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Kopf-Hals-Tumoren
Marco WeberKrebsregister Kanton Bern
Kopf-Hals-Tumoren1. Einführung1.1 Epidemiologie: Schweiz (Durchschnitt pro Jahr, 2008-2012), Anzahl Fälle
C00-C14
C32
Kopf-Hals-Tumoren1. Einführung1.1 Epidemiologie: Europa, „reichere“ Länder (2012)
Mundhöhle, PharynxRate pro 100`000 Einwohner, Europastandard
Kopf-Hals-Tumoren1. Einführung1.1 Epidemiologie: Europa, „reichere“ Länder (2012)
LarynxRate pro 100`000 Einwohner, Europastandard
Kopf-Hals-Tumoren1. Einführung1.1 Epidemiologie: Welt (2012)
Kopf-Hals-Tumoren1. Einführung1.1 Epidemiologie: Weltregionen (2012)
Kopf-Hals-Tumoren1. Einführung1.1 Epidemiologie: Welt, höchste Raten (2012)
Welt (2012)
Kopf-Hals-Tumoren1. Einführung1.2 Anatomie
Kopf-Hals-Tumoren1. Einführung1.2 Anatomie
Lippen und Mundhöhle (Mundhöhle 24 % aller HNO-Tumoren)
ICD 10/O TopographieC00 LippeC02 Sonstige / n. n. b. Teile der Zunge (z. B. Zungenrand)C03 ZahnfleischC04 MundbodenC05 GaumenC06 Sonstige / n. n. b. Teile des Mundes (z.B. Wangenschleimhaut)
Kopf-Hals-Tumoren1. Einführung1.2 Anatomie
C00.4
C05.2
C05.1C05.0
C02.0
C00.4
C03.1C04
C02.2
Kopf-Hals-Tumoren1. Einführung1.2 Anatomie
Grosse Speicheldrüsen
Kleine Speicheldrüsen werden nach ihrem anatomischem Sitz verschlüsseltBsp: Wangendrüsen (Gl. Buccales) – C06.0 Wangenschleimhaut
ICD 10/O TopographieC07 ParotisC08 Sonstige / n. n. bez. grosse Speicheldrüsen
(Glandula submandibularis, Glandula sublingualis)
Kopf-Hals-Tumoren1. Einführung1.2 Anatomie
C08.0
C08.1
C07
Kopf-Hals-Tumoren1. Einführung1.2 Anatomie
Pharynx (Rachen), 35 % aller HNO-Tumoren
C12
C10
C11
Kopf-Hals-Tumoren1. Einführung1.2 Anatomie
Nasopharynx (Epipharynx, Nasenrachen, oberer Rachenraum)
ICD 10/O TopographieC11.0 Obere WandC11.1 HinterwandC11.2 SeitenwandC11.3 VorderwandC11.8 Nasopharynx, mehrere Teilbereiche überlappendC11.9 Nasopharynx o. n . A
Kopf-Hals-Tumoren1. Einführung1.2 Anatomie
Kopf-Hals-Tumoren1. Einführung1.2 Anatomie
Oropharynx (Mesopharynx, mittlerer Rachenraum)ICD 10/O Topographie
- Vorderwand (glossoepiglottische Region)C01 Zungengrund (hinteres Drittel der Zunge)C10.0 Vallecula epiglotticaC10.2 Seitenwand des OropharynxC09.9 TonsillenC09.0 Fossa tonsillarisC09.1 Gaumenbogen, GlossotonsillarfurcheC10.3 Hinterwand des Oropharynx
- Obere WandC05.1 Weicher Gaumen (orale Fläche)C05.2 Uvula (Zäpfchen)
Kopf-Hals-Tumoren1. Einführung1.2 Anatomie
C05.2
C05.1
C09
Kopf-Hals-Tumoren1. Einführung1.2 Anatomie
ICD 10/O TopographieC12 Sinus piriformisC13.0 Regio postcrioideaC13.1 Aryepiglottische Falte, hypopharyngeale SeiteC13.2 Hinterwand des HypopharynxC13.8 Hypopharynx, mehrere Teilbereiche überlappendC13.9 Hypopharynx o. n . A
Hypopharynx (unterer Rachenraum)
Kopf-Hals-Tumoren1. Einführung1.2 Anatomie
ICD 10/O TopographieC14.0 Pharynx, n. n. b.C14.2 Lymphatischer Rachenring (Waldeyer)C14.8 Lippe, Mundhöhle und Pharynx, mehrere Teilbereiche überlappend
Bzw. wenn Ursprungsort des Tumors nicht unter den Kategorien C00-C14.2 klassifiziert werden kann
Ungenau bezeichnete Lokalisationen der Lippe, Mundhöhle, Pharynx
Kopf-Hals-Tumoren1. Einführung1.2 Anatomie
ICD 10/O TopographieC32.0 Glottis
StimmlippenC32.1 Supraglottis,
Aryepiglottische Falte, laryngeale SeiteC10.1 Vorderfläche der Epiglottis (Kehldeckel)C32.2 SubglottisC32.3 Larynxknorpel (Schildknorpel)C32.8 Larynx, mehrere Teilbereiche überlappendC32.9 Larynx o. n . A
Larynx (Kehlkopf), Anteil 24 % aller HNO-Tumoren
Kopf-Hals-Tumoren1. Einführung1.2 Anatomie
C10.1
C32.3
Kopf-Hals-Tumoren1. Einführung1.2 Anatomie
