Erkrankungen des Magens02.11.2012Marko Lehmann

Andreas Stallmach

LernzieleLernziele

Gastritis (akut/chronisch/Sonderformen)Gastritis (akut/chronisch/Sonderformen)

UlkuskrankheitUlkuskrankheit

Gutartige TumorenGutartige Tumoren

Malignome (Bestandteil des Onkologieblocks)Malignome (Bestandteil des Onkologieblocks)

ReizmagensyndromReizmagensyndrom

Die Beschwerdesymptomatik erlaubt Die Beschwerdesymptomatik erlaubt keine Differenzierung zwischen keine Differenzierung zwischen Ulkus, MagenfrUlkus, Magenfrüühkarzinom oder hkarzinom oder

Reizmagen Reizmagen !!

> 4 Wochen bestehende oder rezidivierende > 4 Wochen bestehende oder rezidivierende OberbauchbeschwerdenOberbauchbeschwerden

mmüüssen zu einer ENDOSKOPIE ssen zu einer ENDOSKOPIE veranlassen!veranlassen!

Reizmagen Reizmagen (funktionelle Dyspepsie)(funktionelle Dyspepsie)

Beschwerden > 3 Monate ohne strukturelle oder biochemische LBeschwerden > 3 Monate ohne strukturelle oder biochemische LääsionsionTypische SymptomeTypische Symptome

–– epigastrischer Schmerz, Druckepigastrischer Schmerz, Druck--, V, Vööllegefllegefüühl, frhl, früühe She Säättigung, ttigung, ÜÜbelkeit/Brechreizbelkeit/Brechreiz

–– Sodbrennen, geblSodbrennen, gebläähter Leib, Aufstohter Leib, Aufstoßßenen

wechselnde Symptomkombination u. fluktuierende Intensitwechselnde Symptomkombination u. fluktuierende Intensitäättzunehmend bei psychischer Belastungzunehmend bei psychischer Belastung

3 Typen (Rom II3 Typen (Rom II--Kriterien)Kriterien)–– DysmotilitDysmotilitäätsts--Typ / UlkusTyp / Ulkus--Typ / RefluxTyp / Reflux--TypTyp

Reizmagen Reizmagen

PathomechanismusPathomechanismus–– viszerale Hyperalgesie, Motilitviszerale Hyperalgesie, Motilitäätssttsstöörungen, autonome rungen, autonome

Neuropathie, AerophagieNeuropathie, AerophagieEpidemiologieEpidemiologie

–– Dyspepsie 20Dyspepsie 20--30%, 50% gehen zum Arzt, 30%, 50% gehen zum Arzt, –– 50% der Beschwerden 50% der Beschwerden -- funktionellfunktionell–– m=wm=w

Assoziierte ErkrankungenAssoziierte Erkrankungen–– Reizdarm, KopfReizdarm, Kopf--/R/Rüückenschmerzen, funktionelle ckenschmerzen, funktionelle

Herzbeschwerden, SchlafstHerzbeschwerden, Schlafstöörung, psych. KHrung, psych. KH

ReizmagenReizmagen--Diagnostik u. Diagnostik u. Therapie Therapie

Diagnostik (AusschluDiagnostik (Ausschlußßdiagnostik!)diagnostik!)Anamnese/Klinische UntersuchungAnamnese/Klinische UntersuchungGastroskopie + H.p.Gastroskopie + H.p.--StatusStatusLabor: BSG/CrP, BB, Fermente, Lipase, Kreatinin, ULabor: BSG/CrP, BB, Fermente, Lipase, Kreatinin, U--

StatusStatusSonographie Abdomen / Koloskopieindikation groSonographie Abdomen / Koloskopieindikation großßzzüügiggig„„Umgebungsdiagnostik!Umgebungsdiagnostik!““

Therapie Therapie -- AufklAufkläärungrungPPIPPI--Versuch 4Versuch 4--6 Wochen6 WochenProkinetika (MCP, Domperidon)Prokinetika (MCP, Domperidon)AntidepressivaAntidepressivaIberogastIberogast--Tr. , DimeticonTr. , DimeticonPsychotherapie/autogenes TrainingPsychotherapie/autogenes Training

GastritisGastritis

keine typische Klinik oder Endoskopiekeine typische Klinik oder Endoskopie

Diagnosestellung aus der Histologie !Diagnosestellung aus der Histologie !

