StephanRüeggNeurologischeKlinik

EPILEPSIE

2014

2017

2017:selek6v-enan6omererEpilepsie-Vortragvon2014

obrechts-oderdocheherlinks-

drehend:EntscheidenSieselbst!

Programm

¨ WasinteressiertSiealsInternist?¤ Diagnose–garnichtsoeinfach…n  EpilepsiediagnosealsIndizienprozess

¤  Synkope–epilep6schoderkardial?–>theORR!

¤  Epidemiologie¤ WastunbeimerstenAnfall?

¤  Epilepsiemussmannichtbehandeln–oderdoch?n  Behandlungsmöglichkeitenn Medikamentenspiegel–wann?

n  GenerikaundEpilepsie2017

n  Epilepsie&Frau¤  EpilepsieundFahren….¤  AltersepilepsieundAuYörenmitderBehandlung

¨  Zusammenfassung

Diagnose–garnichtsoeinfach….FallvigneAe1:¨  59-jährigeFraustürztimmerwieder;auchaufderStrasse¨  SturzabklärungenHausarztundKardiologeeregebnislos¨  Pat.berichtet,sieseiniebewusstlosundkriegeimmerallesmit¨  EEGbeimniedergelassenenNeurologe:auffällig;¨  MRI:unspezifischemikroangiopathischeVeränderungen¨  aber:keineEpilepsie,daPat.beiBewusstsein->keineBehandlung¨  Nebenerkrankungen:art.Hypertonie,Migräne,bipolareStörungseit30Jahren;

gutkontrolliertunterFluoxe6nundGesprächstherapie

IhrnächsterSchriA:A.an6epilep6scheBehandlungbeginnenB.selberEEGableitenC.denEhemannindieSprechstundeeinladenD.nichts,daesklassischeDropahacksderpostmenopausalenFrausind

IhrnächsterSchriA:

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000

Standard

1.  an6epilep6scheBehandlungbeginnen

2.  selberEEGableiten

3.  denEhemannindieSprechstundeeinladen

4.  nichts,daesklassischeDropahacksderpostmenopausalenFrausind

25%

25%

25%

25%

TED-Frage1

030

derEhemannkommtaucheinmalindieSprechstunde……………

¨  «Ja,siefälltdannschonum,meistzurSeiteunddannistsiemeistso10-20Sekundenlangbewusstlos.Siekommtdannaberwiederschnellzusichundistraschwiederorien;ert»….

Epilepsie–Diagnosestellung=Puzzle

AusschlussandererDiagnosen

(Fremd-)Anamnese Liquoruntersuchung

Lumbalpunk6ongene6scheUntersuchungen

neurologischeUntersuchung

Epilepsie-DiagnoseisteinINDIZIEN-PROZESS

Anfallsbeobachtung(Semiologie)

-(repe66ve)EEG’s -Schlafentzugs-EEG -Langzeit-EEG: -24-h-EEG -Video-Monitoring

EEG

-CT -MRI/(fMRI) -(PET/SPECT) -(MEG)

Bildgebung

sindEpileptologengescheiterteJuristen….???Epilepsiediagnos6k&-behandlung=Indizien-Prozess

unbeobachteteTatunbeobachteterAnfall

Opfer

BeweismihelaufnahmeBeweismihelaufnahme

Zeugen WeristderTäter?

Pa6ent:Anamnese

UntersuchungFremd-

anamneseDifferen6al-Diagnose

kriminaltechnischeErmihlungen

EEG CT/MRI LP/LaborGene6k SPECT PET

Verdachtsdiagnose AnklageLiteraturstudium Präzendenzfall

Diagnose Urteil

keineTherapie

keineEpilepsie

keineTherapie Therapieepilept.Anfall Freispruch

Freilassung

eventuellHospitalisa6on Untersuchungshau

SchuldspruchBusse Gefängnis

Lehrenbisher:

¨  ->wennimmermöglich:Fremdanamneseerhalten!¨  beiStürzen/Synkopen:theOsswald-Rüegg-Rule!:

kardial

kardial

epilepWschepilepWsch

IstEpilepsieüberhauptrelevant?

Epilepsie-Epidemiologie•  EPILEPSIEisthäufig:

Prävalenz:ca.8(5-10)/1000inCH:60-70‘000Epilepsie-Pa6enten

•  epilep6scheAnfällesindnochhäufiger!:Life6me-Inzidenz:7-8(5-10)%

FallvigneAe-IISiesindinIhrerPraxis:¨  24-jährigerWerbefachmann

¨  zunehmend(soalle1-2Wochen)„komische“Episoden:¤  plötzlichseltsamerGeruchinderNase

¤  Welttrihwieweg

¤  Gefühl,alserlebeeretwaswieder,wasereigentlichnochgarnieerlebthabe.

¨  vorgesternmerkwürdigesEreignis:¤  inKüchehan6ert¤  plötzlichaufdemSofagesessen

¤  hatAngstAngst,erbeginnezuspinnen.

¨  gelegentlich Cannabis, ein paar mal Ecstasy oder Koks ½ Päckli Zigarehen;trinkeamWochenendemäßigAlkohol(2-3Bier).KeineMedikamente.

¨  Freundin

¨  FAundPAbland

¨  internis6scherundneurologischerStatusistvollkommennormal.¨  LaborundTox-ScreensindohnepathologischeWerte.

