Post on 24-Sep-2019
Definition
Die Definition des Ileus ist leider sehr unscharf undsubsumiert eine Reihe von Störungen. Im angloame-rikanischen Sprachgebrauch wird der Begriff Ileus ledig-lich für Paralyse des Darms gebraucht. Der mechanischeIleus wird hier als Obstruktion bezeichnet. Im folgendenArtikel soll vor allem auf die mechanische Obstruktion
eingegangen werden. Allerdings ist der paralytische Ileus
häufig eine Komponente der mechanischen Obstruktionund der sich im Verlauf entwickelnden Ileuskrankheit.Um beide Begriffe scharf voneinander trennen zu kön-nen, werden im gesamten Text die Begriffe mechanischeObstruktion oder paralytischer Ileus konsistent verwen-det.
Der postoperative Ileus, als weitere Sonderform derErkrankung, ist im weitesten Sinn ein paralytischer Ileus,
welcher durch das operative Trauma von z.B. abdominal-chirurgischen Eingriffen verursacht wird. Die Pathophy-siologie dieser Sonderform des Ileus ist experimentell inden letzten Jahren gut untersucht worden und wird imletzten Abschnitt ausführlich beschrieben.
Ätiologie
Die mechanische Obstruktionwird in der Regel durch einmechanisches Hindernis ausgelöst, welches schließlichzur Okklusion des Darmlumens führt. Als Ursache kom-men z.B. Briden, Adhäsionen, Tumoren, Fremdkörper so-wie Gallensteine in Betracht. Eine mechanische Obstruk-tion kann aber auch durch eine Einklemmung des Darmsim Rahmen einer inkarzerierten Hernie, eines Volvulusoder einer Invagination entstehen. Die Patienten, diediese Form der mechanischen Obstruktion entwickeln,zeigen häufig das Bild eines akuten Abdomens.
Eine weitere Möglichkeit der Differenzierung kann an-hand der Lokalisation erfolgen. So können wir zwischenObstruktionen, die den Dünndarm oder den Dickdarmbetreffen, unterscheiden. Inkarzerierte Hernien oderBriden nach vorangegangenen chirurgischen Eingriffenführen häufig zu einer Obstruktion im Bereich desDünndarms. Als weitere wichtige Ursache für eine me-chanische Dünndarmobstruktion ist die Peritonealkarzi-
Mechanische Obstruktion, paralytischer Ileus,Ileuskrankheit und postoperativer IleusM. H. Müller, K. S. Lehmann, M. E. KreisKlinik für Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie; Charité Berlin – Campus Benjamin Franklin
Der Ileus stellt eine der häufigsten Notfalldiagnosen im chi-
rurgischen Alltag dar. Es wird angenommen, ohne das hierfür
belastbare Zahlen vorliegen, dass bei ca. 10% der Notfallauf-
nahmen wegen einer Abdominalsymptomatik in die deut-
schen Rettungsstellen der Krankenhäuser ein Ileus vorliegt.
Es handelt sich somit um ein relevantes Problem im kli-
nischen Alltag. Wird der Ileus nicht rechtzeitig erkannt und
therapiert, kann sich daraus ein potenziell lebensbedroh-
liches Krankheitsbild entwickeln. Jeder klinisch tätige Kollege
sollte deshalb mit der Diagnostik, Therapie und dem Verlauf
der Erkrankung vertraut sein. In den folgenden Abschnitten
soll die Erkrankung in all ihren Facetten unter Berücksich-
tigung der aktuellen Literatur systematisch aufgearbeitet
werden.
Abkürzungen
CT Computertomografie
NO Stickstoffmonoxid
NANC nonadrenerg, noncholinerg
POI postoperativer Ileus
Mechanische Obstruktion, Ileuserkrankungen
235Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 4 Œ2014 Œ235–246 ŒDOI: http://dx.doi.org/10.1055/s-0033-1357964 ŒVNR 2760512014144210498
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nose zu nennen. Diese ist häufig mit Tumoren des kolo-rektalen Karzinoms, Ovarialkarzinoms oder auch desMagenkarzinoms vergesellschaftet. Da der Dünndarmdem Dickdarm vorgeschaltet ist, kann auch eine Dick-
darmobstruktion konsekutiv zu einem Dünndarmpro-blem führen.