C30 Nasenhöhle und Mittelohr / C31 NasennebenhöhlenICD 10/O TopographieC30 Nasenhöhle und MittelohrC30.0 Nasenhöhle (incl. Nasen-, löcher, - muscheln, - schleimhaut usw.)C30.1 MittelohrC31 NasennebenhöhlenC31.0 Sinus maxillaris (Kieferhöhle)C31.1 Sinus ethmoidalis (Siebbeinzellen)C31.2 Sinus frontalis (Stirnhöhle)C31.3 Sinus sphenoidalis (Keilbeinhöhle)C31.8 Nasennebenhöhlen, mehrere Teilbereiche überlappendC31.9 Nasennebenhöhlen o. n . A
Kopf-Hals-Tumoren1. Einführung1.2 Anatomie
C30.0
C31.0
C31.1
C31.2C30.0
Kopf-Hals-Tumoren1. Einführung1.2 Anatomie
C30.1
Kopf-Hals-Tumoren1. Einführung1.3 Sonderfall: HNO-CUP
Kriterien• Metastasen eines Plattenepithelkarzinoms (selten andere
Morphologie wie z. B. Adenokarzinom) in den Halslymphknoten • klinisch/histologisch lässt sich kein Primärtumor im Kopf-Hals-
Bereich finden• andere mögliche Tumorentitäten (z. B. Lungenkarzinom) sind
praktisch ausgeschlossen Histologisch / immunhistochemisch lässt sich zwar kein Kopf-Hals-
Karzinom beweisen, die Wahrscheinlichkeit ist aber hoch genug für die Diagnose und damit auch Therapie dieser Tumorgruppe
50-70% aller Primätumoren bei Metastasen der Halslymphknoten befinden sich in der Kopf-Hals-Region
3-9 % aller Patienten mit Hals-Lymphknotenmetastasen haben keine nachweisbaren Primärtumor
Kopf-Hals-Tumoren1. Einführung1.3 Sonderfall: HNO-CUP
Mögliche Hypothesen für HNO-CUP• LK-Metastase wächst schneller als sich der kleine Primärtumor
manifestiert• Vernichtung des Primärtumors nach dessen Metastasierung durch
das lokale Immunsystem Für das TNM wird immer ein T0 vergeben, die Klassifikation für die N-
und M-Kategorie ist für alle Kopf-Hals-Karzinome identisch In der TNM 8 gibt es erstmals eine eigene Klassifikation für den
«unbekannten Primärtumor mit Metastasen der Halslymphknoten» Als ICD10 bzw. ICDO-3-Kode wird die C14.8 verwendet
Kopf-Hals-Tumoren1. Einführung1.4 Funktion/Physiologie
Mundhöhle• Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme• Zerkleinerung und «Vorverdauung» der Nahrung• Kommunikation (Töne, Sprache)• Geschmackssinn
Pharynx• Transport der Nahrung zur Speiseröhre• Immunabwehr (Waldeyer Rachenring)• Druckausgleich im Mittelohr (Ohrtrompete)• Schutzfunktion der Atemwege
Larynx• Stimmbildung• Schutzfunktion der Atemwege (Kehldeckel)
Kopf-Hals-Tumoren1. Einführung1.4 Funktion/Physiologie
Nase, Nasennebenhöhlen• Atmung• Reinigung, Erwärmung, Befeuchtung der Atemluft• Geruchsinn
Mittelohr Hörsinn
Kopf-Hals-Tumoren1. Einführung1.5 Risikofaktoren
Chronischer Tabakkonsum / Chronischer Alkoholkonsum• Bis zu 6-fach erhöhtes Risiko bei Tabak- oder Alkoholkonsum• Bis zu 30-fach erhöhtes Risiko bei beiden Risikofaktoren
Regelmässiger Konsum von Kautabak oder Betelnuss (vor allem Südostasien)
Übermässiger Konsum von Fleisch oder gebratenen Speisen
Humanes Papilloma-Virus 16 (HPV 16)
Kopf-Hals-Tumoren2. Klassifikation2.1 ICD-O-3.1: Morphologie
95 % der Kopf-Halstumoren sind Plattenepithelkarzinome• 8070/3 Plattenepithelkarzinom o. n. A.• 8071/3 Verhornendes Plattenepithelkarzinom• 8072/3 nicht verhornendes Plattenepithelkarzinom
Weitere Morphologien bei selteneren Entitäten: Am häufigsten bei Nasopharynxkarzinomen
• 8082/3 Lymphoepitheliales Karzinom
Speicheldrüsenkarzinome• 8200/3 Adenoid-zystisches Karzinom• 8430/3 Mukoepidermoid-Karzinom
Kopf-Hals-Tumoren2. Klassifikation2.2 TNM 7. Auflage
Es existiert für folgende Gruppen eine eigene TNM-Klassifikation:
Lippen und Mundhöhle (ICD-O: C00, C02-C04, C05.0, C06)
Pharynx (ICD-O: C01, C05.1/2, C09, C10.0/2/3, C11-C13) mit jeweils unterschiedlichen T-Deskriptor für Naso-, Oro-, und Hypopharynx
Larynx (ICD-O: C32.0/1/2, C10.1) mit jeweils unterschiedlichen T-Deskriptor für Supraglottis, Glottis und Subglottis
Nasenhöhle und Nasennebenhöhlen (ICD-O: C30.0, C31.0/1)
Grosse Speicheldrüsen (ICD-O: C07, C08)
Kopf-Hals-Tumoren2. Klassifikation2.2 TNM - Primärtumor
