Konzepte zur Sterbebegleitung in stationären Pflegeeinrichtungen

- eine Dokumentenanalyse unter Beachtung der Konzeptionsvorschläge des MGEPA NRW

Student: Gudula Decking

Betreuender Professor: Prof. Dr. Benjamin Kühme

24.11.2017 Gudula Decking; 8. DGP Hochschultag 1

Gliederung

1. Situation und Fragestellung

2. Konzeption MGEPA und Hospizidee

3. Methode

4. Ergebnisse

5. Empfehlungen für die Praxis

6. Fazit

7. Ausblick

8. Fragen/Diskussion

9. Literatur

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1.Situation

Einrichtungen der stationären Altenhilfe gewinnen als Sterbeorte

immer mehr an Bedeutung (Angaben in %)

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27,5

57,6

12,2

2 0 0,6

23

51,2

19

4,6 1 0,6

0

10

20

30

40

50

60

70

häusliches Umfeld Krankenhaus Altenheim Hospiz Palliativstation sonstiges

2001 2011Dasch et al, 2015, S. 496

1. Situation

Die Verweildauer in stationären Pflegeheimen sinkt.

Nach Einzug in ein Pflegeheim versterben

nach vier Wochen 17,9 %

nach drei Monaten 29 %

nach einem Jahr 46,8 %

der Bewohner.

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De Vries, 2015, S. 3

1. Situation

Vom MDK wird in den Qualitätsprüfungsrichtlinien das Vorhandensein eines Konzepts zur Sterbebegleitung gefordert (Punkt 8.10).

Im Rahmenprüfkatalog (§ 14 WTG NRW, Teil 1) wird das Vorhandensein eines Konzeptes zur Sterbebegleitung ebenfalls gefordert (Kategorie Qualitätsmanagement).

In beiden Fällen ist der Inhalt des Konzeptes nicht konkretisiert.

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1. Fragestellung

Können Konzepte zur Sterbebegleitung in Pflegeheimen einen Beitrag zur Implementierung der Hospizidee und zur verlässlichen Umsetzung der Palliativversorgung leisten?

Welche Themenbereiche sollten in einem Konzept zur Sterbebegleitung einrichtungsbezogen behandelt werden, damit die Implementierung der Hospizidee gelingt?

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2. Konzeption MGEPA

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Die Broschüre des Ministeriums für

Gesundheit, Emanzipation, Pflege

und Alter des Landes Nordrhein-

Westfalen (MGEPA NRW)

2. Konzeption MGEPA

Die Broschüre

• bezieht sich auf wissenschaftlich durchgeführte Projekte

• gibt einen Überblick über die aktuelle Situation in NRW

• bezieht sich vor allem auf organisatorische und strukturelle

Anforderungen bei der Implementierung der Hospizidee

• zeigt unterschiedliche Umsetzungsmöglichkeiten auf

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2. Konzeption MGEPA

Implementierung der Hospizidee

Sensibilisierung aller Mitarbeiter

Qualifizierung einiger

Mitarbeiter

Ausbau der kooperativen

Zusammenarbeit (interdisziplinär und multiprofessionell)

Qualitätssicherung

24.11.2017 Gudula Decking; 8. DGP Hochschultag 9

(Eigene Abbildung, in Anlehnung an Radbruch et al 2014, S. 16-20)

2. Konzeption MGEPA

SAPV

APV

Hospizidee 24.11.2017 Gudula Decking; 8. DGP Hochschultag 10

Stufenmodell (MGEPA)

Eigene Abbildung, in Anlehnung an Radbruch et al 2014, S. 14-16)

2. Hospizidee

Merkmale der Hospizidee

Lebensqualität bis zuletzt

geprägt von Respekt vor dem Leben und der Autonomie jedes Menschen

Interdisziplinäre Unterstützung

eine dem Menschen zugewandte Haltung des Geschenks von Zeit, Da-sein und Aushalten-können

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Heimerl 2008, S. 21; Kohlen 2016, S. 5

3. Methode

Methodisches Vorgehen

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3. Untersuchungsfeld

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Der Kreis Borken:

