Post on 05-Apr-2015
I GralowI Gralow
Schmerzambulanz + Schmerzambulanz + TagesklinikTagesklinik
Klinik und Poliklinik für Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie Anästhesiologie
und operative Intensivmedizinund operative Intensivmedizin
Pharmakologische SchmerztherapiePharmakologische Schmerztherapie
Schmerztypen Schmerztypen
Somatischer
Schmerz
Viszeraler
Schmerz
Neuropathischer
Schmerz
- bohrend
- stechend
- spitz
- dumpf
- drückend
- kolikartig
- brennend
- elektrisierend
- einschiessend
- Knochen
- Weichteile
- Bauchraum
- Becken
- Thorax
- Versorgungsbereich
betroffener Nerven-
strukturen
- gut lokalisiert
- zumeist
bewegungsabhängig
- schlecht lokalisiert
- zumeist
bewegungsunabhängig
- neurologische Störung
- vegetative Begleiterscheinung
GeninduktionGeninduktion
AMPA-AMPA-RezeptorRezeptor
Opioid-Opioid-RezeptorRezeptor
ProstaglandineProstaglandine
NONO
NMDA-NMDA-RezeptorRezeptor
HinterhornneuronHinterhornneuron
a
Ca
Mg
Na +
C-FaserC-Faser
Prosta-Prosta-glandineglandine
GlutamatGlutamat
Substanz PSubstanz P
CGRPCGRP
NeurokinineNeurokinine
TTr r a a u
u
ma
ma
Analgetika / OpioideAnalgetika / OpioideNonOpioidAnalgetikaNonOpioidAnalgetika
Inhibition von peripherer und zentraler Inhibition von peripherer und zentraler neuronaler Sensibilisierungneuronaler Sensibilisierung
Pharmakologische SchmerztherapiePharmakologische Schmerztherapie
NOZIZEPTORSCHMERZENNOZIZEPTORSCHMERZEN
ViszeralSomatisch
Entzündungsassoziiert:NSAIDKortikosteroide
Muskeltonusassoziiert:Myotonolytika
Osteogen:Bisphosphonate
Spasmolytika
Viszeral
NichtopioideNichtopioide
• Saure antipyretische Analgetika (Saure antipyretische Analgetika (NSAIDsNSAIDs))– SalicylateSalicylate– ArylessigsäurenArylessigsäuren– Selektive COX-2 HemmerSelektive COX-2 Hemmer (Oxicame) (Oxicame)
• Nicht-Saure antipyretische Analgetika Nicht-Saure antipyretische Analgetika – Anilin-Derivate (Anilin-Derivate (ParacetamolParacetamol))– Pyrazolinon-Derivate (Pyrazolinon-Derivate (MetamizolMetamizol))
Nichtsteroidale Antiphlogistika Nichtsteroidale Antiphlogistika NSAIDsNSAIDs
Markt (Weltweit)Markt (Weltweit)
ges. NSAIDsges. NSAIDs > 6 Milliarden $> 6 Milliarden $
DiclofenacDiclofenac 1 Milliarde $1 Milliarde $
NaproxenNaproxen 0.7 Milliarde $0.7 Milliarde $
PiroxicamPiroxicam 0.6 Milliarde $0.6 Milliarde $
3-9 % aller Rezepte sind NSAIDs (90 Mill.3-9 % aller Rezepte sind NSAIDs (90 Mill.
Rezepte für NSAIDs)Rezepte für NSAIDs)
1.2 % der amerik. Bevölkerung nehmen1.2 % der amerik. Bevölkerung nehmen
NSAIDs täglich ein !NSAIDs täglich ein !