IhrevordringlichsteVerdachtsdiagnoselautet:

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000

Standard

1.  Absencen-Epilepsie

2.  beginnendePsychose

3.  Gamma-Hydroxy-Buhersäure-Einnahme

4.  Temporallappenepilepsie

25%

25%

25%

25%

TED-Frage2

030

IhrevordringlichsteVerdachtsdiagnoselautet:

Standard

1.  Absencen-Epilepsie

2.  beginnendePsychose

3.  Gamma-Hydroxy-Buhersäure-Einnahme

4.   Temporallappenepilepsie

TED-Frage2

WelcherweitereUntersuchungsgangistindieserklinischenSituaWonsinnvoll?

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000

Standard

1.  CT-Schädel/EEG/MRI

2.  CT-SchädelmitCT-Angiographie/EEG/Lumbalpunk6on

3.  EEG/MRI/Lumbalpunk6on

4.  EEG/psychiatrischesKonsil/Schädel-MRI

25%

25%

25%

25%

TED-Frage3

030

WelcherweitereUntersuchungsgangistindieserklinischenSituaWonsinnvoll?

Standard

1.  CT-Schädel/EEG/MRI

2.  CT-SchädelmitCT-Angiographie/EEG/Lumbalpunk6on

3.   EEG/MRI/LumbalpunkWon

4.  EEG/psychiatrischesKonsil/Schädel-MRI

TED-Frage3

WelcheTherapieistamehestengeeignet,nachdemdieveranlasstenUntersuchungenIhreVerdachts-DiagnosebestäWgthat?

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000

Standard

1.  Acyclovir

2.  Lamotrigin

3.  Valproinsäure

4.  Quie6apin

25%

25%

25%

25%

TED-Frage4

030

WastunnachvermutetemAnfall?¨  Anamnese:keinbisherigenAnfälle;keinKopfanprall¨  Neurostatus:normal¨  EKG:normal¨  Labor(v.a.BZ,Elektrolyte);TOX-SCREEN;wennnormalundkeine

oraleAn6koagula6on/keinKopfanprallDANN

¨  KEINCT!¨  Entlassung¨  sozial:

¤  Au�lärungvorZeugen:mind.6MonateKEINEFahreignung¤  wennmöglichkeineSchichtarbeit¤  keineArbeit/HobbiesangefährlichenMaschinen/mitAbsturz-/

Ertrinkungs-Gefahr

WastunnachvermutetemAnfall?

¨  ambulantesEEG,wennmöglichinnert7-14Tagen

¨  MRT(sinnvollnachEEG,dadieseszBeinenFokusanzeigenkann,nachdemimMRIgezieltgesuchtwerdenkann)

¨  neurologischeNachkontrolle:Therapieentscheid(ja/nein,wennja:womit)

Epilepsie–BasisprinzipienBehandlungsentscheid

¨  Behandlungerwägen:¤  Sicherheitsbedürfnisdes

Pa6entenn  Beruf/Autofahrenn  Hobby(zBTauchen/Schwimmen/Klehern)

¤  ErstanfallmitgravierendenFolgen

¤  bekannteUrsachen  Tumorn  Stroken  degenera6veErkrankung

¤  generalisiertertonisch-klonischerAnfall

¤  abnormalesEEG/neurol.Ausfälle

¨  zurückhaltendmitBehandlung:¤  provozierterAnfall

n  Alkohol-Entzugn Medikamenten  Drogen/Intoxika6onenn  Schlafentzug

¤  Begleiterkrankungen:n  Leber/Nieren/Blut

¤  par6ell-einfacherAnfall¤  AnfallimSchlaf/¤  normalesEEG/normalerNeurostatus

¤  unbekannteUrsache

ZusammenfassungBehandlungnacherstemAnfall:JA/NEIN?

Epilepsie-Behandlung:AnWepilepWkawiezBLamotriginsindbeiEpilepsiezurVerhinderungvonAnfällen(ausgedrücktin«numbersneededtotreat»(NNT)):

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000

Standard

1.  vielwenigerwirksam

2.  wenigerwirksam

3.  gleichwirksam

4.  vielwirksamer

25%

25%

25%

25%

TED-Frage5

030

alsASSzurSekundärprophylaxeeinesStroke

Epilepsie–Behandlungserfolg

ungefähr25%allerEpilepsiepa6entenwerdennichtanfallsfrei

Verhalten(Schlaf,Drogen,VermeidenvonAuslösern)ca.50%werden

miteinemMedikamentanfallsfrei(NNT:=2)

weitere20%werdenmitmehreren(2-4)Medikamentenanfallsfrei(NNT:1.5)

andere Methoden*

*Chirurgie(3%)/6efeHirns6mula6on(1%)/ketogeneDiät(1%)

*ASSfürStroke-Rezidiv-Prophylaxe:NNT:112

medikamentöseBehandlung:wasgibtesaktuell?

BenzodiazepineBarbiturate

LorazepamClonazepamClobazam

(Midazolam)Diazepam

Phenobarbital Primidon

Barbexaclon (Thiopental)

(Propofol)

Phenytoin

Carbamazepin Ethosuximid

Valproinsäure Sulthiam

vor1990«alte»

AnWepilepWka

Vigabatrin Lamotrigin

Topiramat Gabapentin

Tiagabin Oxcarbazepin Levetiracetam

Pregabalin Zonisamid

Felbamat Lacosamid 2017 Eslicarbazepin

Rufinamid Stiripentol Perampanel Retigabin

«neue»AnWepilepWka

Briveracetam

garniebeantragt zurückgezogen(2013/2017)

Epilepsiebehandlung-I¨  Epilepsie-Behandlung:

¤  seltenstakut:einepilep6scherAnfallbenö6gtmeistKEINEAKUT-BEHANDLUNG

¤  meistPROPHYLAKTISCH

¨  nachArtderEpilepsie-Syndrome¤  primärgeneralisiert:

•  Valproat,Lamotrigin,LeveWracetam,Perampanel*•  Topiramat,Zonisamid,Phenobarbital•  KEINCarbamazepinoderPhenytoin(verschlimmern!!)