13 Städte und Gemeinden

44 vollstationäre

Einrichtungen (ausgenommen sind teilstationäre

Einrichtungen, ambulant betreute

Wohngemeinschaften, Hospize

und Einrichtungen der

Eingliederungshilfe)

3. Gewinnung der Stichprobe

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Konzept zur Sterbebegleitung

Fragebogen:

Institutionelle Parameter

Rücklaufquote 45,5 %

3. institutionelle Parameter

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2 2

1

5

4

2 2

1

0

1

2

3

4

5

6

< 50 50 - 60Betten

61 - 70Betten

71 - 80Betten

81 - 90Betten

91 - 100Betten

> 100Betten

k.A.

Am

zah

l E

inri

ch

tun

gen

Anzahl der Betten pro Einrichtung

Eigene Abbildung, n=19

3. institutionelle Parameter

24.11.2017 Gudula Decking; 8. DGP Hochschultag 16

5

11

1

2

1

0

2

4

6

8

10

12

0 MA 1-3 MA 4-6 MA > 6 MA k.A.

An

za

hl

Ein

ric

htu

ng

en

Anzahl Pflegekräfte mit palliative care Weiterbildung pro Einrichtung

palliative care Weiterbildung = Stundenumfang mindestens 160 Stunden

Eigene Abbildung

3. Methode

Dokumentenanalyse

Formale Analyse: Seitenumfang, Titelgebung, gestalterische

Elemente, Rechtschreibung, Grammatik, Ausdruck

Inhaltsanalyse: nach Mayring (2015); induktives Vorgehen zur

Kategorienbildung

24.11.2017 Gudula Decking; 8. DGP Hochschultag 17

Flick 2016, S. 327f; Mayring 2015, S. 61ff

3. Methode

Formale Analyse der Konzepte

24.11.2017 Gudula Decking; 8. DGP Hochschultag 18

3. Formale Analyse

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2

6

3

2 2 2

0

1

2

3

4

5

6

7

≤2 Seiten 3-5 Seiten 6-10 Seiten 11-15 Seiten 16-20 Seiten > 20 Seiten

An

zah

l K

on

ze

pte

Seitenzahl pro Konzept

Eigene Abbildung

3. Formale Analyse

Titel Betreuung von schwerkranken und sterbenden Bewohnern

24.11.2017 Gudula Decking; 8. DGP Hochschultag 20 24.11.2017 20

Konzept Seelsorge

Seelsorge und Sterbebegleitung

Konzept palliative Pflege

Leitbild zur Sterbebegleitung

Konzept palliative care

Konzeption Umgang mit Tod und Abschied

Hospizliche Altenpflege

Palliative Betreuung und Pflege Umgang mit Tod und Sterben

Grundsätze in der Versorgung Sterbender

3. Formale Analyse

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Jeder Mensch ist nicht nur er selber, er ist auch der einmalige, ganz besondere Punkt, wo die Erscheinungen der Welt sich kreuzen, nur einmal so und nie wieder. Darum ist jedes Menschen Geschichte wichtig und jeder Aufmerksamkeit würdig.“

Hermann Hesse

Originalabbildungen und -texte aus den Konzepten

Gestalterische Elemente

3. Formale Analyse

Fachspezifische Rechtschreibfehler (Hospitz, Hospietzgruppe...)

Fehler in Bezug auf Grammatik, Satzbau und Ausdruck

Falsche Angaben zu Namen von Kooperationspartnern

Inkorrekte Definition 'palliative care‘ (WHO) als

‘Definition Palliativbetreuung‘ und ‘Definition Palliativmedizin‘

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3. Methode

Ergebnisse:

Inhaltsanalyse

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3.Inhaltsanalyse (Mayring 2015)

Sechs induktiv ermittelte Kategorien, die sich aus weiteren Unterkategorien zusammensetzen:

