch bei kurzzeitiger Gabesollten Kontraindikationen und po-tenzielle unerwnschte Arzneimittel-wirkungen (UAW) von Ibuprofen (ins-besondere gastrointestinale UAW) undParacetamol beachtet werden (36). BeiParacetamol ist insbesondere auf al-tersgeme Normdosierung zu achten,da das Risiko unbeabsichtigter ber-dosierungen bei Kombination mit wei-teren paracetamolhaltigen Grippe-mitteln mit der Gefahr hepatotoxi-scher UAW besteht. Auf ausreichendeFlssigkeitszufuhr ist zu achten. Feuch-te Halswickel werden von manchen Patienten als beschwerdelindernd emp-funden; eine gute Mund-, inklusiveZahnpflege scheint wichtig, obwohl eshierzu keine Evidenz aus klinischen Studien gibt. Manche Patienten (Er-wachsene) empfinden das Gurgelnmit physiologischer Kochsalzlsungoder mit 3-prozentiger H2O2-Lsung alsangenehm.

    Zusammenfassende Empfeh-lung

    Bei der akuten Tonsillopharyngitissind in der Regel keine Antibiotika indiziert.

    Befundabhngig knnen zur symp -tomatischen Therapie Ibuprofenoder Paracetamol gegeben werden.

    A-Streptokokken-Angina

    Bei Kindern sind 1530 % der Tonsil-lopharyngitisflle durch A-Streptokok-ken bedingt, bei Erwachsenen sind esca. 5 % (30). Es gibt asymptomatischeTrger von A-Streptokokken, so dassder A-Streptokokken-Nachweis im Falleeiner Angina nicht in jedem Fall kau-sal sein muss. Die Wahrscheinlichkeitvon A-Streptokokken als Erreger einer

    Tonsillopharyngitis kann mit dem sogenannten Centor-Score oder McIsaac-Score (Tabellen 1 und 2) ab-geschtzt werden. Tonsillopharyngitis-Patienten mit einem Centor-Score von4 bzw. mit einem McIsaac-Score von45 haben eine Streptococcus-pyogenes-Prvalenz im Rachenabstrich (Kultur)von etwa 50 (70) %.

    Die A-Streptokokken-Angina hat ihren Erkrankungsgipfel in der Gruppeder Fnf- bis 15-Jhrigen (46). Mehr als10 % der Schulkinder erkranken proJahr, in den ersten drei Lebensjahren istsie dagegen sehr selten. Es wird re-gelhaft eine intrafamilire bertra-gung des Erregers beobachtet. Das Fieber ist hufiger und im Mittel hherals bei Tonsillopharyngitiden durchandere Erreger. Scharlach ist eine Son-derform der A-Streptokokken-Angina,bei der es neben den lokalen ent-zndlichen Vernderungen zu Allge-meinreaktionen auf Scharlach-Toxinkommt. Es entwickelt sich ein bis vierTage nach dem Beginn von Hals-schmerzen, Fieber und Enanthem einrelativ typisches feinfleckiges Exanthemmit Betonung von Achseln und Leistensowie Aussparung der Mundpartieund die sogenannte Himbeer-Zun-ge. Eine bis drei Wochen spter schltsich die Haut, anfangs mit kleiefr-miger Schuppung im Gesicht undspter grolamellr vor allem an Hn-den und Fen.

    Das Fieber bei A-Streptokokken-Angina und Scharlach klingt nach dreibis fnf Tagen ab. Die meisten Be-schwerden sind nach einer Wocheverschwunden. Die wichtigste Kom-plikation ist neben dem Peritonsillar-abszess das akute rheumatische Fieber(ARF), eine immunreaktive selteneFolgeerkrankung, die ihrerseits in vie-len Fllen als Komplikation zur rheu-matischen Pankarditis mit dem Risikoeines Klappenvitiums fhren kann (47).Die Angaben zur ARF-Hufigkeit nachgesicherter A-Streptokokken-Anginaschwanken zwischen 3 % und < 0,3 %.Nicht immer sind manifeste Tonsillo-pharyngitiden in der jngeren An-amnese zu eruieren. hnlich verhlt essich mit der sogenannten Poststrep-tokokken-Glomerulonephritis, die inden meisten Fllen mild verluft und

    ohne Folgen ausheilt (4850). Viele derentsprechenden epidemiologischenStudien zum ARF sind alt und/oderwurden in speziellen Settings (Rekru-ten, Entwickungs- oder Schwellenln-der) durchgefhrt; die bertragbarkeitder Befunde auf die heutige Situationin Mitteleuropa ist sehr stark einge-schrnkt (5154). Weitere immunver-mittelte Komplikationen sind die sel-tene Chorea minor sowie eine tran-siente reaktive Oligoarthritis und einErythema nodosum (55).

    Antibiotikatherapie

    Eine Indikation zur Antibiotikatherapieist bei gesicherter A-Streptokokken-Angina gegeben, ebenso bei Verdachtauf A-Streptokokken-Angina in fol-genden Situationen (s. a. Abbildung 1): schwere Erkrankung, Verdacht auf

    Peritonsillarabszess (Hinzuziehen eines HNO-Arztes),

    Scharlach, rezidivierende A-Streptokokken-An-

    gina, A-Streptokokken-Angina bzw. Ver-

    dacht auf A-Streptokokken-Anginabei Patienten mit ARF.

    Eine Antibiotikatherapie ist bei A-Streptokokken-Angina effektiver

    als bei anderen Tonsillopharyngitiden(35;56;57). Die Krankheitssymptomeklingen ein bis zwei Tage frher ab (46).Die Hufigkeit eines rheumatischenFiebers kann mglicherweise vermindertwerden, obwohl hierzu die Evidenzaus neueren Studien mit oralen Anti-biotika fehlt und die absolute Risikore-duktion aufgrund der geringen Inzidenzin industrialisierten Lndern sicher sehrklein ausfllt (37;51;53;57;58). EineReduktion akuter Glomerulonephritidenlsst sich durch eine Antibiotikatherapienicht erreichen (37). Mittel der Wahl beiA-Streptokokken-Angina einschlielichScharlach ist die sieben- bis zehntgigeGabe von Penicillin V (Phenoxyme-thylpenicillin-Kalium oder Benzathin-Phenoxymethylpenicillin) oder von Pro-picillin (46;57;59). Es gibt zu wenigeStudien (6062), die die Gabe von Penicillin < 7 Tage untersucht haben, sodass eine krzere Therapiedauer bei Penicillingabe nicht empfohlen wird.

    Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen rzteschaft Atemwegsinfektionen 3. Auflage 2013

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  • A-Streptokokken sind stets penicillin-empfindlich, wohingegen eine Re-sistenz gegenber Makroliden in 515 % vorliegt. Wesentlich fr denTherapieerfolg ist eine ausreichendhohe Dosierung des Oralpenicillins(bei Kindern: 100.000 IE/kg/Tag in dreiEinzelgaben oder bei Verwendungvon Benzathin-Phenoxymethylpenicil-lin mit verlngerter Halbwertszeit50.000 IE/kg/Tag in zwei Einzelga-ben; Erwachsene: 34,5 Mio. IE Peni-cillin V/Tag). Nur bei Therapieversagenoder Penicillinallergie vom Spttypsind Oralcephalosporine (z. B. Cepha-lexin, Cefadroxil oder Cefaclor, auchCefuroximaxetil oder Cefpodoxim-proxetil) indiziert. Die Kreuzallergiera-te zwischen Penicillinen und Cepha-losporinen betrgt etwa 10 %. Bei an-amnestischer Sofortreaktion auf Peni-cillin gelten Makrolide als Alternative,es muss jedoch eine regional unter-schiedliche Resistenzrate um 10 %bercksichtigt werden.

    Bei mehrfachen Rezidiven sind Clin-damycin oder Amoxicillin/Clavulan-sure wahrscheinlich berlegen. Beischwerer Erkrankung mit Abszedie-rung sollte eine initiale Behandlung mitAmoxicillin/Clavulansure erwogenwerden. Die Behandlung mit den Re-servesubstanzen Oralcephalosporin,Makrolid oder Clindamycin und Am-

    oxicillin/Clavulansure kann bei un-kompliziertem Verlauf auf fnf Tage be-grenzt werden (bei Azithromycin aufdrei Tage) (63). Die Hinweise bezglichmglicher Leberenzymerhhungenund cholestatischer Hepatitis im Zu-sammenhang mit Amoxicillin/Clavu-lansure und anderer UAW bei den Re-servesubstanzen sind zu beachten(64). Sultamicillin gilt als gleichwertigzu Amoxicillin/Clavulansure; Berichteber Leberenzymerhhungen und Hepatitis im Zusammenhang mit Sul-tamicillin scheinen seltener.

    Rachenabstriche zur Therapiekon-trolle nach Ende der Behandlung sindnicht erforderlich. Sie sind bei Penicil-lingabe hufiger positiv trotz klini-schem Ansprechen als bei Cephalospo-ringabe. Schulbesuch und Ttigkeit inGemeinschaftseinrichtungen und Le-bensmittelbetrieben sind 24 Stundennach Therapiebeginn wieder mg-lich. Strenge Isolierung ist nicht not-wendig. Bei asymptomatischen Kon-taktpersonen (Ausnahme: enge Kon-taktpersonen mit ARF-Anamnese) sindDiagnostik (Rachenababstrich) undeine Antibiotikaprophylaxe nicht not-wendig.

    Symptomatische Therapie

    Zur symptomatischen Behandlung siehe oben unter Tonsillopharyngitis.

    Zusammenfassende Empfeh-lung

    Die A-Streptokokken-Angina ist eineklare Indikation fr die Gabe vonOralpenicillinen als Mittel der erstenWahl.

    Befundabhngig knnen zur symp -tomatischen Therapie Ibuprofenoder Paracetamol gegeben werden.

    Akute Otitis media

    Die akute Otitis media ist eine Ent-zndung des Mittelohrraumes mit raschem Beginn und kurzer Dauer (< 3 Wochen). Sie ist eine der hufigs -ten Infektionskrankheiten im Kindes-alter. Etwa 75 % aller Kinder erkrankenbis zum dritten Lebensjahr an einer Otitis media und bei der Hlfte dieserKinder ist die Infektion rezidivierend mitdrei oder mehr Episoden bis zum Altervon drei Jahren (1). Erwachsene er-kranken nur sehr selten. Die Erkrankungtritt whrend oder kurz nach einer inder Regel viralen oberen Atemwegs-infektion auf (Rhinitis, Pharyngitis)(65). Neben der akuten Otitis mediagibt es das schmerzfreie Seromuko-tympanon. Es entsteht aus einer An-sammlung nicht eitriger Flssigkeit inden Mittelohrrumen infolge einerTubenfunktionsstrung. Die Folge istoft Hrminderung.