Pathophysiologie
Der paralytische Ileus zeichnet sich durch eine vermin-derte Funktion der Darmwandmuskulatur aus, was ineiner verringerten oder aufgehobenen Motilität resul-tiert. Die primäre Form des paralytischen Ileus ist seltenund kommt bei Myopathien oder Neuropathien vor. Die
wesentlich häufigere sekundäre Form kann neben dermechanischen Obstruktion eine Vielzahl von Ursachenhaben (Tab. 1).
Krankheitsverlauf bis zum Vollbild der Ileuskrankheit.
Dem paralytischen Ileus liegt eine herabgesetzte oderungeordnete Aktivität von Myozyten der Darmwand zu-grunde. Die resultierende Dysmotilität führt zu einerStase von Flüssigkeit und Darminhalt. In Folge entstehtein erhöhter intraluminaler Druck mit intestinaler Dila-tation. Es kommt zu einer inflammatorischen Reaktionmit Invasion neutrophiler Granulozyten in die Muskula-tur der Darmwand und zu einer Freisetzung von Stick-stoffmonoxid (NO). Durch die dadurch hervorgerufeneSchädigung der Myozyten wird die intestinale Dilatationim Sinne eines Circulus vitiosus weiter verschärft. DerAnstieg der Darmwandspannung führt zur Schädigungder Mikrozirkulation und zu einem Darmwandödem.Flüssigkeit strömt in das Darmlumen und führt zurHypovolämie und Elektrolytstörungen. Die intestinaleStase führt zudem zu einer vermehrten bakteriellenÜberwucherung. Aufgrund des hypoxiebedingten Zu-sammenbruchs der Mukosabarriere findet eine vermehr-te bakterielle Dislokation, systemische Endotoxinein-schwemmung und Durchwanderungsperitonitis statt.Es kann sich schließlich das Vollbild der Ileuskrankheitmit Hypovolämie, septischem Schock und Multiorgan-versagen entwickeln. Die Flüssigkeits- und Elektrolyt-verluste werden durch das hypomotilitätsbedingteErbrechen weiter verstärkt.
Die Folgeprobleme der Ileuskrankheit können verschie-dene Organsysteme betreffen:n hämodynamische Instabilität durch Hypovolämien abdominelles Kompartmentsyndrom
Tabelle 1
Ursachen des paralytischen Ileus.
Art der Ursache Ursachen
reflektorisch postoperativ nach abdominellen oder retroperitonealen Operationen,retroperitoneales Hämatom, Frakturen (z.B. Wirbelkörper),Harnverhalt, Gallenkolik, Nierensteine, Stieldrehung des Ovars,Hodentorsion, Ogilvie-Syndrom
infektiös intra- oder retroperitoneale Infektionen (z.B. bakterielle Peritonitis,intraabdominelle Abszesse), pseudomembranöse Kolitis, entzündlicheDarmerkrankungen, bakterielle oder parasitäre Darminfektionen,Pankreatitis
medikamentös Opioide, Katecholamine, Antidepressiva, Neuroleptika mit anti-cholinerger Wirkung
metabolisch Urämie, Elektrolytstörungen (insbesondere Hypokaliämie),diabetische Azidose
toxisch Endstadium des mechanischen Ileus, Megakolon bei Colitis ulcerosa,Pankreatitis, Bleivergiftung
vaskulär arterielle mesenteriale Ischämie (Mesenterialinfarkt), nicht okklusivemesenteriale Ischämie
Hintergrund
Verwachsungen und Briden
Es ist anzunehmen, dass die Zahl an Verwachsungen und
Briden aufgrund des Einsatzes laparoskopischer Operations-
techniken in Zukunft abnehmen wird. Dieser Effekt wird
höchstwahrscheinlich durch eine Zunahme an Obstruktio-
nen durch Tumorerkrankungen in einer alternden Gesell-
schaft wieder ausgeglichen werden.
Hintergrund
Postoperativer Ileus
Eine Sonderstellung nimmt der postoperative Ileus ein.
