Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße 09.01.2013 HELIOS Klinikum Aue.

Geburtshilfliche Notfälle im RettungsdienstAndreas Süße 09.01.2013

HELIOS Klinikum Aue

2Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße 09.01.2013

Geburtshilfliche Notfälle

1. Vena-cava-Kompressionssyndrom

2. Schwere Präeklampsie und Eklampsie

3. Blutungen in der Spätschwangerschaft

4. Nabelschnurvorfall

5. Armvorfall

6. Drohende Frühgeburt

7. Außerklinische Geburt

8. Postpartale Blutungen

9. Schulterdystokie

10. Beckenendlage


Besonderheiten geburtshilflicher Notfälle

• Schwangerschaft kann auch vorliegen, wenn es verneint wird

• Verantwortung für 2 Patienten gleichzeitig

• Notfallsituation bedeutet für die Schwangere extremen Stress und ist mit großer Angst um das Kind verbunden

• Überlebensfähigkeit des Kindes ab 24.SSW

• Vaginale Untersuchung sollte von Ungeübten unterlassen werden (Ausnahme Nabelschnurvorfall)


Anamnese

• Regelanamnese: SSW? ET?

• Wievielte Schwangerschaft, wie viele Kinder geboren?

• Kindslage? Mehrlinge? Plazenta praevia?

• Wehentätigkeit (Intervall und Intensität?)

• Blasensprung (klares, grünes oder blutiges Fruchtwasser?)

• Vaginale Blutung?

• Abgang des Blutschleimpfropfes= Zeichnen


Fundusstand nach SSW


Äußerliche Untersuchung- Leopoldsche Handgriffe

• 1. Leopoldscher Handgriff: Zeitbestimmung der Schwangerschaft, welcher Kindsteil liegt im Fundus? = Bestimmung der Kindslage

• 2. Leopoldscher Handgriff: Auf welcher Seite liegt der Rücken, auf welcher die kleinen Teile? = Bestimmung der Stellung

• 3.und 4. Leopoldscher Handgriff: Was ist der vorangehende Teil und wo steht er?


Leopoldsche Handgriffe


Vena-cava-Kompressionssyndrom

• Kompression der V. cava inf. durch den schwangeren Uterus in Rückenlage der Patientin

• Abflussbehinderung aus den distalen Gefäßgebieten (Beingefäße und Uteroplazentargefäße)

• Verminderter venöser Rückfluss zum Herzen

• Relativer Volumenmangel mit Minderdurchblutung des mütterlichen Gehirns und der Plazenta


Vena-cava-Kompressionssyndrom

• Symptomatik: Hypotonie, Tachykardie, Blässe, Zyanose, Kaltschweißigkeit, Schwindel, Schwächegefühl, Übelkeit, Schock, Bewusstlosigkeit

• Diagnostik: Basischeck, Bestätigung der Verdachtsdiagnose durch den Erfolg der Sofortmaßnahmen

• Therapie: Linksseitenlage, venöser Zugang, Sauerstoff, Transport in die Klinik


Schwere Präeklampsie

• Hypertensive Erkrankung in der Schwangerschaft

• Hypertonie und Proteinurie Zentrale Symptomatik mit Kopfschmerzen Augenflimmern Gesichtsfeldausfällen Ohrensausen Schwindelgefühl motorischer Unruhe Oberbauchbeschwerden Übelkeit und Erbrechen Parästhesien in den Händen

• Sonderform: HELLP- Syndrom


HELLP- Syndrom

• Hämolyse (Hb-Abfall, Haptoglobin-Abfall, LDH-Anstieg)

• Elevatet liver enzymes (2-3fache Erhöhung)

• Low platelet count (<100000)

• Anstieg der D-Dimere als Zeichen der intravasalen Gerinnung

• Oberbauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen

• Hypertonie kann fehlen

• Gefahr von Leberhämatomen mit Ruptur

• Geburtsbeendigung meist durch Sectio caesarea


Eklampsie

• Tonisch-klonische Krämpfe im Zusammenhang mit der Schwangerschaftshypertonie und Präeklampsie

• Typische Vorboten:

Starre Blickrichtung mit weiten Pupillen und Zuckungen der Gesichtsmuskulatur

• Beginn des Krampfanfalls meist an den Extremitäten mit Ausbreitung über den Stamm, danach Bewusstlosigkeit und Zyanose


Therapie bei drohender Eklampsie

• RR-Senkung nur bei Werten >180/110, max. um 20% und höchstens auf 160/100, da sonst die Perfusion der Plazenta und mütterlichen Organen gefährdet ist

• Dihydralazin (Nepresol) max. ½ Ampulle(2,5-12,5 mg) langsam i.v., danach 3-12,5 mg/h über Perfusor

• Ebrantil 50 mg, Bolus von 6-12 mg in 2 min, dann Perfusor mit 2 Amp. 50 mg in 50 ml NaCl 0,9% mit 10-15 ml/h

• Nifedipin (z.B.Adalat) 5-10 mg i.v., dann 5mg in 50 ml im Perfusor mit 6-12 ml/h

• Oberkörperhochlagerung

• Grelles Licht abdunkeln und für Ruhe sorgen

• Transport in die Klinik


Therapie im eklamptischen Anfall

• Oberkörperhochlagerung, Licht abdunkeln, für Ruhe sorgen

• Harte Gegenstände entfernen oder abpolstern

• Mundkeil

• Intubationbereitschaft

• Magnesiumsulfat 1g langsam über 5 min i. v.; bei Wirkungslosigkeit Wiederholung bis zur Gesamtmenge von 4g unter Kontrolle des Patellarsehnenreflexes

• Mittel der 2. Wahl: Phenytoin1-2 Amp.=250-500 mg i.v.

• Alternativ bzw. zusätzlich Sedierung mit Diazepam 10-20 (-40) mg (Atemdepression!!!)

• Antidot: Calziumgluconat 10% 1g i.v. langsam über 2-3 min

• Antihypertensive Therapie nach Sistieren des Anfalls (siehe drohende Eklampsie)

• In der Klinik: Nach Möglichkeit konservatives Vorgehen bis zur 32.SSW, RDS-Prophylaxe


Blutungen in der Spätschwangerschaft

• Plazentarandblutung

• Vorzeitige Plazentalösung

• Plazenta- praevia- Blutung

• Insertio velamentosa

• (Uterusruptur nach Trauma oder bei Spontangeburt)


Plazentarandblutung

• Flächenverschiebung bei tief sitzender Plazenta

• Schmerzlos, meist nur leichte Blutung

• Venöser Zugang und Transport in die Klinik

• Klinik: Sonographisch Plazentalösung ausschließen

• Je nach Schwangerschaftsalter abwartendes Verhalten oder Forcieren der Geburt


Plazenta-praevia-Blutung

• Plazenta liegt vor dem inneren Muttermund

• Geburtsweg versperrt

• Plazenta löst sich bei Uteruskontraktionen

• Blutung aus mütterlichen Gefäßen, aber auch kindliche Gefäße können einreißen

• Drohender Verblutungstod von Mutter und Kind


Plazenta praevia

normal marginalis 50 % partialis 30 % totalis 20 %


Plazenta-praevia-Blutung

• Hellrote, schmerzlose Blutung

• Uterus nicht bretthart, sondern meist weich

• Schocksymptomatik entspricht dem Blutverlust

• Bei Blutungsbeginn intakte Fruchtblase

• Oft Nachlassen der Blutung beim Blasensprung


Vorzeitige Plazentalösung

• Teilweise oder vollständige Ablösung der normal sitzenden Plazenta vor Abschluss der Geburt mit Ausbildung eines Hämatoms zwischen Plazenta und Uterus

• Ursachen: z.B. Präeklampsie, Traumen (Gurtverletzung), Diabetes

• Gehäuft bei älteren Schwangeren und Multipara



• Keine Symptome bis stechende, wehenunabhängige Bauchschmerzen

• Brettharter Uterus

• Schocksymptomatik

• Dunkelrote vaginale Blutung (kann fehlen, wenn die Blutung nur ins Plazentabett erfolgt)