    Hufigste Erreger der akuten Otitismedia sind Viren (RS-, Rhino-, Influ-enza-, Parainfluenza- und Adenovi-ren). Bakterielle Superinfektionen wer-den durch Pneumokokken und meistunbekapselte Stmme von Haemophi-lus influenzae verursacht. Seltener handelt es sich um Moraxella spp., A-Streptokokken oder um Staphylo-coccus aureus (66). Mit den neuenPneumokokken-Konjugatimpfungenlsst sich eine Reduktion der Otitis-me-dia-Flle im Kindesalter erzielen(67;68). Dies knnte zu einem relati-ven Anstieg der durch Haemophilus influenzae und Moraxella spp. verur-sachten Flle fhren. Haemophilus-Otitiden verlaufen oft langwieriger alsPneumokokken-Otitiden oder viraleOtitiden (6971).

    Komplikationen der akuten Otitismedia sind der persistierende Pau-kenerguss, die Entwicklung einer rezi-

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    Abbildung 1: Vorschlag zum Vorgehen bei akuter Tonsillopharyngitis

    * bei schwerer Erkrankung gegebenenfalls empirische Therapie (vor Befundmitteilung) starten, HNO-fachrztliche Mitbehandlung.** Penicillin (oral) fr 710 Tage ist die Therapie der Wahl, bei schwerer Erkrankung sollte eine initialeBehandlung mit Amoxicillin/Clavulansure erwogen werden; bei hufigen Rezidiven ist ein Thera-pie versuch mit Amoxicillin/Clavulansure, Clindamycin oder Oralcephalosporin gerechtfertigt.

    Verdacht auf Tonsillopharyngitis

    Antibiotische Therapie**

    Scharlach McIsaacScore 3

    McIsaacScore < 3

    Verschlech-terung Tag 3

    Rachenabstrich: A-Strepto-kokken-Schnelltest positiv

    Rachenabstrich: kulturpositivfr A-Streptokokken*

    schwere Erkrankung, Ver-dacht auf Peritonsillarabszess

    rezidivierende A-Strepto-kokken-Angina

    rheumatisches Fieber in derEigenanamnese und/oderbei Familienangehrigen

  • divierenden oder chronischen Otitismedia sowie vor allem die Mastoiditis.Hierbei verstrken sich typischerweiseerneut die Ohrenschmerzen. Schwer-hrigkeit und Fieber nehmen zu. DasMastoid wird zunehmend druckemp-findlich. Aufgrund der starken Schwel-lung steht die Ohrmuschel ab. Die Mastoiditis kann sich auch subakut ent-wickeln. Bildgebende Diagnostik ist erforderlich. Weitere seltene bis sehr seltene Komplikationen sind eitrige Meningitis, Sinusvenenthrombose, Fazialisparese, Labyrinthitis, bleibendeHrminderung.

    Diagnostik

    Die Diagnose erfolgt klinisch nach Anamnese (pltzlich einsetzende hef-tige Ohrenschmerzen zusammen mitHrstrungen, reduziertem Allge-meinzustand, Reizbarkeit) und oto-skopischem Befund (hypermisiertes,vorgewlbtes, nicht spiegelndes Trom-melfell mit Paukenerguss, Otorrhoe).Bei Kleinkindern knnen Schreiattak-ken, erhhte Krpertemperatur, Nah-rungsverweigerung, Erbrechen undDurchfall dominieren.

    Therapie

    Die akute Otitis media ist eine in der Regel selbstlimitierende Erkrankung. Sieheilt im Mittel mit einer Rate von 80 %der Flle innerhalb von sieben bis 14 Tagen aus. Bei Kleinkindern ist diespontane Heilung verzgert. Ohne ini -tiale Antibiotikabehandlung wird bei ihnen eine (verzgerte) Therapie auf-grund von Verschlechterung der Be-funde bei etwa 25 % (Tag 3) bis 45 %(Tag 8) ntig (72;73).

    Antibiotikatherapie

    Eine unverzgliche empirischeAntibiotikatherapie ist in der Re-

    gel nicht notwendig (37;74). Schmerz-reduktion bei Antibiotikagabe ist zwarnachweisbar, jedoch mit Antiphlogi-stika ebenso zu erreichen und insge-samt zu gering, um eine generelle The-rapie mit Antibiotika unter Inkaufnah-me weiterer Nebenwirkungen zu recht-fertigen (37). Fieberdauer, lokale Ent-zndungszeichen wie auch das Auf-treten von Hrstrungen und kontra-lateraler Otitiden werden nicht beein-

    flusst (37;7579). Zudem weisen epi-demiologische Untersuchungen daraufhin, dass eine Antibiotikatherapie nurin einem kaum relevanten Ausma zueiner Verminderung von Komplikatio-nen fhrt (38).

    Ausnahmen sind Kinder mit str-keren Allgemeinsymptomen (Fieber,starken Schmerzen und Erbrechen), mitperforierter oder beidseitiger Otitisund Kinder im Alter von < 6 Monaten.Auch Kinder im Alter ab sechs Mona-ten bis zwei Jahren mit gesicherter akuter Otitis media entwickeln ohneAntibiotika schwerere Symptome undhufigere Komplikationen als ltereKinder, so dass eine kalkulierte Thera-pieeinleitung erwogen werden sollte(37;8082).

    Bei den meisten Patienten, insbeson-dere Kindern, die lter als zwei Jahresind, ist eine symptomatische Therapiemit abwartendem Verhalten bezg-lich Antibiotikagabe gerechtfertigt (Ta-belle 3). Dieses wird bei Kleinkindernnur empfohlen bei engmaschiger rzt-licher Kontrolle (2448 Stunden) undeingehender Aufklrung von Eltern/Be-treuern. Vielfach hat sich das Ausstel-len eines Rezeptes in Absprache mitden Eltern fr eine eventuell verzgerte

    Gabe von Antibiotika im Fall einerfehlenden Verbesserung in den nch-sten ein bis drei Tagen bewhrt. Un-tersuchungen zum Vergleich einer so-fortigen gegenber einer verzgertenAntibiotikagabe erbrachten zwar einenkleinen Vorteil bezglich der Schmerz-symptomatik bei sofortiger Applika-tion, der jedoch mit hufigeren Ne-benwirkungen erkauft wurde. Letztlichwerden die meisten dieser Rezepte zurverzgerten Gabe nicht eingelst (37;8385).

    Mittel der Wahl ist Amoxicillin. Nurbei Unvertrglichkeit sollen Makrolideoder Oralcephalosporine (z. B. Cefaclor,Cefuroximaxetil oder Cefpodoxim-proxetil) eingesetzt werden. Die emp-fohlene Therapiedauer betrgt fnf(bis sieben) Tage (bei Azithromycin dreiTage). Eine Behandlungsdauer vonacht bis zehn Tagen war gegenberfnf Tagen nicht oder nur sehr geringberlegen (86), kann jedoch fr Kindermit schwerer Erkrankung oder Risiko-faktoren (wie z. B. Immundefizienz) er-wogen werden. Eine adquate Eskala-tion der Antibiotikatherapie bei Vor-behandlung mit Amoxicillin oder Ma-kroliden und fehlendem Ansprechenstellen Amoxicillin/Clavulansure oderein Oralcephalosporin dar.

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    Tabelle 3: Vorgehen bei der akuten Otitis media bezglich der Indikationvon Antibiotika

    Eine initial rein symptomatische Therapie (Paracetamol oder Ibuprofen) ist inder Regel vertretbar, sofern

    es sich nicht um Kinder < 6 Monate handelt,

    keine ausgeprgten Krankheitszeichen bzw. eine beidseitige oder perforierte Otitis vorliegen,

    die Eltern/Betreuer aufgeklrt wurden und einverstanden sind,

    eine Kontrolle nach ca. 3 Tagen (bei Kleinkindern nach 24 Std.) gewhr-leistet ist.

    Das Aushndigen eines Antibiotikarezeptes mit der Option, dieses nur bei Bedarf einzulsen, ist ein probates Vorgehen bei aufgeklrten und koopera-tiven Eltern/Betreuern (Cave: bei Kindern < 2 Jahre ist in fast 50 % der Flle im Zeitraum von einer Woche Therapie angezeigt).

    Antibiotika (Mittel der Wahl: Amoxicillin fr 5(7) Tage) sind indiziert bei

    Suglingen und/oder initial stark ausgeprgten Krankheitszeichen bzw.beidseitiger oder perforierter Otitis,

    unzureichender Beschwerdebesserung (grozgige Indikationsstellungbei Kleinkindern) oder Progression.

  • Symptomatische Therapie

    Zur symptomatischen Therapie knnenfr einen Zeitraum von fnf bis siebenTagen abschwellende Nasentropfen (z. B. Xylometazolin) oder physiologi-sche Kochsalzlsung intranasal gege-ben werden. Die Analyse klinischer Stu-dien lieferte hierzu jedoch keine ber-zeugenden Effekte (8789). Zumindestin den ersten Tagen der Erkrankungsind in der Regel antipyretisch undanalgetisch wirksame Medikamenteangezeigt. Ibuprofen und Paracetamolsind hierzu geeignete Medikamente,obwohl auch hierfr nur eine be-grenzte Studienevidenz vorliegt (45;74;87;90;91). Bei Paracetamol ist auf altersgeme Normdosierung zu ach-ten, da das Risiko unbeabsichtigterberdosierungen bei Kombination mitweiteren paracetamolhaltigen Grip-pemitteln und der Gefahr hepatoto-xischer UAW besteht. Ohrentropfensind bei Patienten mit akuter Mittel-ohrentzndung ebenso wenig indiziertwie Antihistaminika, Kortikosteroideoder ein Verschluss des ueren Ge-hrgangs mit Watte (74;91;92).

    Die Parazentese wird als therapeu-tische Intervention nicht generell emp-fohlen (74;87). Bei ungengenderRckbildung der Symptome trotz ad-quater medikamentser Therapie undbei beginnenden Komplikationen (z. B.Fazialisparese, Labyrinthitis) kann je-doch eine Parazentese indiziert sein,und ein fachrztliches Konsilium (Pd-iater, HNO-Arzt) ist erforderlich.

    Prvention: Pneumokokken-impfung

    Im Zusammenhang mit der Einfhrungder Pneumokokken-Konjugatvakzinebei Kleinkindern ist in vielen Lnderndie Hufigkeit der Otitis media zu-rckgegangen. Glaubhafte Zahlen frdiese Reduktion bewegen sich zwi-schen 5 und 10 %; vereinzelt wurde > 25 % geschtzt (67;68;9395). Diegeschtzte Effektivitt spezifisch gegendie in der 7-valenten Impfung enthal-tenen Pneumokokken-Serotypen liegthher. Fr die seit 2009 zugelassene13-valente Konjugatvakzine liegennoch keine verlsslichen Zahlen vor, sieschliet zustzlich u. a. die bei kindli-

    chen Infektionen relevanten Serotypen1, 6A und 19A ein.