1. Institutionelle und organisatorische Rahmenbedingungen

2. Allgemeine theoretische Aussagen

3. Kooperationen

4. Mitarbeiter

5. Bewohner

6. Post mortem

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3. Inhaltsanalyse

Institutionelle und organisatorische Rahmenbedingungen

1. Leitbild

2. Einrichtungskultur und Einrichtungsstruktur

3. Einrichtungsmanagement

4. Qualitätsentwicklung und Qualitätssicherung

5. Aufnahmegespräch

6. Möglichkeiten der Religionsausübung

7. Zusammenarbeit der Bereiche in der Einrichtung

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3. Inhaltsanalyse

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Qualitätsentwicklung und Qualitätssicherung

„Der Qualitätszirkel ist eine feste

Arbeitsgruppe, die dauerhaft die

Umsetzung und Weiterentwicklung

der palliativen Betreuung und Pflege

begleitet.“

(S. 126, Z. 13-18)

„Der Qualitätszirkel setzt sich aus der

Einrichtungs– und Pflegedienstleitung, der

Leitung des sozialen Dienstes, der Verwaltung,

der Leitung der Hauswirtschaft,

Mitarbeiter/innen der beiden Wohnbereiche und

einem externen Fachberater zusammen.“

(S. 102, Z. 22-25)

3. Inhaltsanalyse

Allgemeine theoretische Aussagen

8. Menschenbild

9. Tod, Sterben, Palliativpflege

10. Soziodemografie

11. Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht

12. Rechtliche Rahmenbedingungen

13. Religion

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3. Inhaltsanalyse

24.11.2017 Gudula Decking; 8. DGP Hochschultag 28

Tod, Sterben, Palliativpflege

„Totenflecken 0,5-4 h

nach Eintritt des Todes

(...) Totenstarre ca. 4-12h

nach Eintritt des Todes...“

(S. 42, Z. 22-26)

Sterbephasen nach E. Kübler-Ross

(S. 39-40)

Deklaration der Menschenrechte

Sterbender nach C. Student

(S. 44)

Zehn Merksätze zur

Begleitung

Sterbender aus „nicht

allein gelassen“,

Deutsche

Bibelgesellschaft

(S. 77-78)

3. Inhaltsanalyse

Kooperationen

14. Externe Kooperationspartner

15. Aufgaben der Kooperationspartner

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3. Inhaltsanalyse

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externe Kooperationspartner

„Beteiligte Personen und

Institutionen, wie Ärzte und

Bestattungsinstitute müssen

über das Konzept der

Sterbebegleitung informiert

und eingebunden sein.“

(S.52, Z. 4-5)

„Eine Zusammenarbeit mit ambulanten

Hospizgruppen ist in dem Dokument:

‚Leitfaden für die Zusammenarbeit mit

ambulanten Hospizgruppen‘ als Anlage

zum Konzept geregelt.“

(S. 126, Z. 9-10)

3. Inhaltsanalyse

Mitarbeiter

16. Qualifikation

17. Aufgaben

18. Belastungen

19. Bedürfnisse

20. Anforderungen

21. Unterstützungen

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3. Inhaltsanalyse

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Qualifikation (Mitarbeiter)

„...dabei haben Mitarbeiter

aller Funktionsbereiche an

den Schulungen

teilgenommen.“

(S. 114, Z. 7-8)

„Wir schulen

unsere Mitarbeiter

regelmäßig zum

Thema

Sterbebegleitung.“

(S. 45, Z. 12)

„Fort- und Weiterbildungen sollten

den Pflegekräften helfen, die

Bewohner/innen im Sterbeprozess

würdevoll und fachlich kompetent zu

begleiten und dazu beitragen,

Sterbesituationen zu verarbeiten.“

(S. 14, Z. 27-28; S. 15, Z. 1-2)

3. Inhaltsanalyse

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Belastungen (Mitarbeiter)

„Wir möchten uns in der

alltäglichen Arbeit nicht

verführen lassen, den Tod,

den Abschied und die

Trauer zu verdrängen.“

(S.51, Z. 14-15)

„Über die normalen beruflichen

Anforderungen hinaus, muss sich

jeder von uns mit seinen eigenen

Unsicherheiten, Ängsten und

Fragen zum Thema ‚Tod und

Sterben‘ auseinandersetzen.