Durch die Manipulation bei einer Laparotomie wird eine
Entzündungskaskade aktiviert, die eine transiente Vermin-
derung der muskulären Kontraktilität bewirkt. Diese Form
des paralytischen Ileus tritt regelmäßig nach größe-
ren abdominellen, retroperitonealen, neurochirurgischen
und orthopädischen Operationen auf und sollte innerhalb
von 72 Stunden selbstlimitierend sein. Die Pathogenese
des postoperativen Ileus wurde in den letzten Jahren um-
fassend grundlagenwissenschaftlich untersucht und würde
den Umfang dieser Abhandlung sprengen.
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n erhöhter intrathorakaler Druck infolge der abdomi-nellen Distension mit verschlechterter Atemmechanik
n Minderperfusion der Leber durch venöse und portal-venöse Druckerhöhung
n renale Minderperfusion mit Niereninsuffizienzn Aspirationspneumonie bei Erbrechen
Klinische Symptomatik
Typische Zeichen der mechanischen Obstruktion sindkolikartige abdominelle Schmerzen, Übelkeit und Erbre-chen sowie Stuhlverhalt. Es gilt jedoch zu beachten, dass,je nach Lokalisation der mechanischen Obstruktion,Übelkeit und Erbrechen oder aber auch der Stuhlverhaltfehlen können. So kann bei einem hohen Dünndarmileusdie Darmpassage noch intakt sein, dagegen bei einer me-chanischen Obstruktion im Bereich des distalen KolonsÜbelkeit und Erbrechen fehlen.
Beim paralytischen Ileus findet man gehäuft Singultus,schwallartiges Erbrechen und Stuhlverhalt. Das Abdomenist meist distendiert. Auskultatorisch fehlt die Peristaltik(sog. Totenstille). Im Gegensatz zum mechanischen Ileusliegen keine kolikartigen Schmerzen vor, sondern esüberwiegt häufig ein diffuser Bauchschmerz. Die Bauch-decke kann weich sein, oder aber bei bereits stattgefun-dener Durchwanderung oder einer auslösenden Perito-nitis bretthart sein.
Die zugrunde liegenden Ursachen der mechanischen
Obstruktion und des paralytischen Ileus können unter-schiedlich sein. Sie haben jedoch gemeinsam, dass sie,sollte nicht rechtzeitig interveniert werden, in die ge-meinsame Endstrecke der Ileuskrankheit münden. Dabeikommt es unter Vermittlung des intrinsischen und ex-trinsischen Nervensystems des Gastrointestinaltrakts zuElektrolytstörungen, die nachfolgend zu Hypovolämiemit Tachykardie und Hypotonie führen können.
▸ Im weiteren Verlauf sind die Symptome der Folgepro-
bleme zu beobachten, wie Anurie, Kreislaufinstabilität
oder Dyspnoe. Bei Persistenz der Passagestörung kommt
es zu Translokation von Darmkeimen durch die Darm-
wand oder noch gravierender zur Perforation des Darms,
was zu einer massiven Entzündungsreaktion, generali-
sierter Peritonitis bis hin zum Vollbild des septischen
Schocks führen kann.
Diagnostisches Vorgehen
Aufgrund der Schwere des Krankheitsbilds benötigenPatienten, die sich mit dem Bild einer mechanischen Ob-struktion oder des paralytischen Ileus präsentieren, einedringliche Abklärung. Die Diagnostik beider Krankheits-bilder ist im Wesentlichen identisch. Hierzu zählen Blut-
untersuchungen, interventionelle Untersuchungen sowie
bildgebende Verfahren.
Spezifische Laborparameter existieren nicht. Die typischeLabordiagnostik umfasst ein Blutbild (Hämatokrit, Leu-kozytose), Elektrolyte (insbesondere Hypokaliämie), Kre-atinin und Harnstoff (Niereninsuffizienz, Urämie), Gerin-nung und eine Blutgasanalyse (Säure-Basen-Status,Laktat).
Die Abdomenübersicht im konventionellen Röntgen hateine hohe Sensitivität von bis zu 98% in der Diagnose-stellung. Die Untersuchung wird typischerweise stehendoder in Linksseitenlage durchgeführt. Als klassischer Be-fund zeigen sich Spiegel und stehende Dünndarmschlin-gen bei überwiegender Dünndarmbeteiligung sowie einüberblähtes Zökum bei Fokus im Kolon (Abb. 1).