EntzEntzüündliche Reaktion der ndliche Reaktion der MagenschleimhautMagenschleimhaut

Akute GastritisAkute Gastritis-- ÄÄtiopathogenesetiopathogenese

–– exogene Noxenexogene Noxen

Alkohol, reizende Speisen Alkohol, reizende Speisen

Medikamente (ASS/NSARMedikamente (ASS/NSAR; Zytostatika); Zytostatika)

VerVeräätzungen, Gallenstzungen, Gallensääuren (v.a. nach Magenuren (v.a. nach Magen-- Op)Op)

–– StressStress

Hypoxie (Trauma/Verbrennungen/Schock)Hypoxie (Trauma/Verbrennungen/Schock)

perioperativperioperativ

–– lokale Schlokale Schääden den

Magensonde, RadiatioMagensonde, Radiatio

–– bakterielle Entzbakterielle Entzüündungenndungen

H. pyloriH. pylori, toxinbild. Staphylokokken, , toxinbild. Staphylokokken, SalmonellenSalmonellen

TherapieTherapie

Weglassen der NoxenWeglassen der Noxen

passagere Nahrungskarenzpassagere Nahrungskarenz

oft keine spezifische Medikation noft keine spezifische Medikation nöötigtig–– Antazida/Protonenpumpenhemmer (PPI)Antazida/Protonenpumpenhemmer (PPI)–– Antiemetika: Metoclopramid (MCP hexalAntiemetika: Metoclopramid (MCP hexal®®, Cerucal, Cerucal®®

3x1 oder 3x30Tr.), Dimenhydrenat (Vomex A3x1 oder 3x30Tr.), Dimenhydrenat (Vomex A®®))

Prophylaxe mit PPIProphylaxe mit PPI–– bei strebei streßßbedingten Lbedingten Lääsionen, NSAR, Chemother.sionen, NSAR, Chemother.

Chronische Gastritis Chronische Gastritis (alte Klassifikation (alte Klassifikation -- einfach einfach -- A/B/CA/B/C--Gastritis)Gastritis)

(v.a. nach Magen-Op mit Pylorusresektion)

(Typ A) (Typ A) -- Gastritis = Gastritis = Autoimmungastritis (5%)Autoimmungastritis (5%)

–– chronischchronisch--atrophische Corpusgastritisatrophische Corpusgastritis–– deszendierende Ausbreitung von der Cardiadeszendierende Ausbreitung von der Cardia–– AutoantikAutoantiköörperrper

PCAPCA--Ak (=Parietal) Ak (=Parietal) --Zelle u. gegen Protonenpumpen Zelle u. gegen Protonenpumpen (H(H++/K/K++--ATPase) 90% positiv, intrinsic factor Ak 70% ATPase) 90% positiv, intrinsic factor Ak 70% positivpositiv

Folge: HypoFolge: Hypo-- bis Achlorhydrie u. Vit. B12bis Achlorhydrie u. Vit. B12--MangelMangel–– aber Hypergastrinaber Hypergastrinäämie (normale Antrummukosa) mie (normale Antrummukosa)

AutoimmungastritisAutoimmungastritis

Klinik Klinik Achlorhydrie allein stummAchlorhydrie allein stumm

EndoskopischEndoskopisch keine verlkeine verläässlichen Zeichensslichen Zeichen

(Atrophie (Atrophie --> durchscheinende Gef> durchscheinende Gefäßäße)e)

