Klinik für Neurochirurgie

Klinik für Neurochirurgie

Mikroneurochirurgie der peripheren Nerven

Klinik für Neurochirurgie

Inhalt der Vorlesung

Generelle Betrachtung Mikroanatomie, Pathologie, Diagnose & Therapie

Spezielle Betrachtung akute Verletzungen der peripheren Nerven Kompressionsneuropathien der oberen & unteren Extremität Tumoren peripherer Nerven (benigne, maligne) Syndrome (Neurofibromatose Typ I und II)

Klinik für Neurochirurgie

Anatomie der peripheren Nerven

Bindegewebe :

Epineurium

Perineurium

Endoneurium

Nervengewebe:

Axon

Schwannzellen

Faszikel

Klinik für Neurochirurgie

Periphere Neuropathien

Klinische Unterscheidungsgrundlage:

Mononeuropathie

=

mechanische Läsion

Polyneuropathie

=

metabolisch-toxische Läsion

Trauma (akute Verletzung)

offene Nervenverletzunggeschlossene NervenverletzungSchädigung durch Druck, Traktion

Engpass-Syndrome (chronische Verletzung)Schädigung an präformierten "Schwachstellen"

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Klassifikation der peripheren Nervenverletzung (nach Seddon)

Epineurium

Peri-Endoneurium

Neurapraxie(Druckschädigung)

Axonotmesis(Kontusion)

Neurotmesis(Durchtrennung)

Therapie konservativ Operation

Axon

Markscheide

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Diagnosestellung durch die neurologische Untersuchung

Neurologische Untersuchung

• sensibles Defizit

• motorisches Defizit(Reihenfolge der Muskelinnervation)

• Muskelatrophie (z.B. M. interosseus)

• vegetative Ausfälle (Schweißsekretionstest)

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Diagnosestellung durch Bildgebung

Röntgenaufnahmen(Fraktur, Knochentumor)

Magnetresonanztomographie (MRT)

Computertomographie (CT)

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Diagnosestellung durch Elektrophysiologie

• Elektromyographie (EMG)

pathologische Spontanaktivität &

pathologische Muskelpotentiale

z.B. Fibrillation und positive sharp waves (PSW)

Lichtung des Innervationsmusters

• Elektroneurographie (ENG)

Nervenleitgeschwindigkeit (NLG)(normal 50 bis 70 m/s)

kompletter Ausfall

Verzögerung bei Markscheidenläsion

Akute Muskeldenervation

Zeichen der Regeneration

polyphasische Potentiale der Motoreinheiten

PSW

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Operationsindikation und Zeitpunkt der OP

Verletzungsart

• Traumaoffene VerletzungDurchtrennung des Nerven

geschlossene Verletzung mitAusbleiben der Spontanerholung

• Engpass-Syndromerhebliche Beschwerdenzunehmende neurologische Ausfälle

Zeitpunkt der Versorgung

primär (< 6h nach Trauma)

früh sekundär (bis 2 Wochen)

spät sekundär (3 bis 6 Monate)

schlechte Prognose wenn > 18 Monate

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Operationstechniken I

• Neurolyseperineuralinterfaszikulär

• RegenerationLatenzGeschwindigkeit = 1 mm pro Tag

• Mikrochirurgische NervennahtEnd-zu-End-Naht: perineural, interfaszikulärNerventransplantation

• Verlagerung von Muskeln und Sehnen

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Operationstechniken II Mikrochirurgische Nervennaht

• Epineurale Naht • Interfaszikuläre Naht

NB: spannungsfrei !Ruhigstellung für 3 Wochen

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Operationstechniken III Mikrochirurgische Nervennaht

• NerventransplantationHauptgründe für das Versagen der Nerventransplantation• inadequate Resektion • Distraktion der Nahtstellen

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Erstes Fazit Sofortige Naht bei sauberer + scharfer Nervendurchtrennung. Stumpfe Nervenverletzung am besten früh sekundär versorgen. Ein fokal verletzter Nerv sollte nach 3-6 Monaten exploriert werden,

wenn keine Besserung der Funktion vorliegt (EMG). Nervennaht immer spannungsfrei und Vermeidung von

ausgeprägten Kaliberschwankungen. Patientenselektion (OP-Terminierung etc.) Optimale Nachsorge

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Konservative und postoperative Therapie

• Vermeidung von Sekundärschäden

Schutz wegen reduzierter Sensibilität

Muskelüberdehnung(Gipsschiene)

Funktionshilfe(Peronaeusschiene)

Ruhigstellung nach Nervennaht(3 Wochen)

• Erhaltung des Erfolgsorgans

Gelenke und Muskeln Physikalische TherapieReizstromtherapie (?)