▸ Cave. Eine Unterscheidung zwischen mechanischer
Obstruktion und paralytischem Ileus ist in der Abdomen-
übersicht nicht sicher möglich.
Hilfreich in der Differenzierung der mechanischen Ob-struktion vom paralytischen Ileus kann die Sonografie
des Abdomens sein. Bei abdominellen Notfällen ist dieSonografie oft die Methode der ersten Wahl. Bei Darm-passagestörungen kann der Ultraschall des Abdomensflüssigkeitsgefüllte Darmschlingen nachweisen. FreieFlüssigkeit im Abdomen kann ein Hinweis für eine statt-gehabte Darmperforation sein. Fehlende Peristaltik deu-tet auf eine Paralyse des Darms hin.
▸ Allerdings ist die Beurteilbarkeit insbesondere im
späteren Stadium durch Darmgasüberlagerung ein-
geschränkt. Die Untersuchung ist darüber hinaus sehr
Hintergrund
Laboruntersuchungen
Laboruntersuchungen helfen bei der Diagnosefindung
kaum, stellen jedoch einen wichtigen Bestandteil des
Workups dar. Insbesondere lässt sich damit der Schwere-
grad der Erkrankung abschätzen.
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untersucherabhängig und schlecht demonstrierbar.
Sie ist trotz flächendeckender Verfügbarkeit in dieser
Situation nicht als Standard anzusehen.
Die Computertomografie (CT) des Abdomens kann nebender Diagnose der mechanischen Obstruktion und der des
paralytischen Ileus auch in der Differenzialdiagnose undin der Abklärung möglicher Ursachen hilfreich sein. Sospricht ein definierter Passagestopp (z.B. enge Ileum-schlinge mit oral davon gelegener Distension) differen-zialdiagnostisch für ein mechanisches Problem, ein ubi-quitär dilatierter Dünndarm eher für einen paralytischen
Abb. 1 n Ileus mit stehenden Schlingen und Flüssigkeitsspiegeln in der konventionellen Röntgen-Abdomen-Übersicht. a Röntgenübersicht desAbdomens im Stehen. b Röntgenübersicht des Abdomens in Linksseitenlage.
Abb. 2 n Computertomografie des Abdomens mit oralem und intravenösem Kontrastmittel derselben Patientin. Es zeigt sich ein ausgedehntes re-troperitoneales Hämatom rechtsseitig als Ursache des paralytischen Ileus. Auslösend war eine spontane Lumbalarterienblutung unter oraler Anti-koagulation. a Koronale Schnittführung. b Axiale Schnittführung.
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Ileus. Auslösende Faktoren für einen paralytischen Ileuskönnen dargestellt werden, z.B. ein retroperitonealesHämatom oder eine Pankreatitis (Abb. 2).
Zudem können mit der CT die mesenteriale Perfusionund die Durchblutung der Darmwand beurteilt werden.Die Untersuchung sollte deshalb wenn möglich immermit oralem und intravenösem Kontrastmittel durch-geführt werden. Die rektale Kontrastmittelapplikation istzur Beurteilung des Kolons ebenfalls hilfreich. Die in derVergangenheit durchgeführten Kolonkontrasteinläufe mitwasserlöslichem Kontrastmittel sind aufgrund der nursehr eingeschränkten Aussagekraft eigentlich obsolet,zumal das heute in der Breite verfügbare CT bei rektalerFüllung deutlich mehr Informationen liefert.
Die Magnetresonanztomografie spielt in der Akutdiag-nostik der mechanischen Obstruktion sowie des paraly-tischen Ileus derzeit noch keine Rolle. Allerdings wird diemit endoluminal appliziertem Kontrastmittel kombinier-te MR‑Sellink-Untersuchung bei subakuten Stenosen desDünndarms bei Morbus-Crohn-Patienten regelhaft ein-gesetzt.
Eine Koloskopie kann im Einzelfall für die Diagnose-sicherung ebenfalls sinnvoll sein. Dieses diagnostischeund gleichzeitig interventionelle Verfahren bietet denVorteil, eine bestehende mechanische Obstruktion imdistalen Kolon mittels Entlastungssonde oder Stent ver-sorgen zu können. Beim paralytischen Ileus kann es not-wendig sein, das Kolon durch Absaugung zu entlasten.