HistologischHistologisch MukosaatrophieMukosaatrophie

intrinsic factorintrinsic factor--Mangel Vitamin B12Mangel Vitamin B12--Mangel Mangel perniziperniziööse Anse Anäämiemie

Therapie:Therapie: Vit. B12Vit. B12--Gaben 1000Gaben 1000µµg parenteralg parenteralAufsAufsäättigung dann alle 8ttigung dann alle 8--12 Wochen12 Wochen

Chronische H.p.Chronische H.p.--GastritisGastritis

KlinikKlinik–– akute Infektion mit unspezifischer Dyspepsieakute Infektion mit unspezifischer Dyspepsie–– fast nie erfafast nie erfaßßt/ Mehrzahl asymptomatischt/ Mehrzahl asymptomatisch–– weiter Symptome abh. von Folgeerkrankungenweiter Symptome abh. von Folgeerkrankungen

Assoziierte Erkrankungen (bei ca. 15%)Assoziierte Erkrankungen (bei ca. 15%)–– Ulcus duodeni (10%)Ulcus duodeni (10%)–– Ulcus ventriculi (1%)Ulcus ventriculi (1%)–– Magenkarzinom (1:3000, PrMagenkarzinom (1:3000, Prääkanzerose)kanzerose)–– MALTMALT--Lymphom des Magens (1:40000)Lymphom des Magens (1:40000)–– RiesenfaltengastritisRiesenfaltengastritis

Chronische H.p.Chronische H.p.--GastritisGastritis

DiagnostikDiagnostik–– Endoskopie mit Biopsien aus Antrum Endoskopie mit Biopsien aus Antrum

und Corpusund Corpus–– nichtinvasive H. pylorinichtinvasive H. pylori--Tests (C13Tests (C13--

Atemgas)Atemgas)

Helicobacter pyloriHelicobacter pylori-- InfektionInfektion

EpidemiologieEpidemiologie

ÜÜbertragung fbertragung fääkalkal--oral o. oraloral o. oral--oraloral

Faustregel PrFaustregel Präävalenz ~ Lebensaltervalenz ~ Lebensalter

Infektion im KindesalterInfektion im Kindesalter–– akut dyspeptisches Krankheitsbildakut dyspeptisches Krankheitsbild–– Ausheilung oder chronische GastritisAusheilung oder chronische Gastritis

ohne Therapie lebenslang persistierendohne Therapie lebenslang persistierend

Helicobacter pyloriHelicobacter pylori

• Gastritis beim Duodenalulkus

• Gastritis beim Magenulkus

Verteilungsmuster der GastritisVerteilungsmuster der Gastritis

Antrumgastritis Corpusgastritis

Ulkus

H. pylori befällt Regionen mit einer intestinalen Metaplasie; dies führt zu einer Entzündung (chronischen Duodenitis) und schließlich zum Duodenalulkus.

Therapie wann?Therapie wann?

Nein, beim asymptomatischen PatientenNein, beim asymptomatischen Patienten

umstritten bei funktioneller Dyspepsieumstritten bei funktioneller Dyspepsie

ja bei Folgekrankheitenja bei Folgekrankheiten

–– symptomatische H.p.symptomatische H.p.--GastritisGastritis–– chronischchronisch--atrophischeatrophische--Gastritis Gastritis

(korpusdomionante Form (Ca(korpusdomionante Form (Ca--Risiko)Risiko)–– UlkuskrankheitUlkuskrankheit–– erherhööhtes Karzinomrisiko (+ htes Karzinomrisiko (+

Familienanamnese/H.p.Familienanamnese/H.p.--Gastritis im Gastritis im Magenstumpf nach Teilresektion)Magenstumpf nach Teilresektion)