    Zusammenfassende Empfeh-lung

    Die unmittelbare Gabe von Anti-biotika bei akuter Otitis media wirdempfohlen bei Kindern mit str-keren Allgemeinsymptomen (Fie-ber und Erbrechen), Otorrhoe undKleinkindern unter zwei Jahren,insbesondere mit beidseitiger Otitis.

    Eine sofortige Antibiotikatherapieist in anderen Fllen in der Regelnicht erforderlich; hier ist die Stra-tegie einer bedarfsweise spteren Antibiotikaeinnahme akzeptiert.

    Zur symptomatischen Therapieeignen sich initial abschwellendeNasentropfen sowie Ibuprofen oderParacetamol zur Schmerzlinderung.

    Akute Rhinosinusitis

    Die akute Rhinosinusitis ist meist Fol-ge einer viralen oberen Atemwegsin-fektion. Die Abgrenzung zur Rhinitis(Schnupfen) ist schwer. Am Anfang derErkrankung steht eine Schdigung desFlimmerepithels und des Mukoziliar-apparates der Nase. Die Behinderung(Aufhebung) von Ventilation und Drai-nage der Nasennebenhhlen ist der Pa-thomechanismus in der Entstehung derakuten Rhinosinusitis. Jeder Schnupfenkann die Schleimhute der Nasenne-benhhlen in Mitleidenschaft (Be-gleitsinusitis) ziehen.

    Beim Kind ist das Siebbein die amhufigsten betroffene Nebenhhle,beim Erwachsenen sind dies Kiefer-hhle und Siebbein, seltener Stirn-hhle und am seltensten die Keilbein-hhle. Es kann zu einer bakteriellen Su-perinfektion kommen. Erreger sindPneumokokken und Haemophilus in-fluenzae, gelegentlich Moraxella spp.,selten auch Mycoplasma pneumoniaeund Staphylococcus aureus. Bei syste-matischen Untersuchungen gelangder Nachweis bakterieller Erreger inrund 30 % der Flle. Die Lokalsym-ptome (vor allem Schmerzen) sinddabei strker als bei rein viraler Gene-se. Mechanische Hindernisse (z. B.Polypen) oder eine allergische Schleim-hautschwellung sind die wichtigstenDifferenzialdiagnosen. Fortgeleitete

    Zahnwurzelentzndungen der Ober-kieferzhne sind fr 510 % der Flleverantwortlich (96;97).

    Komplikationen sind Chronifizie-rung (selten, eher bei allergischer Genese), Empyembildung und Fort-schreiten auf umgebendes Gewebe mitder Gefahr der Orbitaphlegmone (vorallem bei Kindern) oder einer Sch-delbasisosteomyelitis (bei Keilbein-hhlensinusitis und Immundefizienzmit Schimmelpilzinfektionen u. a.).berwiegend ist der Verlauf jedochgutartig. Nach zwei Wochen sind bei6080 % der Patienten die Beschwer-den vollstndig abgeklungen.

    Diagnostik

    Die Diagnostik sttzt sich auf An-amnese und krperlichen Unter su-chungsbefund inklusive anteriorer Rhinoskopie. Die Erregerkultur aus Nasenabstrichen ist wenig sensitiv undunspezifisch. Sie wird daher nicht alsprimre Diagnostik empfohlen (98). Inunklaren Fllen bzw. bei Komplikatio-nen, Progression und/oder besondersschwerem Krankheitsbild sind dieComputer- oder Kernspintomogra-phie und gegebenenfalls endoskopi-sche Verfahren notwendig. Hier kannauch eine invasive Probengewinnungzum Erregernachweis sinnvoll undpraktikabel sein. Die Computertomo-graphie ist dem konventionellen Rnt-genbild deutlich berlegen.

    Zwei der folgenden Symptome miteinem der weiter unten angegebenenBefunde sind in der Allgemeinpraxis inden meisten Fllen ausreichend fr einebegrndete Verdachtsdiagnose (98): Gesichtsschmerzen (vor allem Stirn-

    und Oberkieferbereich), Stauungsgefhl im Gesicht (Augen,

    Wangen), verstopfte Nase, Geruchsunempfindlichkeit, anamnestisch eitrige Sekretion aus

    der Nase. Schwellungen im Sinusbereich, sicht-bar eitriges Sekret (aus der Nase oderrhinoskopisch im Bereich des mittlerenNasenganges bzw. der mittleren Na-senmuschel), Schmerzen mit Verstr-kung bei Vorbeugen des Kopfes, emp-findliche Sinusdruckpunkte und Eiter-strae an der Rachenhinterwand sind

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  • relativ spezifische Befunde. Weiterejedoch wenig spezifische Symptomesind Kopf- oder Ohrenschmerzen, Fie-ber, Foetor, Erschpfung, Zahn-schmerzen, Husten.

    Um Patienten zu identifizieren, dieam ehesten von einer Antibiotikathe-rapie profitieren, kann die Bestim-mung von BSG und/oder C-reakti-vem Protein und der Schmerzinten-sitt (Skala 15) initial oder im Verlaufsehr sinnvoll sein (98).

    Antibiotikatherapie

    Es gibt mehrere plazebokontrol-lierte Studien und darauf basie-

    rende Metaanalysen bzw. systemati-sche Reviews zur Antibiotikatherapiebei akuter Rhinosinusitis (99105). Siezeigen teilweise keinen oder einengeringen bis migen Effekt auf die Zeitbis zum Abklingen der Symptome, abervermehrt unerwnschte Wirkungen, sodass eine routinemige Anwendungvon Antibiotika bei jedem Patienten mitakuter Rhinosinusitis weder plausibelnoch nach Studienlage zu rechtfertigenist. Ein Einfluss der Antibiotika auf dieHufigkeit von Komplikationen konn-te in den zumeist im ambulanten Be-reich durchgefhrten Studien nichtgezeigt werden (102;106). Die vorlie-genden Daten schlieen jedoch be-sondere Vorteile einer Antibiotikagabebei bestimmten Patientengruppennicht aus (107). Nach der Metaanaly-se von Young und Kollegen zeigt dieGabe von Antibiotika Vorteile gegen-ber Zuwarten speziell bei Patientenmit einer Eiterstrae an der Rachen-hinterwand (104). Auch andere Un-tersuchungen weisen darauf hin, dassPatienten mit hoher Wahrscheinlichkeiteiner bakteriellen Infektion am ehestenvon einer Antibiotikagabe profitierenknnen (102;103;108).

    Eine Indikation fr die Antibiotikagabeergibt sich aus der Schwere der Er-krankung bzw. aus Hinweisen darauf,dass es sich mit hoher Wahrschein-lichkeit um eine bakterielle Sinusitishandelt. Starke Kopfschmerzen, Rtungund Schwellung ber den Nasenne-benhhlen, Lethargie, hohes Fieber,Protrusio bulbi sind Hinweise auf eineschwere, bereits fortgeschrittene Er-

    krankung mit eventuellen Komplika-tionen. Dies stellt eine Indikation frAntibiotika und fr eine umgehendeHNO-fachrztliche Beurteilung dar.

    Andere Hinweise fr eine bakteriel-le Genese und Indikator dafr, dass eineAntibiotikatherapie ntzlich sein kann,sind sichtbare Eiterstraen an der Ra-chenhinterwand zusammen mit einerhheren Schmerzintensitt (> 3) (104;108). Dies scheint unabhngig von derZeit seit Beschwerdebeginn zu sein. Einerhhtes CRP (ersatzweise erhhteBSG) und Fieber haben ebenfalls einen(geringeren bzw. weniger gut abgesi-cherten) prognostischen Wert fr dieWirksamkeit von Antibiotika (108;109).Als CRP-Schwellenwert wurde 10 mg/lvorgeschlagen (98); 20 mg/l alsSchwellenwert sind wahrscheinlichnoch ausreichend sensitiv, jedoch spe-zifischer (110). Bei Patienten, bei de-nen initial oder im Verlauf eine solcheSymptom-/Befundkonstellation vor-liegt, ist wahrscheinlich eine schnelle-re Rckbildung der Beschwerden mitAntibiotika erreichbar (Abbildung 2).Auch Beschwerdepersistenz ber mehrals zehn Tage oder deutliche Be-schwerdeverschlimmerung nach fnfbis sieben Tagen wird verschiedentlichals Indikation zur Antibiotikatherapiegesehen (99;111;112). Grozgig soll-

    te die Indikation zur antibiotischen The-rapie bei Kindern unter zwei Jahren, mithohem Fieber oder mit Risikofaktorenwie Immundefizienz gestellt werden.

    Mittel der Wahl ist (bei Patientenohne Antibiotikavorbehandlung) Am -oxicillin, da Pneumokokken und Hae-mophilus influenzae in Deutschland inder Mehrheit empfindlich sind. Bei Unvertrglichkeit sind Makrolide (oderDoxycyclin bei Erwachsenen) undOralcephalosporine (z. B. Cefaclor,Cefuroximaxetil oder Cefpodoxim-proxetil) mgliche Alternativen (Tabelle4). Die empfohlene Therapiedauer betrgt fnf bis sieben Tage. Eine adquate Eskalation der Antibiotika-therapie bei Vorbehandlung mit Am -oxicillin oder Makroliden und fehlen-dem Ansprechen stellt wahrscheinlichAmoxicillin/Clavulansure dar. Die Stu-dienlage hierzu ist jedoch begrenzt.Eine klare Aussage zur Bevorzugung be-stimmter Antibiotika(-klassen) als Reservemittel ist nicht mglich (99). Beischwerer, bereits fortgeschrittener Er-krankung wird eine initiale Therapie mitAmoxicillin/Clavulansure empfohlen.

    Symptomatische Therapie

    Schleimhautabschwellende Nasen-tropfen oder Nasensprays (z. B. Xylo-metazolin) knnen in einigen Fllen

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    Abbildung 2: Vorschlag zum Vorgehen bei akuter Rhinosinusitis

    * bei schwerer/fortgeschrittener Erkrankung HNO-fachrztliche Mitbehandlung.** Amoxicillin (oral) fr 5 (7) Tage ist die Therapie der Wahl, bei schwerer/fortgeschrittener Erkrankungsollte eine initiale Behandlung mit Amoxicillin/Clavulansure erwogen werden.

