16.07.2018

Ernährungs- und

Medikamenten-Therapie bei

Diabetes Typ 2:

Aktuelle Konzepte in 2018

Dr. Matthias Riedl

medicum Hamburg MVZ GmbHDiabetes Zentrum Berliner Tor/Farmsen • Allgemeinmedizin

Augenheilkunde • Bewegungstherapie • Psychotherapie

Zentrum für Ernährungsmedizin + Prävention/Adiopostiaszentrum • Innere Medizin • Kardiologie

Nephrologie • Angiologie • Zahnheilkunde/Parodontologie

949162011/16

Cholesterin und Hochdruckeinstellung bei Diabetikern: Welche Ernährung, welche Medikamente

1. Knowler et al. N Engl J Med 2002;346:393–403; 2. Li et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:474–80; 3. Dattilo et al. Am J Clin Nutr 1992;56:320–8; 4. Wing et al. Diabetes Care 2011;34:1481–6; 5. Foster et al. Arch Intern Med 2009;169:1619–26; 6. Kuna et al. Sleep 2013;36:641–9; 7. Warkentin et al. Obes Rev 2014;15:169–82; 8. Wright et al. J Health Psychol 2013;18:574–86

Gewichtsabnahme vermindert

Adipositas verbundene Komorbidität

Geringeres Herz-

Kreislauf-Risiko2

Verbesserung des

Blutfettspiegels3Verbesserung

des Blutdrucks4

Nutzen von 5–10% Gewichtsabnahme

Geringeres

Risiko für Typ 2

Diabetes1

Weniger schwere

obstruktive

Schlafapnoe5,6

Höhere gesundheits-

bezogene

Lebensqualität7,8

Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT) Lean, Lancet DOI:10.1016/S0140-6736(17)33102-1

Hausarztversorgung versus intensivem Abnehmprogramm

mit 298 Patienten

• Über 3-5 Monate

• Remission bei 46% versus 4 %

Remissionen:

• <7 kg: 7%

• 7-10 kg: 34%

• 10-15%: 57%

• > 15 kg: 86%

Low Fat versus Low Carb48% vs 30% for carbohydrates

29% vs 45% for fat

21% vs 23% for protein

Minus 5,3 versus 6 kg

EIN KLARES 0:0

85 % zeigten keine Arterienverkalkung bzw. keine Risiken

13 % zeigten Arterienverkalkung bzw hohes Risiko

und das bei

80% Kohlenhydratanteil in der Ernährung

Ballaststoffe

Sekundäre Pflanzenstoffe

Wenig Kohlenhydrate

BROKKOLIDAS Supergemüse schlechthin: Sein hoher Gehalt an Kalzium und Magnesium stärkt die Knochen, Vitamin C das

Immunsystem. Zudem liefert Brokkoli Folsäure, Eisen und Sulforaphan: Das Senföl fördert die Produktion

gefäßschützender Enzyme – und kann den Blutzucker senken. Tipp: Echte Sulforaphan-Bomben sind Brokkolisprossen.

KNOBLAUCHStudien zeigen einen Trend zu pleiotropen Effekten auf Blutdruck, Gerinnung,

Cholesterin

Aged garlic extract lowers blood pressure in patients with treated but uncontrolled hypertension: A randomised controlled trial☆Karin Ried Correspondence information about the author Karin Ried Email the author Karin RiedOliver R. Frank Email the author Oliver R. Frank

, Nigel P. Stocks DOI: https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2010.06.001

ROTE BEETEDie Knolle enthält Nitrat, das Bakterien im Körper in gefäßschützendes

Stickoxid umwandelt. Als Saft senkt Rote Bete den Blutdruck

„Artgerechte“ Ernährung

• 1,2g pro kg Körpergewicht Eiweiß/Tag

• Magenfüllung mit viel Gemüse

• Ausreichend trinken 1,5-2,5 Liter

• Kohlenhydrate nach Bewegung

Ersatz des Kohlenhydratanteils

durch mehr Eiweiß

Vorteile:

• Protein Leverage Effekt

• größerer Sättigungseffekt

• Bei der Verdauung wird drei – bis siebenfach mehr

Wärme freigesetzt als bei KH oder Fett

• Schutz gegen Muskelabbau im Rahmen von

Gewichtsreduktionen

• Geringere Auslenkung des Blutzuckers nach dem Essen,

Anstieg erst ab 75 g

• GLP1 Sekretion wird induziert

Crowe TC Obes Rev 6

Gosby, AK et al: Testing protein leverage in lean humans:a randomized controlled experimental study. PLoS ONE

2011;6(10):e25929 und Simpson, SJ, Raubenheimer, D:Obesity: the protein leverage hypothesis. Obesity Reviews

2005;6:133-142

Eiweiß-Fazit:

• Eine hoher Konsum tierischen Proteins ist assoziiert mit

hoher kardiovaskulärer Mortalität

• Viel pflanzliches Eiweiß war invers assoziiert mit kv

Mortalität und Gesamtmortalität

• Besonders unter jenen die mindestens einen lifestyle

Risikofaktor aufweisen, wie Diabetiker

• Der Austausch von prozessiertem rotem Fleisch durch

pflanzliche Proteine verstärkte den Rückgang der

Mortalität noch

„Prevención con Dieta Mediterránea“ (PREDIMED)

• 2003 bis 2010 an elf Krankenhäusern in Spanien 7.447 Männer und Frauen im Alter von 55 bis 80 Jahren

• Typ 2-Diabetes oder andere kardiovaskuläre Risikofaktoren

• in einer der wenigen randomisierten Interventionsstudien zur Ernährungsbehandlung eine von drei unterschiedlichen Diäten angeboten.

• Alle sollten sich mediterran ernähren. Keine Einschränkung der Kalorien

1. wöchentlich kostenlos eine 1L-Flasche Olivenöl (41,8 Prozent der Kalorien über Fette)

2. 30 Gramm Nüsse (42,2 Prozent)

3. fettarme Kost (37,4 Prozent)

Lancet Diabetes & Endocrinology (2016; doi: 10.1016/S2213-8587(16)30085-7)

„Prevención con Dieta Mediterránea“ (PREDIMED)

FAZIT:

Eine mediterrane Ernährung, die reich an pflanzlichem Fett aus Olivenöl oder Nüssen ist, hat in dieser randomisierten Studie das

Körpergewicht besser gesenkt als eine fettarme Diät.

Außerdem wird das Risiko für Herzinfarkt, Schlaganfall und Krebs signifikant reduziert.

Lancet Diabetes & Endocrinology (2016; doi: 10.1016/S2213-8587(16)30085-7)

Pistazien wirken:

•antiadipogen

•Andidiabetisch

•Blutdrucksenkend

•Lipidsenkend

•Krebshemmend

•arteriosklerosehemmend

PREDIMED NEJM 2013

Neue Studienübersicht vom DifE, Potsdam

• 4.937 Studienteilnehmern aus 56 Ernährungsstudien

• 9 verschiedene Kostformen incl. (u.a.Low-Fat-, die Paläo,

die High-Protein-, die Low-Carb- und die Mittelmeerdiät)

• Fazit: mediterrane Ernährung reduzierte die HbA1c-

Werte am besten um 0,47 bis 0,82 %.

Dife:European Journal of Epidemiology publiziert wurde (2018; doi: 10.1007/s10654-017-0352-x).

Christopher Gardner, DIETFITS:

• „In beiden Armen hörten wir von den Probanden, die das meiste Gewicht verloren hatten, dass wir Ihnen geholfen hatten, ihre Beziehung zum Essen zu verändern und dass Sie jetzt mehr darüber nachdenken, was sie essen.“

• „Iss weniger Zucker, weniger raffiniertes Mehl und so viel Gemüse wie möglich.“

Genauso arbeiten wir im medicum Hamburg:

Gutes verstärken und wenig ändern: 20:80 Prinzip

• Ernährungstagebuch + individuelle computergestütze Ernährungsanalyse

• Häufig: Snacking durch

• Gemüsemangel

• Eiweiß in der Hauptmahlzeit unterrepräsentiert

• Wassermangel

• Anwendung des Pareto-Prinzips (20:80 Prinzip)

