Kardioanästhesie Malte Book Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie.

KardioanästhesieMalte Book

Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie

Kardioanästhesie

Inhaltsübersicht

• Präoperative Evaluation

• Pharmakologie

• Invasivitäten und Monitoring

• Weaning von der ECC

• Hybrid Operationen

Kardioanästhesie

Ziele der präoperativen Evaluation

• Ängste abbauen, Vertrauen schaffen

• Risikoevaluierung

• Antizipation von Komplikationen

• Optimale Organisation

• Aufklärung und Einwilligung

Kardioanästhesie

ASA Klassifikation (American Society of Anesthesiologists)

ASA 1 normal healthy patient

ASA 2 patient with mild systemic disease

ASA 3 patient with severe systemic disease

ASA 4 patient with severe systemic disease that is a constant threat to life

ASA 5 moribund patient who is not expected to survive without the

operation

ASA 6 declared brain-dead patient whose organs are being removed for

donor purposes

http://www.asahq.org/For-Members/Clinical-Information/ASA-Physical-Status-Classification-System.aspx

Kardioanästhesie

Häufigkeiten 2009 (D)

• 45.548 isolierte Koronareingriffe

Durchschnittsalter 67,5 Jahre

• 11.180 isolierte Aortenklappeneingriffe

Durchschnittsalter 70,2 Jahre

http://www.bqs-outcome.de/2009

Kardioanästhesie

Hypotheken der Patienten

• > 85 % NYHA II oder mehr

• > 75% Angina pectoris bei mittlerer Belastung

(CCS II oder höher)

• ~ 33% Diabetes mellitus

• > 33% mittel- bis hochgradig reduzierte LVEF

• > 75% ASA III, IV oder V

http://www.bqs-outcome.de/2009

Kardioanästhesie

Operatives Risiko

Boersma E. et al., Am J Med 2005;118:1134–1141

Cardiac surgery

Kardioanästhesie

Präoperative Befunde

• Anamnese/Untersuchung

• Körperliche Leistungsfähigkeit (METs)

• EKG (Rhythmus, Ischämiezeichen)

• Labor (Hb, Thr, E`lyte, aPTT, INR, Krea, BZ)

• Thorax Röntgen

• Koronarangiographie

• Echokardiographie

• Carotisdoppler

Kardioanästhesie

Präoperative Risikoreduktion durch Statine

Collard et al., J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:392-400

Kardioanästhesie

…und Betablocker?

Kardioanästhesie

…Überlebensvorteil…?

Mangano et al., N Engl J Med. 1996 Dec 5;335(23):1713-20

Kardioanästhesie

Aktuelle Studienlage

Poldermans et al., European Journal of Anaesthesiology 2010, 27:92–137

Kardioanästhesie

Narkoseinduktion

• intravenös (Methode der Wahl)

• per inhalationem (Kinder, unkooperativer Patient)

• intraossär (schwierige Venenverhältnisse)

• intramuskulär/rektal (schlecht vorhersehbarer Kinetik)

Kardioanästhesie

Narkoseaufrechterhaltung

• Schmerzausschaltung

• Bewusstseinsausschaltung

• ggf. Muskelrelaxation

• Intravenös oder kombiniert inhalativ/intravenös möglich

Kardioanästhesie

Narkoseaufrechterhaltung

• zuverlässige Analgesie

• zuverlässige Hypnose

• keine interindividuelle Varianz der Wirkung

• keine hämodynamischen NW

• keine Kumulation

• kurze Anschlagszeit

• Myokardprotektion

Kardioanästhesie

Barbiturate (Pentothal®)

• zuverlässiges Hypnotikum

• schneller Wirkungseintritt

• kurze Wirkdauer durch Umverteilung

• ICP ↓

• cerebraler O2 Verbrauch ↓

• GABA Hemmung ↑

• Histaminfreisetzung

• kontraindiziert bei Porphyrie

• Thiopental stark basisch, cave

paravasale Injektion

• Vasodilatation

• negativ inotrop

Kardioanästhesie

Benzodiazepine (Dormicum®)

• geringe Kreislauf-

nebenwirkungen

• anterograde Amnesie

• zentral Muskelrelaxierend

• große therap. Breite

• kurze Wirkdauer

• interindividuelle Varianz der

Wirkung

• hohe Proteinbindung

• paradoxe Reaktion möglich

Kardioanästhesie

Propofol (Disoprivan®)

