„Leitlinien“ zum Management der Frühgeburt

Hanns HelmerAbt.f.Geburtshilfe und Feto-maternale Medizin

Univ.Klinik f. Frauenheilkunde Wien

Conflict of Interests

• Hologic – Fetales Fibronectin• Amnisure – PROM Diagnose• Ferring – Tractocile, Pabal, Propess• Cook Medical – Bakri, CRB

Termin- und Frühgeburten Österreich

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 201173,000

74,000

75,000

76,000

77,000

78,000

79,000

80,000

0.0

2.0

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10.0 10.3 10.5 10.811.4 11.5 11.7

12.1

11.1 11.1 10.9 10.7

Leitlinien zur Prävention und zum Management der drohenden Frühgeburt bei Einlings- und Mehrlingsschwangerschaften

Dr. Angela Ramoni Univ.Klinik Innsbruck Univ.Prof. Dr. Hanns Helmer Univ.Klinik Wien

Dr. Michael Putz Geburtshilflich- Gynäkologische Abteilung Donauspital Univ.Prof. Dr. Uwe Lang Geburtshilfl.-gynäkolog. Universitätsklinik Graz

Dr. Werner Schaffer LKH Leoben Prim. Dr. Manfred Mörtl Klinikum Klagenfurt am Wörthersee

Univ. Prof. Dr. Klaus Reisenberger Klinikum Wels-Grieskirchen Prim.Dr. Harald Gründling Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Linz Prim. Dr. Wolfgang Arzt Landes-Frauenklinik Linz Prim. Dr. Christian Gamper Landesklinikum Wr. Neustadt

Univ. Prof. Dr. Matthias Klein Landesklinikum St. Pölten Univ.Doz.Dr. Peter Schwärzler Landeskrankenhaus Feldkirch Univ.Prof.Dr. Angelika Berger Univ.Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Wien

Dr. Salvador Navarro-Psihas Univ.Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Innsbruck

INHALTSANGABE

1. Prävention…………………………………………………………………………………... S.1 1.1. Progesteron…………………………………………………………………………… S.3 1.2. Infektionsscreening…………………………………………………………………… S.4 1.3. Vermeidung von Mehrlingsschwangerschaften durch assistierte Reproduktion.. S.4 1.4. Überlegungen zur Reduktion der Späten Frühgeburt…………………………… S.5 1.5. Weitere präventive Maßnahmen…………………………………………………… S.5

2. Diagnostik………………………………………………………………………………….. S.10

3. Früher, vorzeitiger Blasensprung………………………………………………………… S.14

4. Zervixinsuffizienz…………………………………………………………………………… S.15

5. Interventionen……………………………………………………………………………… S.17 5.1. Tokolyse……………………………………………………………………………… S.17 5.2. Lungenreifung………………………………………………………………………… S.19 5.3. Magnesium zur Neuroprotektion…………………………………………………… S.20 5.4. Antibiotika zur Prävention der Neugeborenensepsis……………………………… S.23

6. Empfehlungen zur Geburt………………………………………………………………… S.24

7. Allgemeine Bemerkungen zum Management der drohenden Frühgeburt…………… S.25

Prävention der Frühgeburt

Nicht beeinflussbare Risikofaktoren

Vorangegangene Frühgeburt

Mütterliches Alter <18 oder >40 Jahre

Unterernährung/Niedriges Gewicht vor Gravidität

Niedriger sozioökonomischer Status

Zervixverletzung oder -anomalie (z.B. status post Konisation)

Uterusanomalien, Myome

Überdehnter Uterus (Mehrlingsschwangerschaft, Polyhydramnion)

Parodontitis

Vaginale Blutungen

Beeinflussbare Risikofaktoren

Rauchen

Drogenabusus

Kurzes Schwangerschaftsintervall

Anämie

Bakteriurie/Harnwegsinfekt

Infektionen des Genitaltrakts

Übermäßige Anstrengung am Arbeitsplatz

Erhöhter Stress

Überlegungen zur Reduktion der Späten Frühgeburt

SSW 34+0 -36+6: Relevantes Morbiditätsrisiko im Vergleich zu reifgeborenen Kindern:

• Siebenfach erhöhtes Morbiditätsrisiko während des postpartalen Spitalsaufenthaltes

• Dreifach erhöhtes Mortalitätsrisiko• Dreifach erhöhte Rate einer neuerlichen

Hospitalisierung• Steigerung des Langzeitrisikos für Störungen der

Entwicklung des Nervensystems

Vermeidung von Mehrlingsschwangerschaften durch assistierte Reproduktion

• Mehrlingsschwangerschaften erhöhen das Risiko einer Frühgeburt um das Sechsfache

• Gehen einher mit höherem Risiko fetaler, neonataler und maternaler Komplikationen

• Erhöhen Gefahr des kompletten Verlustes der Schwangerschaft

Vermeidung von Mehrlingsschwangerschaften durch assistierte Reproduktion

„Das ideale Resultat assistierter Reproduktionstechniken ist die Geburt eines gesunden Einlingskindes, daher ist der Single Embryo Transfer als Standard mit wenigen klar definierten Ausnahmen anzustreben“

DHA – Omega3 Ungesättigte Fettsäuren

Prävention - Progesteron

Progesteron bei Risikogruppen

• Zustand nach spontaner FrühgeburtProluton 1A/250mg wöchentlich i.m. SSW 19+0 bis 36+6alternativ: (natürliches PG 100mg Supp. 1xtgl vaginal)

• Zervixinsuffizienz (Cx < 20mm, SSW 19 bis 24)Utrogestan 1x1 Tbl (100mg/Tbl) vaginal täglich bis SSW 36+6

Prävention - Progesteron• Progesteron bei Zwillings- oder Drillingsschwangerschaften

wird nicht empfohlen• Progesteron bei

– Cerclage– Positivem Fibronektintest– Vaginaler Blutung– während oder nach einer Tokolyse

wurde bisher nicht ausreichend evaluiert. • Der Vorteil einer orale Gabe von Progesteron ist nicht

ausreichend untersucht und aufgrund der Metabolisierung in der Leber auch nicht zu erwarten.

