Immunsuppression – allgegenwärtig und zunehmend

Wissenswertes für den Hausarzt

Matthias Hoffmann Infekttag 29.02.2015

„Biologika“ - Infektprävention in der Praxis

Hügle et al. Ther Umsch 2014

TNFα Blockade

B-Zell Depletion

T-Zell Hemmung

IL-6R Hemmung

IL-1 Blockade

Komponenten Immunsystem

T-Zell Hemmung

Viren, (intrazelluläre Erreger) Opportunistische Infektionen

Stimulation

TNFα Blockade

granulomatöse Infekte

Viren, intrazelluläre Erreger Opportunistische Infektionen

CD20 Antikörper

B-Zell Depletion Bakterielle Infekte Opportunistische Infektionen

Viren

65 J, rheumatische Arthritis, aktuell Beschwerdeprogredienz unter Therapie mit Prednison 10mg qd und AZT. Empfehlung Rheumatologie: Infliximab. Bedenken Infektionsrisiko.

Welche Laboruntersuchung würden Sie machen?

Streptokokken-Test (Antistreptolysin O & Anti-DNase B –Titer)

Tuberkulose-Test (Mantoux, IGRA)

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Welche Laboruntersuchung würden Sie machen?

Streptokokken-Test (Antistreptolysin O & Anti-DNase B –Titer)

Tuberkulose-Test (Mantoux, IGRA)

(würde ich nicht machen)

Prä-“Biological“ Ära

*Risiko RA > Psoriasis *

Winthrop KL. Rheum Dis Clin N Am 2012

“Biological“ Ära

*Risiko RA > Psoriasis *

Novosad SA & Winthrop KL. CID 2014

Serious infections TNFα Blocker Non-Biological Opportunistic infect.

1.3 – 2.4 (first 6m: 4.2) ≈1.7

4.7 – 8.2 2.3 – 3.9 0.15 – 3.0

The biologic era: data from observational cohort studies (post-marketing)

Winthrop KL. Rheum Dis Clin N Am 2012

Staph.aureus

x2

„Biological“ Ära: Risikoakkumulation

Strangfeld A et al. Ann Rheum Dis 2011; Winthrop KL. Rheum Dis Clin N Am 2012

>60 J. chron. Lungenerkrankung chron. Niereninsuff. Therapieversagen

+ St.n. Infektion

+TNFα & Steroide +TNFα

Spezielles Risiko – Mykobakterien!

nach: Winthrop KL et al. Ann Rheum Dis 2013

TNFα essentiell für Granulomintegrität

Bhargava K. CML Dermatology 2011

Nächster Abklärungsschritt?

Anamnese, Sputum oder BAL

Anamnese, Tuberkulosetest (IGRA, Mantoux), Röntgen Thorax

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Nächster Abklärungsschritt?

Anamnese, Sputum oder BAL

Anamnese, Tuberkulosetest (IGRA, Mantoux), Röntgen Thorax

65 J, rheumatische Arthritis, aktuell Beschwerdeprogredienz unter Therapie mit Prednison 10mg qd und AZT. 15 J. Ruanda (Spital). Systemanamnese bland. Empfehlung Rheumatologie: Infliximab. Bedenken Infektionsrisiko.

Was ist „IGRA“?

International Gay Rodeo Association

Interferon-γ Release Assay

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Interferon-γ Release Assay

TST

Messung Induration

IFN-γ Sekretion

Stimulation mit PPD

Interferon-γ Release Assay

TST

IGRA

Messung Induration

IFN-γ Sekretion

Stimulation mit Mtb-spezifischen

Antigenen

Spezifität

Sensitivität pos. Kontrolle

Merkpunkte IGRA

✓ Spezifität (BCG) ✓ Korrelation Progression (PPV) ✓ Positivkontrolle (Anergie) ✓ Sensitivität Immunsuppression (?)

✗ KEINE Differenzierung aktive / latente TB!!!!

Gibt es – Ihrer Erfahrung nach – falsch-negative IGRA Resultate?

Ja, häufig.

Nein, eher nicht.

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Pitfalls IGRA‘s

! Steroide ! Aktive Tuberkulose

! Präanalytik!

Hoffmann M & Rawn P. Eur Infect Dis 2010 Harari A et al. Nat Med 2011

Bélard E et al. Infamm Bowel Dis 2011 Vassilopoulos D et al. Clin Vaccine Immunol 2011 Campainha S et al. Eur Respir J 2012 Ruan Q et al. Clin Rheumatol 2014

65 J, rheumatische Arthritis, Therapie mit Prednison 10mg qd und AZT. Empfehlung Rheumatologie: Infliximab.

Negativkontrolle Verum (TB-spezifisch)

Positivkontrolle

Und jetzt?

