“Fast-track”-Rehabilitation in der operativen Medizin

Wolfgang SchwenkUniversitätsklinik für Allgemein-, Visceral-, Gefäß- und Thoraxchirurgie

(Klinikdirektor: Univ.-Professor Dr. J. M. Müller)Universitäre Medizin Berlin, Charité Campus Mitte

Jede Operation ambulant?

„Warum ist der Patient heute noch im Krankenhaus?“

„Was ist es, das wir nicht kontrollieren können?“

Faktoren der postoperativen Rekonvaleszenz

Posttraumatische StressreaktionSchmerzFasten – gastrointestinale Atonie

ImmobilisationHypothermiePONVFlüssigkeitsüberlastungHypoxämieSchlafstörungenFatigueChirurgische / anästhesiologische TraditionenPsychosoziale Faktoren

Homöostase-Modell

Homöostase

Aufnahme

ToleranzbereichRegulations-

störung Dekompensation

Postoperativ?

Homöostase erhalten!

Homöostase erhalten!

aber wie?

Morbidität?

Nisanevich V et al. Anesthesiology 2005

3878

2012 1985 1870

19551408

20522170

0

1000

2000

3000

4000

5000

intraoperativ 1. Tag 2. Tag 3. Tag

Infusionen (ml)

Liberal Restriktiv

32

1

6

98

17

4

20

0 5 10 15 20 25 30 35

Komplikationen

HypotensiveEpisoden

Stuhlgang

Aufenthalt

Patienten

Liberal Restriktiv

Homöostase erhalten!

aber wie??

Homöostase erhalten! Aber wie?

NarkoseOperation

präoperativ postoperativ

„Traditionell“

8 Stundenvor OP

3 – 4 Tagenach OP

„Fast-track“ ?

2 Stundenvor OP

2 – 4 Stundennach OP

Kontrolle der perioperativen Pathophysiologie

PräoperativePatienteninformation

Reduktion derposttraumatischen

Stressreaktion

EffektiveAnalgesie

PONV-Prophylaxe

ForcierteMobilisation

EnteraleErnährung

Erhalt von Homöostase und Autonomie,reduzierte Morbidität,

beschleunigte Rekonvaleszenz

Paradigma der “Fast-track”-Rehabilitation

Was ist „Fast-track“-Rehabilitation?

Ein definierter interprofessioneller klinischer Pfad zur prozedurenspezifischen perioperativen Behandlung in der

operativen Medizin.

Kombination von Einzelmaßnahmen, die in randomisierten, kontrollierten Studien effektiv sind.

Evidenzbasiertes Behandlungskonzept

evidenzbasiert

Op-Tag

Op-Tag

Nein

Nein2 – 3 l

TIVA / thPDANein

2 Stunden

transversal

Schwenk W. et al. Deutsches Ärzteblatt 2005; 102: A1514-20/ Int J Colorect Dis 2005 (in print) / Chirurg 2004; 75: 508-14 .

Maßnahme

?Mobilisation

2. – 4. TagKostaufbau

JaDrainagen, Magensonde

JaIntensivstation4 – 6 lVolumentherapie

Inhalation / PCANarkose / AnalgesieJaDarmspülung

6 – 8 StundenPräop. Nüchternphase

„Traditionell“

„Traditionelles“ Behandlungskonzept

Schwenk W. et al Zentralbl Chir 1992; 117: 35-43 / Zentralbl Chir 2003; 128: 1086-92