T1 Tumor 2 cm oder weniger in grösster AusdehnungT2 Tumor mehr als 2 cm, aber höchstens 4 cm in grösster AusdehnungT3 Tumor mehr als 4 cm in grösster AusdehnungT4a Tumor infiltriert benachbarte Strukturen wie Knochen, Muskel, Hals-
weichteile, Haut etc., wenig bis mässig extensive Ausbreitung
T4b Tumor infiltriert benachbarte Strukturen wie Knochen, Muskel, Hals-weichteile, Haut etc.Extensive Ausbreitung
Vereinfachter Aufbau des T-Deskriptors für alle Kopf-Hals-Tumoren:
Kopf-Hals-Tumoren2. Klassifikation2.2 TNM - Primärtumor
T1 Tumor 2 cm oder weniger in grösster AusdehnungT2 Tumor mehr als 2 cm, aber nicht mehr als 4 cmT3 Tumor mehr als 4 cm oder Ausbreitung zur lingualen Oberfläche der
Epiglottis (Kehldeckel)T4a Tumor infiltriert eine der folgenden Nachbarstrukturen: Larynx,
äussere Zungenmuskulatur, Lamina medialis des Processuspterygoideus (Flügelfortsatz des Keilbeins), harter Gaumen oder Unterkiefer
T4b Tumor infiltriert Nachbarstrukturen wie M. pterygoideus lateralis, Lamina lateralis des Processus pterygoideus, Schädelbasis oder umschliesst die A. carotis interna
Oropharynx
Kopf-Hals-Tumoren2. Klassifikation2.2 TNM - Primärtumor
Regionäre Lymphknoten Die regionären Lymphknoten sind die cervikalen Lymphknoten und
für alle Lokalisationen identisch
Die Wahrscheinlichkeit einer lymphogenen Metastasierung korreliert mit der Lokalisation des Tumors und der Dichte der dort verlaufenden Lymphbahnen
Eine kontra- und bilaterale LK-Metastasierung liegt besonders bei Tumoren in der Mittellinie vor (z. B. Nasopharynx, Zungengrund, Gaumen)
Ein wichtiger Prognosefaktor ist auch die Invasion der Lymphknoten-kapsel und die extrakapsuläre Ausbreitung von Tumorzellen
Kopf-Hals-Tumoren2. Klassifikation2.2 TNM – regionäre Lymphknoten
Extrakapsuläre/extranodale Ausbreitung: Tumordurchbruch der LK-Kapsel und mögliche Infiltration ins umliegende Gewebe
Darstellung: ECE+ oder ECE- , Bsp.: pN2b (ECE+)
Die N-Klassifikation gilt für alle Entitäten (Ausnahme: Nasopharynx, dort Unterteilung in N3a und N3b):
In der Mittellinie gelegene Lymphknoten gelten als ipsilateral
Kopf-Hals-Tumoren2. Klassifikation2.2 TNM – regionäre Lymphknoten
N0 Keine regionären LymphknotenmetastasenN1 LK-Metastase(n) solitär ipsilateral, ≤3 cm GrösseN2a LK-Metastase(n) solitär ipsilateral, >3 cm, aber ≤6cm GrösseN2b LK-Metastasen multipel ipsilateral, keine >6 cmN2c LK-Metastasen bilateral oder kontralateral, keine >6 cmN3 LK-Metastasen, >6 cm
Kopf-Hals-Tumoren2. Klassifikation2.2 TNM – regionäre Lymphknoten
Kopf-Hals-Tumoren2. Klassifikation2.2 TNM - Fernmetastasen
Fernmetastasen Fernmetastasen sind bei den Kopf-Hals-Tumoren ausser bei den
Nasopharynxkarzinomen eher selten
Am häufigsten treten Fernmetastasen in Lunge und Leber auf
M0 Keine FernmetastasenM1 Fernmetastasen
Kopf-Hals-Tumoren2. Klassifikation2.2 TNM - Stadiengruppierung
Stadium (UICC) T N MI T1 N0 M0II T2 N0 M0III T1 T2
T3N1N0 N1
M0M0
IVA T1 T2 T3T4a
N2N0 N1 N2
M0
IVB T4bJedes T
Jedes NN3
M0M0
IVC Jedes T Jedes N M1
Oropharynx
Kopf-Hals-Tumoren2. Klassifikation2.3 Änderungen in TNM 8
Lippe, Mundhöhle Für T1-T3 wird jetzt zusätzlich zur Tumorgrösse die maximale
Invasionstiefe in mm berücksichtigtRegionäre Lymphknoten (ausser Nasopharynx und p16-/EBV-positive Kopf-Hals-Karzinome) N3 wird unterteilt
• N3a: LK-Metastase(n) > 6 cm, ohne extranodale Ausbreitung• N3b: LK-Metastase(n) > 6 cm, mit extranodaler Ausbreitung
Neue TNM-Klassifikationen Prognosemarker p16 (wenn positiv, verminderte EGFR-Expression)
• p16-positive Oropharynxkarzinome• p16-negative Orpharynxkarzinome
Kopf-Hals-Tumoren2. Klassifikation2.3 Änderungen in TNM 8
Unbekannter Primärtumor mit Metastasen der Halslymphknoten (HNO-CUP)• Mit Unterteilung in p16-positive und EBV-positive Karzinome• Es existiert keine T-Kategorie (bzw. immer T0), da kein Primärtumor