Anamnese (nochmal!), klin. Untersuch, ev. (induziertes) Sputum (inkl. Xpert®)

Therapie mit Isoniazid, Ethambutol, Rifampicin, Pyrazinamid

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Und jetzt?

Anamnese (nochmal!), ev. (induziertes) Sputum (inkl. Xpert®)

Therapie mit Isoniazid, Ethambutol, Rifampicin, Pyrazinamid

Anamnese (nochmal!), klin. Untersuch, ev. (induziertes) Sputum (inkl. Xpert®)

Ausschluss aktive TB falls IGRA+

ev. weiterführende Bildgebung, ev. Labor

Anamnese & Klinik

Erregernachweis Sputum/BAL, Biopsie, ...: Mikroskopie, PCR (Xpert®), Kultur

Therapie der latenten Tuberkulose

www.guidelines.ch www.lungenliga.ch

& Vitamin B6 40mg tägl.

Weiteres Screening?

anti-HBc, HBs Antigen, HCV Ak Screen, HIV Test

VZV Ak, HIV Test

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Weiteres Screening?

anti-HBc, HBs Antigen, HCV Ak Screen, HIV Test

VZV Ak, HIV Test

Hepatitis B – „Must Screen“!

Hoofnagle JH. Hepatology 2009

anti-CD20 + Chemotherapie inkl. Steroide

Hepatitis B – „Must Screen“! Re

min

der:

Infe

ktta

g 20

14

Risiko Hepatitis B-Reaktivierung HBsAg+ > „anti-HBc-alone“ > „St.n.“

HBsAg- anti-HBc+ anti-HBs+/-

HBsAg+

HBsAg- anti-HBc- anti-HBs-

Weitere Abklärung (HBV-DNA) Ev. Präemptive Therapie

Impfung

anti-CD20 > anti-TNFα > ...

Vereinfacht nach: Hwang & Lok. Nat Rev Gastroenterol 2013

Noch weiteres Screening nötig?

Ja, Strongyloides Serologie

Ja, MRSA Screening

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Noch weiteres Screening nötig?

Ja, Strongyloides Serologie

Ja, MRSA Screening

An Undenkbares denken!

Hyperinfektionssyndrom durch Autoinfektion mit sekundärer Dissemination

Stro

ngyl

oide

s ste

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alis

Machen Sie noch etwas?

Nein, ich will eine Pause!

Ja natürlich – Impfen!

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Machen Sie noch etwas?

Nein, ich will eine Pause!

Ja natürlich – Impfen!

Impfen!

✓ Kontrolle Impfstatus! - HBV - Auffrischimpfungen ✓ Pneumokokken ✓ Jährlich Influenza ✗ Lebendimpfstoffe kontraindiziert!

BAG Impfplan 2015 Ferreira I & Isenberg D. Ann Rheum Dis 2014

Impfen, impfen, impfen,....!

www.guidelines.ch

65 J, rheumatische Arthritis, aktuell Beschwerdeprogredienz unter Therapie mit Prednison 10mg qd und AZT. 15 J. Ruanda (Spital). Systemanamnese bland. Empfehlung Rheumatologie: Infliximab. Bedenken Infektionsrisiko.

Machen Sie noch etwas?

Nun ja – wie war das noch mit der PCP Prophylaxe?

Nein – mir reicht‘s nun wirklich!

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Steroide

Antigen-Präsentation IL-2 Signaling Apoptose

IL-1 & TNF-α Phagozytose Antigen-Präsentation

Steroide und PCP

Katsuyama T et al. Arthritis Research & Therapy 2014

*8.8 +/- 14.9mg prednisolone

*

Steroide und PCP

Anevlavis et al. Pneumon 2012 (Editorial)

>20mg Prednison (dose aequivalent) >2 Monate & weitere Immunsuppression

“Checkliste” - Infektrisiko “Biologicals” Anamnese / prädisponierende Faktoren: - Alter, Malnutrition, Begleitmorbidität - Herkunft, TB-Kontakt - Reisen Screening:

- TB (IGRA, Rx-Thorax)* - HBV, HCV, HIV - ev. spez. Serologien Impfstatus:

- Pneumokokken - Influenza - ev. HBV Komedikation:

- Steroide! nach: Novosad SA & Winthrop KL. CID 2014 Hügle T et al. Ther Umsch 2014 *nicht notwendig bei B-Zell Depletion

Danke für Ihre Aufmerksamkeit & Mit-“Abstimmung“

Dr. K. Boggian für die Konzeptions-Mitarbeit