Post on 06-Feb-2018
Beihilfeberechtigte(r) (Name, Vorname) Beihilfenummer
Angaben nur erforderlich, wenn die Brillenrechnungbereits mit einem Antrag vorgelegt wurde
Antragsnummer :
Belegnummer:
Bitte lassen Sie dieses Formular von Ihrem Optiker ausfüllenAnlage zur Rechnung vom : für : Die beschafften Brillengläser haben folgende Eigenschaften : (zutreffendes bitte ankreuzen) Bifokal Trifokal Multifokal (Gleitsicht, Varilux)
Entspiegelung höherbrechend Härtung
einfache Tönung (bis 50%) Lichtschutz ( über 50%) Colormatic, Umbramatic
Kunststoff Dickenreduzierung
Grundpreis weißes Silikatglas (sofern Kunststoff nicht günstiger) R €
ohne Entspiegelung usw. L €
Mehrpreis für Multifokal (Gleitsicht, Varilux) R €
L €
Mehrpreis für Kunststoff R €
L €
Mehrpreis für Entspiegelung/Vergütung R €
einfache Entspiegelung : R € , L € L €
Mehrpreis für Konstante Tönung oder Lichtschutz R €
Preis für einfache Tönung : R € , L € L €
Mehrpreis für Selbsttönung, Umbramatic, Colormatic R €
L €
Mehrpreis für Härtung R €
L €
Mehrpreis für Dickenreduzierung / Höherbrechend R €
L €
Sonstiges R €
L €
Gesamt : €
Bisherige Werte vom : sph cyl Achse
F R L
N R L
Neue Werte vom : sph cyl Achse
F R L
N R L
____________________________Unterschrift und Stempel des
Optikers