nachweisbar ist
Kopf-Hals-Tumoren3. Diagnostik3.1 Symptome
Mundhöhle• Verfärbungen der Mundschleimhaut (weisse oder rote Flecken)• Schleimhautdefekt oder Ulzeration (Geschwür)• Schmerzen• Unklare Zahnlockerung, anderweitig nicht erklärbar• Fremdkörpergefühl• Taubheitsgefühl an Zunge, Zähnen oder Lippe• Schluckbeschwerden oder Schmerzen beim Schlucken• Schwierigkeiten beim Sprechen• Verminderte Zungenbeweglichkeit• Schwellung am Hals• Foetor (Mundgeruch)• Unklare Blutungen
Kopf-Hals-Tumoren3. Diagnostik3.1 Symptome
Pharynx• Vergrösserte nicht schmerzhafte Halslymphknoten
Nasopharynx• Behinderte Nasenatmung• Wiederholt auftretendes Nasenbluten• Mittelohrentzündungen• Kopfschmerzen• Ausfallerscheinungen durch Lähmung bestimmter Hirnnerven
Oropharynx• Halsschmerzen, ggf. mit Ausstrahlung bis zum Ohr• Schluckbeschwerden
Kopf-Hals-Tumoren3. Diagnostik3.1 Symptome
Hypopharynx• Halsschmerzen• Heiserkeit• Schluckbeschwerden• Hämoptysen (blutiger Auswurf)• Atemnot durch Einengung der Atemwege
Larynx• Heiserkeit• Fremdkörpergefühl im Hals• Schluckbeschwerden, Schluckschmerzen• Häufiger Räusperzwang• In späten Stadien Luftnot und blutig-schleimige Auswürfe
Kopf-Hals-Tumoren3. Diagnostik3.2 Diagnostik
Primärdiagnostik• Inspektion der Mundhöhle• Panendoskopie zum Ausschluss weiterer simultaner Karzinome der
«Schluck-Rauch-Strasse»• Kopf-Hals-CT oder MRT zur Bestimmung der T-Kategorie
Ausbreitungsdiagnostik• Kopf-Hals-CT oder MRT, PET-CT• Thorax-CT in fortgeschrittenen Stadien (III, IV) (Lungenmetastasen!)
Mikroskopische Diagnostik• Biopsie des Primärtumor erforderlich, im Pharynx/Larynx mittels
Endoskopie• Bei auffälligen Lymphknoten ggf. Feinnadelbiopsie (Zytologie)
Kopf-Hals-Tumoren4. Therapie4.1 Therapieplanung
die Therapie von Kopf-Hals-Tumoren stellt eine grosse Herausforderung für alle beteiligten medizinischen Disziplinen dar:• Nähe zu lebenswichtigen Strukturen, funktionelle Exponiertheit:• Ästhetische Exponiertheit: Gesicht und Hals• oftmals hohe Lokalrezidivraten
Die Therapieplanung sollte immer als interdisziplinäre Entscheidung im Tumorboard erfolgen
Beteiligte Disziplinen• Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde• Kopf-Hals-Gesichtschirurgie• Radioonkologie• Medizinische Onkologie• Funktionsabteilungen: Pathologie und Radiologie
Kopf-Hals-Tumoren4. Therapie4.1 Therapieplanung
Die Möglichkeiten einer kurativ intendierten Behandlung sind• Alleinige chirurgische Therapie• Alleinige Strahlentherapie• Radiotherapie in Kombination mit Chemo- oder Antikörpertherapie• Kombination aus chirurgischer Therapie und adjuvanter Strahlen-
und/oder Chemotherapie• Die Wahl der Therapie bei der Erstbehandlung wird in erster Linie durch
die Resektabilität des Tumors bestimmt
Kopf-Hals-Tumoren4. Therapie4.1 Operative Therapie
Allgemeines In der Regel sind Tumoren in den Stadien I-III kurativ operabel, sofern
das Ziel einer R0-Resektion erreichbar ist Als OP-Technik wird heute hauptsächlich die funktionelle transorale
endoskopische Laserchirurgie eingesetzt, Wesentlicher Vorteil zu den konventionellen OP-Techniken ist der Erhalt der Schluck- und Atemwegsfunktion
Ein neueres Verfahren ist die transorale Roboter-assistierte Chirurgie, die bei ausgewählten Indikationen sehr gute Ergebnisse verspricht
der chirurgische Sicherheitsabstand zum Tumor sollte nach Möglichkeit mind. 5 mm betragen (Glottis-Ca. 1-2 mm) betragen, geringere Abstände führen zu signifikant höheren Rezidivraten
Kopf-Hals-Tumoren4. Therapie4.1 Operative Therapie
Mundhöhle und OropharynxT1 Resektion konventionell oder durch CO2-Laser Bei unterkiefernahen Tumoren ggf. zusätzlich marginale Mandibul-
ektomie
ab T2 Zusätzlich temporäre Unterkieferspaltung oder-teilresektion mit anschl.