    Verdacht auf Rhinosinusitis

    Antibiotikatherapie**

    schwere/fortgeschrittene Erkrankung*

    Eiterstraen an der Rachenhinterwand+ starke Schmerzen (Intensitt > 3/5)

    erhhtes CRP (> 20)+ Fieber

    Verschlechterung (Tag 510)Beschwerdepersistenz > 10 Tage

    JA

    JA

    JA

    JA

    NEIN

    NEIN

    NEIN

  • Atemwegsinfektionen 3. Auflage 2013 Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen rzteschaft

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    Substanzen Dosierung (pro Tag) Therapiedauer Wichtige UAW und IA

    Mittel der Wahl

    Amoxicillin 70 kg: 3 x 1000 mg < 70 kg: 3 x 750 mg

    5(7) Tage UAW: allergische Reaktionen, Magen-Darm-Strungen, Leberenzymerhhung, Exanthem

    Alternativen bei Unvertrglichkeit

    Doxycyclin 1 x 200 mg initial, dann 70 kg: 1 x 200 mg< 70 kg: 1 x 100 mg

    5(7) Tage UAW:berempfindlichkeitsreaktionen, gastrointestinale Strungen, Phototoxizitt;Dentinverfrbung oder Schmelzdefekte falls Anwendungin Schwangerschaft, Stillzeit oder im Kindesalter bis achtJahre

    IA:Antazida (auch kalzium- und magnesiumreiche Nahrung)vermindern Resorption und Wirkung von Tetracyclinen(pk). Eisengabe fhrt zur wechselseitigen Resorptionshem-mung (pk). Carbamazepin kann die Wirkung (insbeson-dere von Doxycyclin) beeintrchtigen (pk).

    Cefaclor 70 kg: 3 x 1000 mg < 70 kg: 3 x 750 mg

    5(7) Tage UAW:berempfindlichkeitsreaktionen,gastrointestinale Strungen,Beeinflussung der LeberfunktionCefuroximaxetil 70 kg: 3 x 500 mg

    < 70 kg: 2 x 500 mg5(7) Tage

    Azithromycin 1 x 500 mg 3 Tage UAW:berempfindlichkeitsreaktionen, Tinnitus, selten Leberversagen, gastrointestinale Beschwerden; Herzrhythmusstrungen

    IA:Enzymhemmung einiger Makrolide kann zu toxischenKonzentrationen von Theophyllin, Terfenadin, Ciclosporin,Carbamazepin und Statinen fhren (pk).

    Clarithromycin 2 x 500 mg 5(7) Tage

    Roxithromycin 1 x 300 mg 5(7) Tage

    Bei fehlendem Ansprechen geeignetes Mittel zur Eskalation

    Amoxicillin/Clavulansure

    70 kg: 3 x 875/125 mg < 70 kg: 2 x 875/125 mg

    7(10) Tage UAW: allergische Reaktionen, Magen-Darm-Strungen, Leberen-zymerhhung, Exanthem, sehr selten schwere cholestati-sche Leberschdigung

    Fr zahlreiche Antibiotika existieren Fallberichte ber eine Beeintrchtigung der Sicherheit der empfngnisverhtenden Wirkung hormonaler Kontra-zeptiva. Als gesichert ist eine solche Interaktion nicht anzusehen (Ausnahme Rifampicin infolge seiner enzyminduzierenden Wirkung). Da die Fachinformationenvon zahlreichen Antibiotikaprparaten Hinweise auf eine mgliche Beeintrchtigung der Wirkung von Kontrazeptiva enthalten, ist eine Beachtung ausHaftungsgrnden empfehlenswert.

    Tabelle 4: Mittel der Wahl und Alternativen mit Dosierung fr (erwachsene) Patienten mit hochgradigem Verdachtauf bakterielle akute Rhinosinusitis

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    Beschwerdelinderung bringen. Plaze-bokontrollierte Studien zu klinischenEndpunkten bei Rhinosinusitis liegennicht vor (113;114). Ihre Anwen-dungsdauer sollte wegen mglicherSchleimhautschdigung bei lngererbzw. intensiver Anwendung siebenTage nicht berschreiten. Es sollenkonservierungsmittelfreie Prparatezur Anwendung kommen. Das syste-misch verabreichbare Sympathikomi-metikum Pseudoephedrin (in vielenSchnupfen- und Allergiemitteln ent-halten) sollte bei akuter Rhinosinusitisnicht primr verwendet werden.

    Befundabhngig sind Analgetika/Antipyretika (z. B. Ibuprofen) sinnvoll,obwohl die Datenlage zu deren An-wendung bei Atemwegsinfektionensprlich ist (40;41;43).

    Die begrenzten Daten zu steroid-haltigen Nasensprays bei akuter Rhi-nosinusitis weisen darauf hin, dassdiese wahrscheinlich nur bei allergi-scher Mitverursachung sinnvoll sind(115117) bzw. eine sehr geringe Wir-kung auf Symptombesserung nur beilngerer Anwendung entfalten (118).

    Nasensplungen/Nasensprays mitphysiologischer/hypertoner Kochsalz-lsung sollen den Heilungsprozess un-tersttzen; positive Daten finden sichjedoch nur bei hufig rekurrierenderbzw. chronischer Sinusitis (114;119).

    Positive Wirkungen wurden vonKopfdampfbdern berichtet. Sole-Inhalationen scheinen keinen mess-baren Effekt zu haben. Belege hierzufehlen (114). Auch bezglich einerEmpfehlung zur Inhalation therischerle gibt es keine ausreichende Studi-enlage, bei jungen Kindern sollten siewegen des Risikos von Laryngospasmusnicht verwendet werden.

    In der Annahme einer heilungsfr-dernden Wirkung wurden Phytothe-rapeutika in verschiedenen Studien un-tersucht. Die beschriebenen Effektesind klein. Die methodische Qualittund/oder Unabhngigkeit vieler Stu-dien sind gering oder sehr schwerbeurteilbar. In klinischen Studien mehroder weniger zuverlssig untersuchtwurden Bromelain, Cineol (Inhalts-stoff von Eukalyptusl), Echinacin,Gentiana-Extrakte/Enzianwurzel (zumTeil in Kombination mit multiplen an-

    deren Inhaltsstoffen wie in Sinupret),Myrtol und Umckaloabo (Pelargoniumsidoides) (120124). Untersuchungenmit der Indikation common cold zurtherapeutischen Wirkung von Phyto-therapeutika, Knoblauch, Vitamin Cund Zink haben zu hnlichen, schwerinterpretierbaren und insgesamt wenigberzeugenden Resultaten gefhrt(125133). Die insgesamt unklare Be-leglage sollte gemeinsam mit demPotenzial fr insbesondere allergischeNebenwirkungen oder Interaktionen(111;134) Anlass fr eine sehr zurck-haltende Verordnung sein.

    Zusammenfassende Empfeh-lung

    Eine routinemige Verordnung vonAntibiotika bei akuter Rhinosinusi-tis ist nicht gerechtfertigt. Eine Ver-ordnung sollte bei hoher Wahr-scheinlichkeit einer bakteriellen Ver-ursachung, schwerer Beeintrchti-gung oder drohenden Komplika-tionen in Betracht gezogen werden.

    Zur symptomatischen Behandlungknnen befundabhngig Analgeti-ka/Antirheumatika (Ibuprofen, Pa-racetamol), kurzfristig auch ab-schwellende Nasentropfen, bei all-ergischer Mitverursachung auch in-tranasale Kortikosteroide gegebenwerden.

    (Pseudo-)Krupp

    Die Abgrenzung des echten Croupbei Kehlkopfdiphterie vom falschen(Pseudo-)Krupp bei viraler Laryngitisist nach Meinung vieler Kollegen heu-te nicht mehr zeitgem. Stattdessenhaben sich die Bezeichnungen Krupp-Syndrom, akute stenosierende Laryn-gitis oder einfach Krupp eingebr-gert. Das typische Erregerspektrumumfasst Parainfluenza-, Influenza-, RS-,Rhino-, Adeno-, Metapneumo- und Coronaviren oder gelegentlich auchMasern, Windpocken, Herpes simplexoder EBV. Pathophysiologisch liegteine akute Schleimhautschwellung mitvorwiegend subglottischer Lokalisationvor, welche auch die Stimmbnder unddie obere Luftrhre betreffen kann(135137). Begnstigende, aber keineauslsenden Faktoren sind Luftschad-stoffe (insbesondere Passivrauchen)

    und Witterungseinflsse mit einemErkrankungsgipfel in feuchtkalten Mo-naten. Das Krankheitsbild wird sehr sel-ten bei Erwachsenen beobachtet (138),die hauptschlich betroffene Alters-gruppe sind Kinder zwischen sechs Mo-naten und drei Jahren.

    Die typische Symptomatik bestehtaus der Trias von Luftnot, bellendemHusten und hrbar erschwerter Einat-mung (Stridor), welche oft in der erstenNachthlfte abrupt einsetzt und mitHeiserkeit einhergeht. Der bergang inein lebensbedrohliches Krankheitsbildzunchst mit starker inspiratorischerDyspnoe mit sichtbaren Einziehun-gen, Tachykardie, Agitation und Ersti -ckungsangst und dann Apathie, Blsseund Zyanose als Zeichen der Atemin-suffizienz ist jederzeit mglich undnicht vorhersehbar, wenn auch selten.

    Differenzialdiagnostisch wichtigsind einerseits die supraglottische Laryngitis und deren Sonderform, dieEpiglottitis. Fr eine akute Epiglottitisspricht ein ausgeprgter inspiratori-scher Stridor, kloige Sprache undSpeichelfluss im Zusammenhang mithohem Fieber und sehr stark redu-ziertem Allgemeinzustand. Seit Ein-fhrung der HiB-Impfung ist die Epi-glottitis jedoch extrem selten gewor-den. Ferner kommt es beim soge-nannten spasmodischen Krupp zu re-zidivierenden Attacken ohne Zeicheneiner Atemwegsinfektion, urschlichwird eine Hyperreagibilitt der Schleim-haut eventuell im Rahmen einer ato-pischen Erkrankung diskutiert. Bei hu-figen rezidivierenden Krupp-Anfllenauch auerhalb des typischen Alters,persistierendem oder biphasischemStridor muss auch an andere Ursachenwie angeborene Fehlbildung, Laryngo-oder Tracheomalazie, subglottischesHmangiom oder Fremdkrper ge-dacht und eine endoskopische Dia-gnostik veranlasst werden.

    Diagnostik

    Die Diagnostik sttzt sich auf An-amnese und klinischen Befund; eine Er-regerdiagnostik ist in der Regel nichtntig.

  • Therapie

    Fr die Behandlung des Pseu-dokrupps sind systemische

    Glukokortikosteroide (Prednisolon 12 mg/kg oder Dexamethason inquivalenter Dosis [0,15 mg/kg]) dieTherapeutika der Wahl (139;140).

    Diese knnen oral (Tabletten, Saft), rektal (Suppositorium mit niedrigererResorptionsrate) oder parenteral ver-abreicht werden, meistens gengteine Einzeldosis. Die inhalative Steroid -applikation (Budesonid- oder Beclo-methason-Lsung via Feuchtvernebler)ist eine Alternative bei leichteren Formen, geht jedoch mit hheren Ko-operationsanforderungen an das Kind,Behandlungszeiten und Medikamen-tenkosten einher. Bei schweren Fllenmit Ruhestridor oder deutlicher Luftnotist die Inhalation von Adrenalin indi-ziert, die Wirkung setzt innerhalb we-niger Minuten ein und hlt ein bis zweiStunden an (135;141). Daher ist einestationre Einweisung bei diesen Pa-tienten immer zu erwgen.