Therapeutisches Vorgehen
Therapeutisches Vorgehenbeim paralytischen Ileus
Der paralytische Ileus wird meist konservativ behandelt.Eine Indikation zur chirurgischen Intervention ergibt sichbei
n ausgeprägter Darmdistension mit Gefahr der Ischämieund Ruptur (Zökumdurchmesser > 10 cm),
n operativ zu behandelnden auslösenden Faktoren (z.B.intraabdomineller Abszess, Anastomoseninsuffizienz)sowie
n toxischem Megakolon infolge einer Colitis ulcerosa.
Die konservative Therapie des paralytischen Ileus um-fasst folgende wesentliche Punkte:n Anlage einer Magensonde zur Entlastung des Magens
und oberen Dünndarms sowie zur Vermeidung einerAspiration
n Anlage eines Urinkatheters zur Bilanzierung. Über denBlasenkatheter kann zudem der intraabdominelleDruck gemessen und ein Kompartmentsyndromrechtzeitig erkannt werden.
n Volumentherapie, Ausgleich der Elektrolytstörung unddes Säure-Basen-Haushalts, intensivmedizinischeTherapie eventueller Sepsisfolgen
n antibiotische Therapie bei bakterieller Translokation(z.B. Cephalosporin der dritten Generation, Metroni-dazol)
n ggf. das koloskopische Einbringen einer Entlastungs-sonde zur Dekompression des Kolons (zur Vermei-dung von Drucknekrosen nicht länger als 72 Stundenbelassen)
n prokinetische Therapie, laxierende Maßnahmenn Beseitigung auslösender Faktoren, z.B. Absetzen einer
auslösenden Medikation oder Therapie einer Urämien Aufnahme auf Intensivstation
Für die peristaltikanregende Therapie wird eine Vielzahlvon Medikamenten verwendet, deren Nutzen in der Re-gel jedoch nicht hinreichend evidenzbasiert belegt ist.Die Applikation (Dosierung, Anwendungsdauer) ist zu-dem klinikindividuell sehr unterschiedlich. Es werden vorallem Cholinergika intravenös verwendet wie Neostig-min, welches die Kontraktilität von Dünn- und Dickdarmsteigert (0,4–0,8mg in 24 h oder 2,5mg über 5–60min).Unter der Therapie können Krämpfe und Erbrechen auf-treten. Als weitere prokinetische Substanzen werdenDopaminantagonisten wie Metoclopramid oder Seroto-ninagonisten wie Cisaprid eingesetzt. Als Motilinagonistwird Erythromycin, ein Makrolidantibiotikum, verwen-det (Off-Label-Use, 3–4-mal 200–250mg i.v. oder 3-mal0,5 g p.o.).
Therapeutisches Vorgehenbei mechanischer Obstruktion
Bei einer mechanischen Obstruktion hingegen ist dieTherapie der Wahl meist die Operation oder die bereitsoben beschriebenen interventionellen Verfahren. Letztere
Therapieziele
Mechanische Obstruktion und paralytischer Ileus
Die Therapie der mechanischen Obstruktion und des para-
lytischen Ileus verfolgt zwei Ziele:n die kausale Therapie mit Beseitigung der Ursache
(sofern möglich)n die supportive Therapie mit Behandlung der Folgen
(Ileuskrankheit)
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dienen dabei häufig nur dem Bridging. Eine Operationkann in der Regel nicht vermieden werden. Sollte derklinische Befund soweit fortgeschritten sein, dass bereitseine Abwehrspannung vorliegt, ist die sofortige Opera-tion indiziert. Korrespondieren die abgenommenen La-borparameter und die angefertigte Bildgebung mit demklinischen Befund, so ist der Patient akut gefährdet undmuss umgehend operiert werden. Dann muss befürchtetwerden, dass bereits eine Peritonitis bzw. Strangulationmit Durchblutungsstörung vorliegt (Abb. 3).
▸ Allgemeingültige Regeln, wann operiert werden soll,
gibt es jedoch nicht. In Zusammenschau aller klinischen
und apparativen Befunde muss für jeden einzelnen Pa-
tienten eine individuelle Entscheidung getroffen werden.