(S. 51, Z. 6-8)

„Sterbebegleitung

kann auch bei

Mitarbeitern Angst

oder Unsicherheit

auslösen.“

(S. 68, Z. 39)

3. Inhaltsanalyse

Bewohner

22. Bedürfnisse

23. An- und Zugehörige

24. Mitbewohner

25. Demenz

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3. Inhaltsanalyse

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Mitbewohner

„Bei einer Doppelbelegung wird nach

Möglichkeit für den Mitbewohner eine

Verlegung in ein anderes Zimmer

organisiert.“

(S. 2; Z. 19-20)

„Wir möchten offen auf die Mitbewohner

zugehen können und ein Milieu der

Gesprächsbereitschaft schaffen.“

(S. 51; Z. 31-32)

3. Inhaltsanalyse

Post mortem

26. Aufgaben der Mitarbeiter

27. Rituale

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3. Inhaltsanalyse

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Aufgaben der Mitarbeiter (post mortem)

„bleibt der Verstorbene (an

heißen Sommertagen) länger

in seinem Zimmer, bitte in

der Hausmeisterei anrufen:

sie stellen dann ein

Kühlgerät bereit.“

(S. 4; Z. 16-18)

„Behutsame Absprache mit

den Angehörigen zur

Räumung des Zimmers.“

(S. 4, Z. 1-8)

„die Angehörigen begleiten

(z.B. „die Schulter zur

Verfügung stellen“ aber auch

die Frage nach dem

Bestattungsinstitut abklären.“

(S. 42, Z. 28-29)

4. Ergebnisse

Forschungsfrage 1:

Können Konzepte zur Sterbebegleitung in Pflegeheimen einen Beitrag zur Implementierung der Hospizidee und zur

verlässlichen Umsetzung der Palliativversorgung leisten?

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4. Ergebnisse

Ein Stück Papier trägt nicht zur Implementierung der Hospizidee

bei, egal wie es heißt. Relevant ist der Inhalt des Papiers und

dessen Transfer in die Praxis.

Konzepte können dann zur Implementierung beitragen, wenn sie

strategische Entscheidungen und Aussagen enthalten, die eine

Konsequenz für die Einrichtung nach sich ziehen und somit die

Basis oder Ausrichtung für die praktische Arbeit bilden.

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4. Ergebnisse

Forschungsfrage 2:

Welche Aspekte müssen in einem Konzept zur Sterbebegleitung einrichtungsbezogen behandelt werden, damit die

Implementierung der Hospizidee gelingt?

(in Anlehnung an die Konzeption des MGEPA NRW)

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4. Ergebnisse

Implementierung der Hospizidee / Hospizkultur

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MGEPA NRW Konzepte der Einrichtungen

Hospizliche Haltung wird

vorausgesetzt als Basis für

gelingende Palliativversorgung

Hospizliche Haltung und Schaffung

einer Hospizkultur werden in den

Konzepten nicht explizit erwähnt

Wird erreicht durch Sensibilisierung

und Schulung aller Mitarbeiter aus

allen Funktionsbereichen

Sensibilisierung und Schulung der

Mitarbeiter aus allen

Funktionsbereichen findet in der

Regel keine Erwähnung

4. Ergebnisse

Broschüre des MGEPA Konzepte der Einrichtungen

Positionierung nach welchen

Kriterien die Weiterbildung der

Mitarbeiter erfolgt:

• 10% aller Mitarbeiter aus der

Pflege

• eine palliative care Kraft pro

Wohnbereich,

• ein palliative care Team für die

ganze Einrichtung...

Prospektive Planung nach festgelegten

Kriterien erfolgt in der Regel nicht

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Qualifizierung der Mitarbeiter

4. Ergebnisse

Broschüre des MGEPA Konzepte der Einrichtungen

Einbindung in örtliche Strukturen,

Hospizgruppen, PCT, PKD,

Hausärzte...