¤  fokal:alleMedikamente:•  Lamotrigin,LeveWracetam,Oxcarbazepin(Carbamazepin)•  Zonisamid,Lacosamid*,Perampanel*,Valproat,Topiramat,

Brivaracetam*•  (Pregabalin*,,Re6gabin*,Phenytoin,Phenobarbital)

25 *alsMonotherapienochnichtzugelassen

Epilepsiebehandlung-II

¨  Medika6on:¤  sog.„alte“und„neue“MedikamentesindGLEICHWIRKSAM

¤ „neue“Mediakmente:•  habenwenigerNebenwirkungen(ausser*)•  habenwenigerInterak6onen•  sind(zumTeilmassiv)teurer

¤  „alte“Medikamente:Phenobarbital,Carbamazepin,Phenyo6n,Valporat,(Primidon,Sulthiam,Ethosuximid,Methsuximid)¤  „neue“Medikamente:Lamotrigin,Leve6racetam,Topiramat,Zonisamid,Gabapen6n,Pregabalin,Lacosamid,Perampanel,Rufinamid,Birvaracetam,Rufinamid,S6ripentol,Vigabatrin*,Felbamat*

Nebenwirkungs-/InterakWonsprofile¨  Anforderungenaneinbeiakutsymptoma6schenAnfälleneingesetztesAn6epilep6kum:¤  raschverabreichbar:i/v-Formulierungverfügbar?¤  rascheindosierbar¤  rasch/sofortwirksam

¤ wenig/keineNebenwirkungen:

Stärke/HäufigkeitderNebenwirkungenundInterak6onen

Patsalos&Perucca.LancetNeurol2003;2:473-81.;Perucca&Gilliam.LancetNeurol2012:11:792-802

pharmakokineWscheInterakWonenderverschiedenenAnWepilepWkaaufgrunddesMetabolismus

KEINEInterakWonen

PASSIVEInterakWonen(AbbauüberdashepaWscheCYP450-Enzym-System,aberkeineoderkaumIndukWonoderHemmung)

AKTIVEInterakWonen(AbbauüberdashepaWscheCYP450-Enzym-SystempluszusätzlichIndukWonoderHemmungdesselben)

Gabapen6n Pregabalin Leve6racetam Vigabatrin

Lacosamid Zonisamid Perampanel

RufinamidTiagabin Benzodiazepine

leichteInduk6on

starkeInduk6on

Oxcarbazepin Topiramat

Lamotrigin

Eslicarbazepin

Carbamazepin Phenytoin Phenobarbital

Valproat(Inhibitor!)

Felbamat(Inhibitor!)

PreiseAnWepilepWkaMedikament durschniAlicheTagesdosis Preis(Stand19.06.2016)Phenytoin 300mg 0.26CHFPhenobarbital 200mg 0.29CHFCarbamazepin 800mg 0.49CHFEthosuximid 1000mg 1.01CHFValproat 1500mg 1.02CHFTopiramat 100mg 1.30CHFPrimidon 750mg 1.35CHFPregabalin 400mg 1.39CHFLeveWracetam 1500mg 2.22CHFOxcarbazepin 1200mg 2.61CHFGabapenWn 1800mg 2.85CHFSulthiam 400mg 2.98CHFLamotrigin 400mg 3.93CHFVigabatrin 2000mg 4.04CHFZonisamid 300mg 5.82CHFReWgabin 900mg 6.01CHFLacosamid 300mg 6.93CHFBrivaracetam* 150mg 7.34CHFPerampanel* 8mg 8.39CHFFelbamat**(nurLennox-Gastaut-Syndrom(LGS),schwereEpilepsien)

2400mg 13.73CHF

Rufinamid**(nurLGS) 2400mg 18.22CHFSWripentol**(nurDravet-Syndrom) 50mg/kgKG 500mg=12.00CHF*ZulassungimHerbsterwartet;PreisDeutschland;**OrphanDrug

©Rüegg2017

AnWepilepWka:wannwelcheLaborkontrollen?¨  Blutbild:

¤ Carbamazepin(Leukopenie,Anämie)¤ Valproat(Thrombozytopenie/Leukopenie)

¨  Leber:¤ Phenytoin/Carbamazepin/Valproat

¨  Niere:¤ Gabapen6n/Pregabalin:99.9%unverändertrenalausgeschieden:caveNiereninsuffizienz

¤ Leve6racetam:70%unverändertrenalausgeschieden

¨  Knochen:Osteopenie/-porosegefahrbei:¤ Carbamazepin/Phenytoin/Valproat/Phenobarbital

¨  indiziertbei:

¤ VerdachtaufIntoxika6on

¤ VerdachtaufMalcompliance

¤ NachweisComplianceimRahmenderFahreignungsabklärung¤ Schnellaufsä�gungenimRahmenvonAkut-/No�all-/Intensivsta6ons-Situa6onen

AnWepilepWka:wannwelcheLaborkontrollen?