    Weitere Manahmen

    Entscheidende Bedeutung hat die Be-ruhigung von Kind und Bezugspersondurch Sitzen auf dem Scho, ruhigesErlutern der Versorgungsschritte undVermeidung einer forcierten Rachen-inspektion mit dem Spatel. Obwohlhufig empfohlen, zeigt die Zufuhr spe-ziell befeuchteter kalter oder warmerLuft keine gesicherte Wirksamkeit(135;142;143). Auch fr die Anwen-dung von Antitussiva, kurzwirkendenBeta-2-Agonisten oder Antibiotikafinden sich keine Belege (135;142).Analgetika/Antipyretika knnen be-fundabhngig, z. B. bei Fieber erwogenwerden, obgleich auch hierzu keine si-cheren Daten vorliegen (135). EineSauerstofftherapie ist bei nachgewie-sener Hypoxmie erforderlich.

    II. Akute tiefe Atem-wegsinfektionen

    Akute Bronchitis

    Wie bei den anderen Formen der aku-ten oberen Atemwegsinfektion handelt

    es sich um eine hufige, in den meistenFllen durch virale Erreger verursach-te Erkrankung, die selbstlimitierendist und nur ausnahmsweise Komplika-tionen verursacht. Die Hufigkeit ist er-heblich. In den Wintermonaten kanndie Inzidenz rasch auf Werte um100/100.000 pro Woche ansteigen(144146). Die akute Bronchitis ist ne-ben der Rhinosinusitis in vielen Lndernhauptverantwortlich fr einen inad-quat hohen Antibiotikaverbrauch imambulanten Bereich. Die Verord-nungsraten schwanken internationalzwischen < 30 % bis > 60 % (147152). In Deutschland rechnet mannach groben Schtzungen mit einemVerbesserungspotenzial von rund 3040 % (Reduktion unntiger Antibioti-kaverschreibungen bei akuter Bron-chitis) allein durch eine bessere Arzt-Pa-tienten-Kommunikation (148).

    Problematisch ist vor allem die Ab-grenzung zu einer beginnenden Pneu-monie, die besonders bei lteren Men-schen aufgrund der Symptome und kli-nischen Befunde alleine sehr schwierigsein kann. Zeitweilig besteht gleich-zeitig eine Pharyngitis und Rhinosinu-sitis, im Kindesalter tritt die akuteBronchitis selten isoliert, sondern meistim Rahmen unkomplizierter Atem-wegsinfektionen auf.

    Sonderformen bzw. differenzial-diagnostisch bedeutsam sind: akute Exazerbation einer chroni-

    schen Bronchitis/COPD (siehe un-ten),

    Bronchiolitis (bei Suglingen) undobstruktive Bronchitis bei Suglingenund Kleinkindern mit exspiratori-schem Giemen, Brummen, Luftnotund mglicher Ateminsuffizienz,

    Pertussis (siehe unten).Auch die Influenza geht in der Regelmit einer (Tracheo-)Bronchitis einher.Meist sind hier weitere Schleimhute(vor allem Konjunktivitis) betroffen, unddie Allgemeinsymptome sind strker(Fieber, Muskel- und Gliederschmerzen,Abgeschlagenheit).

    Diagnostik

    Die Diagnostik sttzt sich auf An-amnese und krperlichen Untersu-chungsbefund. In unklaren Fllen kanneine Rntgenuntersuchung des Thorax

    in zwei Ebenen im Stehen dazu bei-tragen, eine Pneumonie auszuschlie-en. Die Messung der Atemfrequenzund ggf. der transkutanen Sauerstoff-sttigung mittels Pulsoximetrie hilft beischwereren Fllen und schwerenGrunderkrankungen, eine beginnenderespiratorische Insuffizienz zu erkennen.Mikrobiologische und serologischeUntersuchungen sind im ambulantenBereich in der Regel nicht indiziert. Esist unsicher, inwieweit Patienten mit er-hhten Werten von Leukozyten (Blut-bild), C-reaktivem Protein oder BSGdiejenigen sind, die von einer Anti-biotikatherapie profitieren, so dass dieIndikation zu diesen Laboruntersu-chungen in erster Linie zum Ausschlussschwerer Infektionen vernnftigscheint, aber ungesichert bleibt.

    Eine im Vergleich zu sonstigen Ent-zndungsparametern und/oder klini-schen Kriterien bessere Prdiktion desNutzens von Antibiotika gelingt unterstationren Bedingungen mit Procal-citonin (153;154). Die Indikation zu ei-ner Antibiotikabehandlung ist primreine klinische Entscheidung. Sie kannaber modifiziert werden in Kenntnis deraktuellen Procalcitonin-Konzentrationim Serum. Eine Antibiotikatherapiescheint bei einem Procalcitonin-Wertunterhalb von 0,25 ng/ml nicht indi-ziert. Es liegen nur sehr wenige Studi-en aus dem ambulanten Bereich vor,die aber auf eine deutliche Senkung derVerschreibungsrate von Antibiotikaohne negative Beeinflussung des Hei-lungsverlaufes hinweisen (153;155).Studien, die eine Kosten-Nutzen-Be-urteilung erlauben, stehen noch aus.

    Antibiotikatherapie

    Plazebokontrollierte Studien, deren Metaanalysen und syste-

    matische Reviews sowie evidenzba-sierte Leitlinien zur Anwendung vonAntibiotika bei akuter Bronchitis zeigennur einen geringen Effekt auf die Zeitbis zum Abklingen der Symptome (jenach Symptom maximal ein halber TagVerkrzung der Symptomdauer), derbei lteren Menschen strker ausge-prgt zu sein scheint (37;156162).Auch Studien, die Lebensqualitt alsEndpunkt anstelle Besserung oderHeilung untersucht haben, haben

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  • keinen Nutzen von Antibiotika bei-spielsweise gegenber niedrig dosier-tem Vitamin C beobachten knnen(163).

    Eine Anwendung von Antibiotika beiakuter Bronchitis ist daher weder plau-sibel noch nach Studienlage gerecht-fertigt. Eine Indikation kann sich in Ein-zelfllen allenfalls daher ergeben, dasses sich mit hoher Wahrscheinlichkeitdoch um eine beginnende Pneumoniehandelt, worauf mglicherweise auchdie oben erwhnte etwas ausgeprg-tere Wirkung bei lteren Menschen hin-weist. Dies bedingt eine kurzfristige Ver-laufsbeurteilung und gegebenenfallsdas Anfertigen eines Rntgenbildesder Lunge. Die Sputumfarbe (auer-halb AECOPD, siehe dort) gelb/gelb-grnlich versus weilich/klar ist dia-gnostisch und differentialtherapeu-tisch nicht verwertbar (164). Vorsichtist bei Kindern mit Vorliegen einerschweren Grundkrankheit, mit Fieberber mehr als drei Tage oder labor-chemischen Hinweisen auf eine bak-terielle Infektion geboten; bei ihnensollte eine Antibiotikatherapie mitAmoxicillin erwogen werden.

    Symptomatische Therapie

    Befundabhngig kann die Gabe vonAnalgetika/Antipyretika (z. B. Ibu-profen, bei Kindern gegebenenfallsauch Paracetamol) erwogen werden(zur Datenlage siehe Abschnitt Aku-te Rhinosinusitis).

    Zur obstruktiven Bronchitis im Sug-lings- und Kleinkindalter gibt es keine einheitlichen Empfehlungen.Meist wird das Ansprechen auf dieInhalation eines kurzwirksamenBronchodilatators (z. B. Salbuta-mol, evtl. in Kombination mit Ipra-tropiumbromid) klinisch berprft,in schwereren Fllen kommen sys-temische Steroide zur Anwendung(Substanzen und Dosierung sieheAbschnitt (Pseudo-)Krupp) (165).

    Bei qulendem unproduktiven Reiz-husten kann eine Linderung mitAntitussiva versucht werden, ob-gleich auch fr diese Wirkstoffe in-klusive entspechend verwendeter

    Opiate keine sichere Evidenz vorliegt(160;161;166171).

    Chemisch definierte oder phyto-therapeutische Expektoranzien sol-len entweder durch Erhhung desSekretflusses (Sekretolytika) oderber eine Verminderung der Se-kretviskositt wirken. Obwohl hierhufig verabreicht, liegt bei derakuten viralen Bronchitis in der Re-gel keine Sekretretention vor, die mitdiesen Mitteln plausibel behobenwerden knnte (168). Zudem liegtfr Expektoranzien insgesamt keinhinreichender Nachweis fr klinischrelevante Wirkungen bei akuterBronchitis vor (161;166168;171;172). Eine Empfehlung kann daherfr diese Indikation nicht ausge-sprochen werden (144). Eine ver-mehrte Flssigkeitszufuhr fhrt beinormalem Hydratationszustandnicht zur Vermehrung des Sekret-volumens (168), Belege fr einegnstige Wirkung einer Flssig-keitszufuhr fehlen (173).

    Wasserdampfinhalationen habenkeine gesicherte Wirkung (126;174).

    Ein Rauchstopp sollte dringlichempfohlen und Hilfestellung zurEntwhnung angeboten werden(175).

    Die Datenlage zu anderen Therapien istunzureichend, um eine klare Empfeh-lung zu geben. Hierzu zhlen z. B. Efeu-extrakt, Thymianextrakt bzw. Auszgeaus Thymiankraut und Primelwurzel,Echinacea, Umckaloabo, chinesischeKrutermischungen, Vitamin C, Zink,Bakterienlysate oder Kuhcolostrum-pulver als Immunstimulans, topisch angewendete Adstringentien, Gurgel-wsser, Lutschtabletten, Antiseptika, Lokalansthetika, therische le etc.(124131;176;177).

    Zusammenfassende Empfeh-lung

    Die akute Bronchitis ist keine Indi-kation fr die regelhafte Gabe vonAntibiotika.

    Zur symptomatischen Therapie kn-nen befundabhngig Analgetika/Antipyretika (Ibuprofen, Paraceta-mol), Bronchodilatatoren oder An-titussiva eingesetzt werden.

    Bronchiolitis

    Bei Kindern in den ersten beiden Le-bensjahren kommt eine besondereForm der unteren Atemwegsinfektionmit hochgradiger Obstruktion der pe-ripheren Bronchien und Bronchiolendurch entzndliche Schwellung undSekretretention vor. Sie ist durch rascheklinische Verschlechterung im Rah-men einer zunchst banalen oberenAtemwegsinfektion geprgt durch un-produktiven Husten, Tachypnoe, Dys -pnoe und erschwerter Nahrungsauf-nahme. Die betroffenen Suglingezeigen Nasenflgeln, thorakale Ein-ziehungen, Blsse/Zyanose und aus-kultatorisch ein leises Atemgerusch, inspiratorisches Knistern und verln-gerte Exspiration. tiologisch sind vorallem RS-Viren bedeutsam, ferner Para -influenza-, Influenza-, Adeno-, Boca-und Metapneumoviren.

