Leistenhernie:Endoskopische vs.

offene Techniken: Eine Meta-Analyse

Prof. Dr. Dr. E. HanischAsklepios KlinikLangen

Technik der TAPP(Transabdominale Präperitoneale Hernioplastik)

Technik der TAPP(Transabdominale Präperitoneale Hernioplastik)

Technik der TAPP(Transabdominale Präperitoneale Hernioplastik)

Technik der TAPP(Transabdominale Präperitoneale Hernioplastik)

Technik der TAPP(Transabdominale Präperitoneale Hernioplastik)

Technik der TAPP(Transabdominale Präperitoneale Hernioplastik)

Technik der TEP(Total extraperitoneale endoskopische Hernioplastik)

Technik der TEP(Total extraperitoneale endoskopische Hernioplastik)

Technik der TEP(Total extraperitoneale endoskopische Hernioplastik)

Evidenzgraduierung klinischer Therapiestudien

1a Meta-Analyse randomisierter Studien1b Mindestens eine randomisierte Studie1c Alles-oder-Nichts-Fallserien2a Meta-Analyse nicht-randomis. Studien2b Mindestens eine gut angelegte, kon-

trollierte Studie ohne Randomisierung3 Fall-Kontroll-Studien4 Fall-Serien, Fallberichte5 Expertenmeinung, klinische Erfahrung

eines Kollegen, Tierexperimente, etc.

Aus: Sackett DL, et al.: Evidence-based Medicine. 2nd Ed. Churchill-Livingstone, 2000

Was ist ein "fairer" Vergleich?

TAPP TEP

Netz ventral: Lichten-

stein

Shoul-dice

And. offene Naht-techn.

Netz dorsal: Stoppa

Neuere Meta-Analysen

Gliederung der Meta-Analyse

TAPP/TEP vs. offene Netz-Implantation– 34 randomisierte Studien an 7223 Patienten

TAPP/TEP vs. offene Naht-Techniken– 27 randomisierte Studien an 5900 Patienten

Schmedt CG, Sauerland S, Bittner R: Comparison of endoscopic procedures vs Lichtenstein and other open mesh techniques for inguinal hernia repair. A meta-analysis of randomised controlled trials. Surg Endosc 2005;19:188-199