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Spezielle BetrachtungenKompressionssyndrome und Trauma Plexus brachialis (Thoracic-Outlet-Syndrom etc.) N. accesorius N. suprascapularis

N. radialis N. medianus

N. ulnaris N. femoralis N. ischiadicus

N. tibialis N. poronaeus

Tumoren der peripheren Nerven

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Plexus brachialis

UrsachenSturz auf das SchultergelenkMotorradunfallGeburtstraumaStrahlenschaden (Mamma-Ca.)Tumor der oberen Thoraxapertur(Pancoast-Tumor)Thoracic-outlet-Syndrom

Klinikkomplettobere Armplexuslähmung (C5-C7)untere Armplexuslähmung (C7-Th1)

Versorgung C5-Th2Muskulatur des Oberarmes undUnterarmes

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Thoracic-outlet-Syndrom ("Skalenus-Syndrom")

UrsachenKompression durch Halsrippe,abnorme Bänder und Muskeln

KlinikBrachialgieParese des unteren ArmplexusProvokationstest (Adson-Test)Rö obere Thoraxapertur (obligat) MRT

Versorgung Beteiligung des Truncus inferior (C8-TH1)Muskulatur des Oberarmes undUnterarmes

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Thoracic-outlet-SyndromHalsrippe

Skalenus-Syndrom

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Läsion des N. accessorius

UrsachenLympknoten-Biopsieim lateralen Halsdreieck

KlinikArm-Abduktion nicht über die HorizontaleDrehung des Kopfes

VersorgungM. sternocleidomastoideusM. trapeziusrein motorisch

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Läsion des N. suprascapularis

UrsachenSchulterluxationDruck / Engpass in der Incisura scapulae

KlinikAbduktion und Außenrotationdes Oberarmes

VersorgungM. supraspinatusM. infraspinatusrein motorisch

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Läsion des N. radialis

UrsachenFraktur des OberarmschaftesInjektionen am OberarmDruckläsion am Oberarm=„Parkbanklähmung“

KlinikFallhand bzw. Fingerextensorenschwäche

VersorgungM. triceps brachiiM. brachioradialisM. supinatorArmstreckung, Extensoren von Hand, Finger und Daumen

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Läsion des N. radialis

Bevorzugte Läsionsorte

Druck durch Gehstützen

Parkbanklähmung, Humerusfraktur

Supinator-Loge

Uhrenarmband

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Läsion des N. radialisOberarmfraktur

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Läsion des N. medianus

UrsachenSchnittverletzung am HandgelenkVenenpunktion in der EllenbeugeDruckläsion am Oberarm„Paralysie des amoureux“Carpaltunnel-Syndrom

KlinikSchwurhand

VersorgungPronator teresFlexor carpi radialisFlexor dig. I-IIM. flexor pollicisM. opponens pollicis

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Läsion des N. medianus Carpaltunnel-Syndrom

UrsachenidiopathischSchwangerschaftrheumatisch

KlinikBrachialgia paraesthetica nocturnaprogrediente MedianusparesePhalen-ZeichenEMG-NLG

TherapieSpaltung desLig. carpi transversumoffen, endoskopisch

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Carpaltunnel-Syndrom - Operationsverfahren

1. offen - mikrochirurgisch

2. endoskopisch

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Läsion des N. ulnaris

UrsachenFraktur des OlecranonSchnittverletzung am HandgelenkDruckläsion am EllenbogenSulcus-ulnaris-SyndromLoge de Guyon

KlinikKrallenhand

VersorgungFlexor carpi ulnarisFlexor dig. III, IVKleinfingerballenMm. interosseiM. adductor pollicis

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Sulcus-ulnaris-Syndrom

UrsachenLuxierbarkeit im SulcusMikrotraumaidiopathischposttraumatische Spätparese

KlinikSchmerzen, Parästhesienprogrediente UlnarisparesePalpationsbefund im SulcusEMG-NLG

TherapieRuheperineurale Neurolyse im Sulcus ulnarisTransposition des Nerven zur Beugeseite

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Sulcus-ulnaris-Syndrom Situs nach Nervenverlagerung

N. ulnaris

Sulcus N. ulnaris

M. flexor carpi ulnaris

Septum intermusculare

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Differentialdiagnose

Brachialgie / Schulter-Arm-SchmerzAnamnese, neurologischer Befund, Lokalbefund

Carpaltunnel-Syndromtypische SymptomePhalen-ZeichenEMG-NLG

Zervikale RadikulopathieLokalbefund der HWSradikuläres MusterRö HWSMRT HWS

Läsion des Plexus brachialisLokalbefund der SupraclaviculargrubeProvokationstest (Adson)Rö Thorax, obere ThoraxaperturMRT oder CTDopplersonographie

Periarthritis humeroscapularisLokalbefund am SchultergelenkRö Schultergelenk

Differentialdiagnose: Brachialgie / Schulter – Arm-Schmerz

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Läsion des N. femoralis

UrsacheniatrogenEndoprothese des Hüftgelenks(Iliopsoas-Syndrom)