Generika–Nachahmer,Spiegelung,wirklichdasselbe?

Rüeggetal.SAeZ2011:92:1909-12

WelcheAussageistrichWg:

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000

Standard

1.  derEinsatzvonGenerikaistbeiAn6epilep6kavölligproblemlos

2.  derEinsatzvonGenerikaistbeiAn6epilep6kagrundsätzlichnichterlaubt

5.  beieinereinmalbegonnenerfolgreichenTherapiesolltenichtaufeinanderesPräparatOriginaloderGenerika)gewechseltwerden

6.  Studienbeweisen,dassderEinsatzvonAn6epilep6ka-GenerikazueinerdeutlichenKosteneinsparungführen

25%

25%

25%

25%

TED-Frage6

030

AnWepilepWkaundGenerika-I¨  EinsatzvonGenerikaproblemlos:

¤ NeueinstellungeinerEpilepsie¤ BehandlungeinerbishertherapieresistentenEpilepsie(=beifortbestehendenAnfällen)

¨  beigutbehandelterEpilepsie(=beiAnfallsfreiheit):¤ keinPräparate-Wechsel!!:

•  wedervon:n  OriginalpräparatzuGenerikumn  GenerikumzuOriginalpräparatn  GenerikumzuGenerikum

Rüeggetal.SAeZ2011;92:1909-11

AnWepilepWka-Generika-II¨  Gründe:

¤  ouistessehrschwierig,eineEpilepsieüberhauptguteinzustellen

¤  gesetzlichzugelasseneBioäquivalenzspanne(80-125%)kannzuerheblichenVeränderungenführen:

•  AbnahmederAUCvonbiszu36%•  ZunahmederAUCvonbiszu56%

¤  An6epilep6kaweisenoueinegeringetherapeu6scheBreiteauf¤  solcheVeränderungenderAUCbergendieGefahrvon:

•  Durchbruchsanfällen•  Intoxika6onen

Rüeggetal.SAeZ2011;92:1909-11

AnWepilepWkaundGenerika-III

¨  Gründe:¤ epilep6scheAnfällekönnensehrunangenehm(schmerzhau,blossstellendetc.)sein

¤ eineinzigerepilep6scher„Durchbruchs-“Anfallkannkatastrophalebio-psycho-sozialeFolgenhaben:

•  bleibendeBehinderungnachanfallsbedingtemUnfall•  VerlustderFahreignungmitev.Verlustdes

ArbeitplatzesundallenFolgen,diediesaufdenPat.undseineFamilieundseinBeziehungsnetzhabenkann

Rüeggetal.SAeZ2011;92:1909-11

AnWepilepWkaundGenerika-IV

¨ ¨ 

Studienzeigendennauch:¤ 

6-10-facherhöhte„switch-back-Rate(d.h.,20-40%derPat.kehrenwiederzumUrsprungspräpratzurück)1-3¤ 

vermehrtzusätzlichesAn6epilep6kumzurAnfallskontrollenotwendig1,2,4¤ 

höhereRatevonArzt-undNo�allbesuchenwegenDurchbruchsanfällenundIntoxika6onen2,3,5-7¤ 

verlängerteHospitalisa6onsdauer2,5,6¤ 

höheresRisikofüreinSchädel-Hirn-TraumaodereineFraktur8¤ 

höheregesamtökonomischeKostenalsbeidenmit

1Andermannetal.1Andermannetal.Epilepsia2007;48:464-9.;2LeLorieretal.Neurology2008;70:2179-86.;3Chaluvadietal.Epilepsia2011;52:810-5.;4Ericksonetal.Epilepsia2011;52:1365-71.;5Zachryetal.Epilepsia

2009;50:493-500.;6Labineretal.Neurology2010;74:1566-74.;7Fitzgeraldetal.AnnPharmacother2011;45:e27.;8Duhetal.Neurology2009;72:2122-9.;9Helmersetal.EpilepsyBehav

¨  aktuell3neuereStudien:¤  generischePräparatemitRetard-Freisetzung(n=3’176)(Johnson):

•  Vorteil:Einmal-Dosierung->bessererTherapie-Adhärenz•  aber:TmaxDifferenzenbis30%;AUC&Cmax-Diff>15%in12bzw.26%

¤  Sicherheitgenerischer(Lamotrigin-)Präparate:EQUIGEN-Study(Privitera):•  35Epilepsie-Pat.Erhieltenje4LTG-GenerikaingewohnterDosierung•  AUC90%CI:98-103;Cmax90%(99-105%)•  keineUnterschiedeinderBioäquivalenz->aktuelleRegula6onvalide

¤  Lamotrigin:BioverfügbarkeitvonOriginalpräparatenundGenerika(Ting):•  90%CIfürAUC,CmaxundTmaxin34Pat.ebenfallsiden6sch(99-105%)•  beieinemPat.massivsteExacerba6on(267Anfällein3Monaten)->andereUrsacheals

Pharmakokine6k(Tägersubstanz?Farbstoff?)¤  InderSchweiz:alleGenerikafürLamotriginundTopiramatimBioaequivalenzbereich

von98-103%¤  IstBioaequivalenzdaseinzigwich6gebeiderDiskussion?...Thehumanfactor:

Johnsonetal.Neurology2016;86:1597-1604.;Priviteraetal.LancetNeurol2016;15:365-72.;Tingetal.Epilepsia2015;56:1415-24

AnWepilepWkaundGenerikaV

InderSchweiz:alleGenerikafürLamotriginundTopiramatimBioaequivalenzbereichvon

98-103%!