Rekonstruktion (Osteosynthese oder Fibulatransplantat) Bei grösseren Zungenkarzinomen keine OP (schlechte Prognose)
Kopf-Hals-Tumoren4. Therapie4.1 Operative Therapie
LarynxT1-T2 Mikrochirurgische Resektion mittels CO2-Laser je nach Tumorausdehnung partielle oder totale Chordektomie
(Stimmbandresektion) und/oder partielle Laryngektomie
T3-T4 Totale Laryngektomie Palliatives Tumor-Debulking (chirurgische Reduktion der Tumormasse)
bei Tumorsymptomatik
Kopf-Hals-Tumoren4. Therapie4.1 Operative Therapie
Hypopharynx Aufgrund anfangs fehlender Beschwerden Diagnose meist erst in
fortgeschrittenem Stadium Transoral-endoskopische Laserchirurgie, ggf. kombiniert mit Defekt-
deckung OP von aussen (z. B. Laryngopharyngoektomie) wenn nicht mittels
Laser resezierbaren Tumoren, insbesondere im Bereich des Zungengrunds
Kopf-Hals-Tumoren4. Therapie4.1 Operative Therapie
Operative Therapie regionärer Lymphknotenmetastasen Haben einen erheblichen Einfluss auf die Prognose reduzieren die Heilungsraten bei Kopf-Hals-Tumoren um bis zu 50% Die Wahrscheinlichkeit für eine regionäre LK-Metastasierung kann
primär anhand der Primärtumorlokalisation abgeschätzt werden Daraus lassen sich Hochrisikogruppen identifizieren, wonach sich die
Strategie der Halslymphknotenausräumung richtet
Kopf-Hals-Tumoren4. Therapie4.1 Operative Therapie
Beispiel Larynx Primärtumor in Supraglottis: vorwiegend in LK der Level II und III Ca. 40 % aller supraglottischen Karzinome zeigen eine primäre LK-
Metastasierung Inzidenz okkulter regionärer LK-Metastasen (klinisch nicht
nachweisbar) über 20% Wahrscheinlichkeit für LK-Metastasierung:
• T1: 6-25%• T2: 30-70%• T3/T4: 65-80%
Primärtumor in Glottis: vorwiegend in LK der Level II und III Vergleichsweise geringe Metastasierungsrate, vermutlich aufgrund
relativ geringer Lymphgefässdichte
Kopf-Hals-Tumoren4. Therapie4.1 Operative Therapie
Wahrscheinlichkeit für LK-Metastasierung bei Karzinom der Stimmlippe• T1a: keine lymphogene Metastasierung zu erwarten• T2: 5-40%• T3: 10-20%• T4: 25-40%
Subglottis: Level III und IV
Besonderheit «Delphi-Lymphknoten» : präpharyngeale LK in Level VI, Lymphzufluss aus Glottis, Subglottis und Supraglottis
Befall ist altersabhängig und bei ca. 50 % der erwachsenen Patienten zu erwarten
Ein Befall dieser Knoten kann mit schlechter Prognose und hoher locoregionärer Rezidivrate einhergehen
Kopf-Hals-Tumoren4. Therapie4.1 Operative Therapie
Lokalisation Ziel-Level der selektiven NDOber-/Unterlippe, Mundhöhle Level I-III, parotideale LKZungenkörper Level I-IVOropharynx Level II und IIIGlottisches/supraglottisches Ca. Level IIa-IIIHypopharynxkarzinom Level IIa-IV
Kopf-Hals-Tumoren4. Therapie4.1 Operative Therapie
Methode OP (ein- oder beidseitig)Radikale ND Standardmethode
LK-Level I-V sowie Entfernung des M. sternocleidomastoideus, der V. jugularis interna und des N. accessorius
Erweiterte radikale ND Wie radikale ND, zusätzlich Level VI sowie A. carotis, N. hypoglossus und N. vagus
Modifizierte radikale ND Level I-V unter Erhalt einer oder mehrerer nichtlymphatischer Strukturen
Selektive ND Mind. 1 bis mehrere Level unter Erhalt der nichtlymphatischen StrukturenIndikation bei klinisch unauffälligen Verhältnissen zum Aufspüren von möglichen Mikrometastasen
Super-selektive ND Klinisch suspekte Lymphknoten (= Lymphknotenbiopsie)
Methoden der Neck dissection (ND)
Kopf-Hals-Tumoren4. Therapie4.2 Adjuvante (postoperative) Radio(chemo)therapie
Indikation Gefässinvasion
• Perineurale Tumorausbreitung (Pn1)• Lymphgefässinvasion (L1)
Primärtumor• pT3/pT4-Tumoren• Tumor direkt anliegend an angrenzenden Knochen