DD: BSV

KlinikParese der KniestreckungTreppensteigenSteigen auf einen Stuhl

VersorgungM. iliopsoasM. quadriceps femoris

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Läsion des N. ischiadicus

UrsachenBeckenfrakturiatrogeni.m. - Injektion ! (Technik)Endoprothese des Hüftgelenks

DD: BSV

KlinikKniebeugerschwächeAusfall des N. peronaeusund des N. tibialis

VersorgungM. biceps femorisM. semitendinosusM. semimembranosusMuskeln des Unterschenkels

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Läsion des N. peronaeus

UrsachenSitzhaltungFibulafrakturiatrogen (OP-Lagerung,Unterschenkelgips !)Kompartment-Syndromder Tibialisloge nach TraumaDD: BSV

KlinikFuß- und ZehenhebungSteppergang, FersenstandR. profundusHebung des FußaußenrandesR. superficialis

VersorgungM. tibialis anteriorMm. ext. dig.Mm. peronaei

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Läsion des N. peronaeus

Intraneurales Ganglion

N. peronaeus

Intraneurales Ganglion

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Läsion des N. tibialis

UrsachenIatrogenZystenKnieverletzung

DD: BSV

KlinikFußsenkung und ZehenbeugungZehenstand

VersorgungM. triceps suraeMm. flexor dig.

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Tumoren des peripheren Nerven

Benigne Tumoren der NervenscheideSchwannom (Neurinom)NeurofibromPlexiformes Neurofibrom (Neurofibromatose NF1)Neurothekom (Nervenscheidenmyxom)

Maligne Tumoren der NervenscheideMalignes Schwannom

Tumoren der NervenzellenPNET (primitiver neuroektodermaler Tumor)NeuroblastomGanglioneuromPhäochromozytom

Nicht-neoplastische TumorenNeurom, Ganglion, Hamartom, Lipom

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Neurom= kolbige Auftreibung eines Nervenstumpfes nach Fehlregeneration

Klinik:

Palpationsbefundsensible ReizerscheinungenNeuromschmerz

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Periphere Neuropathien

„1001“ Ursachen der peripheren Neuropathie

• erworben: Diabetes mellitus

toxisch (Alkohol, Pb)

Guillan-Barré Syndrom (Polyradikulitis)

Trauma, mechanische Reizung

paraneoplastisch

infektiös (AIDS, Hepatitis C)

• angeboren: z.B. Charcot-Marie-Tooth Syndrom (peroneale Muskelatrophie)

• Pseudoneuropathien: psychosomatischer Genese

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Klassifikation der peripheren Nervenverletzung (nach Seddon)

Periphere Nerven 39

Neurapraxie [neur- + Gr. apraxia nicht funktionieren]

•Mildeste Form einer reversiblen Leitungsblockade

•Funktionsverlust für Tage bis Wochen

•Ursache: mildes Trauma, Dehnung, Ischämie

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Klassifikation der peripheren Nervenverletzung (nach Seddon)

Periphere Nerven 40

• Kontinuität des Axons durchbrochen

• Faszikel erhalten

• Wallersche Degeneration Nur bei infraganglionären Läsionen, da Ganglion als

trophisches Zentrum ausfällt.

Axonotmesis [axo- + Gr. tm[emacr]sis durchtrennen]

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Klassifikation der peripheren Nervenverletzung (nach Seddon)

Periphere Nerven 41

•Lazeration durch scharfes oder stumpfes Trauma

•Faszikel nicht erhalten

•Wallersche Degeneration

•Wichtige Frage: Wann OP ?

Neurotmesis [neuro- + Gr. tm[emacr]sis durchtrennen]

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Periphere Nerven 42

Kompression des N. radialis durch ein Neurofibrom

NeurofibromN. ulnarisNeurofibrom

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Läsion des N. medianus

Periphere Nerven 43

Bevorzugte Läsionsorte

Paralysie des amoureux

Pronator-teres Loge

Carpaltunnel-Syndrom

Schnittverletzung

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Periphere Nerven 44

Kompression des N. medianusdurch Pseudoaneurysma derA. brachialis nach Angiographie

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Läsion des N. ulnaris

Periphere Nerven 45

Bevorzugte Läsionsorte

Oberarmfraktur

Sulcus ulnaris

Loge de Guyon

Radfahrerlähmung

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Periphere Nerven 46

Kompression des N. ulnarisin der Loge de Guyondurch ein Ganglion N. ulnaris

A. ulnarisZyste

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Periphere Nerven 47

Meralgia paraesthetica(N. cutaneus femoris lateralis)

Tarsaltunnel-Syndrom

Morton metatarsalgie(Digitalnerv zw. 3./4. Zehe)

Supinatorlogen-Syndrom(N. radialis)

Sonstige Engpass-Syndrome