–– niedrigmalignes Maltniedrigmalignes Malt--LymphomLymphom–– nach Resektion eines Frnach Resektion eines Früühkarzinomshkarzinoms

auf Wunsch des Patientenauf Wunsch des Patienten

Therapie wie ?Therapie wie ?TripleTriple--Therapie Therapie

„„ItalienischeItalienische““ TripelTripel--Th.Th.–– PPI (2 x Standarddosis) +PPI (2 x Standarddosis) +–– Clarithromycin (2 x 250mg)Clarithromycin (2 x 250mg)–– + Metronidazol (2 x 400mg) + Metronidazol (2 x 400mg) üüber 7 Tageber 7 Tage

„„FranzFranzöösischesische““ Tripel TherapieTripel Therapie–– PPI (2 x Standarddosis) +PPI (2 x Standarddosis) +–– Clarithromycin (2 x 500mg) +Clarithromycin (2 x 500mg) +–– Amoxycillin (2 x 1000 mg) Amoxycillin (2 x 1000 mg) üüber 7 Tageber 7 Tage

Sonderformen der chronischen Sonderformen der chronischen GastritisGastritis

Eosinophile GastritisEosinophile Gastritis

granulomatgranulomatööse Gastritisse Gastritis–– M. Crohn, Tbc, M. Whipple, SarkoidoseM. Crohn, Tbc, M. Whipple, Sarkoidose

kollagene Gastritis (Einzelfall)kollagene Gastritis (Einzelfall)

Endoskopisches BildEndoskopisches Bild

RiesenfaltenmagenRiesenfaltenmagenFaltendicke > 10 mmFaltendicke > 10 mm

KomplikationenKomplikationen-- Diarrhoe, enterales EiweiDiarrhoe, enterales Eiweißßverlustsyndromverlustsyndrom-- erherhööhtes Karzinomrisiko (2htes Karzinomrisiko (2--15%)15%)

Differentialdiagnose (Endosono + Histologie) Differentialdiagnose (Endosono + Histologie) Lymphom/Magenszirrhus/FundusvarizenLymphom/Magenszirrhus/Fundusvarizen

foveoläre Hyperplasie - Morbus Menetrierglanduläre Hyperplasie - Hypergastrinämiehelicobacterassoz. Gastritis mit Riesenfalten

Morbus Morbus MenetrierMenetrier

Ulcus ventriculi et duodeniUlcus ventriculi et duodeni

EpidemiologieEpidemiologie

Inzidenz Ulcus ventriculi 50/100 000 E. pro JahrInzidenz Ulcus ventriculi 50/100 000 E. pro Jahr

Ulcus duodeni 150/100 000 E. pro JahrUlcus duodeni 150/100 000 E. pro Jahr

insgesamt abnehmendinsgesamt abnehmend

m: w = 3:1 Ulc. duodeni / m = w Ulc. ventriculim: w = 3:1 Ulc. duodeni / m = w Ulc. ventriculi

Ulcus ventriculi et duodeniUlcus ventriculi et duodeni

ErosionErosion–– Defekt der Mukosa, der Lamina Defekt der Mukosa, der Lamina

muscularis mucosae nicht durchdringtmuscularis mucosae nicht durchdringt

UlkusUlkus–– umschriebener Substanzdefekt, der die umschriebener Substanzdefekt, der die

Lamina muscul. mucosae durchdringt, Lamina muscul. mucosae durchdringt, meist tiefermeist tiefer

ÄÄtiopathogenesetiopathogenese

Helicobacter pyloriHelicobacter pylori–– 95% U. duodeni / 70% d. U. ventriculi 95% U. duodeni / 70% d. U. ventriculi –– U. duodeni U. duodeni --> H.p. besiedelte gastrale Metaplasie> H.p. besiedelte gastrale Metaplasie

NSARNSAR--/ASS/ASS--induzierte Ulzerainduzierte Ulzera–– 4 faches Ulkusrisiko unter NSAR4 faches Ulkusrisiko unter NSAR–– hemmen protektive Prostaglandinehemmen protektive Prostaglandine–– Glukokortikosteroide 1,1 x, aber mit NSAR 15 x Glukokortikosteroide 1,1 x, aber mit NSAR 15 x

erherhööhtes Ulkusrisikohtes Ulkusrisiko

akutes Streakutes Streßßulkus (siehe Gastritis)ulkus (siehe Gastritis)

selten Zollingerselten Zollinger--EllisonEllison--Syndrom, Syndrom, HyperparathyreoidismusHyperparathyreoidismus

Ulkuskrankheit Ulkuskrankheit -- KlinikKlinikKeine Diagnose aufgrund der Klinik !Keine Diagnose aufgrund der Klinik !