¨  istBioaequivalenzdaseinzigwich6gebeiderDiskussion?...Thehumanfactor:

¨  PillenfarbebeeinflusstTableheneinnahmeenorm!¤  Farbänderung:1.20%vs.0.97%;OR:1.27(95%CI:1.04-1.55)¤  FarbänderungjenachEpilepsieart:OR:1.53(95%CI:1.07-2.18)

¤  Formänderung:0.16%vs.0.11%(OR:1.47;95%CI:0.85-2.54)¨  deshalbsolltenALLEGenerikaunddasOriginalmöglichstgleichaussehen…

Kesselheimetal.JAMAInternMed2013;173:202-8

AnWepilepWkaundGenerikaVI

EpilepsieundFrau–wichWgeAspekte

Antikon- zeption

Schwanger- schaft/Geburt

Knochen

Stillzeit

Epilepsie Zyklus-

gebundene („katameniale“)

Anfälle

EpilepsieundFrau–wichWgeAspekte:AnWkonzepWon¨  gewisseAn6epilep6ka*

beschleunigendenAbbauvonAn6konzep6va:unsichereEmpfängnis-verhütung!¤  *Phenobarbital¤  *Primidon¤  *Barbexaclon¤  *Phenytoin¤  *Carbamazepin¤  *Oxcarbazepin(nurhoheDosen)¤  *Topiramat(nurhoheDosen)¤  *Felbamat(nurhoheDosen)

¨  Lösungen:¤  Wahleinesnicht-beeinflussenden

An6epilep6kums:n  Leve6racetamn  Pregabalinn  Lamotriginn  Zonisamidn  Lacosamidn  Re6gabinn  Perampaneln  Brivaracetam

¤  Wahleinernicht-medikamentösenVerhütungsmethode

¨  Achtung:Lamotrigin-Spiegelwerdendurchoestrogen-hal6geAn6concep6vaum10-60%erniedrigt!

bezüglichPilleSICHEREANTIEPILEPTIKA:

LeveWracetamPregabalinLamotriginZonisamidLacosamidReWgabinPerampanelBrivaracetam

Achtung:Lamotrigin-SpiegelwerdendurchOestrogen-halWge

AnWconcepWvaum10-60%ERNIEDRIGT!

Folsäure-Gabe–III¨  Folsäure-GabeverringertRisiko,dassderEmbryoeinen

Neuralrohrverschluss-Defektaufweist¨  dadiesersichzueinemZeitpunktereignet,beiderviele

Frauennochgarnichtwissen,dasssieschwangersindund

¨  vieleSchwangerschauen«ungeplant»sind:

¨  KindervonMühernmitEpilepsie,dieFolsäureeinnahmen,habeneinenhöherenIQundeinefrühkindlichbessereSprachentwicklung

•  GabevonFolsäureimmerbeginnen,sobaldeinejungeFraupoten6ellempfängnisbereitist

•  keinStoppenwährenddergesamtenGebärfähigkeit(«gehört»zurEpilep6kerin,wiezBdasZähneputzen)

Hardenetal.AANPrac6ceParameter.Epilepsia2009;50:1247-55.;Rothetal.JAMA2011;306:1566-73.;Meadoretal.LancetNeurol2013;12:244-52

AnWkonzepWon–I:¨  diePillewirdinderLeberverstoffwechselt¨  gewisseAn6epilep6kabauendiePilleschnellerab:

UNSICHEREVERHÜTUNG!:¤  Carbamazepin(Tegretol®,Timonil®,Carsol®)¤  Phenobarbital(Aphenylbarbit®,Luminal®,Mysoline®)¤  Phenytoin(Phenhydan®,Phenytoin-Gerot®)¤  >200mg/Tag:Topiramat(Topamax®,Topiramat®)¤  >600mg/Tag:Oxcarbazepin(Trileptal®,Apydanextent®)

¨  Lösungen:¤  dieseAn6epilep6kanichtwählen¤  «nicht»abbauendesAn6epilep6kumwählen¤  andereVerhütungsmethodewählen:Partnerverhütet/Spirale/Nuva-Ring

ReddyDS.ExpertRevClinPharmacol2010;3:183-92

AnWkonzepWon–II:SpezialfallLamotrigin(Lamictal®,Lamotrigin-xy®)

¨  Oestrogen-hal6gePillenbauenLamotriginum10-60%ab:¤  UNSICHEREANFALLSKONTROLLEwährendPilleneinnahmeoder¤  VERGIFTUNGSERSCHEINUNGENinderPillen-freienZeit

¨  Lösungen:¤  Spiegelbes6mmungamerstenTagderMenssowiederersten

Pilleneinnahme:Feststellung,wiegrossderEffektderPilleist:10-20%Schwankungenkönnentoleriertwerden

¤  >20%:guteVerträglichkeit:•  DosisLamotriginsteigern

¤  >20%:schlechteVerträglichkeit:•  WechselaufreinGestagen-hal6gePille•  Partnerverhütet/Nuva-Ring/Spirale

Sabersetal.EpilepsyRes2001;47:151-4.;Sabers&Petrenaite.EpilepsyRes2005;65:185-8.;Christensenetal.Epilepsia2007;2008:484-9.;Wegneretal.Neurology

2009;73:1388-93.;Herzogetal.Neurology2009;72:911-4

EpilepsieundFrau–wichWgeAspekte:SchwangerschatundGeburt-I¨  MissbildungsratebeiKindernvonMühernmitEpilepsie,die

folgendeMedikamenteeinnehmen:

¤ nichterhöht:Lamotrigin/Leve;racetam(2-3%)¤  leichterhöht:Oxcarbazepin,Carbamazepin(3-4%)¤ erhöht:Phenytoin,Topiramat,Phenobarbital

Neuron6n,Pregabalin(4-8%)¤ starkerhöht:Valproat(5-12%)/ vermutlichalleKombinaWonstherapien

ausserLamotrigin&LeveWracetam¤ unklar:Zonisamid,Lacosamid,Re6gabin

EpilepsieundFrau–wichWgeAspekte:SchwangerschatundGeburt-IV

¨  Folsäure-Einnahme(5mg/Tag)allerEpilepsie-Pa6en6nnenimgebärfähigenAlter

¨  Wahleineswirksamen,abermöglichstwenigteratogenenMedikaments(Lamotrigin/Leve6racetam)

¨  wennimmermöglich:Monotherapie¨  geringstewirksameDosis¨  Medikamentenspiegel-Spitzenvermeiden:

¤  Retard-Präparatevorziehen¤  häufigere,dafürniedrigereDosen(wennmöglich:3-4Tagesdosen)

MassnahmenzurReduk6onAn6epilep6ka-bedingterfetalerMissbildungen

EpilepsieundFrau–wichWgeAspekte:SchwangerschatundGeburt-V

¨  Gründe:¤ Trauma/Hypoxie/Uterus-Kontrak6onen/Kreislauf-Instabilität

¨  AnfällewährendderSchwangerschau:¤ gleicheFrequenz:50-60%¤ Zunahme:15-37%¤ Abnahme:13-24%

¨  AnfälleunterderGeburt:höchstens1%(!)

Anfalls-bedingtefetaleMissbildungen

EpilepsieundFrau–wichWgeAspekte:

AnfallsfrequenzunterSchwangerschat¨  AnfällewährendderSchwangerschau:

¤ gleicheFrequenz:50-60%=dieHälte¤ Zunahme:15-37%=einViertel¤ Abnahme:13-24%=einViertel

¨  AnfälleunterderGeburt:höchstens1%(!)¨ wenn12MonatevorEmpfängnisAnfalls-frei:84-92%Chance,auchwährendSchwangerschatanfallsfreizubleiben

Hardenetal.Epilepsia2009;50:1229-36

AnWepilepWka-SpiegelinderSS-allgemeinepharmakokineWscheÜberlegungen

Spiegel

Zeit 1. Trimenon 2. Trimenon 3. Trimenon

Wochen postpartal

1 2 3 4

Geburt Schwangerschafts- Hydrämie und ver- änderte Plasmapro- teinbindung dominant

Enzym- Induktion dominant

AnWepilepWka-Therapie:SpiegelbesWmmungen¨  indiziertbei:¤ Schwangerschausmonitoring:

•  vorSchwangerschau(„Basis-Wert“)

•  währendSchwangerschau:n  3.,6.,7.,8.,9.Monatn  beiGeburtsbeginn•  nachSchwangerschau:n  Tag3,7,14,21,28postpartal

EpilepsieundFrau–wichWgeAspekte:SWllzeit-I

¨  regelmässigeKontrollederAn6epilep6ka-Spiegelinersten3-4Wochenpostpartum

¨  adaequateDosisanpassung(-reduk6on)¨  sinnvoll,nachGeburtetwashöhereSpiegelalsvorSchwangerschauanzustreben,daMuherouschlafgestört/gestresst(=erhöhtAnfallsrisiko)

Massnahmen:

nachderGeburt:rascheKorrekturderpharmakokine6schenVeränderungen

•  Frauendürfen,könnenundsollensWllen•  Säuglingbeobachten

•  fallsinderSchwangerschatdieDosiserhöhtwurde:

DosisredukWoneninersten4WochennachGeburt

EpilepsieundFrau–wichWgeAspekte:SWllzeit-II

¨  «alte»An6epilep6ka¨  hoheEW-Bindung

(85-100%)¨  wenigUebertrihin

Muhermilch¨  langeErfahrung¨  aberrelevantenLangzeit-

Entwicklungs-DefizitebeiKindernbemerktValproatundPhenobarbital

¨  «neue»An6epilep6ka¨  variablebisfehlende

Eiweiss-Bindung(0-70%)¨  entsprechendmehrUeber-

trihinMuhermilch¨  wenigundkürzereErfahrung¨  bisherkeinerelevanten

Langzeit-Entwicklungs-defizitebeiKindernbemerkt

An6epilep6ka-UebertrihinMuhermilch:ungefährpropor6onalzurProtein-Bindung

EpilepsieundFrau–wichWgeAspekte:Knochenstoffwechsel

¨  FrauenmitgeschlechtsbedingterhöhtemRisikofürOsteopenie/Osteoporose

¨  einige,v.a.Enzym-induzierendeAn6epilep6kaerhöhenRisikovorzei6gerOsteoporose/-penie¤  Carbamazepin/Phenytoin(Vitamin-D-Antagonist!)/Barbiturate/Felbamat

¨  «sichere»AnWepilepWka:¤  LeveWracetam/GabapenWn/Pregabalin/Benzodiazepine

¨  fraglich«sichere»An6epilep6ka:¤  Lamotrigin/Oxcarbazepin/Topiramat/Zonisamid/Lacosamid/Re6gabin