• Vasodilatation

• negativ inotrop

• Injektionsschmerz

• Laktatazidose, Leberversagen

(Propofol Infusiossyndrom)

• kurzwirksam

• zuverlässiges Hypnotikum

• kurze Wirkdauer

• antiemetisch

• „angenehmes Einschlafen“

Kardioanästhesie

Etomidat

• günstigste Hämodynamik

• sehr kurz wirksam

• Koronardilatation

• Myoklonien

• Hemmung der Kortisolsynthese

Kardioanästhesie

Volatile (dampfförmige) Anästhetika

• gute Steuerbarkeit

• schneller Wirkungseintritt

• Kardioprotektion

• inert, wenig Verstoffwechselung

• Arbeitsplatz- Umwelt-Kontamination

• Maligne Hyperthermie Trigger

• Vasodilatation

• negativ inotrop

Kardioanästhesie

Präkonditionierung, experimentelle Studie

Müllenheim et al., Anesthesiology 2003; 99:624–31

Kardioanästhesie

Aktuelle Studienlage, N = 10.535

Jacobsen et al., J Cardiothorac Vasc Anesth. Vol 21, No 5 (October), 2007: pp 664-671

Kardioanästhesie

Aktuelle Studienlage, N = 414

De Hert et al., Anaesthesia. 2009 Sep;64(9):953-60

Kardioanästhesie

Analgesie

Kessler P et al., Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2008 ; 1: 38–43

Kardioanästhesie

Monitoring

• EKG

• Blutdruck (invasiv, nichtinvasiv)

• O2 Sättigung

• Atemfrequenz

• Pex CO2

• Urinausscheidung

• Temperatur

• Neuromuskuläre Funktion

Kardioanästhesie

Peripherer Venenzugang

• einfach

• wenig Komplikationen

• nicht zugänglich (Arme angelagert)

• weiterer Weg zum Erfolgsorgan

• Osmolarität begrenzt (max. 900mosmol/l, G20% hat 1110 mosmol/l)

Kardioanästhesie

Zentraler Venenkatheter

• obere oder untere Hohlvene

• sicherer Gefässzugang

• jede Osmolarität applizierbar

• ZVD Monitoring

• Medikamente schnell am Herz

Kardioanästhesie

Seldinger Technik

Kardioanästhesie

Was wollen wir zusätzlich monitoren?

• Volumenstatus• Sauerstoffangebot• Herzfunktion

Kardioanästhesie

Lage des zentralen Venenkatheters

Kardioanästhesie

Zentraler Venendruck, (ZVD)

• a Vorhofkontraktion• c Vorwölbung der TK in re. Vorhof• x Tiefertreten der Klappenebene• v Vorhoffüllung• y Beginn der schellen

diast. Ventrikelfüllung

• Normwert ZVD 4-10 cmH2O

ZVD kann monitoren: Füllungszustand„Stau“ vor dem rechten HerzenTrikuspidalinsuffizienz

Kardioanästhesie

Pulmonalarterienkatheter

Kardioanästhesie

Herzzeitvolumen

• Herzzeitvolumen (CCO) = Schlagvolumen x Herzfrequenz

• Herzindex (CI) = Schlagvolumen x Herzfrequenz/Körperoberfläche

Kardioanästhesie

Sauerstoffversorgung

• O2 Gehalt = Hb x 1,39 x SaO2 + (PaO2 x 0,003) [ml/100ml Blut]

18 – 20 ml/100ml Blut

• O2 Angebot = Hb x 1,39 x SaO2 x 10 x HZV [ml/min]

800 – 1000 ml/min

• O2 Verbrauch = Hb x 1,39 x (SaO2 – SvO2) x 10 x HZV [ml/min]