Gastrointestinale NebenwirkungenGastrointestinale Nebenwirkungenunter Therapie mit NSAIDsunter Therapie mit NSAIDs
100 % = alle Patienten mit NSAIDs
~ 70 % Schleimhautschäden
~ 12 - 28 % Magengeschwüre
~ 1 % Magenblutung
> 60 J: 4 – 9%> 60 J: 4 – 9%
bis zu 50 % „Magenbeschwerden“
bei etwa 11 Mio. NSAIDs-Behandlungen in Deutschland:bei etwa 11 Mio. NSAIDs-Behandlungen in Deutschland:jährlich mehr als 1000 Totejährlich mehr als 1000 Tote
Relatives Risiko der NSAIDs Relatives Risiko der NSAIDs für gastrointestinale Komplikationenfür gastrointestinale Komplikationen
nach Pogatzki-Zahn & Zahn Schmerz 2008 (Garcia Rodrigez 2007, Nau 2008)nach Pogatzki-Zahn & Zahn Schmerz 2008 (Garcia Rodrigez 2007, Nau 2008)
NSAIDsNSAIDs Rel Risiko (95%-Konfidenzintervall)Rel Risiko (95%-Konfidenzintervall)
IbuprofenIbuprofen 2,12,1 (0.6-7,1) (0.6-7,1)
DiclofenacDiclofenac 2,7 2,7 (1,5-4,8) (1,5-4,8)
KetoprofenKetoprofen 3,23,2 (0,9-11,9) (0,9-11,9)
Naproxen Naproxen 4,3 4,3 (1,6-11,2) (1,6-11,2)
TenoxicamTenoxicam 4,34,3 (1,9-9,7) (1,9-9,7)
IndometacinIndometacin 5,5 5,5 (1,6-18,9) (1,6-18,9)
PiroxicamPiroxicam 9,5 9,5 (6,5-13,8) (6,5-13,8)
KetorolacKetorolac 24,724,7 (9,6-63,5) (9,6-63,5)
Indikationen zu GastroprotektivaIndikationen zu Gastroprotektivabei NSAIDsbei NSAIDs
Risikofaktoren:Risikofaktoren:• Alter Alter > 65 Jahre> 65 Jahre• GI-Blutung/Ulkus-Anamnese (2,5-4fach)GI-Blutung/Ulkus-Anamnese (2,5-4fach)
Komedikation:Komedikation:• + Steroide (2fach)+ Steroide (2fach)• + ASS (2-4fach)+ ASS (2-4fach)• + Marcumar (3fach)+ Marcumar (3fach)
Begleiterkrankungen:Begleiterkrankungen:Kardiovaskulär, Diabetes, NiereninsuffizienzKardiovaskulär, Diabetes, Niereninsuffizienz
Wirkung von NSAIDs auf Prostaglandine
Arachidonsäure
COX-1
Prostaglandine
Beeinträchtigung von • Thrombozytenaggregation • Magenschleimhaut• Nierendurchblutung
COX-2
Prostaglandine
Verminderung von• Schmerz• Entzündung• Fieber• Nierendurchblutung
NSAIDsNSAIDs
Leukotriene
• COX-1 produziert Thromboxan ACOX-1 produziert Thromboxan A22 - ein potenter - ein potenter
Plättchenaktivator = Plättchenaktivator = prothrombotischprothrombotisch
• COX-2 erzeugt Prostazykline (PGICOX-2 erzeugt Prostazykline (PGI22) - Vasodilatator und Hemmer ) - Vasodilatator und Hemmer
von Plättchenagglutination = von Plättchenagglutination = antithrombotischantithrombotisch
• COX-2 spielt eine mögliche kardioprotektive RolleCOX-2 spielt eine mögliche kardioprotektive Rolle
• Bei Bei kardialenkardialen Vorerkrankungen sofortige Risiken der COX-2-H Vorerkrankungen sofortige Risiken der COX-2-H
cave:cave: Valdecoxib + Parecoxib in der postoperativen Phase Valdecoxib + Parecoxib in der postoperativen Phase
CoxibeCoxibe
Kardiovaskuläre NWKardiovaskuläre NW
COX-2 einstweiliges Fazit COX-2 einstweiliges Fazit
• Kontraindikationen für alle Cox-2 Hemmer bei ischämischen Herzerkrankungen oder Schlaganfall
• Kontraindikationen für Etoricoxib (ARCOXIA) auch bei Patienten mit schwer einstellbarer arterieller Hypertonie
• Vorsicht bei Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren: Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes ect.