Pathophysiologie / Symtomatik

• Blutung aus mütterlichen Gefäßen

Ablösung der Plazenta und

Ausbildung eines retroplazentaren Hämatoms

• in ca 80% Blutfluß zwischen Chorion und Dezidua vaginale Blutung

• selten bei starkem Druck Hämatom im Myometrium (Couvelaire-Syndrom)

• Ablösung der plazentaren Haftfläche >30% Plazentainsuffizienz, akute fetale Hypoxie


Blutung bei Insertio velamentosa

• Aufteilen der Nabelschnurgefäße bereits vor Erreichen der Plazenta mit getrenntem Verlauf in den Eihäuten

• Gefäßeinriss beim Blasensprung mit akutem Verblutungstod des Kindes möglich

• AZ der Mutter unbeeinflusst


Insertio velamentosa


Blutung bei Insertio velamentosa

• Schmerzlos

• Uterus nicht bretthart

• Keine Schocksymptomatik

• Beginn der vaginalen Blutung gleichzeitig mit dem Blasensprung


Diagnostik bei Blutung in der Spätschwangerschaft

• Basischeck

• Kreislaufparameter

• Schockzeichen?

• EKG

• Inspektion (Beurteilung der äußeren Blutung an Vulva, Vorlage und Slip, hellrot, dunkelrot oder wässrig?)

• Palpation (weicher oder brettharter Uterus)

• Cave: keine vaginale Untersuchung, Blutung verstärkt werden kann


Maßnahmen bei Blutung in der Spätschwangerschaft

• Unverzügliche Einweisung in die Klinik

• Sauerstoffgabe

• Infusion

• Vorzeitige Plazentalösung: Linksseitenlage, Wehenhemmung kontraindiziert! Schnellstmögliche Entbindung bei sichtbaren kindlichen Teilen

• Plazenta praevia oder Insertio velamentosa: Beckenhochlagerung in Linksseitenlage, Wehenhemmung

• Ausnahme: bei Insertio velamentosa und Durchschneiden kindlicher Teile durch den Introitus schnellstmögliche Entbindung


Wehenhemmung (Tokolyse)

• Fenoterol-Spray (z.B.Berotec-200-Spray): Beginn mit 2 Hüben alle 5 min, Wiederholung oder Dosissteigerung nach Wirkung und Nebenwirkung

• Fenoterol (z.B. Partusisten intrapartal): 0.025-0.04 mg langsam über 2-3 min i.v., danach über Perfusor 24-6 ml/h (1 Amp. Partusisten 0,5 mg auf 50 ml Elektrolytlösung), mit hoher Dosierung beginnen

• Falls kein Perfusor vorhanden: 4 Ampullen Fenoterol 0,5 mg auf 500 ml Ringer-Lösung 20-5 Tropfen/min


Blasensprung

• Schwallartiger Abgang von Fruchtwasser

• Kann in jeder Phase der Schwangerschaft auftreten

• Mit oder ohne Wehentätigkeit

• Patientin nicht mehr aufstehen lassen (Gefahr des Nabelschnurvorfalls)

• Linksseitenlagerung

• Infusion


Nabelschnurvorfall


Nabelschnurvorfall

• Nabelschnur nach Blasensprung vor der Vulva zu sehen

• Bei Lageanomalie z.B.Querlage

• Bei Multipara (Kopf tritt erst spät ins Becken ein)

• Linksseitenlage und Beckenhochlagerung

• Nabelschnur dekomprimieren durch Eingehen mit der Hand in die Scheide und Hochschieben des vorangehenden Teiles bis zur Entwicklung des Kindes bei der Sectio

• Wehenhemmung

• Infusion


Armvorfall


Armvorfall

• Arm vor der Vulva zu sehen

• Bei Querlage nach Blasensprung

• Linksseitenlage und Beckenhochlagerung

• Wehenhemmung

• Infusion

• Klinik: Sectio caesarea


Vorzeitige Wehentätigkeit und drohende Frühgeburt

• Regelmäßige Wehentätigkeit vor der vollendeten 37.SSW

• Blasensprung mit Fruchtwasserabgang

• Zeichnen (Abgang von blutig tingiertem Schleim aus der Zervix


Vorzeitige Wehentätigkeit und drohende Frühgeburt

• Welche Schwangerschaftswoche?