220 ml/min ≈ 2 – 3 ml/min

Kardioanästhesie

Periphere Widerstände

Kardioanästhesie

Abschätzung des linken Vorhofsdrucks

Kardioanästhesie

Transösophageale Echokardiographie

Kardioanästhesie

Transösophageale Echokardiographie

Kardioanästhesie

Monitoring mit dertransösophagealen Echokardiographie

• systolische/diastolische Funktion

• Klappenfunktionen

• Druckgradienten/intrakardiale Drücke

• Schlagvolumen/Herzzeitvolumen

Kardioanästhesie

Zusammenfassung

• Ältere häufig multimorbide Patienten

• Hochrisikooperationen

• Anästhesie kann zu stabilem Verlauf beitragen

• Invasives Monitoring ermöglicht umfassende

hämodynamische Beurteilung

Kardioanästhesie

Flier et al., Br J Anaesth. 2010 Aug;105(2):122-30

Kardioanästhesie

Flier et al., Br J Anaesth. 2010 Aug;105(2):122-30

Kardioanästhesie

Blutgruppensysteme, AB0 System

Antikörper ohne Antigenkontakt

Kardioanästhesie

Blutgruppensysteme, Rhesus System

Keine Antikörper ohne Antigenkontakt

Kardioanästhesie

• Insel-Blutbank testet routinemässig 9 verschiedene

Blutgruppensysteme vor Transfusionen

• 29 Blutgruppensysteme sind von der Internationalen

Gesellschaft für Bluttransfusion beschrieben

• Auf der Erythrozytenmembran wurden bis heute mehrere

Hundert verschiedene Antigene beschrieben

Kardioanästhesie

Transfusionskompatibilitäten

Erythrozyten Frischplasma

Patient Blutprodukt Patient Blutprodukt

A, B, 0, AB 0 0 0

A, AB A A, 0 A

B, AB B B, 0 B

AB AB A, B, AB, 0 AB

Bei Erythrozyten ist Blutgruppe “0” der Universal-Spender,Patienten mit “AB” sind die universalen Empfänger.

Bei Plasma ist die Blutgruppe “AB” der Universal-Spender,Patienten mit “0” sind die universalen Empfänger

Kardioanästhesie

Blutgruppensysteme

Warum liegen 2 Erythrozytenkonzentrate

der Blutgruppe „0“ Rh negativ im

Notfallzentrum im Kühlschrank?

Kardioanästhesie

Verfügbare Blutprodukte, Erythrozytenkonzentrat

• Haltbarkeit: 35 bis 42 Tage

• Inhalt: Ca. 46g Hb pro EK

• Hb Anstieg um 8 – 12 g/l

• Leukozytendepletiert, Leuko‘s < 106/Einheit

• Extrazelluläres Kalium steigt mit Lagerungsalter

(50mmol/l am Ende der Lagerungsperiode)

• Transfusion über Leukozytenfilter max. 230 µm Poren

Kardioanästhesie

• Lagerung bei 4°C in der Blutbank, rüttelfrei

• Grundsätzlich keine Lagerung von Blutprodukten auf der

Abteilung

• Kurzfristige Aufbewahrung (max. 3 h) im Kühlschrank (2-6°C)

möglich, jedoch keine Rückkühlung schon erwärmter EK‘s

• Transfusion der kühlen EK‘s möglich (Achtung:

Patiententemperatur und Transfusionsmenge)

• Kosten: 233,90 CHF

Kardioanästhesie

Indikationen

• Anämie = Mangelhafter Sauerstofftransport im Blut durch

zu geringen Hämoglobinwert

Kardioanästhesie

Verfügbare Blutprodukte, Blutplasma(FFP, Fresh Frozen Plasma)

• Haltbarkeit: 4 Monate Quarantäne, dann 2 Jahre zur

Anwendung am Menschen

• Lagerung bei -40°C

• Nach Auftauen bei 24 Stunden lagerungsfähig bei 4°C (nur

in Temperaturüberwachten Kühlschränken: OP und ICU)

• In dieser Zeitspanne Rückgabe zur Blutbank möglich (nur

von OP und ICU)

Kardioanästhesie

• Inhalt: Pro- und Antikoagulatorische Faktoren, Eiweiss,

Immunglobuline

• FFP Transfusion schnellstmöglich beginnen, Lagerung

verringert Inhalt der Gerinnungsfaktoren

• Transfusion der kühlen FFP‘s möglich (Achtung:

Patiententemperatur und Transfusionsmenge)

• Transfusionsfilter wie EK

• 1ml FFP/kg KG hebt die Gerinnungsfaktoren um 1 – 2%

Kardioanästhesie

Indikationen

• Ersatz von Gerinnungsfaktoren/Eiweiss

(Verbessern der Gerinnung prä-, intra- oder postoperativ)