Für die Praxis: Niedrigste effektive Dosis für den kürzesten möglichen Zeitraum < 6 Monate
NichtopioideNichtopioide
Cardiovascular risks of nonsteroidal antiinflammatory drugs in Cardiovascular risks of nonsteroidal antiinflammatory drugs in
patients after hospitalisation for serious coronary heart diseasepatients after hospitalisation for serious coronary heart disease
Ray W et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2009; 2: 155-163Ray W et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2009; 2: 155-163
Fazit:Fazit:
NaproxenNaproxen: geringstes Risiko für CV: geringstes Risiko für CV
Vergleich mit: Ibuprofen, Diclofenac, Celecoxib, RofecoxibVergleich mit: Ibuprofen, Diclofenac, Celecoxib, Rofecoxib
Nichtopioid-Analgetika
Wirkstoff Handelsname Dosis Hinweise
Paracetamol Ben-u-ron 4-6 x 500-1000mg
Ind: Kopfschmerz, Knochenschmerz, WundschmerzNW: Hepatotoxizität
Metamizol Novalgin 4-6 x 500-1000mg
Ind: viszeralem, kolikartigem Schmerz, Karzinomschmerz,WundschmerzNW: vermehrtes Schwitzen, Hypotonie bei rascher i.v-Gabe,Agranulozytose (extrem selten), allergische Reaktion
Im Vergleich zu NSAIDs
relativ geringe Nebenwirkungen Analgesie unter Paracetamol deutlich schwächer Cave: Agranulozytose unter Metamizol
MetamizolMetamizol
• Geringeres RisikoGeringeres Risiko• Insg. MortalitätInsg. Mortalität– Paracetamol: 0,03/1MioParacetamol: 0,03/1Mio– Metamizol: 0,08/1MioMetamizol: 0,08/1Mio– Aspirin: 1,5/1MioAspirin: 1,5/1Mio– andere NSAID: 1,1-14/1Mioandere NSAID: 1,1-14/1Mio
• Seit Einführung des Koloniestimulierenden Seit Einführung des Koloniestimulierenden Granulozytenfaktor (CSF):Granulozytenfaktor (CSF): kein Patient an einer kein Patient an einer medikamenteninduzierten Agranulozytose medikamenteninduzierten Agranulozytose gestorbengestorben
NSAIDs + CoxibeNSAIDs + CoxibeZusammenfassungZusammenfassung
• Patienten ohne bekanntes UlkusrisikoPatienten ohne bekanntes Ulkusrisiko– NSAIDs oder Paracetamol oder MetamizolNSAIDs oder Paracetamol oder Metamizol
• Patienten mit erhöhtem Ulkusrisiko oder ältere Patienten ohne Patienten mit erhöhtem Ulkusrisiko oder ältere Patienten ohne kardiovaskuläre Prophylaxekardiovaskuläre Prophylaxe– Selektive COX-2 Hemmer oder Paracetamol oder MetamizolSelektive COX-2 Hemmer oder Paracetamol oder Metamizol
• Patienten mit bestehendem UlkusPatienten mit bestehendem Ulkus– Paracetamol oder MetamizolParacetamol oder Metamizol– COX-2 erst nach Abheilen des UlkusCOX-2 erst nach Abheilen des Ulkus
• Patienten mit kardiovaskulärer ProphylaxePatienten mit kardiovaskulärer Prophylaxe – Paracetamol oder MetamizolParacetamol oder Metamizol– COX-2 bieten keine Vorteile gegenüber NSAIDsCOX-2 bieten keine Vorteile gegenüber NSAIDs
Sonstige AnalgetikaSonstige Analgetika
FlupirtinFlupirtin
• zentrale Wirkung zentrale Wirkung
• über Öffnung neuronaler K-Kanäle indirekter NMDA-über Öffnung neuronaler K-Kanäle indirekter NMDA-
Rezeptorantagonismus (Mg++-Block)Rezeptorantagonismus (Mg++-Block)
• Wahrscheinlich Verstärkung der Aktivität der deszendierenden Wahrscheinlich Verstärkung der Aktivität der deszendierenden
antinozizeptiven Bahnenantinozizeptiven Bahnen
• analgetisch und gering muskelrelaxierendanalgetisch und gering muskelrelaxierend
• Nicht antiphlogistischNicht antiphlogistisch
• Max 300-600 mg TagesdosisMax 300-600 mg Tagesdosis
• Transaminasenanstieg, cave bei Leber- und GallenwegserkrankungenTransaminasenanstieg, cave bei Leber- und Gallenwegserkrankungen
MyotonolytikaMyotonolytika