Laparotomie median

Entstehung und Vermeidung derHomöostasestörung

„traditionell“„Fast-track“

Darmspülungpräop. Nüchternphase

Hypothermie,Stressreaktion, PONV

postop. Nüchternphase

Keine Darmspülungkurze Nüchternphase

thPDA, Normothermien,Medikation

rasche orale Ernährung,

Homöostase ToleranzbereichRegulations-

störung Dekompensation

“Traditionelles” Behandlungskonzept

Anästhesie Chirurgie Pflege

PatientChirurgischeTechnik

Mobilisation

Anästhesie

Analgesie

Ileusprophylaxe

Kostaufbau

Infusionstherapie

PsychologischeBetreuung

Evidenzbasiertes, multimodales,interdiszplinäres Behandlungskonzept

Anästhesie Chirurgie Pflege

PatientChirurgischeTechnik

Mobilisation

Anästhesie

Analgesie

Ileusprophylaxe

Kostaufbau

Infusionstherapie

PsychologischeBetreuung

Klinischer Behandlungspfad„Fast-track“-Kolonchirurgie

Schwenk W. "Fast-track"-Rehabilitation in der elektiven KolonchirurgieGrundlagen und klinische Ergebnisse. Bremen, London, Boston: Uni-Med Verlag AG, 2005.

Etablierung der „Fast-track“-RehabilitationCharité Campus Mitte

03/2001

Formulierungdes 1. „Fast-track“-

Konzeptes

11/2001

Einführungauf einerStation

Entwicklung

Einführungin der

Gesamtklinik

01/2004

Erprobung

Jetzt

Dissemination

01/2005

Standard

„Traditionelle“ oder „Fast-track“-KolonchirurgieElektive Kolonresektionen

10.11.2001

„Fast-Track“ A(n = 164)

„traditionell“(n = 113)

15.01.2004Station B

„Fast-Track“ B(n = 93)

Station B Station A

„Fast-Track“ (n = 257)

„Fast-track“-KolonresektionenCharité Campus Mitte; n = 257

17%25%16%16%Lokale Komplikationen

9%10%8%8%Allgemeine Komplikationen

5455Entlassungstag

41%27%34%49%ASA III-IV

44

48

Andere

62

85

Divertikulitis

257134Patienten

6568 Alter (Jahre)

GesamtKarzinom

12 12 1211 11 11

4,5 45

6

11

0

5

10

15

1995 1997 1999 2001 2003 2005

Jahr

20

2422

2018

22 21

49 8 7

0

10

20

30

1995 1997 1999 2001 2003 2005

Jahr

%

„Fast-track“-KolonchirurgieProspektive Dokumentation Charité Campus Mitte

„traditionell“ „fast-track“

Allgemeine Komplikationen Entlassungstag

Entlassungskriterien nachelektiver Kolonchirurgie

100%97%72%

65%

5. Tag

98%86%63%

42%

3. Tag

100%100%85%

80%

7. Tag

Orale Ernährung+Stuhlgang+kein (geringer) Schmerz

= entlassungsfähig?

61% 81%12%Tatsächlich entlassen

„Zentrum“ oder flächendeckend?Bundesweites „Fast-track“-Netzwerk (bislang 16 Kliniken)*

38%*42%ASA III/IV (%)

8%8%Allgemeine Komplikationen

5

0,8%

16%

65

Charité

7

1,3%

13%

67

„FT“-N

Entlassungstag

Letalität

Lokale Komplikationen

Alter (Jahre)

* Informationen unter wolfgang.schwenk@charite.de anfordern

Postoperativer Aufenthalt

14 - 217 – 9Magen-, Speiseröhren-, Pankreas-OP3 – 43 – 5

1 – 5

1 – 3

0 - 1

„Fast-track“

10 – 1710 – 17

5 – 10

5 – 7

3 – 5

„traditionell“

BAA-AusschaltungKolonresektionen

Pulmonale Lobektomie, Karotis-TEA

Splenektomie, Adrenalektomie, Hysterektomie, Prostatektomie

Cholezystektomie, Antirefluxchirurgie,Lumpektomie

Perspektive der „Fast-track“-Rehabilitation

Erfahrungen der Charité CM

„Fast-track“-Rehabilitation in der operativen Medizin

Unidisziplinäre Behandlungskonzepte erreichen nicht das bestmögliche postoperative Ergebnis.

Zeitgemäße Chirurgie vereint die wissenschaftlichen Erkenntnissezu interdisziplinären, multimodalen klinischen „Fast-track“-

Behandlungspfaden.

Abteilung für chirurgische Anästhesie

AufenthaltsraumOperateure

AchtungTüre nur kurz

vor der Operation

öffnen

Die Zukunft des Operateurs?