    Diagnostik

    Bei stationr aufgenommenen Patien-ten sollte eine Erregerdiagnostik (PCRaus Rachensplwasser oder nasopha-ryngealem Sekret) zur Klrung vontiologie und Infektionsschutzma-nahmen durchgefhrt werden, im am-bulanten Bereich ist sie in der Regelnicht erforderlich.

    Antibiotikatherapie

    Die Gabe von Antibiotika ist aufgrundder viralen Genese der Bronchiolitis pri-mr nicht indiziert.

    Symptomatische Therapie

    Als effektiv und sicher haben sich ab-schwellende Nasentropfen bei behin-derter Nasenatmung und Trinkschw-che sowie Sauerstoffzufuhr bei Hypo-xie erwiesen. Fr die Wirksamkeit vonKortikosteroiden, Betamimetika, Se-kretolytika oder Leukotrien-Antagonis -ten liegt keine ausreichende Evidenzvor. Eine inhalative Therapie mit Adre-nalin oder hypertoner Kochsalzlsungkann unter engmaschiger berwa-chung bei stationren Patienten ver-sucht werden (178180). Junge Sug-linge und ehemalige Frhgeborenesind durch Apnoen gefhrdet und be-drfen entsprechender Monitorber-wachung in der Akutphase.

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  • Prophylaxe

    Die grte Bedeutung kommt Hygie-nemanahmen bei RS-Viren-positivenKindern zu. Diese sollten kohortiert undin Gruppenpflege mit strikter Hnde-desinfektion versorgt werden. Zur passiven Immunprophylaxe steht dermonoklonale Antikrper Palivizumabzur Verfgung, der bei Kindern mit erhhtem Risiko fr schweren Erkran-kungsverlauf und Hospitalisation an-gewendet werden soll.

    Keuchhusten (Pertussis)

    Pertussis ist eine nicht auf Suglingeund Kleinkinder beschrnkte Atem-wegsinfektion, die bei Suglingen td-lich enden, jedoch auch bei Jugendli-chen und Erwachsenen in bis zu einemViertel der Flle zu Komplikationen fh-ren kann. Hufigkeit: Bis zu 10 % derErwachsenen mit Husten > 1 Wocheknnen an Keuchhusten leiden (181).Es scheint alle drei bis vier Jahre eineKrankheitshufung zu geben. Durchdie Impfung ist es zu einer Verschie-bung der Erkrankung ins Jugendli-chen- und Erwachsenenalter gekom-men. Die Hufigkeit von Pertussis im Er-wachsenenalter wird extrem unter-schtzt. Sowohl die natrliche Infekti-on als auch die Impfung hinterlassenkeine dauerhafte Immunitt (182184). Der Erreger, Bordetella pertussis,zhlt zu den anspruchsvollen Erregern(erschwerte kulturelle Anzucht), ist je-doch bei direkter bertragung mittelsAtemwegssekreten hochansteckend.Infektionen mit B. parapertussis verur-sachen ein Pertussis-hnliches (milderes)klinisches Bild. Sehr selten sind es an-dere Erreger wie z. B. Adenoviren, RS-Viren, humane Parainfluenzaviren, In-fluenzavirus Bb, Mycoplasma pneumo-niae und Rhinoviren, die pertussiformeSymptome hervorrufen (185).

    Symptomatik: Der Husten ist initi-al wenig charakteristisch, in der zwei-ten und dritten Krankheitswoche nehmen oft qulende, meist nchtlicheHustenattacken zu. Es besteht dannmeist kein Fieber mehr. Die Husten-ste erfolgen oft in Serie, gefolgt voninspiratorischem Ziehen, Hervorwr-gen von zhem Schleim und an-schlieendem Erbrechen. Die Krank-

    heitsdauer in diesem Stadium betrgtvier bis sechs Wochen. ber mehrereWochen heilt die Infektion dann an-schlieend aus. Komplikationen kn-nen bei bis zu einem Viertel der Er-wachsenen auftreten: Pneumonie, sub-konjuktivale Einblutungen, Rippen-fraktur, Krampfanflle, Hernien, Ge-wichtsabnahme; bei Kindern auch Oti-tis media, bei Suglingen Apnoe (185).

    Diagnostik

    Die Diagnostik sttzt sich auf An-amnese und Befund. Jeder ber zweibis drei Wochen anhaltende Husten beiin den letzten Jahren nicht Geimpftensollte den Verdacht auf Pertussis lenken.Zur Erregersicherung kann Bordetella-DNA mittels Polymerasekettenreaktion(PCR) bis ca. vier Wochen nach Hus ten-beginn nachgewiesen werden. PCR-Positivitt besteht auch nach antibio-tischer Anbehandlung (ca. zwei bis dreiWochen) (186). Geeignetes Proben-material sind Nasopharyngealsekretbzw. tiefe Nasenabstriche. Die PCR-Sensitivitt ist lebensaltersabhngig(gut bis sehr gut aufgrund hoherKeimzahlen nur bei Suglingen). DieKultur gelingt oft nur in der erstenKrankheitswoche. Serologische Tests,vor allem spezifische IgA-Antikrperknnen ebenfalls die Diagnose sichernhelfen, allerdings sind sie wenig stan-dardisiert.

    Impfung

    Pertussis ist impfprventabel. Die Imp-fung ist mittlerweile auch als Auffri-schung (zusammen mit der nchstfl-ligen Tetanus/Diphtherie-Auffrisch-impfung) im Erwachsenenalter emp-fohlen. Im Zusammenhang mit Per-tussishufungen sollte auch bei voll-stndig geimpften Kindern und Ju-gendlichen mit engem Kontakt zu Er-krankten im Haushalt oder in Ge-meinschaftseinrichtungen eine Auf-frischimpfung erwogen werden, wenndie letzte Impfung lnger als fnf Jah-re zurckliegt. Sofern in den letztenzehn Jahren keine Pertussisimpfungstattgefunden hat, sollen Frauen mitKinderwunsch, enge Haushaltskon-taktpersonen (Eltern, Geschwister) undBetreuer (z. B. Tagesmtter, Babysitter,gegebenenfalls Groeltern) mglichst

    vier Wochen vor Geburt eines Kindesebenfalls geimpft werden. Diese Impf-empfehlung gilt auch fr Personal imGesundheitsdienst sowie in Gemein-schaftseinrichtungen (187).

    Antibiotikatherapie

    Eine Cochrane-Analyse von elfrandomisierten kontrollierten

    Studien zeigt, dass eine Antibiotika-therapie der Pertussis erfolgreich die Erreger aus dem Nasopharynx elimi-niert, aber den klinischen Verlauf der Erkrankung nicht beeinflusst (188).Hinweise, dass Antibiotika, frhzeitig inden ersten sieben bis zehn Tagen ge-geben, die Erkrankung abmildern,scheinen nicht hinreichend gesichert(189191). Makrolide sind die Stan-dardtherapie der Pertussis (185;191).Sie knnen, innerhalb der ersten dreibis vier Wochen gegeben, die Erreger -elimination beschleunigen und soeventuell die Infektionskette unter-brechen. Bei Erythromycin, Roxithro-mycin und Clarithromycin werden sie-ben Tage, bei Azithromycin drei TageBehandlung empfohlen. Reservesub-stanz ist Cotrimoxazol. Amoxicillinwirkt in vivo nicht ausreichend. Ce-phalosporine haben bereits in vitro einezu geringe Aktivitt. Obwohl auch die Datenlage fr einePostexpositionsprophylaxe mittelsMakroliden unzureichend ist (188),kann diese vor allem bei Gefahr der An-steckung von ungeimpften Suglingenund Kleinkindern im Einzelfall erwogenwerden (185;191). Dabei wird die inder Therapie bliche Dosierung undBehandlungsdauer bernommen.

    Symptomatische Therapie

    Zur symptomatischen Therapie knnenbefundabhngig Analgetika/Antipyre-tika gegeben werden. Ein Versuch mitAntitussiva kann unternommen wer-den; meistens ist deren Wirkung jedochgering. Auch fr Salbutamol und Glu-kokortikosteroide sind Therapieversu-che berichtet, jedoch in ihrer Wir-kung umstritten (192).

    Atemwegsinfektionen 3. Auflage 2013 Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen rzteschaft

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  • Zusammenfassende Empfeh-lung

    Makrolide sind Standardtherapeuti-ka und bewirken die Eliminationder Erreger, beeinflussen jedochden klinischen Verlauf nicht signifi-kant.

    In Abhngigkeit von den vorherr-schenden Befunden kann versuchtwerden, mit Analgetika/Antipyreti-ka und/oder Antitussiva eine Besse-rung der Symptomatik herbeizu-fhren.

    Influenza

    Influenza, die echte Grippe, wird ver-ursacht von Influenza-A- und -B-Viren.Es zirkulieren verschiedene Varianten.Influenza-B-Viren treten nur beim Men-schen auf, whrend Influenza A mitspezies-spezifischen Varianten im Tier-reich verbreitet ist (vor allem Schwei-ne; Hauptreservoir sind Wasservgel).

    Meist handelt es sich um saisonaleErkrankungen, deren Erreger durchsogenannte Antigendrift von Jahr zuJahr durch genomische Punktmuta-tionen verndert sind. In den letztenJahren zirkulierten in der menschlichenBevlkerung die InfluenzasubtypenA/H1N1, A/H3N2 sowie Influenza B.Die saisonalen Grippewellen treten inder kalten Jahreszeit weltweit auf. DieAnsteckungsfhigkeit ist sehr hoch.

    Bei einem sogenannten Antigenshiftkommt es zur Bildung eines neuen In-fluenza(Hybrid-)virus, dessen Genomsich aus genetischen Segmenten ver-schiedener Influenza-A-Virussubtypenzusammensetzt. Das Schwein ist alsmixing vessel von dafr notwendi-gen Doppelinfektionen bekannt. Dasaktuelle mexikanische bzw. neue so-genannte Schweinegrippe-Influenza-virus A/H1N1 ist ein durch (frheren)Antigenshift und aktueller H1-Anti-gendrift entstandenes neues pande-misches A/H1N1-Virus, gegen das inder menschlichen Bevlkerung nurgeringe Immunitt existiert trotzsaisonaler Influenza mit den bisherigenA/H1N1-Typen und frherer Influenza-Impfungen (193;194). Dieses neuepandemische A/H1N1(2009)-Virus hatdie bis vor der Pandemie zirkulierendenA/H1N1-Viren wohl nahezu vollstndig

    verdrngt (195). Es scheint hufiger alsfrhere Varianten zu einer schwerenPneumonie fhren zu knnen (196).Die sogenannte Vogelgrippe (SubtypenA/H5N1, A/H7N7 und A/H7N3) wur-de bisher nur sporadisch, dann abermit schwerem und oft letalem Verlauf,auf den Menschen bertragen (195).