• Bedingt: Volumenersatz bei hämorrhagischem Schock

Kardioanästhesie

Verfügbare Blutprodukte, Thrombozyten

• Haltbarkeit: 5 Tage

• Lagerung bei 22 ± 2°C auf Rotator, ohne Rotator max. 4 – 5

Stunden

• Keine Kühlung

• Transfusion durch mitgeliefertes Transfusionsbesteck mit

integriertem Filter über 30 Minuten

• 1 h nach Transfusion Thrombozyten Wert Bestimmung zur

Erfolgskontrolle

Kardioanästhesie

Verfügbare Blutprodukte, Thrombozyten

Indikationen

• Ersatz von Thrombozyten

• Grenzwert situationsabhängig, für OP‘s oft >50.000/µl, für

Schreibtischarbeit >2.000/µl

Kardioanästhesie

Risiken: Verwechslung

• 95% der Transfusionsassoziierten Todesfälle durch

Verwechslung von - Testblut

- Blutkonserve

- Patient

Kardioanästhesie

Risiken: Hämolytische TransfusionsreaktionPathomechanismus

• Antikörper im Serum des Empfängers gegen transfundierte

Erythrozyten

• Zerstörung der transfundierten Erythrozyten

• Intravasale Hämolyse: Während Transfusion

• Extravasale Hämolyse: Verzögert

Kardioanästhesie

Risiken: Hämolytische TransfusionsreaktionKlinik

• Intravasale Hämolyse (sofort)

- Rücken-, Thorax- oder Flankenschmerz

- Unwohlsein

- Atemnot

- Temperaturanstieg

- Blutdruckabfall bis zum Schock

- Verbrauchskoagulopathie mit hämorrhagischer Diathese

Kardioanästhesie

Risiken: Hämolytische TransfusionsreaktionKlinik

• Extravasale Hämolyse (verzögert)

- Hämoglobinabfall

- Ikterus

- Schwere Formen mit Schocksymptomatik möglich

Kardioanästhesie

Risiken: Hämolytische TransfusionsreaktionTherapie

• Transfusion stoppen, asservieren und Arzt informieren

• Patient nicht allein lassen

• Engmaschige Kreislaufüberwachung

• Steroide nach Verordnung (bis zu 1000mg Prednisolon)

• Ggf. Diuresesteigerung

• Ggf. Schockbehandlung

• Ggf. Beatmung

• Ggf. Hämofiltration/Hämodialyse

Kardioanästhesie

Risiken: Hämolytische TransfusionsreaktionGründe

• Testversagen bei Tests der Blutgruppensysteme

• Menschliches Versagen bei Auswertung dieser Test

• Transfusionsreaktion durch extrem seltenes

Blutgruppenantigen, das nicht zum Testpanel gehört

•Verwechselungen

Kardioanästhesie

Risiken: Nicht-Hämolytische TransfusionsreaktionPathomechanismus

• Antikörper im Empfängerserum gegen Spenderleukozyten

in Blutprodukt

• Vermehrt pro-entzündliche Botenstoffe in älteren

Blutprodukten

Kardioanästhesie

Risiken: Nicht-Hämolytische TransfusionsreaktionKlinik

• Temperaturanstieg

• Schüttelfrost

• Oft Blutdruckanstieg

• Angstgefühl

Kardioanästhesie

Risiken: Nicht-Hämolytische TransfusionsreaktionTherapie

• Engmaschige Überwachung

• Ggf. Pethidin gegen Schüttelfrost

• Leukozytendepletion aller Blutprodukte ist heute Standard

und senkt die Häufigkeit dieser Komplikation deutlich

Kardioanästhesie

Risiken: Anaphylaktische TransfusionsreaktionPathomechanismus

• Meist Antikörper des Empfängers gegen

Plasmabestandteile der Spenderkonserve

Kardioanästhesie

Risiken: Anaphylaktische TransfusionsreaktionKlinik

• Meist unmittelbar nach Transfusionsbeginn

• Alle Ausprägungen der allergischen Sofortreaktion von

Juckreiz über Atemnot bis zum Kreislaufversagen

Kardioanästhesie

Risiken: Anaphylaktische TransfusionsreaktionTherapie

• Steroide und Antihistaminika nach Verordnung

• Symptomatische Therapie

• Bei pos. Anamnese: Gewaschene EK‘s (noch weniger

Plasmabestandteile als nur leukozytendepletiertes EK)