Morbidität jeglicher Ursache

TAPP/TEP vs. offene Netz-Technik

Total 919/3393 vs. 983/3406

p=0.06 27.1% vs. 28.9%

TAPP/TEP vs. offene Nicht-Netz-Technik

Total 481/2903 vs. 524/2997

p=0.3 16.6% vs. 17.5%zugunsten TAPP/TEP zugunsten Kontrolle.2.1 5 10

Peto OR

zugunsten TAPP/TEP zugunsten Kontrolle.2.1 5 10

Peto OR

Wundinfekt

TAPP/TEP vs. offene Netz-Technik

Total 37/3393 vs. 89/3406

p<0.0001 1.1% vs. 2.6% .2.1 5 10

TAPP/TEP vs. offene Nicht-Netz-Technik

Total 16/2903 vs. 31/2997

p=0.03 0.6% vs. 1.0%

Peto OR

.2.1 5 10

Peto OR

zugunsten TAPP/TEP zugunsten Kontrolle

zugunsten TAPP/TEP zugunsten Kontrolle

Hämatom

TAPP/TEP vs. offene Netz-Technik

Total 263/3393 vs. 367/3406

p<0.00001 7.8% vs. 10.8%.2.1 5 10

TAPP/TEP vs. offene Nicht-Netz-Technik

Total 142/2903 vs. 183/2997

p=0.02 4.9% vs. 6.1%

Peto OR

.2.1 5 10

Peto OR

zugunsten TAPP/TEP zugunsten Kontrolle

zugunsten TAPP/TEP zugunsten Kontrolle

Serom

TAPP/TEP vs. offene Netz-Technik

Total 246/2401 vs. 201/2401

p=0.03 10.2% vs. 8.4%.2.1 5 10

TAPP/TEP vs. offene Nicht-Netz-Technik

Total 42/1098 vs. 8/1117

p<0.00001 3.8% vs. 0.7%

Peto OR

.2.1 5 10

Peto OR

zugunsten TAPP/TEP zugunsten Kontrolle

zugunsten TAPP/TEP zugunsten Kontrolle

Harnverhalt

TAPP/TEP vs. offene Netz-Technik

Total 80/2587 vs. 56/2592

p=0.03 3.1% vs. 2.2% .2.1 5 10

TAPP/TEP vs. offene Nicht-Netz-Technik

Total 44/1693 vs. 37/1682

p=0.5 2.6% vs. 2.2%

Peto OR

.2.1 5 10

Peto OR

zugunsten TAPP/TEP zugunsten Kontrolle

zugunsten TAPP/TEP zugunsten Kontrolle

Seltene, aber schwerwiegende Komplikationen

Komplikation TAPP/TEP Offen Netz

Darmverletzung 4 / 3393 2 / 3406

Blasenläsion 4 / 3393 0 / 3406

Gefäßverletzg. 3 / 3393 0 / 3406

Postoperativer SchmerzS

chm

erzs

tärk

e

Lau H, Patil NG, Yuen WK: Day-case endoscopic totally extraperitoneal inguinal hernioplasty versus open Lichtenstein hernioplasty for unilateral primary inguinal hernia in males. A randomized trial. Surg Endosc 2006; 20: 76-81

Post-OP

Chronischer Schmerz

TAPP/TEP vs. offene Netz-Technik

Total 150/2202 vs. 237/2201

p<0.00007 6.8% vs. 10.8%.2.1 5 10

TAPP/TEP vs. offene Nicht-Netz-Technik

Total 60/2007 vs. 151/2114

p<0.00001 3.0% vs. 7.1%

Peto OR

.2.1 5 10

Peto OR

zugunsten TAPP/TEP zugunsten Kontrolle

zugunsten TAPP/TEP zugunsten Kontrolle

Parästhesie oder Neuralgie

TAPP/TEP vs. offene Netz-Technik

Total 150/3435 vs. 312/3447

p<0.00001 4.4% vs. 9.1%.2.1 5 10

TAPP/TEP vs. offene Nicht-Netz-Technik

Total 22/2903 vs. 119/2997

p<0.00001 0.8% vs. 4.0%

Peto OR

.2.1 5 10

Peto OR

zugunsten TAPP/TEP zugunsten Kontrolle

zugunsten TAPP/TEP zugunsten Kontrolle

Rezidiv

TAPP/TEP vs. offene Netz-Technik

Total 142/2982 vs. 81/2994

p=0.00005 4.8% vs. 2.7%.2.1 5 10

TAPP/TEP vs. offene Nicht-Netz-Technik

Total 62/2901 vs. 101/2994

p=0.005 2.1% vs. 3.4%

Peto OR

.2.1 5 10

Peto OR

Rückkehr zur Arbeit / normaler Aktivität

TAPP/TEP vs. offene Netz-Technik

Total 14.5 d vs. 21.7 d

p<0.00001 - 5- 10 5 10

TAPP/TEP vs. offene Nicht-Netz-Technik

Total 18.8 d vs. 28.0 d

p<0.00001

Gew. Mittelw.-diff.

- 5- 10 5 10

Gew. Mittelw.-diff.

Kosten-Effektivität

McCormack K, Wake B, Perez J, Fraser C, Cook J, McIntosh E, Vale L, Grant A. Laparoscopic surgery for inguinal hernia repair: systematic review of effectiveness and economic evaluation. Health Technol Assess 2005; 9(14): 1-203, iii-ivSauerland S, Eypasch E: Kosten. In: Bittner R "Laparoskopische/Endoskopische Chirurgie der Leistenhernie". Karger, Stuttgart, 2006 [in press]

National Institute for Clinical Excellence (Großbrittanien):

2000: "based on the currently available evidence, laparo-scopic repair is unlikely to be cost-effective compared with open mesh repair"

2004: "taking all data reviewed into account, laparoscopic surgery (TAPP and TEP) is a cost-effective alternative to open mesh repair"

Einschränkungen

Einfluss von Lernkurven nicht ermittelbarEinfluss des Anästhesie-Verfahrens fraglichPublikationsbias nicht ganz auszuschließenEinfluss der chirurgischen Technik nicht klar

Stengel D, Bauwens K, Ekkernkamp A: Recurrence risks in randomized trials of laparoscopic versus open inguinal hernia repair: to pool or not to pool (this is not the question) Langenbecks Arch Surg 2004; 389: 492-8

Schlussfolgerungen

Die endoskopische Hernioplastik bietet mehr Vor- als Nachteile gegenüber offenen Netz- und Naht-Techniken.

Da die Studienergebnisse untereinander variieren, spielt die individuelle chirurgische Erfahrung eine Schlüsselrolle.

Kosteneffektivität und Patientenakzeptanz werden über den Erfolg der endoskopischen Techniken entscheiden.