Resektion• Nach R1-/R2-Resektion• Resektionsrand < 3 mm (ausser Glottis)
Kopf-Hals-Tumoren4. Therapie4.2 Adjuvante (postoperative) Radio(chemo)therapie
Lymphknoten• ≥ 2 Lymphknotenmetastasen• Lymphknotenmetastase mit > 3 cm Grösse• Lymphknotenbefall N2/N3• Extrakapsuläre Lymphknoteninfiltration (ECE+)• Befall von Lymphknoten in Level IV und V
Kopf-Hals-Tumoren4. Therapie4.2 Adjuvante (postoperative) Radio(chemo)therapie
Procedere Behandlung sollte nicht später als 4-6 Wochen nach OP beginnen Wird die Therapie später als 13 Wochen nach OP beendet, sind die
Ergebnisse signifikant schlechter Als Chemotherapeutikum kommt Cisplatin zum Einsatz Bei unzureichendem AZ (Karnofsky < 60%), relevanter
Niereninsuffizienz (KI für Cisplatin), relevanten Begleiterkrankungen wird lediglich eine Radiotherapie durchgeführt
Eine alleinige adjuvante Chemotherapie ist aufgrund der ungenügenden Wirksamkeit keine Indikation bei den Kopf-Hals-Tumoren
Kopf-Hals-Tumoren4. Therapie4.3 Primäre/Definitive Radiotherapie
Indikation Kleinere Kopf-Hals-Tumoren (cT1-2, cN0-1) Therapie der Wahl bei Larynxkarzinom Stadium I/II, wenn
Beeinträchtigung der Stimmqualität durch OP befürchtet werden muss Standardtherapie beim Nasopharynxkarzinom im Stadium I Bei Kontraindikation für kombinierte RCHT (unzureichender AZ, Alter >
70 Jahre)
Procedere gleichwertige Alternative zu OP bei kleineren Tumoren (Stadium I/II) Standard bei kleineren Tumoren von Larynx, Orpharynx und
Mundhöhle ist die intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT)
Kopf-Hals-Tumoren4. Therapie4.3 Primäre/Definitive Radiotherapie
Bei kleineren Tumoren im Bereich Zunge, Mundboden, Lippen sowie Lokalrezidiven wird die interstitielle Brachytherapie (Bestrahlung «von innen») eingesetzt
Brachytherapie auch als Boost nach perkutaner RTx Vor Therapie zahnärztliche Sanierung mit Elimination entzündlicher
Herde obligat, anschliessend tägliche Fluorprophylaxe und intensive Zahnpflege (Gefahr späterer Osteoradionekrose des Kiefers)
Eine zeitliche Unterbrechung der Radiotherapie sollte vermieden werden, da damit die lokale Tumorkontrolle verschlechtert wird
Kopf-Hals-Tumoren4. Therapie4.4 primäre/definitive kombinierte Radiochemo-/Radioimmuntherapie
Indikation Bei inoperablen bzw. lokal fortgeschrittenen Tumoren mit kurativer
Intention Standardtherapie beim Nasopharynxkarzinom ab Stadium IIProcedere Vorteile: in den meisten Fällen Organ- und Funktionserhalt, sowie
Vermeidung multimodaler Therapiekonzepte (OP + adjuvante RCHT) Das Zielvolumen umfasst den Primärtumor oder das Tumorbett mit
Sicherheitssaum und die regionären Lymphknoten und nachfolgend oder integriert einen Dosis-Boost im Tumorbereich
Langwierige (7 Wochen) und toxische (Mukositis, Dysphagie) Therapie, guter Allgemeinzustand (Karnofsky >80%) erforderlich
Kopf-Hals-Tumoren4. Therapie4.4 primäre/definitive kombinierte Radiochemo-/Radioimmuntherapie Intensive Ernährungshilfe mittels PEG oder Portsystem erforderlich Aus strahlentherapeutischer Perspektive ist das TNM (basiert auf
chirurgischen Aspekten) nicht massgeblich für die Prognose, hier ist das Tumorvolumen entscheidend, hinsichtlich der Wahrscheinlichkeit die erforderliche Prozentzahl der Tumorzellen zu eliminieren
Bei sehr grossen Tumoren muss entschieden werden, ob aufgrund der hohen Bestrahlungsdosen und –volumina der Versuch einer kurativen Therapie vertretbar ist
Als simultan verabreichtes Chemotherapeutikum wird meistens Cisplatin eingesetzt
bei Kontraindikation wird meistens eine Immuntherapie mit dem monoklonalen Antikörper Cetuximab verwendet
Als Alternative steht Carboplatin/5-FU oder Docetaxel/5-FU zur Verfügung