EpilepsieundFahreignung

EpilepsieundFahreignung

EpilepsieundFahreignung¨  Fahreignung:aufgehobenbei:

¤  1.provozierterAnfall:mind.3Monate¤  1.unprovozierterAnfall:mind.6Monate¤  2.–x.Anfall:mind.1Jahr¤  fürLastwagen-,Taxi-,Busfahreretc.andereRegeln

¨  ErteilungoderBeurteilungimAutragvonStrassen-VerkehrsämternderFahreignungbeiEpilepWkernistAufgabederNeurologInnenodervonVerkehrs-medizinerInnen(rechtsmedizinischenInsWtutes)

¨  Bedingungen:jährlicheKontrollen¤  Anfallsfreiheit(nichtobjek6vierbar….)¤  Medikamenten-Adhärenz-NachweisdurchSpiegelbes6mmung

(„objek6vierbar“)¤  EEG„mitderFahreignungvereinbar“(ehersubjek6v…)

EpilepsieimAlter-I¨  BriefHA:

«…beiFrauMüllerwarimSept.2010eineEpilepsiefestgestelltworden(s.ABNFS).SieistseithermitLamotriginbehandeltundhaheniemehreinenAnfall.AlsHauptproblemebestehenbeiihreinmetabolischesSyndrommitDMTyp-II,Kardio-,Nephropathie;zusätzlichCOPDII,einedepressiveVers6mmung,einedemen6elleEntwicklungsowieeinechron.Obs6pa6on.AktuelleMedika6on:

-  ASS100 1–0–0-  Nebivolol 1–0–0-  Candesartan 1–0–0-  Torasemid 1–0–0-  Amlodipin 1–0–0-  Me�ormin 1–0–1-  Sitaglip6n 1–0–0-  Allopurinol 1–0–0-  Escitaloparm 1–0–0-  Que6apin 0–0–1-  Zolpidem 0–0–½-  Lamotrigin 1–0–0-  Tiotropium 1–0–0-  Flu6cason 1–0–1-  Laxoberon 0–0–1-  Metamucil 1–1–1- 

..diePat.istderAuffassung,dasssiezuvieleMedikamenteeinnehmenmussundfragtnacheinerReduk6on.NachdemdiePat.jetztüber3Jahreanfallsfreigewesenist,stelltsichdieFrage,obdasLamotriginnichtwiederausgeschlichenwerdenkann.VielleichtsolltemanzuerstzuersteinEEGmachen?DiePat.erwartetIhrAufgebot.MitbestemDankundfreundlichenG.…»

WelcheAntwortistrichWg:

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000

Standard

1.EpilepsieimAlteristnursehrschlechtzubehandelnundAn6epilep6kaverursachennurNebenwirkungen

2. dasAnfalls-Rezidiv-RisikobeimunbehandeltenBetagtenbeträgt80-90%innerhalbdernächstenzweiJahre

4. epilep6scheAnfällebeimBetagtensindeinegrosseAusnahmeundvielselteneralsbeiJungen

4.epilep6scheAnfällebeimBetagtensindmeisttonischklonischunddaherleichtzudiagnos6zieren

25%

25%

25%

25%

TED-Frage7

030

EpilepsieimAlter-II¨  EpidemiologieimAlter:

¤ abdem60.LebensjahrInzidenzundPrävalenzjedeDekadesichverdoppelnd

¤ höchstePrävalenz:>80-jährige:3-4%(40-jährige:ca.0.6%!)

¨  andereManifesta6on:¤  imAlter:>dieHälueallerAnfällesindNICHT-KONVULSIV,«s6ll»!!=InnehaltenbeimReden,fehlendeReak6onaufAnsprache,kurzeParesederGesichtsmuskulatur,Automa6smenumdenMundherum:ouals«Aussetzer»missinterpre6ert!

EpilepsieimAlter-III¨  Behandlungsbeginn/-abbruch?

¤ schonnach1.Anfall(WiederholungsrisikoohneTherapieindennächsten2Jahren:ca.90%!);cave:Stürze,UnfällebeiBetagten

WarumsindepilepWscheAnfälleimAlterbesondersgefährlich?

verringerteKompensa6ons-mechanismen

Stürze

Hämatome(v.aintrakraniell)

Frakturen

Komplika6onen

Ins6tu6o-nalisierung

Opera6on

hohesAnfalls-wieder-holungs-risiko

imAlter:biszu80-90%

EpilepsieimAlter-IV¨  Behandlungsbeginn/-abbruch?

¤ schonnach1.Anfall(WiederholungsrisikoohneTherapieindennächsten2Jahren:ca.90%!);cave:Stürze,UnfällebeiBetagten

¤  inderRegelNICHTAUFHÖREN(HirnwirdimAlternicht«gesünder»):

¤ NEVERCHANGEAWINNINGTEAM!

EpilepsieimAlter-V¨ wiebehandeln?

¤  EpilepsietherapiebeiälterenMenschenausserordentlichanspruchsvoll:

•  leidenanvielenErkrankungengleichzei6g(Polymorbidität)

•  erhaltendementsprechendvieleMedikamente(Polypragmasie)

•  grossesPoten6alfürInterak6onen!!•  Organminderfunk6onen:GefahrvonIntoxika6onen

undNebenwirkungen¤  MihelderWahl:Lamotrigin/Leve6racetam/

(Zonisamid)/(Lacosamid)*Medikament & Dosis individuell anpassen ! *nochnichtalsMonotherapiezugelassen(für2017/18erwartet)

MiAelderWahl:Lamotrigin/Leve6racetam/

Zonisamid/Lacosamid**nochnichtalsMonotherapiezugelassen(für2017/18erwartet

Zusammenfassung-I

¨  Epilepsieisthäufigundbio-psycho-sozialrelevant(alleAltersgruppen;ca.75’000Pat.)