Es bestehen Kooperationen. Zur

effektiven und effizienten Nutzung

der Kooperationen sind Regeln zur

Zusammenarbeit festzulegen.

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Netzwerkarbeit mit Kooperationspartnern

4. Ergebnisse

Broschüre des MGEPA Konzepte der Einrichtungen

Evaluation der

Struktur-, Prozess- und

Ergebnisqualität

Qualitätszirkel

Die Qualitätsentwicklung und

Qualitätssicherung wird

hauptsächlich in die Hände der

Qualitätszirkel gelegt.

Unterscheidung der

unterschiedlichen Dimensionen fehlt

24.11.2017 Gudula Decking; 8. DGP Hochschultag 44

Qualitätsentwicklung und Qualitätssicherung

4. Ergebnisse

Kritikpunkte

an der Konzeption des MGEPA

24.11.2017 Gudula Decking; 8. DGP Hochschultag 45

4. Ergebnisse

Broschüre des MGEPA Konzepte der Einrichtungen

Berücksichtigung der Mitbewohner

findet keine Erwähnung

Die Mitbewohner werden im Umgang

mit den erlebten Sterbefällen und in

ihrer Trauer begleitet und

berücksichtigt

Die Situation post mortem findet in

der Broschüre keine Erwähnung

Die Situation post mortem ist geprägt

von der Betreuung und Begleitung

der Angehörigen sowie

organisatorischen und praktischen

Aufgaben

24.11.2017 Gudula Decking; 8. DGP Hochschultag 46

4. Ergebnisse

„Die hier vorgelegte Konzeption formuliert die Grundvoraussetzungen für eine angemessene Begleitung von unheilbar kranken und sterbenden Menschen in Pflegeeinrichtungen, die eine Palliativversorgung benötigen.“ (Hervorhebung durch Autor)

Unterschied:

palliativ abrechenbar und

Versorgung unter Berücksichtigung von palliativpflegerischen Grundsätzen

24.11.2017 Gudula Decking; 8. DGP Hochschultag 47

Radbruch et al 2014, S. 9

4. Ergebnisse

„Der Übergang von einer noch nicht unmittelbar palliativ zu versorgenden Erkrankung hin zum eindeutigen palliativen Bedarf ist in den Pflegeeinrichtungen fließend.“ (Hervorhebung durch Autor)

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The Older "Transition" Model of Care Versus a "Trajectory" Model (Lynn & Adamson 2003, S. 8)

Radbruch et al 2014, S. 9

4. Ergebnisse

Die Broschüre

ist nicht als Handlungsleitfaden zur Erstellung eines Konzepts vorgesehen,

zeigt dafür in der Aufarbeitung der Thematik einige Schwächen, die die

Anwendung in der Praxis erschweren

geht nicht auf Schwachpunkte der gesetzlichen Rahmenbedingungen ein

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Empfehlungen für die Praxis

24.11.2017 Gudula Decking; 8. DGP Hochschultag 50

5. Empfehlungen für die Praxis

Berücksichtigung des Stufenmodells und der 4 Themenfelder des MGEPA

erleichtert die Strukturierung des Konzeptes

Vor der Erstellung der Konzeption ist eine einrichtungseigene Ist-Analyse

und eine Realisierungsstrategie zu erstellen, um die gegebenen Strukturen

zu berücksichtigen. Es ist zu berücksichtigen, dass der Prozess sich über

Jahre hinziehen kann

Abzugrenzen vom Konzept sind Informationsbroschüren, pflegerische

Standards und Broschüren mit religiösen und poetischen Texten und Bildern

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Fazit

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6. Fazit

Defizitäre Rahmenbedingungen sind nur ein Grund, warum in der Praxis die gewünschte und geforderte Qualität bei der Sterbebegleitung nicht ankommt. Einen weiteren Grund zeigt diese Arbeit auf:

Viele Einrichtungen haben den Handlungsbedarf erkannt und sich auf den Weg gemacht. Zur flächendeckenden Implementierung fehlt aber vielen Einrichtungen noch die Realisierungsstrategie.

