(Firmenstempel)

Protokoll CM-Messung

Dokumentation (gemäß Arbeitsanweisung „CM-Messung“ vom BEB sowie Arbeitsschritt 3.200 des Ablaufprotokolls in

Dokumentation FBH-D 1, Fachinformation Schnittstellenkoordanition bei beheizten Fußbodenkonstruktionen)

Auftraggeber Objekt

Bauleitung

Dokumentation

Messung Nr. 1 2 3 4 5

Raum

Estrichart z. B. Calciumsulfat-,Zement-, Magnesiaestrich

CA CAF

CT MA

CA CAF

CT MA

CA CAF

CT MA

CA CAF

CT MA

CA CAF

CT MA

Bodenheizung ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein

Einbauart: Verbundestrich (V),auf Trennlage (T), aufDämmung (S)

V T

S

V T

S

V T

S

V T

S

V T

S

Ausführung als Schnellestrich,mit Zusatzmitteln etc. (AngabeHersteller)

Estrichdicke [cm]

Prüfer

Datum

CM-Prüfgerät (Typ)

Prüfergebnis

Einwaage [g]

Messtiefe [cm]

Manometeranzeige [bar]

Restfeuchte [CM-%]

Raumtemperatur / Boden-temperatur / rel. Luftfeuchte

Bestätigung

Ort / Datum: Prüfer / Oberbodenleger / Parkettleger:

Bauherr / Auftraggeber: Bauleiter / Architekt