• Basischeck

• Inspektion von Vulva, Vorlage und Slip: klaffende Vulva, klaffender After

• In der Eröffnungsperiode Wehenhemmung, um die drohende Entbindung in ein Perinatalzentrum zu verschieben

• In der Pressperiode Geburt durchführen


Spontangeburt

• 38.-42.SSW

• Vordere Hinterhauptslage (kindliches Köpfchen mit Hinterhaupt in Führung, Gesicht zeigt zum Rücken der Mutter)

• Nach Möglichkeit immer in der Klinik anstreben wegen unerwarteter Komplikationen

• In der Pressperiode Entbindung vor Ort oder im Rettungswagen


Die normale Geburt


Geburtsweg


Die normale Geburt


Eröffnungsperiode-Symptome

• Beginn mit den ersten regelmäßigen Geburtswehen (alle 3-5 min) bis zur vollständigen Eröffnung des Muttermundes

• Blasensprung

• Übelkeit

• Abgang von blutig tingiertem Zervixschleim

• Kein Pressdrang, kein heftiges Atmen, kein Druck nach unten


Eröffnungsperiode-Diagnostik

• Kindslage: Längslage oder Querlage?

• Mehrlinge?

• Sitz der Plazenta lt. Mutterpass

• Kind reif (>37.SSW)?

• Vulva und After in der Wehe geschlossen?

• Blasensprung?

• Stärkere Blutung?


Eröffnungsperiode-Maßnahmen

• i.v.- Zugang mit Infusion

• Ggf. Schmerzlinderung z.B. Buscopan, Dolantin, Meptid

• Harnblase entleeren lassen bzw. katheterisieren

• Linksseitenlagerung

• Wagen heizen

• Geburtsbesteck vorbereiten

• Transport in die Entbindungsklinik

• Mutterpass nicht vergessen


Pressperiode-Symptome

• Geburtsarbeit nicht mehr allein durch uterine Wehen, sondern zusätzlich mit Hilfe der Bauchpresse

• Druck nach unten

• Presswehen alle 2-3 min

• Patientin fühlt, dass sie mitpressen muss und kann nur noch schwer davon abgehalten werden

• Heftiges Atmen, evtl. Schreien

• After und Vulva klaffen in der Wehe

• Evtl. kindliches Köpfchen sichtbar


Pressperiode-Maßnahmen I

• Sofortige Unterbrechung der Fahrt

• Patientin einige Wehen verhecheln lassen bis alle Vorbereitungen getroffen sind: Lagerung der Patientin, sterile Unterlage unter das Becken, Wagen heizen

• In der Wehenpause tief in den Bauchatmen lassen

• Wehe richtig kommen lassen, dann Beine anziehen und Oberschenkel von außen umgreifen lassen, tief einatmen lassen, Kopf auf die Brust nehmen lassen, Augen und Mund schließen lassen und wie beim Stuhlgang lang und fest nach unten pressen lassen (2-3 mal/Wehe), dazwischen kurz Luft holen lassen.

• Bei Austritt des kindlichen Köpfchens Dammschutz durchführen.

• Eventuell Dammschnitt erforderlich


Dammschutz


Dammschutz

• Linke Hand auf das kindliche Köpfchen legen

• Mit der rechten Hand ein steriles Tuch auf den Damm legen, so dass der Dammrand noch sichtbar bleibt

• Mit Daumen rechts und Fingern links Damm zusammenziehen

• Mit der linken Hand Kopfaustritt bremsen


Dammschnitt

• Bei blass werdendem Damm, der einzureißen droht

• Bei verzögertem Kopfdurchtritt

• Bei allen Geburtsanomalien z.B. Beckenendlage, Frühgeburten, großes Kind, regelwidrige Kopflagen

• Technik: mediolateral links in der Wehe bei gespanntem Damm unter Schutz des Kindes mit Zeige- und Mittelfinger der linken Hand, ohne Lokalanästhesie möglich