Kopf-Hals-Tumoren4. Therapie4.4 primäre/definitive kombinierte Radiochemo-/Radioimmuntherapie Cetuximab ist ein Inhibitor des Wachstumsfaktors EGFR, EGFR wird in
nahezu allen Kopf-Hals-Tumoren überexprimiert Ein direkter Vergleich zwischen RITx und RCTx bezgl. der Wirksamkeit
steht bisher aus, weshalb die RCTx mit Cisplatin Standard bleibt
Die Therapie sollte ohne zeitliche Unterbrechung erfolgen, ggf. muss eine Dosisreduktion der systemischen Therapie erfolgen
Kopf-Hals-Tumoren4. Therapie4.5 palliative Immun-/Chemotherapie
Indikation Fernmetastasen Lokalrezidiv nach Ausschöpfen radiotherapeutischer und chirurgischer
Möglichkeiten
Procedere Standard ist bei gutem AZ das «Extreme-Schema»: Cetuximab,
Cisplatin, 5-FU Zunehmend wird in Studien versucht 5-FU aufgrund des ungünstigen
Toxizitätsprofils gegen ein Taxan (Docetaxel, Paclitaxel) auszutauschen
Alternativ kann Paclitaxel/Carboplatin, ggf. in Kombination mit Cetuximab verabreicht werden
Kopf-Hals-Tumoren4. Therapie4.5 palliative Immun-/Chemotherapie
Bei schlechtem AZ Monotherapie mit Methotrexat oder Docetaxel Bei Lokalrezidiv im operierten bzw. vorbestrahltem Gebiet ist eine
Chemotherapie nur mässig wirksam, aufgrund der Gefässrarefizierung(therapieinduzierte Minderung/Schwund von Gefässen, folglich schlechtere Durchblutung)
Nahe Zukunft der Immuntherapie Checkpoint-Inhibitor Nivolumab und PD-L1-Inhibitor Pembrozulimab
laufen derzeit erfolgreich in Studien Einsatz in 2. Therapielinie nach platinhaltiger Chemotherapie Deutlich höhere Remissionsraten, Überlebensvorteile und geringeres
Toxizitätsprofil gegenüber Chemotherapie Baldige Zulassung wird erwartet
Kopf-Hals-Tumoren4. Therapie4.6 neoadjuvante Chemotherapie (Induktions-chemotherapie)
Indikation bei fortgeschrittenen Hypopharynxkarzinomen (erhöhtes Risiko für
Fernmetastasen) Sehr ausgedehnte (grossvolumige) inoperable Tumoren mit fraglicher
Kurabilität (bei signifikantem Ansprechen der Induktions-CTx kann eine kurative Therapie erfolgen)
Procedere immer Einzelfallentscheidung im Tumorboard! trotz hoher Ansprechraten zeigten Studien und Metaanalysen keine
Verbesserung für lokale Tumorkontrolle oder Überleben
Therapie: 1-3 Zyklen TPF-Schema (Docetaxel, Cisplatin, 5-FU) vor anschliessender OP oder R(C)Tx
Kopf-Hals-Tumoren4. Therapie4.7 Therapie des HNO-CUP
N1 (ECE-)Alleinige Neck dissection, alternativ primäre Radiotherapie
N2/N3, ECE+Kombination aus Neck dissection und Radiotherapie
Quellen
1. Einführung1.1 Epidemiologie (weltweit, europaweit, Min/Max, Schweiz)Daten/Grafiken Welt : http://globocan.iarc.fr/Pages/bar_sex_site_sel.aspx(15.02.17) Grafiken Schweiz: www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/gesundheit.gnpdetail.2016-0421.html (28.10.16)1.2 AnatomieGrafik Übersicht Kopf-Hals: https://www.cdc.gov/cancer/headneck/images/headneck_diagram_english.jpg (19.05.17)ICD-O, 3.1, ICD10Grafik Mundhöhlewww.zahnmedizin-henze.de/media/shop/layout/home/mundhoehle-gr-henze.jpg (12.05.17)Grafik Speicheldrüsenwww.denta-beaute.com/wp-content/uploads/2013/12/speicheldruesen.jpg (15.02.17)Grafik Pharynx-Übersicht:www.medeco.de/typo3temp/pics/img19_rachen_6d188eb519.jpg (15.02.17)Grafik Nasopharynxhttp://img.webmd.com/dtmcms/live/webmd/consumer_assets/site_images/article_thumbnails/reference_guide/medical_reference/375x321_nasopharynx.jpg (15.02.17)Grafik Oropharynxwww.researchgate.net/publication/278719512/figure/fig5/AS:267822030913560@1440865156423/Figure-8-8-The-pharynx-and-its-subdivisions-into-the-nasopharynx-oropharynx-and.png (15.02.17)Grafik Larynx: http://logopaediewiki.de/images/9/91/Larynx_skizze.jpeg (17.02.17)
