HELIOS Klinikum Erfurt

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Relaxometrie31.07.08

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1. Klinische Anwendung

2. TOF-Watch

3. Standard

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Warum überhaupt?

• Die Variabilität des Wirkungseintritts kann die Intubationsbedingungen beeinflussen.

• Die unterschiedliche Wirkdauer führt, insbesondere wenn nachrelaxiert wird, zur Kumulation.

• Die individuellen Unterschiede in der neuromuskulären Erholung bergen das Risiko von Restblockaden

• Katz RL: Neuromuskular effects of tubocurarine; Anesthesiology 1967

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Anästhesieeinleitung

• Die Qualität der Intubation beeinflusst unmittelbar die Häufigkeit von postoperativer Heiserkeit und Stimmbandverletzungen.Mencke T: Laryngeal morbidity and quality of tracheal intubation; Anesthesiology 1998

• Relaxanzien erleichtern die Intubation und verbessern die Intubationsbedingungen.Combes X: Comparison of two induction regimes using or not using muscle relaxant; Br J Anaesth 99; 276-281

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Anästhesieeinleitung

• Wird ohne Relaxanz intubiert, müssen Opioide und Hypnotika deutlich höher dosiert werden, um Reaktionen auf den Intubationsreiz zu verhindern. Dies führt unmittelbar zu einer Zunahme der hämodynamischen Nebenwirkungen.Baillard C: Tracheal intubation in routine practice with and without muscular relaxation; Eur J Anaesth 22: 672-677

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Testmuskel

• Zur Verwendung von quantitativem neuromuskulärem Monitoring muss von Anfang an der M. adductor pollicis gewählt werden.

• Weder der M. orbicularis oculi noch der M. corugator supercilii sind dem M. adductor pollicis zur Festlegung des Intubationszeitpunktes überlegen.

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Stimulationsmuster

• Um den Intubationszeitpunkt festzulegen wird der TOF-Modus verwendet.

• Es wird mit der Intubation begonnen, sobald keine TOF-Antwort mehr wahrnehmbar ist.

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Stimulationsmuster

• Sobald zuverlässig jede Reaktion auf den Intubationsreiz verhindert werden soll (offene Augenverletzung), sollte erst 1 min nach dem vollständigen Verschwinden der TOF-Antwort intubiert werden. Alternativ kann der DBS- oder PTC-Modus angewendet werden.Ueda N: Determining the optimal time for endotracheal intubation; Eur J Anaesth 13: 130-135

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Intraoperative Anwendung

• Die Nachrelaxation nach klinischen Zeichen oder festen Zeitintervallen führt zu Fehldosierungen und einem Wirkungsüberhang am OP-Ende.

• Lediglich durch neuromuskuläres Monitoring können Repetitionsdosen dem individuellen Bedarf des Patienten angepasst werden.

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Intraoperative Anwendung

• Eine TOF-Erholung auf 25% zeigt das Ende der chirurgischen Relaxation an.

• Ausnahme:

Bei Eingriffen im Oberbauch können Zwerchfellreaktionen die OP-Bedingungen nachhaltig beeinträchtigen und sollten zuverlässig vermieden werden.

Hierzu sind besonders tiefe neuromuskuläre Blockaden notwendig.

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Konsequenzen neuromuskulärer Restblockaden

• Atemmuskulatur:– Apnoe, Tachypnoe, red. AZV– Erst ab einer TOF-Ratio von 0,8 kann mit

einer Erholung der forcierten Vitalkapazität gerechnet werden.

– Selbst bei 0,8 persistiert die Dysfunktion des oberen Atemwegs ( Atemgasflussminderung, Schluckstörungen, Verminderung der Volumina der oberen AW).

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Konsequenzen neuromuskulärer Restblockaden

• Atemregulation:– Durch Restblockaden wird die Hypoxie-

bedingte Steigerung der Atmung deutlich abgeschwächt bzw. sogar ganz aufgehoben.

– Chemorezeptoren des Glomus caroticum reagieren sensibel auf Relaxanzien.

– Erst ab 0,9 werden die Ausgangswerte wieder erreicht.

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Konsequenzen neuromuskulärer Restblockaden

• Pharyngeale Funktion:– Schluckstörungen, Aspiration– Bei einer TOF-Ratio von 0,7 besteht eine

Beeinträchtigung der Koordination der pharyngealen Muskulatur, ein verminderter Ruhetonus des Ösophagusspinkters sowie Schluckstörungen

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Klinische Konsequenzen neuromuskulärer Restblockaden

• Die unvollständige neuromuskuläre Erholung ist in der unmittelbar postoperativen Phase ein wesentlicher Faktor Anästhesie-bedingter Morbidität und Mortalität.

• Das Unterlassen der Antagonisierung ist ein unabhängiger Risikofaktor für Anästhesie-bedingte Morbidität oder Mortalität innerhalb der ersten 24h.Arbous MS: Impact on anesthesia management characteristics on severe morbidity and mortality. Anaesthesist 55: 7-16

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TOF-Watch

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Kurzanleitung

1. Elektroden im Verlauf des N. ulnaris anbringen und das Piezo-Element am Daumen befestigen

2. Anästhesieeinleitung ohne Relaxanz

3. Kalibrationstaste drücken

4. TOF-Taste drücken

5. Relaxierung

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Anästhesiestandard

• Narkoseausleitung:Die Extubation wird erst nach einer TOF-Ratio >90% durchgeführt. Eine Antagonisierung wird individuell nach TOF-Ratio durchgeführt. Es wird mit 1mg Neostigmin (+ Atropin) antagonisiert. Wenn jedoch die TOF-Ratio <30% beträgt wird die Dosis auf 2mg Neostigmin (+Atropin) erhöht.

Nach jeder einzelnen Antagonisierung muss die TOF-Ratio gemessen werden.

Wenn die Durchführung der Relaxometrie nicht möglich ist wird der Patient nach Körpergewicht antagonisiert.

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Vielen Dank