(bis 1/3 asymptomatisch)(bis 1/3 asymptomatisch)kköörperliche Untersuchung: epigastrischer Druckschmerzrperliche Untersuchung: epigastrischer DruckschmerzIm Einzelfall typischIm Einzelfall typisch

Ulcus ventriculiUlcus ventriculi–– Sofortschmerz nach Nahrungsaufnahme oder Sofortschmerz nach Nahrungsaufnahme oder

nahrungsunabhnahrungsunabhäängige Schmerzenngige Schmerzen

Ulcus duodeniUlcus duodeni–– SpSpäätt--, Nacht, Nacht-- und Nund Nüüchternschmerz im Epigastriumchternschmerz im Epigastrium–– Besserung mit NahrungsaufnahmeBesserung mit Nahrungsaufnahme

Ulus duodeni und Ulcus ventriculi Ulus duodeni und Ulcus ventriculi werden werden endoskopisch endoskopisch diagnostiziert diagnostiziert (Sensitivit(Sensitivitäät! Biopsien!)t! Biopsien!)

RRööntgenologische Untersuchungen ntgenologische Untersuchungen sind heute obsolet und nur speziellen sind heute obsolet und nur speziellen Fragestellungen vorbehalten)Fragestellungen vorbehalten)

Im Gegensatz zum Ulcus duodeni muIm Gegensatz zum Ulcus duodeni mußß diedie Abheilung des Ulcus ventriculi Abheilung des Ulcus ventriculi nach 6nach 6--8 Wochen endoskopisch und 8 Wochen endoskopisch und bioptischbioptisch kontrolliertkontrolliert werden (incl. werden (incl. Biopsien auch aus der Ulcusnarbe).Biopsien auch aus der Ulcusnarbe).

da bei U. ventr. immerda bei U. ventr. immer DifferentialDifferential-- diagnose zum Magenkarzinomdiagnose zum Magenkarzinom besteht.besteht.

Ulcera duodeniUlcera duodeni sind nur in 0,035% malignesind nur in 0,035% maligne((Pankreaskarzinom, malignes Lymphom, SchleimhautPankreaskarzinom, malignes Lymphom, Schleimhaut--MTS, MTS, primprimääres Duodenalkarzinomres Duodenalkarzinom))und mund müüssen deshalbssen deshalb nichtnicht bioptiert werdenbioptiert werden

Ulcus duodeniUlcus duodeni

NSARNSAR--induzierte Ulzerainduzierte Ulzera

Ulkuskrankheit Ulkuskrankheit -- TherapieTherapie

H. pylori H. pylori -- EradikationEradikation, , –– ohne Therapie ohne Therapie -- RezidivRezidiv U. duodeni 80U. duodeni 80--90%90%

U. ventriculi 50%U. ventriculi 50%

Weglassen der NoxenWeglassen der Noxen–– (NSAR, Rauchen, Stre(NSAR, Rauchen, Streßß))

symptomatische Therapiesymptomatische Therapie–– 1. Wahl 1. Wahl -- ProtonenpumpenhemmerProtonenpumpenhemmer–– 2. Wahl 2. Wahl -- H2H2--Rezeptorantagonisten (H2Rezeptorantagonisten (H2--Blocker)Blocker)

Ulkus Ulkus -- KomplikationenKomplikationen

BlutungBlutung–– 20%, geh20%, gehääuft bei NSARuft bei NSAR--/Stre/Streßßulzeraulzera

PenetrationPenetration–– z.B. in das Pancreas, Rz.B. in das Pancreas, Rüückenschmerzenckenschmerzen

PerforationPerforation–– akutes Abdomen, freie Luft subphrenisch akutes Abdomen, freie Luft subphrenisch -- Op !Op !