• Aufdeckung einer Mangelversorgung

• Coaching von NM Alternativen

• Individuelle Erstellung eines

„Ernährungs-Massanzuges“

So helfen sich Patienten

selbst:

SelbstanalyseVorgehen nach „20:80 Prinzip“

Bei Misserfolg: Coaching bei Oecotrophologin/

Diätassistentin

Bei Mißerfolg:Schwerpunktpraxis Ernährungs-

medizin

Fazit: Mit steigender Insulindosis steigt die Mortalität

Insulin

Übergewicht

Therapie des Typ-2-Diabetes bei Niereninsuffizienz

Quelle: Fachinformation Xelevia, 12/2017; Fachinformaton Onglyza, 06/2017; Fachinformation Forxiga, 08/2017; Fachinformation Jardiance, 04/2017; Fachinformation Byetta, 08/2017; Fachinformation Victoza, 07/2017; Fachinformation Trulicity, 06/2017; Fachinformation Euglucon, 06/2016; Fachinformation Glucophage, 04/2017; *Zusatz: Bei Patienten mit einer eGFR < 60 ml/ min/1,73 m² sollte keine Therapie mit Empagliflozin begonnenwerden. Bei Patienten, die Empagliflozin vertragen und deren eGFR dauerhaft unter 60 ml/min/1,73 m² fällt, sollte die Empagliflozin-Dosis auf 10 mg einmal täglich angepasst oder diese Dosis beibehalten werden. Empaglifozin-Weiterführung bis CrCl 45 ml/min möglich.

*

Anhaltende Gewichtsstabilität über 2 Jahre unter

Dapagliflozin in Kombination mit Insulin (±OAD)

Modifiziert nach: Wilding JP et al. Diabetes Obes Metab 2014;16(2):124–36.

*Ergebnisse einschließlich der Daten nach Insulin-Auftitration.

Dapagliflozin ist nicht indiziert für die Behandlung von Übergewicht und Hypertonie. Gewichtsreduktion und Blutdrucksenkung sind Zusatzeffekte und waren sekundäre Endpunkte in

klinischen Studien. /BL, Ausgangswert (baseline).

Wirkungsweise von SGLT-2 Inhibitoren: mögliche

Auswirkungen

Modifiziert nach: Inzucchi SE, et al. Diab Vasc Dis Res 2015;12:90–100.

TG, Triglyzeride.*SGLT-2 Inhibitoren sind nicht indiziert für die Behandlung von Übergewicht und Hypertonie. Gewichtsreduktion und Blutdrucksenkung sind Zusatzeffekte und waren sekundäre

Endpunkte in klinischen Studien.

Primärer Endpunkt 3P-MACE

in EMPA-REG (Empagliflozin) und LEADER (Liraglutid)

•Modifiziert nach: 1. Zinman B, et al. N Engl J Med 2015; 373:2117-28; 2. Buse J, et al. Präsentiert auf den American Diabetes Association 76th Scientific Sessions New Orleans, LA, June 10–14, 2016; Session 3-CT-

SY24. [http://tracs.unc.edu/LEADER; abgerufen am: 14.06.2016]; 2. Marso SP, et al. N Engl J Med; DOI: 10.1056/NEJMoa1603827. [Epub ahead of print].

•*Kardiovaskulärer Tod, nicht-tödlicher Myokardinfarkt, nicht-tödlicher Schlaganfall.

•KI, Konfidenzintervall; KV, kardiovaskulär; HR, Hazard-Ratio.

Fazit:

Kalorien und Fettpunkte zählen war gestern…

• Artgerechte Ernährung individuell anpassen

– Mehr Öl, mehr Gemüse, richtige, pflanzliche Eiweißdosis, kein Snacking also 2-3 Mahlzeitenprinzip

– Hilft bei der Diabeteseinstellung und Remission

• Must have: Metformin

• DDP 4 Hemmer unverändert bei Niereninsuffizienz konkurrenzlos

• Bei hohen cv- Risiko Empagliflozin oder Liraglutid

• Sonst Dapagliflozin bei erheblichem Kostenvorteil

• Frühe Kombination!