    Die Inkubationszeit der Influenzaist sehr kurz (zwei bis drei Tage). An-steckungsfhigkeit besteht kurz vor(< 24 Stunden) bis etwa fnf Tage nachBeschwerdebeginn. Kleinkinder schei-den die Viren lnger aus als Erwach-sene. Komplikationen der Influenzasind Sinusitis, Otitis media und Tra-cheobronchitis, selten auch eine Pneu-monie, bei A/H1N1 (2009) nicht seltenals primre beidseitige Viruspneumo-nie, sonst berwiegend als bakterielleSuperinfektion mit A-Streptokokken,Pneumokokken oder Staphylococcusaureus. Bei Kindern kann die Gabe vonSalizylaten zum Reye-Syndrom fhren.Es gibt auch Berichte ber die (seltene)Entwicklung von akutem Atemnot-syndrom (ARDS), chronischer Lun-generkrankung, Myokarditis und En-zephalitis (197;198).

    Diagnostik

    Die Diagnostik sttzt sich auf An-amnese und Befund im Zusammen-hang mit der aktuellen epidemiologi-schen Situation (Wintersaison, Krank-heitshufung; z. B. dokumentiert un-ter http://influenza.rki.de).

    Die klinische Symptomatik entsprichteiner pltzlichen Allgemeinerkrankungmit Fieber und Schttelfrost oder Frs -teln, Muskel- und Gliederschmerzen,Kopfschmerzen, Mdigkeit, Abge-schlagenheit, Husten und Heiserkeit.Meist besteht zugleich eine Pharyngi-tis, oft auch eine Konjunktivitis. Bei Kin-dern kann auch eine Gastroenteritisauftreten (die bei Vogelgrippe sogarrecht typisch ist). Die Sensitivitt der kli-nischen Diagnose in der entsprechen-den Jahreszeit liegt immerhin bei 4070 %.

    Eine Erregersicherung ist bei Krank-heitshufung im Einzelfall meist nichtntig. Schnelltests zum Nachweis vonVirusantigen im Nasen-/Rachenab-strich sind mig sensitiv und daher imindividuellen Fall zur Ausschlussdia-

    gnose nicht geeignet und nicht emp-fohlen. Die PCR aus dem Rachenabstrichist die Labordiagnostik der Wahl undsollte bei allen schweren Fllen veran-lasst werden. Antikrperdiagnostikwird nicht empfohlen. Die erst ab derzweiten Krankheitswoche auftreten-den Serumantikrper knnen aller-dings mit dem Hmagglutinations-test subtypen- und weitgehend auchvariantenspezifisch die Diagnose nach-trglich berprfen und ber den Im-munstatus informieren. blicherweisewird Immunschutz ab einem Titerwertvon 1:40 angenommen (194).

    Impfung

    Die Schutzwirkung der Impfung gegensaisonale Influenza wird auf 4080 %geschtzt je nach Altersgruppe,Grunderkrankung und Endpunkt (kli-nisch oder virologisch diagnostizierteInfluenza) fallen die Ergebnisse unter-schiedlich aus. In einer frheren Me-taanalyse, die 20 Kohortenstudien zwi-schen 1974 und 1992 umfasste, zeig-te sich eine Schutzwirkung der Vakzi-ne von 56 % fr Atemwegserkran-kungen, 53 % fr Pneumonien, 50 %fr die Krankenhausaufnahme und 68 % fr einen tdlichen Ausgang(199). Eine Beobachtungsstudie ausHolland beschrieb eine Reduktion derInfluenza-assoziierten Sterblichkeit um20 % nach erfolgreicher Implemen-tierung einer nationalen Impfkampa-gne (200). Sptere Analysen, die in dieBewertung nicht nur Beobachtungs-studien, sondern auch randomisierteoder quasirandomisierte Studien ein-bezogen, kommen nur teilweise zuhnlichen Ergebnissen (201205). Boos tereffekte bei wiederholter Imp-fung sind bekannt (206), aber in vie-len Studien zur Schutzwirkung nichtbercksichtigt. Die Evidenz fr eine Re-duktion der Mortalitt aus kontrollier-ten Studien, insbesondere bei lterenMenschen, bleibt daher sehr begrenzt(207212).

    Unerwnschte Wirkungen: Abge-sehen von speziellen Risiken (213) giltdie Impfung bei Beachtung der be-kannten Kontraindikationen als gutvertrglich. Sie ist wie auch die na-trliche Influenza-Infektion in sehr sel-tenen Fllen mit der Auslsung eines

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  • Guillain-Barr-Syndroms assoziiert wor-den (214216). Die Schtzungen zurHufigkeit schwanken zwischen 0,17Flle pro 100.000 Impflinge (19931994) und 0,04 Flle pro 100.000Impflinge (20022003) (215). Inwie-weit bestimmte Influenzavakzinen berunterschiedliche Fhigkeiten, Anti-Gangliosid-Antikrper (Anti-GM1) zuinduzieren, solche Komplikationen ver-ursachen, ist noch nicht abschlieendbeurteilbar (217). Es gibt auch Ver-mutungen, dass die Influenza-Imp-fung protektiv sein knnte (218).

    Von der Stndigen Impfkommissionam Robert-Koch-Institut wird die jhr-liche Impfung gegen saisonale Grippefr folgende Personengruppen emp-fohlen (219): Personen ber 60 Jahre, Kinder, Jugendliche und Erwachse-

    ne (auch Schwangere) mit erhhtergesundheitlicher Gefhrdung infol-ge eines Grundleidens (z. B. Asthma,chronische Herz-, Kreislauf-, Leber-und Nierenkrankheiten, Diabetesmellitus, Multiple Sklerose mit durchInfektionen getriggerten Schben,angeborene oder erworbene Im-mundefekte) sowie Bewohner vonAlters- oder Pflegeheimen,

    gesunde Schwangere ab dem zwei-ten Schwangerschaftsdrittel, bei er-hhter gesundheitlicher Gefhrdunginfolge eines Grundleidens ab 1. Tri-menon,

    Personen mit erhhter Exposition (z. B. medizinisches Personal) sowiePersonen, die als mgliche Infekti-onsquelle fr von ihnen betreute un-geimpfte Risikopersonen fungierenknnen.

    Therapie mit Neuraminidas-einhibitoren

    Fr die Therapie der Influenza stehendrei antivirale Substanzen zur Verf-gung: Amantadin, Zanamivir und Osel-tamivir. Da Amantadin aufgrund seinerbegrenzten Wirksamkeit (nur Influen-zavirus A), raschen Resistenzentwick-lung und Toxizitt (vor allem im Bereichdes ZNS) bereits in der vorangegan-genen Auflage dieser Therapieemp-fehlungen nicht mehr empfohlen wur-de, wird hierauf nicht weiter einge-

    gangen. Bei Auftreten von Influenza inder Bevlkerung sind die Neuramini-daseinhibitoren Oseltamivir und Za-namivir in Deutschland zugelassen frdie Therapie der Influenza A und B, diePostexpositionsprophylaxe bei Kon-takt mit einem klinisch diagnostiziertenInfluenzafall und in bestimmten Aus-nahmen auch fr die saisonale Pro-phylaxe (220;221). In Deutschland istfr die Therapie bei Kindern ab fnfJahren Zanamivir und ab einem JahrOseltamivir zugelassen.

    Fr die Therapie der Influenzamit Zanamivir (inhalativ) und

    Oseltamivir (oral) konnte in mehrerenplazebokontrollierten Studien und de-ren Metaanalysen bzw. systematischenReviews eine Verkrzung der Krank-heitstage um 0,5 bis 1,5 Tage belegtwerden, vorausgesetzt, dass dieserechtzeitig innerhalb von 2448 Stun-den nach Beginn der Symptomatik ein-genommen wurden (222228). EineReduktion von Komplikationen oderder Mortalitt konnte bislang nicht an-hand der Ergebnisse randomisierterkontrollierter Studien mit entspre-chenden klinischen Endpunkten gesi-chert werden (222228). Der Beleg einer Reduktion des Antibiotikaver-brauchs wird dabei nicht als sicherer Indikator fr eine Komplikationsver-minderung angesehen (224;225).Bei der fraglichen klinischen Relevanzeiner Verkrzung um 0,5 bis 1,5 Krank-heitstage wird eine generelle Ver-schreibung von Neuraminidaseinhibi-toren in therapeutischer Indikationnicht als gerechtfertigt angesehen(162;222;223;225;229). NICE emp-fiehlt daher die Behandlung mit Neu-raminidaseinhibitoren im Erkran-kungsfall nur bei Risikopatienten mitchronischen Erkrankungen der Atem-wege (Asthma, COPD), des Herzens,der Niere, Leber, des Nervensystemsund bei Diabetes mellitus sowie lteren(> 65 Jahre) oder immunsupprimiertenPatienten, wenn gleichzeitig die Influ-enza in der umgebenden Bevlke-rung zirkuliert. Fr Kinder und Ju-gendliche werden Erregerdiagnostikund antivirale Therapie (Oseltamivir 2 x 23 mg/kg) nur bei schwerer Er-krankung (Pneumonie, Hospitalisation,

    extrapulmonale Manifestation), ho-her gesundheitlicher Gefhrdung in-folge eines Grundleidens oder Im-mundefizienz und mglichst mit Therapiebeginn innerhalb von 48 Stun-den nach Beginn der Symptomatikempfohlen (230).

    Obwohl die Behandlung bis spte-stens 48 Stunden nach Symptombe-ginn eingeleitet werden soll, kann beieiner sehr schweren Influenza dieGabe einer der Substanzen im Einzel-fall auch nach diesem Zeitfenster er-wogen werden. Die Therapiedauerbetrgt fnf Tage. Resistenzen gegenOseltamivir knnen auftreten und sichmit den Viren entsprechend rasch ver-breiten; nach den bisherigen Befundensind diese Viren in der Regel noch ge-genber Zanamavir empfindlich(231;232).

    Hinsichtlich unerwnschter Wir-kungen treten bei Gabe von Oselta-mivir am hufigsten belkeit, Erbre-chen und Kopfschmerzen auf. Es kannjedoch auch zu schweren dermalen (z. B. Stevens-Johnson-Syndrom) oderinsbesondere bei Kindern zu schwerenneuropsychiatrischen (Krampfanflle,Halluzinationen, Delirium) Nebenwir-kungen kommen. Unter dem inhalativapplizierten Zanamivir knnen sehr selten Bronchospasmen auftreten. Diezuvor genannten neuropsychiatrischenNebenwirkungen wurden auch unterZanamivir berichtet (233). Zu Inter-aktionen liegen nur wenige Angabenvor (234). Clopidogrel vermindert dieWirksamkeit von Oseltamivir (235).