Quellen
Grafiken Nasennebenhöhlen/Nasenhöhle/Mittelohr:http://swissear.ch/portals/0/Images/nase/nase1.jpg (17.02.17)https://www.ganzohr.ch/wp-content/uploads/2015/01/Mittelohr-400x300.jpg (17.02.17)1.3 Sonderfall: HNO-CUPOliver KaschKe, Andre ZaKkrneh:Therapie von Kopf-Hals-Tumoren: Neck dissection – ein wichtiges BehandlungskonzeptHNO-Nachrichten 2012;42 (4)1.4 Funktion/Physiologiehttp://flexikon.doccheck.com/de/Pharynx (12.05.17)www.optimale-zahnbehandlung.ch/index.php/mund?start=7 (12.05.17)http://flexikon.doccheck.com/de/Larynx (12.05.17)http://flexikon.doccheck.com/de/Tonsille (12.05.17)1.5 Risikofaktorenwww.kopf-hals-krebs.de/index.php?ac=riscs (15.02.17)S3-Leitlinie Mundhöhlenkarzinom (www.awmf.org/leitlinien, 15.02.17)
2 Klassifikationen2.1 ICD-O: MorphologieICD-O—Morphologiewww.strahlenklinik.uniklinikum-jena.de/strahlenklinik_media/Downloads/Vorlesungen/HNO.pdf (17.02.17)www.rosenfluh.ch/media/onkologie/2007/02/Malignome-der-Parotisspeicheldruese.pdf (17.02.17)
Quellen
2.2 TNM, UICCTNM, 7. Auflage 2010, 4. Korrigierter Nachdruck 2012http://2.bp.blogspot.com/-9QHEfqIvJZY/TjrEboM6k6I/AAAAAAAAAZw/HJMvJ-NgacA/s1600/T+stage+of+oropharingeal+cancer.jpg (20.02.17)www.onkologie2017.de/solidetumoren/hno/kopf_klassifikation.htm (20.02.17)https://s-media-cache-ak0.pinimg.com/600x315/15/e5/a5/15e5a5fb44529a008158025bd87e382f.jpg (20.02.17)www.treatcure.com/wp-content/uploads/2016/12/lymph-node-locatios-in-back-of-neck.jpg (20.02.17)2.3 Änderungen in TNM 8TNM, 8. Auflage 2017C. Wittekind, Changes in TNM 8th edition, Nicer CoRe-Day, 23.03.17, Zürich3. Diagnostik3.1 SymptomeS3-Leitlinie Mundhöhlenkarzinom (www.awmf.org/leitlinien, 15.02.17)3.2 DiagnostikS3-Leitlinie Mundhöhlenkarzinom (www.awmf.org/leitlinien, 15.02.17)www.onmeda.de/krankheiten/rachenkrebs-symptome-1439-4.html (27.02.17)
Quellen
4. Therapie4.1 Operative Therapiehttp://www.onkologie2017.de/solidetumoren/hno/kopf_therapie.htm (06.03.17)S3-Leitlinie Mundhöhlenkarzinom (www.awmf.org/leitlinien, 15.02.17)A. Teymoortash, J. A. Werner: Aktuelle Fortschritte in der Diagnostik und chirurgischen Therapie der Halslymphknotenmetastasen bei Kopf-Hals-Karzinomen,Laryngo-Rhino-Otol 2012;91: S102-S122Oliver KaschKe, Andre ZaKkrneh:Therapie von Kopf-Hals-Tumoren: Neck dissection – ein wichtiges BehandlungskonzeptHNO-Nachrichten 2012;42 (4)4.2 Adjuvante (postoperative) Radio(chemo)therapiehttp://www.onkologie2017.de/solidetumoren/hno/kopf_therapie.htm (06.03.17)4.3 primäre/definitive RadiotherapieS3-Leitlinie Mundhöhlenkarzinom (www.awmf.org/leitlinien, 15.02.17)http://www.onkologie2017.de/solidetumoren/hno/kopf_therapie.htm (06.03.17)Kurative Radiochemotherapie bei Kopf-Hals-Tumoren, Schweizer Zeischrift für Onkologie, 1/174.4 primäre kombinierte RadiochemotherapieS3-Leitlinie Mundhöhlenkarzinom (www.awmf.org/leitlinien, 15.02.17)http://www.onkologie2017.de/solidetumoren/hno/kopf_therapie.htm (06.03.17)Kurative Radiochemotherapie bei Kopf-Hals-Tumoren, Schweizer Zeischrift für Onkologie, 1/17
Quellen
4.5 palliative Immun-/Chemotherapiehttp://www.onkologie2017.de/solidetumoren/hno/kopf_therapie.htm (06.03.17)Kurative Radiochemotherapie bei Kopf-Hals-Tumoren, Schweizer Zeischrift für Onkologie, 1/17Expertenrunde zu Kopf-Hals-Tumoren – ASCO Annual Meeting 2016, www.krebsgesellschaft.de/onko-internetportal/kongresse/asco-annual-meeting/asco-annual-meeting-2016/expertenrunde-zu-kopf-hals-tumoren-asco-annual-meetin.html (16.05.17)4.6 Therapie des HNO-CUPTherapie von Kopf-Hals-Tumoren: Neck dissection – ein wichtiges BehandlungskonzeptHNO-Nachrichten 2012;42 (4)