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!Kontakt:

Medicum Hamburg MVZ GmbH

Beim Strohhause 2 • 20097 Hamburg

An der Walddörferbahn 15 – im EKT Farmsen

Diabetes Zentrum Berliner Tor/Farmsen • Allgemeinmedizin

Augenheilkunde • Bewegungstherapie • Psychotherapie

Zentrum für Ernährungsmedizin +

Prävention/Adiopostiaszentrum • Innere Medizin • Kardiologie

Zahnheilkunde/Parodontologie

Dr. med. Matthias Riedl

Ärztlicher Direktor

Diabetologe, Internist, Ernährungsmediziner

Tel. 040 80 79 79 0 • Fax 040 80 79 79 300

m.riedl@medicum-hamburg.de

www.medicum-hamburg.de

Extrabudgetäre Leistungen für den Hausarzt:

Geriatrisches Konsil

Voraussetzungen: 1. GB I aus aktuellen oder Vorquartal

2. GB II aus aktuellem Quartal

3. Überleitung der Patientenakte (GBA) an den Geriater per Fax zum weiterführenden geriatrischen Assessment

4. Nachdem der Geriater das WGA durchgeführt hat, wird der Patient wieder an den behandelnden Hausarzt verwiesen.

AbrechnungAbklärung vor Durchführung eines weiterführenden geriatrischen Assessments:

• EBM GOP 30980 20,67 EUR extrabudgetär

• EBM GOP 30981 13,96 EUR extrabudgetär

34,63 EUR extrabudgetär

Email an: Geriater Oliver Köpplinger O.Koepplinger@medicum-hamburg.deoder rufen Sie an: Tel. 040 /970 77 67- 555 (ab 20.06.2018)

Fazit:

So geht Diabetes-Heilung

1:0 für artgerechte Ernährung

• Gemüse, Pilze, Nüsse– sättigen

– sparen Insulin

– lindern: Diabetes, Hypertonus, Übergewicht, erhöhte Blutfette

• Hoher Konsum von Fett bis 35% reduziert Mortalität (besonders gute Fette) und macht satt

• (pflanzliches) Eiweiß wirkt dreifach:– Sättigung

– Muskelerhalt

– geringer Blutzuckeranstieg

• Pausen: 2-3 Mahlzeitenprinzip/Intervallfasten

• INDIVIDUELLES Coaching nach dem 20:80 Prinzip sollte die Diabetes-Schulung ergänzen

• Medikamentös: Metformin>Gliptinen>Gliflozinen>Inkretinmimetika>BOT

BESSERBAR:

Rheuma

Arthrose

COPD

Osteoporose

Colitis

Nierenschwäche

Krebs

Hämorrhoiden

Reizdarm

Intoleranzen

Multiple Sklerose

Fersensporn

ADHS

Nervenschmerzen

Fibromyalgie

Chron. Sinusitis

Migräne

Potenzstörungen

…

Heilungschancen:

Diabetes Typ 2

Parodontitis

Neurodermitis

Rosazea

Unfruchtbarkeit

Refluxkrankheit

Gicht

Erhöhte Blutfette

Bluthochdruck

Verstopfung

Fettleber

Übergewicht

etc.

16.07.2018 Diabetes Zentrum Berliner Tor 41

2702401/13

N Engl J Med 2008; 359:229-241

DOI: 10.1056/NEJMoa0708681

PURE STUDY, Lancet (2017; doi:

10.1016/S0140-6736(17)32252-3)

Mehr Fett, weniger Kohlenhydrate

können Sterblichkeit verringern:35 % Fett reduzieren das Sterblichkeitsrisiko.

Mehr als 60% Kohlenhydrate,

steigern das Sterblichkeitsrisiko(nicht aber das Risiko

für Herz-Kreislauf-Erkrankungen)

Paranthropus boisei

PflanzenfresserHomo erectus

Omnivor

Vitamine, Fe, Zn Jod

Fördert die Entwicklung Nervenverbindungen, Hippocampus (Gedächtnis)

Neandertaler