StenoseStenose–– narbige Magenausgangsstenose/Bulbusstenose narbige Magenausgangsstenose/Bulbusstenose --

EntleerungsstEntleerungsstöörung (Aufstorung (Aufstoßßen, Erbrechen)en, Erbrechen)

Forrest - KlassifikationBlutungsaktivität Rezidivblutung

Forrest Ia Arteriell spritzend 90%

Forrest Ib Sickernde Blutung 30%

Forrest IIa Sichtbarer Gefäßstumpf 50-100%

Forrest IIb Koagelbedecktes Ulkus 20%

Forrest IIc Hämatinbelegtes Ulkus <5%

Forrest III Fibrinbelegtes Ulkus <5%

Gutartige NeubildungenGutartige NeubildungenEchte Echte NeoplasienNeoplasienEpithelialeEpitheliale Tu.Tu. Endokrine Tu.Endokrine Tu. MesenchymaleMesenchymale Tu.Tu.TubulTubulääres Adenomres Adenom KarzinoidKarzinoid LeiomyomLeiomyom (GIST)(GIST)tubulopapilltubulopapillääresres A.A. HHäämangiommangiom

papillpapillääresres AdenomAdenom LipomLipomPylorusdrPylorusdrüüsenadenomsenadenom FibromFibrom

TumorTumoräähnliche Lhnliche LääsionensionenNichtadenomatNichtadenomatööse se HeterotopienHeterotopien SonderformenSonderformenPolypenPolypenhyperplastischer P.hyperplastischer P. heterotopesheterotopes PancreasPancreas foveolfoveoläärere HyperplasieHyperplasieEntzEntzüündlndl--fibrom. P.fibrom. P. heterotopesheterotopes BrunneromBrunnerom CorpusdrCorpusdrüüsenzystensenzystenjuveniler P.juveniler P.

AdenomatAdenomatööser Magenpolypser Magenpolyp

Hyperplastischer MagenpolypHyperplastischer Magenpolyp

Vorzugsweise Magen u. DVorzugsweise Magen u. Düünndarmnndarm

Inzidenz 1Inzidenz 1--2: 100.0002: 100.000

Histologie: SpindelzellHistologie: Spindelzell--70%, Epitheloidzell70%, Epitheloidzell--20%, gemischt20%, gemischt

Immunhistochemie: Immunhistochemie:

cc--Kit = CD 117: 95% positiv CD 34 60Kit = CD 117: 95% positiv CD 34 60--70% positiv70% positiv

Malignes Potential Malignes Potential

Diagnostik: meist asymptomatisch, Diagnostik: meist asymptomatisch, ÖÖGD, EUS, EUSGD, EUS, EUS--FNPFNP

SonoSono--Kriterien: echoarm, aber auch echoreiche Kriterien: echoarm, aber auch echoreiche Bezirke/VerkalkungenBezirke/Verkalkungen

Prognose Prognose -- abh. von Grabh. von Größöße und Mitosezahle und Mitosezahl

Therapie: Therapie: 1. OP (<1cm im Magen evtl. beobachten)1. OP (<1cm im Magen evtl. beobachten)

2. Imatinib (Glivec2. Imatinib (GlivecR) = R) = Tyrosinkinaseinhibitor) bei Tyrosinkinaseinhibitor) bei MTS 400MTS 400--600 mg/Tag p.o.600 mg/Tag p.o.

Gastrointestinale Gastrointestinale Stromatumoren (GIST)Stromatumoren (GIST)

Was tun gegen dyspeptische Beschwerden nach Völlerei?

Franke et al. J Gastrointestin Liver Dis 2008; 17: 27-31