    Hinsichtlich der Chemoprophylaxemit Neuraminidaseinhibitoren kannzwischen saisonaler (prventive Ver-abreichung aufgrund des Zirkulierensvon Influenza-Erkrankungen in der Be-vlkerung) und postexpositionellerProphylaxe (prventive Gabe bei engem Kontakt gegebenenfalls im eigenen Haushalt mit Influenza-Er-krankten) unterschieden werden. In einer umfangreichen bersicht, dieals Grundlage fr die Empfehlungenvon NICE diente (236;237), hat mandie Evidenz als nur mig gut bewer-tet, nach der Neuraminidaseinhibito-ren das Auftreten einer symptomati-schen, laborbesttigten Influenza ver-mindern knnen. Zwar gibt es Hin-

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  • Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen rzteschaft Atemwegsinfektionen 3. Auflage 2013

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    weise auf eine Wirkung auch im Rah-men der Postexpositionsprophylaxe.Die Datenlage ist jedoch lckenhaftund erschwert eine sichere Beurteilung.NICE empfiehlt daher bei Zirkulationder Influenza in der Bevlkerung dieprophylaktische Gabe von Neurami-nidaseinhibitoren nur bei nicht geimpf-ten Risikopersonen, die in engem Kon-takt mit wahrscheinlich an Influenza Er-krankten stehen und zur rechtzeitigenEinnahme der Medikation in der Lagesind (237). Eine solche Empfehlungkann und muss je nach zirkulierendemVirustyp im Vergleich zur verfgbarenImpfung gegebenenfalls gendert andangepasst werden. Die Chemopro-phylaxe ist der rechtzeitigen (Boo-ster-)Impfung unterlegen.

    Symptomatische Therapie

    Zur symptomatischen Therapie knnenbefundabhngig Analgetika/Antipyre-tika und Antitussiva gegeben werden.

    Zusammenfassende Empfeh-lung

    Die saisonale Influenza-Impfung frausgesuchte Personengruppen wirdin Deutschland nach wie vor als einekosteneffektive Prventionsma-nahme empfohlen, auch wenn dieWirksamkeit bezglich Kranken-hausaufnahmen begrenzt und be-zglich Sterblichkeit unsicher ist.

    Neuraminidaseinhibitoren sind inder Therapie und Chemoprophyla-xe antiviral aktiv; aufgrund be-grenzter klinischer Wirksamkeit wirdihr Einsatz jedoch nur in ausge-suchten Fllen empfohlen.

    Akute Exazerbation einerCOPD (AECOPD)

    Unter akuter Exazerbation einer COPD(AECOPD) versteht man eine akute,ber das normale Ma der tglichenSchwankungen hinausgehende Zu-nahme von Atemnot und/oder Aus-wurf bei Patienten mit chronisch-ob-struktiver Lungenerkrankung (COPD),die eine nderung der regelmigenMedikation erfordert (10;162;238).Die Patienten klagen ber vermehrtenHusten und thorakale Beklemmung,wesentlich ist jedoch die Zunahme derLuftnot. Die Atemwegsobstruktion

    kann zunehmen. Nur selten tritt Fieberauf. Grad und Hufigkeit der lokalenEntzndung unabhngig von einerInfektion bestimmen ganz wesentlichdie Prognose der COPD (239).

    Etwa die Hlfte der Flle von AE-COPD nach Einschtzung einiger Ex-perten auch mehr ist infektionsbe-dingt. Darunter wiederum sind esmeist virale Infektionen (5075 %), diedie AECOPD auslsen. Die Infektionoder Superinfektion mit bakteriellen Er-regern oft Arten oder Varianten, mitdenen der Patient bisher nicht koloni-siert war kann ebenfalls eine AE-COPD auslsen oder verschlimmern. Inder Regel wird sie erkennbar durch eineVerfrbung des Sputums (gelb, gelb-grn) im Zusammenhang mit einer An-reicherung von Granulozyten im Aus-wurf (eitriges Sputum) (240). Diese so-genannte Typ-II-Exazerbation (nachder Einteilung von Stockley) meinteine AECOPD mit eitrigem Auswurf(Typ-I-Exazerbation: Zunahme derAtemnot, ggf. auch der Sputummen-ge, jedoch kein eitriges Sputum). Zubercksichtigen ist die Unsicherheit deranamnestischen Angaben zu Sput-umfarbe und eitrigem Charakter(152;241).

    Je nach Stadium der COPD (GOLD-Einteilung nach vorbekannten spiro-metrischen FEV1-Werten in % des Sollwertes), Vorhandensein von Bron-chiektasen, Krankheitsdauer und anti-biotischer Vorbehandlung handelt essich bei den bakteriellen Erregern umklassische Atemwegsinfektionserre-ger (Pneumokokken, Haemophilus spp.,Moraxella spp., Mycoplasma pneumo-niae), um gramnegative Enterobakte-rien (Klebsiella spp., Escherichia coliu.a.) oder um Pseudomonas-aerugino-sa-Stmme, die die Atemwege dannauch chronisch kolonisieren knnen.Bei Patienten mit Exazerbation und vor-bestehender FEV1 > 50 % des Solls wer-den in der Regel Pneumokokken oderHaemophilus influenzae isoliert.

    Es werden drei Schweregrade derExazerbation unterschieden: leichteAECOPD (ambulante Therapie), mit-telschwere AECOPD (Krankenhausbe-handlung notwendig, jedoch ohneIndikation zur Intensivtherapie) undschwere AECOPD (Intensivtherapie

    indiziert, schwere Atemnot mit feh-lendem Ansprechen auf die Notfall-therapie, komatser Zustand, persis tie-rende Hypoxmie trotz Sauerstoffgabe,schwere progrediente Hyperkapnie,respiratorische Azidose, Kreislaufinsuf-fizienz).

    Hufigkeit und Prognose der AECOPD werden beeinflusst von Pa-tientenalter, Untergewicht, vorbeste-hender Ruhe- oder Belastungsdyspnoe(schwere COPD), vorbestehender Hyperkapnie, Vorliegen einer COPD-bedingten pulmonalarteriellen Hyper-tonie.

    Diagnostik

    Die Diagnose sttzt sich auf Anamne-se und Befund. Die Patienten berich-ten ber vermehrte Luftnot und ver-mehrten, auch verfrbten Auswurf.Sie knnen ber Ermdbarkeit undSchlafstrungen klagen und zeigenteilweise Bewusstseinsstrungen. Freine schwere AECOPD sprechen unteranderem eine zentrale Zyanose, peri-phere deme, der Einsatz der soge-nannten Atemhilfsmuskulatur beider Inspiration oder hmodynamischeInstabilitt. Differentialdiagnostischbedeutsam sind andere akute Lun-generkrankungen (Pneumonie, Pneu-mothorax, Lungenembolie) und Herz-krankheiten.

    Je nach (vermutetem) Schweregradder AECOPD sind Lungenfunktions-analyse, Blutgasanalyse sowie Blut-bild, EKG und eine Rntgenaufnahmedes Thorax in zwei Ebenen notwendig.Eine Sputumkultur (Fragestellung: bak-terielle Erreger, Resistenztestung) wirdbei Patienten mit schwerer AECOPD,bei Patienten mit hufigen AECOPDEpisoden (> 2 pro Jahr), oder bei Ver-dacht auf multiresistente Erreger emp-fohlen (112;162).

    Therapie

    Wichtigste Manahmen bei AECOPDsind: Intensivierung der Therapie mit

    Bronchodilatatoren (Beta-2-Sympa-thomimetikum, Anticholinergikum),gegebenenfalls Theophyllin (162;238;242)

    systemische Glukokortikosteroidga-be (maximal fr 14 Tage),

  • Sauerstoffgabe, gegebenenfalls nicht invasive Beatmung.

    Antibiotikatherapie

    Aus plazebokontrollierten Stu-dien, greren Kohortenstudien,

    Metaanalysen, systematischen Reviewsund evidenzbasierten Leitlinien gehthervor, dass eine Antibiotikagabe beischwerstkranken, intensivpflichtigenPatienten die Sterblichkeit reduzierenkann, die leichtgradige, ambulant zubehandelnde AECOPD hingegen keinegenerelle Indikation fr Antibiotikadarstellt (162;242245).

    Patienten mit leichtgradiger AECOPDund vorbestehendem COPD-Schwe-regrad nach GOLD I und II bentigenin aller Regel keine Antbiotikabehand-lung. Patienten mit leichtgradiger AE-COPD und vorbestehendem COPD-Schweregrad nach GOLD III und IV(FEV1 3050 % des Sollwertes bzw. < 30 % des Sollwertes) sollten dann mitAntibiotika behandelt werden, wenn sieeine Typ-II-Exazerbation, d. h. Dyspnoemit eitrigem Auswurf haben. Umstrit-ten ist die Bedeutung von C-reaktivemProtein und Procalcitonin zur Vorher-sage eines Nutzens einer Antibiotika-therapie bei AECOPD in der Praxis. EinProcalcitonin-Wert von < 0,1 ng/mlkorreliert mit einem guten Behand-lungsergebnis ohne Antibiotikaeinsatz(153;246).

    Mittel der Wahl bei leichtgradigerAECOPD mit Behandlungsindikation istAmoxicillin (162;242;247). Alternativensind Doxycyclin und neuere Makrolide.Nur bei Versagen und bei Rezidivensollte eine alternative Substanz einge-setzt werden je nach Vorbehandlung(unmittelbar bzw. in den letzten dreiMonaten) und in Anbetracht des Risikos von Erregern mit Resistenz gegenber der zuletzt verabreichtenSubstanz(-klasse) (162). Eine hierfr zu-stzlich geeignete Alternative ist Amo-xicillin/Clavulansure (bzw. Sultami-cillin), ntigenfalls auch Oralcephalo-sporine (Cefuroximaxetil, Cefpodo-ximproxetil) und die Fluorchinolone Le-vofloxacin und Moxifloxacin. Bei Pa-tienten mit bekannter Pseudomonas-Besiedlung der Atemwege kann Ci-profloxacin eine geeignete Substanz

    zur oralen Verabreichung darstellen,wobei Pneumokokken damit unzurei-chend behandelt wren und ggf. eineKombination mit Amoxicillin notwen-dig machen. Ein klinisches (symptom-bezogenes) Ansprechen ist nach ca.4872 Stunden zu erwarten. Die The-rapiedauer betrgt in der Regel fnf bissieben Tage (248).

    Eine inhalative Gabe von Antibioti-ka (wie z. B. Colistin oder Aminogly-koside) wird nicht empfohlen. Aus-nahme knnen einzelne Patienten mitBronchiektasen und chronischer Pseu-domonas-Besiedlung der Atemwegesein.

    Der Stellenwert phytotherapeuti-scher Manahmen ist unklar (249).

    Zusammenfassende Empfeh-lung

    Wichtigste Manahmen sind Inten-sivierung der Therapie mit Bron-chodilatatoren und systemischenGl