Hinterhornneuron
+-
--
--
+
+ --
Tolperison
Glycinandere
Substanzen
Noradrenalin
Orphenadrin
GABA
Glutamat
Serotonin
FlupirtinTizanidin
Cerebelläre BahnenBaclofen, Flupirtin, Benzodiazepine
Therapie neuropathischer SchmerzenTherapie neuropathischer Schmerzen
• Antidepressiva (TCA > SNRI > > SSRI)
Amitriptylin, Duloxetin, Fluoxetin
• Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanäle
Carbamazepin, Oxcabazepin
• Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanäle
Gabapentin, Pregabalin
• Opioide
• Topische Therapien
Kaum wirksam: NSAIDs, Paracetamol, Metamizol
AWMF Leitlinien 2006
Schwache Opioide Schwache Opioide
Allgemeine Regeln:Allgemeine Regeln:
- schwaches Opioid + Nicht-Opioid, nicht als Ersatzschwaches Opioid + Nicht-Opioid, nicht als Ersatz
- Ein „Springen“ von einem schwachen Opioid zum nächsten sollte Ein „Springen“ von einem schwachen Opioid zum nächsten sollte unterbleibenunterbleiben
- Frühzeitig umstellen auf ein starkes Opioid Frühzeitig umstellen auf ein starkes Opioid
Arzneimittel Bioverfügbarkeit Wirkdauer Potenz im Vergleich zu Codein
Codein
Dihydrocodein
Tilidin
Tramadol
40 (12-84) %
20 %
> 90 %
75 %
4-6 h
3-12 h
4-6 h
4-6 h
1
4 / 3
0.5 - 1
2
Opioide
Agonisten Agonisten / Antagonisten
• Fentanyl und Analoga• Morphin• Hydromorphon• Oxycodon (+ Naloxon)• Levomethadon• Tilidin + Naloxon• Tramadol
• Buprenorphin
1 9 18 27 36 45 63 72h54
1 9 18 27 36 45 63 72h54Wir
ks
toff
ko
nze
ntr
ati
on
Unterdosierung
Überdosierung
SuffizienteAnalgesie
Wir
ks
toff
ko
nze
ntr
ati
on
Unterdosierung
Überdosierung
Analgetikum
SuffizienteAnalgesie
Orales Analgetikum ret+ nicht ret..
Ziel: SchmerztherapieZiel: Schmerztherapienach festem Zeitschemanach festem Zeitschema
Schmerztherapie mit OpioidenSchmerztherapie mit Opioiden
Transdermale SystemeTransdermale Systeme
Vorteil:Vorteil:
• Umgehen den MagendarmtraktUmgehen den Magendarmtrakt• Nicht invasive ApplikationNicht invasive Applikation• Einfache HandhabungEinfache Handhabung
Nachteil:Nachteil:
• Träge PharmakokinetikTräge Pharmakokinetik• Supplementierung durch kurzwirkende Substanzen erforderlichSupplementierung durch kurzwirkende Substanzen erforderlich• Limitiert bei hohen DosenLimitiert bei hohen Dosen• Unsichere Dosierung bei AblösungUnsichere Dosierung bei Ablösung
Schmerztherapie mit OpioidenSchmerztherapie mit Opioiden
Empfehlungen zum Opioidrotating:Empfehlungen zum Opioidrotating:
Berechnen der äquianalgetischen DosisBerechnen der äquianalgetischen Dosis
Keine 1:1 UmstellungKeine 1:1 Umstellung
Beginnen mit 30-50 % der äquianalgetischen DosisBeginnen mit 30-50 % der äquianalgetischen Dosis
Schrittweise titrieren mit kurzwirksamer SubstanzSchrittweise titrieren mit kurzwirksamer Substanz
Umstellung auf Retardform Umstellung auf Retardform
Supplementieren mit kurzwirksamem Opioid aus der selben Supplementieren mit kurzwirksamem Opioid aus der selben
WirkgruppeWirkgruppe
Opioide in der Schmerztherapie älterer Menschen
Start lowStart low
Go slowGo slow
individuelle DosistitrationCave bei gleichzeitiger Gabe von Sedativa,
Antidepressiva und Neuroleptikaregelmäßige Kontrolle von Nieren- und
LeberfunktionProphylaxe von Nebenwirkungen durch
Begleitmedikation
Therapie mit starken Opioiden Therapie mit starken Opioiden
Wichtige Grundsätze:Wichtige Grundsätze:
Schmerz ist physiologischer Antagonist der gefürchteten Schmerz ist physiologischer Antagonist der gefürchteten AtemdepressionAtemdepression; ; so lange die Analgetikadosis entlang der Schmerzstärke titriert wird, besteht so lange die Analgetikadosis entlang der Schmerzstärke titriert wird, besteht keine Gefahr einer klinisch relevanten Atemdepressionkeine Gefahr einer klinisch relevanten Atemdepression
Psychische AbhängigkeitPsychische Abhängigkeit ist bei Tumorpatienten klinisch selten relevant ist bei Tumorpatienten klinisch selten relevant
BedarfsmedikationBedarfsmedikation gegen Durchbruchschmerzen mitverordnen gegen Durchbruchschmerzen mitverordnen
Regel: 1/10 bis 1/6 der TagesgesamtdosisRegel: 1/10 bis 1/6 der Tagesgesamtdosis
EinstiegsdosisEinstiegsdosis vorsichtig wählen; vor allem bei opioidnaiven Patienten vorsichtig wählen; vor allem bei opioidnaiven Patienten
•• AtemdepressionAtemdepression
•• ÜbelkeitÜbelkeit
•• PruritusPruritus
•• SedierungSedierung
•• MuskelrigiditätMuskelrigidität
•• KreislaufdepressionKreislaufdepression
•• Gastrointestinale MotilitätGastrointestinale Motilität
•• Sphinkter oddiSphinkter oddi
•• Geringe SchlaftiefeGeringe Schlaftiefe
••Dysphorie (Pethidin)Dysphorie (Pethidin)
•• ToleranzToleranz
•• AbhängigkeitAbhängigkeit
Schmerztherapie mit Opioiden
Nebenwirkungen
Laxanzien bei opioidbedingter ObstipationLaxanzien bei opioidbedingter ObstipationStufenschema nach Klaschik et al. 2007Stufenschema nach Klaschik et al. 2007
Macrogol (osmotisch)
Macrogol + Senna + Paraffin (Gleitmittel)
Macrogol + Senna + Paraffin + Einlauf/Supp: Sorbitol/Glycerol
Senna+ Paraffin + Amidotrizoesäure (KM)
Rhizinusöl (antiresorptiv, hydragogen)
Manuelle Ausräumung
Macrogol + Natriumpicosulfat (antiresorptiv, hydragogen)
Macrogol + Senna (antiresorptiv, hydragogen)
SymptomkontrolleSymptomkontrolle
Stufenschema der AntiemeseStufenschema der Antiemesenach Clemens & Klaschik 2007nach Clemens & Klaschik 2007
Opioidbedingte Emesis:Opioidbedingte Emesis:• HaloperidolHaloperidol
• MetoclopramidMetoclopramid
• Haloperidol + MCPHaloperidol + MCP
• Haloperidol + DomperidonHaloperidol + Domperidon
• Haloperidol + Domperidon + OndansetronHaloperidol + Domperidon + Ondansetron
Gastrointestinale Obstruktion:Gastrointestinale Obstruktion:• Scopolamin, Octreotid, DexamethasonScopolamin, Octreotid, Dexamethason
• HaloperidolHaloperidol
• Cyclizin/DimenhydrinatCyclizin/Dimenhydrinat
• 5HT3-Antagonist5HT3-Antagonist
• LevomepromazinLevomepromazin
SchmerztherapieSchmerztherapie
Häufige Fehler bei der Schmerztherapie:Häufige Fehler bei der Schmerztherapie:
more pain – mor (e) phine ???more pain – mor (e) phine ???
Schmerzursachen werden nicht differenziertSchmerzursachen werden nicht differenziert
„„Falsche“ Auswahl der SchmerzmittelFalsche“ Auswahl der Schmerzmittel
Falsche EinnahmeFalsche Einnahme
Seelisches Leid nicht erkanntSeelisches Leid nicht erkannt
Pharmakologische Schmerztherapie
neuropathischnozizeptiv
1. Stufe:
Nichtopioid
NSAID (z.B. Ibuprofen 3×600 ret.) (Coxibe)+ PPI (Omeprazol, Misoprolol)
Oder
Metamizol 4× 500 mg (6×1g)
Oder
Paracetamol 4×500 mg (1g)
kontinuierlich brennend lanzinierend
±
±
Amitriptylin abends 25-75 mg (Anfangsdosis 12,5-25 mg) o.ä. TCA
alternativ
SSRI z. B. Cipramil
Gabapentin bis 3×600 (900) mg
oder
Pregabalin bis 2×150 (300) mg
2. Stufe:
Nichtopioid
3. Stufe:
Nichtopioid
+ leichtes Opioid Retard + Tr b. B.
• Tramadol bis 2x200 mg
oder
• Tilidin + Naloxon bis 2x200 mg
starkes Opioid Retard + kurzwirkende Form b. B.
• Oxycodon (2x10-?mg) oder Palladon 2x4-?mg) alle 12 h
• Fentanyl TTS (+ kurzwirkendes) oder Buprenorphin TTS (+ sl)
+
Adjuvant:
Laxans, Antiemetikum