Die fehlende interne Positionierung fördert Willkür und Zufälligkeit. Die Qualität liegt in den Händen von Einzelpersonen.

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6. Fazit

Der Zweck und die Aufgabe der Konzepte werden in vielen Einrichtungen noch nicht erkannt und umgesetzt. Somit bringt das Konzept in der Regel derzeit noch keinen Nutzen.

Formelle Vorgaben zum Inhalt würden die Konzepterstellung möglicherweise erleichtern.

Die Qualität der Sterbebegleitung in Pflegeheimen ist abhängig von kompetenten Mitarbeitern, die in Strukturen arbeiten, in denen sie nicht selbst an ihrer Arbeit erkranken.

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Ausblick

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7. Ausblick

Eine allgemeine Rückmeldung an die Einrichtungen hat bisher nicht stattgefunden. Im Rahmen der Heimbegehungen werden das Thema und einige Ergebnisse aus der Untersuchung bereits thematisiert.

Geplant ist die Rückmeldung für interessierte Mitarbeiter im Rahmen einer Präsentation. Alternativ würde eine schriftliche Zusammenfassung der Ergebnisse erfolgen, die den Einrichtungen zur Verfügung gestellt werden soll.

24.11.2017 Gudula Decking; 8. DGP Hochschultag 56

7. Ausblick

Insgesamt zeichnet sich die Schwierigkeit der Praktiker ab, sich auf eine theoretische Ebene zu begeben. Die Hoffnung liegt im Zuge der Akademisierung vor allem bei den dual Studierenden, die am Bett arbeiten, eine wissenschaftliche Expertise mitbringen und damit den Theorie-Praxis-Transfer sichern.

Die Sprache (auch in Konzepten) ist wichtig, denn:

„If we cannot name it, we cannot control it, finance it, research it, or put it into public policy“

24.11.2017 Gudula Decking; 8. DGP Hochschultag 57

Clark & Lang 1992, S. 109

Fragen???

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9. Literatur

Clark, J. & Lang, N., (1992). Nursing‘s next advance: an international classification for nursing practice. In: International Nursing Review, Jg. 39 Nr. 4, S. 109.

Dasch, B.; Blum, K.; Gude, P.; Bausewein, C., (2015). Sterbeorte: Veränderungen im Verlauf eines Jahrzehnts. Deutsches Ärzteblatt, Jg. 112 Nr. 29-30, S. 496-504.

de Vries, B., (2015). Der Wandel der Zielgruppen in der stationären Versorgung – eine Zeitreihenbetrachtung der Verweildauer der Bewohner/ -innen in Nordrhein-Westfalen und daraus resultierende sozialpolitische Schlussfolgerungen. http://www.alters-institut.de/files/altersinstitut_analyse_verweildauer_konsequenzen.pdf (Zugriff am 2. 11. 2017)

Flick, U., (2016). Qualitative Sozialforschung – Eine Einführung. 7. Auflage. Reinbek bei Hamburg: Rowohlt Taschenbuch Verlag.

Heimerl, K., (2008). Orte zum Leben – Orte zum Sterben; Palliative Care in Organisationen umsetzen. Freiburg im Breisgau: Lambertus Verlag.

Kohlen, H., (2016). Sterben als Regelungsbedarf, Palliative Care und die Sorge um das Ganze. In: Ethik in der Medizin, Jg. 28 Nr. 1.

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9. Literatur

Lynn, J. & Adamson, D. M., (2003). Living well at the end of life – Adapting Health Care to Serious Chronic Illness in Old Age, Santa Monica: Rand.

Mayring, P., (2015). Qualitative Inhaltsanalyse. Grundlagen und Techniken. 12., überarbeitete Auflage. Weinheim und Basel: Beltz Verlag.

Radbruch, L.; Müller, M.; Pfister, D.; Müller, S.; Grützner, F., (2014). Hospizkultur und Palliativversorgung in Pflegeeinrichtungen in Nordrhein-Westfalen – Umsetzungsmöglichkeiten für die Praxis, Ministerium für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter des Landes Nordrhein-Westfalen (Hrsg). Düsseldorf.

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