¨  dieDiagnosewirdhauptsächlichdurchdieFremd-AnamneseundAnfallsbeobachtunggestellt,gleichtalsoeinemIndizienprozess

¨  Abklärung:ANAMNESE,EEG,MRI,Neurologin/Neurologe

¨  Epilepsieistverhältnismässiggutbehandelbar:75%werdenanfallsfrei

Zusammenfassung-II¨  beieinererfolgreichenAn6epilep6katherapiesolltenkeine

Präparatewechselvorgenom-menwerden(wederOriginal->GenerikanochGenerika->GenerikanochGenerika->Original)

¨  anfallsfreieEpilep6kerInnendürfenmitnacheinergewissenBeobachtungszeitundminimenAuflagenwiederAutofahren

¨  dieFahreignungerteiltNeurologin/Neurologe¨  EpilepsieundFrau:

¤  unbedingtmitNeurologen/inzusammenarbeiten->Fragenzu:¤  An6konzep6on/Schwangerschau/Geburt/S6llen/Osteoporose

¨  EpilepsieimAlter:¤  isthäufig(ca.4%beidenüber80-Jährigen!)¤  leichtbehandelbar(>90%mitMonotherapieanfallsfrei!!)¤  Behandlungallermeistenslebenslänglichnotwendig

HerzlichenDankfürIhreAufmerksamkeit!

aufeinnächstesMal?zumBeispielzumThema:

Stephan.Rueegg@usb.ch

der«Anfall»–>wieabklären?

Anfall

epilep6sch? nicht-epilep6sch?

neurokardiogen(vasovagal)

• Anamnese• Untersuchung• Schellong-Test• Tilt-table

kardial(rhythmogen)

• Anamn./Unt.• EKG• Herz-Echo• 24-h-EKG• R-Test• Ergometrie• loop-recorder

hypoglykäm(endokrin)

• Anamnese• Untersuch.• Nü-BZ• Glucose-Toleranz• (HbA1c)

dissozia6v(psychogen)

• Anamnese• Untersuch.• Beobach-tung• „Risiko-Faktoren“

synkopalnicht-synkopal

DerersteepilepWscheAnfall:Vorgehens-AlgorithmusderersteAnfall-einAlgorithmus derAnfall

dauert(e)<2‘

der Pat. wird in die Praxis/auf den Notfall gebracht

der Pat. ist unauffällig

der Pat. ist benommen (postiktal)

der Pat. erlei- det erneuten

Anfall

der Pat. kommt 3 Tage später

•  Anamneseerhebung •  Status

•  Labor (Elektrolyte,Glc,K,CRP, Tox-Screen)/EKG

•  interiktales (> 7 Tage) EEG •  elektives MRI

•  Therapie-Entscheid •  Psychosoziales:

-  Familie/Beruf/Hobbies -  Fahrtauglichkeit

ambulante neurologische Abklärung

Entlassung nach Hause

•  falls in Praxis: auf NFS; •  dort: •  Anamnese/Status •  Labor/EKG •  neurolog. Konsil •  Notfall-EEG (nicht- konvulsiv. St. ep.?) •  Notfall-Bildgebung (CT > MRI) •  je nach Befundkonstellation: LP

Behandlung:

•  Status epilepticus: gemäss publizierten Richtlinien

•  sonst: - überwachen - symptomatischer Anfall: Behandlung einleiten

- Koma-Ursache behandeln

Zeichen des nicht-konvuls.

Status Epilepticus ?

< 2‘; Pat. normal

• Pat.fürdienächstenhbeobachten• Entlassung• elek6veAbklärung

> 5 Minuten

Status epilepticus: Behandlung

gemäss publizierten Richtlinien

< 2‘; Pat. postikt./ fokale Defizite:

der Pat. ist komatös

..Sie sind „live“ dabei…. oder

Pat. inadäquat/ verschlechtert sich

/fokale Defizite:

Pat. reagiert, wird wacher, keine

fokalen Ausfälle:

LiteraturzumThema«Epilepsie»¨  LeitlinienderDeutschen/Oesterreichischen/Schweizerischen

NeurologischenGesellschauen;Stuhgart,5.Aufl.2012.Thieme:KapitelEpilepsie:¤  ersterepilep6scherAnfall:Seiten28–45¤  Statusepilep6cus:Seiten48-56

¨  Moshéetal.Epilepsy:newadvances.Lancet2015;385:884-98.¨  Schmidt&Schachter.Drugtreatmentofepilepsy.BMJ2014;348:g2546.¨  RüeggS,SeeckM,MeyerK,KrämerG.EinsatzvonGenerikainder

Epielpsietherapie.SAeZ2011;92:1909-11.¨  RüeggS.EpilepsieimAlter.Epileptologie2008;25:50-71.¨  RüeggS.Symptoma6scheAnfälle-womitbehandeln?Epileptologie

2013;30:243-60.¨  RüeggS.Epilepsyandautoimmunity.Epileptologie2014;31:4-25.¨  RüeggS.nicht-konvulsiverStatusepilep6cus–wieerkennen?;AktNeurol

2017;44:153-68.