Dammschnitt


Pressperiode- Maßnahmen II

• Entwicklung des Köpfchens erst um die Symphyse, dann über den Damm

• Kindliches Gesicht abwischen, ggf. Mund absaugen

• Vorsichtig weiterpressen lassen

• Äußere Drehung des Köpfchens von selbst, es schaut dann zur Seite

• Entwicklung erst der vorderen Schulter um die Symphyse, dann der hinteren Schulter über den Damm

• Kind langsam kommen lassen, nur leicht pressen lassen

• Mutter gratulieren und Geschlecht mitteilen

• Genaue Uhrzeit und Standort festhalten

• Kind absaugen, Herztöne auskultieren

• Abnabeln ca. 10 cm vom Kind entfernt

• Kind trocken reiben und warm einwickeln


Schulterentwicklung


Nachgeburtsperiode

• Die Nachgeburt sollte ca. 30 min nach Kindsentwicklung geboren sein

• Nabelschnurzeichen nach KÜSTER: bei Druck auf die Bauchdecken oberhalb der Symphyse zieht sich die Nabelschnur in die Scheide zurück, wenn die Plazenta noch nicht gelöst ist

• 3 IE Oxytocin in 50 ml Elektrolytlösung zur Unterstützung sowie Blutungsprophylaxe

• 20-40 IE Oxytocin in 500 ml Elektrolytlösung bei stärkerer Blutung nach Geburt der Plazenta

• Fritsche-Lagerung zum Abschätzen der Blutungsintensität


Plazentalösungszeichen nach KÜSTNER


Fritsche-Lagerung


Postpartale Blutung-Ursachen

• Verletzungen der Geburtswege: Uterusruptur, Zervixriss, Scheidenrisse, Vulvaverletzungen, Dammrisse, Episiotomien

• Atonische Nachblutungen: Harnverhalt verhindert Uteruskontraktion, Uterusüberdehnung bei Hydramnion oder Mehrlingen, Plazentaretention oder Retention von Plazentateilen verhindert die Uteruskontraktion

• Gerinnungsstörungen


Postpartale Blutung-Sofortmaßnahmen

• Entleerung der Harnblase (volle Blase=Wehenbremse)

• Förderung der Uteruskontraktion:

- Wehen anreiben durch kreisende Bewegungen über dem Uterusfundus

- Crede`-Handgriff: Uterusfundus durch die Bauchdecke fassen, so dass der Daumen der Uterusvorderwand, die Finger der Uterushinterwand anliegen, dann Blutkoagel sakralwärts ausdrücken, danach Uterusfundus weiterhin von oben halten

- Atonietropf: 20 IE Oxytocin in 500 ml Ringerlösung zügig infundieren

• Geburtsverletzungen komprimieren (Vulva, Dammschnitt)

• Bei Plazentaretention vorsichtiger Nabelschnurzug (Nabelschnurabriss!!!)

• Manuelle Plazentalösung in Narkose: wenn sich die Plazenta bei starker Blutung nicht löst und die nächste Frauenklinik nicht schnell genug erreicht werden kann


Crede`-Handgriff


Atonische Blutung in der Nachgeburtsperiode


Schulterdystokie

• Definition: Geburtsstillstand nach Geburt des Kopfes durch Hängenbleiben der Schulter

• Risiken: Kindliche Hypoxie, Armplexusparesen, Frakturen

• Dammschnitt

• Lagewechsel

• Wehenhemmung

• McRoberts Manöver: mehrmalige Stellungsänderung der Symphyse und gleichzeitiger suprasymphysärer Druck von außen auf die Schulter


Schulterdystokie-McRoberts- Manöver


Beckenendlage

• Kopf mit größtem Durchmesser muss zum Schluss durch den Geburtskanal und komprimiert die Nabelschnur.

• In der Eröffnungsperiode wegen schwieriger Entbindungssituation Transport in die Klinik.

• Streng abwartendes Verhalten bis zum Erscheinen des kindlichen Nabels zur Dehnung der Geburtswege.

• Schnellstes Eingreifen ab Erscheinen des Nabels, da der Kopf ins Becken eintritt.


Beckenendlage


Beckenendlage-Handgriff nach Bracht


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