Kardioanästhesie

Risiken: Graft versus Host DiseasePathomechanismus

• Reaktion vermehrungsfähiger Spenderleukozyten auf

Empfänger

• Erkennen des Empfängers als „fremd“

• Immunreaktion gegen Empfängergewebe

Kardioanästhesie

Risiken: Graft versus Host DiseaseKlinik, Therapie, Prophylaxe

• Ca. 10 Tage nach Transfusion

• Hohes Fieber sonst unspezifisch, fast regelhaft tödlich

• Keine spez. Therapie

• Bestrahlung der Blutkomponenten beendet

Vermehrungsfähigkeit der Leukozyten

• Anwenden bei Immun-inkompetenten Empfängern

Kardioanästhesie

Risiken: Bakterielle und virale Infektionen

• Übertragung von Hepatitis, HIV

• Bakterielle Kontamination der Blutprodukte, besonders

Thrombozytenkonzentrat (1:2000, wegen Lagerung bei

Raumtemperatur)

Kardioanästhesie

Durchführung: Testblut

• Person die Blut abnimmt beschriftet/etikettiert das

Röhrchen

• Nicht korrekt beschriftetes Testblut wird in keinem Fall

genutzt

• Vorgedruckte Formulare mit Röhrchen zum Patienten

nehmen, bekleben der Röhrchen direkt nach Abnahme

• Patientenidentität aktiv nennen lassen

• Testblut max. 72 Stunden gültig

Kardioanästhesie

Durchführung: Bestellung, Kontrolle

• Bestellung über Tel. 23307, 24h/Tag

• 2 medizinische Fachpersonen

• Erfragen Identität des Patienten

• Kontrollieren Empfängeridentität auf Patientenkleber

• Kontrollieren Spender- und Produktcode auf Konserve und

Empfänger-Etikette, beide Codes müssen übereinstimmen

• Kontrollieren des Labors Visums auf Empfänger-Etikette

• Kontrollieren das Verfalldatum auf der Konserve

Kardioanästhesie

Durchführung: Kontrolle

• Kontrolle auf Unversehrtheit des Beutels

• Kontrolle der Farbe

• Kontrolle ob Koagel vorliegen

• Bei Unsicherheit: Immer Rücksprache mit

Transfusionslabor: 23307

Kardioanästhesie

Durchführung: Transfusion

• Blutprodukte dürfen aus dem Kühlschrank direkt

transfundiert werden, Ausnahme: Kälteagglutinine

Polytrauma Patienten

Mehr als 50ml/kgKG/h

• Filter komplett und Tropfenkammer ¾ befüllen

• Transfusion über blaues Venflon oder grösser

• Keine Infusion von Medikamenten am selben Lumen

Kardioanästhesie

Durchführung: Überwachung

• Vor der Transfusion:- BD, Puls, Temperatur - Befinden

• Nach ersten 10-15 Minuten:- BD, Puls- Befinden

• Während der Transfusion:- Je nach Befinden

• 1 Stunde nach Transfusion:- BD, Puls, Temperatur- Befinden

• Diese Kontrollen gelten für jeden Beutel neu!• Grenzwerte durch den Arzt festlegen lassen!

Kardioanästhesie

Durchführung: Dokumentation

• Im Pflegebericht:

- Art des Blutproduktes

- Zeit Transfusionsbeginn/-ende

- Vitalzeichen, Befinden

• Auf Dokumentationsbogen:

- Teil der Etikette, inkl. Datum, Zeit und Visum

Kardioanästhesie

Durchführung: Transfusion beenden

• Venösen Zugang nach der Transfusion mit minimal 10 ml

NaCl 0.9% nachspülen

• Leere Beutel inklusive Besteck in blauen Abfalleimer mit

gelben Deckel entsorgen

Kardioanästhesie

• Einloggen

• IWW Infonet des Inselspitals

• Spitalleitung

• Kommissionen der Spitalleitung

• Transfusion

Intranet

Kardioanästhesie

Kardioanästhesie Malte Book Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie.

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