Prävention durch generelles, vaginales Infektionsscreening

• Aufgrund der vorliegenden Datenlage könnte ein generelles Infektionsscreening (mittels Grampräparat) in der Frühschwangerschaft sinnvoll und wünschenswert sein. Eine diesbezügliche Untersuchung liefert Hinweise darauf, dass dadurch die Frühgeburtenrate reduziert werden kann. Die Methode ist jedoch derzeit in Österreich nicht flächendeckend verfügbar.

• Es wäre wünschenswert, die Ergebnisse durch weitere Studien, die die Daten bestätigen, zu untermauern, und dann die Voraussetzungen zur Durchführung dieser Screeningmethode flächendeckend zu schaffen.

• Bei Patientinnen mit vorangegangener, spontaner Frühgeburt oder Spätabort soll immer ein Infektionsscreening mittels Grampräparat durchgeführt werden.

PESSAR

Cerclage

• Reduces the incidence of preterm birth in women at risk of recurrent preterm birth

• No statistically significant reduction in perinatal mortality or neonatal morbidity and uncertain long-term impact on the baby.

• Ceasarean section is more likely in women who had cervical suture inserted during pregnancy

Cerclage

Berghella V. et al Cerclage for short cervix on ultrasonography: meta-analysis of trials usingIndividual patient-level data. Obstet Gynecol 2005;106:181-9

Diagnostik

Diagnostik

• Vaginalsonografische Zervixmessung

• Fetales Fibronectin

Länge der Zervix

• Eine verkürzte Zervixlänge unter der 10. Perzentile – 25mm oder geringer – geht mit einem erhöhten Frühgeburtsrisiko einher.

• Die Parität beeinflusst die Länge der Zervix nicht signifikant.

• Symptomatische Patientinnen ≥30mm Frühgeburt zumeist ausgeschlossen.

• Bei bestehenden Kontraktionen und Zervixlänge unter 30mm ist die Durchführung eines Fibronectin Testes eine sinnvolle Option

Fetales Fibronectin

Fetales Fibronektin

BMJ Honest et al. 325 (7359): 301

Diagnostik

Erkennung des frühen, vorzeitigen Blasensprungs• Spiegeluntersuchung – FW aus os ext., kein

„Pooling“• Fruchtwasserindex durch Sono.• pH-Methoden• Immunchromatografie

Zwei Antikörpertests sind in Österreich erhältlich:

32

Actim™ PROMAmniCheck®

AmniSURE®

Nachgewiesenes Protein

IGFBP-1(insulin like growth factor binding protein 1)

PAMG-1(placental alpha micro globuline 1)

Nachweisprinzip 2 monoklonale AK 3 monoklonale AK

Erhältlich seit Anfang der 90‘er Jahre 2005

Interventionen

Lungenreifung - Evidenz

„Data are sparse regarding risks and benefits of antenatal corticosteroids in multiple pregnancies“.“Currently, there is not enough evidence to support the use of antenatal corticosteroids in multiple pregnancies”.

Lungenreifung - Evidenz

“We demonstrate that, 25 years later, inutero steroid exposure is associatedwith changes in glucose metabolismand localized changes in aortic function.”

Tokolyse

Tokolytika

Zugelassen • Betamimetika (Gynipral, Fenoterol)• Atosiban (Tractocile)

„Off label“• Ca-Kanalblocker (Nifedipin/Adalat)• PG-Antagonisten (Indometazin/Indocid)• NO-Donatoren

Magnesium zur kindlichen Neuroprotektion

• Kontrollierte randomisierten Studien zur maternalen Magnesiumsulfatgabe bei drohender Frühgeburtlichkeit zeigten eine signifikante Reduktion der Häufigkeit von Cerebralparesen sowie schweren motorischer Beeinträchtigungen der Kinder.

• NNT (number needed to treat, um eine Fall von cerebral palsy zu verhindern) bei SSW < 31+6 ist 63, bei einem Schwangerschaftsalter unter 28 SSW entspricht die NNT 29.

Mg zur Neuroprotektion

• BOLUSGABE: 1 Ampulle Cormagnesin® (400 mg) 10 ml in 500 ml NaCl 0.9 % über 15 – 20 min• ERHALTUNGSDOSIS: 5 Ampullen Cormagnesin® (400 mg) 10 ml in eine 50 ml Perfusorspritze (unverdünnt) mit 2.5 ml/h über 20 Stunden.

Zusammenfassung Prävention

• Reproduktionsmedizin/Single embryo transfer• Bewusstsein über „späte Frühgeburten“• Progesteron• Infektionsscreening• Pessar?

Zusammenfassung Interventionen

• Tokolyse/Lungenreifung• Magnesium zur Neuroprotektion• (Entbindung bei pPROM)• Spätes Abnabeln