Prognose
Die Prognose der mechanischen Obstruktion und des pa-ralytischen Ileus ist sowohl von der Grundkrankheit alsauch von den systemischen Folgen der Krankheit abhän-
gig. Generell wird bei Dünndarmbeteiligung eine Letalitätvon 5% angegeben, für den Dickdarm von 15–35%, aller-dings ohne Unterscheidung zwischen mechanischem undparalytischem Ileus. Problematisch sind die teilweiseschwierige Differenzialdiagnose und das häufig schwerverlaufende und intensivpflichtige Krankheitsbild.
Postoperativer Ileus
Einleitung
▸ Der postoperative Ileus (POI) ist eine Sonderform des
paralytischen Ileus, die nach operativen Eingriffen, vor
allem in der Bauchhöhle, auftreten kann.
Er führt – selbst ohne das Auftreten der weiter oben be-schriebenen schwerwiegenden Komplikationen – zueiner gesteigerten postoperativen Morbidität, hat meisteinen verlängerten Krankenhausaufenthalt zur Folge undführt zu einem nicht unerheblichen Anstieg der Behand-
lungskosten.
Aus diesen finanziellen Kostenüberlegungen ergibt sichdie Notwendigkeit, die postoperativen Liegezeiten weiterzu verkürzen und den postoperativen Ileus frühzeitig zubehandeln oder möglichst ganz zu vermeiden – ganz ab-gesehen von den schwerwiegenden Beeinträchtigungendes Wohlbefindens der betroffenen Patienten, die wei-terhin im Zentrum ärztlichen Handelns stehen.
Die Remission des postoperativen Ileus erfolgt bei leich-tem Verlauf (unkomplizierter postoperativer Ileus) spon-tan innerhalb von zwei bis drei Tagen und stützt sich aufdie Wiederherstellung und Normalisierung der physiolo-gischen gastrointestinalen Peristaltik, die sich häufigdurch das Auftreten von Darmgeräuschen und Flatulenz
Abb. 3 n Mechanische Obstruktion. a Mechanische Obstruktion durchStrangulation des Dünndarms durch eine innere Hernie. b Resektat mitbereits nekrotischen Dünndarmanteilen.
Hintergrund
In den USA wurde für das Jahr 2000 angenommen, dass
Motilitätstörungen nach Operationen im Bauchraum zu
einem finanziellen Mehraufwand von einer Milliarde Dollar
pro Jahr führen. Auch in Deutschland dürfte eine dreistel-
lige Euro-Millionensumme pro Jahr überschritten werden,
insbesondere, wenn auch indirekte Kosten wie beispiels-
weise die verlängerte Arbeitsunfähigkeit mit einbezogen
werden. Dieser Aspekt der Behandlung gewinnt erheblich
an Bedeutung, da nach Einführung der Diagnosis related
Groups in Deutschland der wirtschaftliche Druck, zumin-
dest kostenneutral zu arbeiten, zunimmt.
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ankündigt sowie durch die Toleranz oraler Nahrungs-zufuhr gekennzeichnet ist.
Die Erholung der gastrointestinalen Motilität folgt dabeieinem relativ gut vorhersagbaren zeitlichen Muster:Die Wiederherstellung der Dünndarmfunktion erfolgtam schnellsten und durchschnittlich bereits fünf bis zehnStunden nach dem chirurgischen Eingriff, wohingegensich die Funktion des Magens erst nach 24–48 Stundenerholt und der Dickdarm sogar erst nach drei bis vierTagen wieder vollständig funktionsfähig wird.
▸ Die Wiederherstellung der Funktion des Dickdarms
stellt somit den limitierenden Faktor innerhalb der
Remission des postoperativen Ileus dar.
Ergibt sich eine Erholung der Magen-Darm-Funktionnicht spontan, sondern zeigen sich im Gegenteil Symp-tome, die einen schweren paralytischen Verlauf des post-operativen Ileus vermuten lassen, müssen weitergehendetherapeutische Konsequenzen ergriffen werden.
Neben der postoperativ standardmäßig durchgeführtenSchmerztherapie kommt der Dekompression des Magen-
Darm-Trakts eine besondere Bedeutung zu. Bei fort-geschrittener Darmatonie bzw. bei länger bestehendemPOI mit Übelkeit und Erbrechen erfolgt das Legen einerMagensonde, um eine Entlastung des Magens und Dünn-darms zu erreichen und weitere Komplikationen wie einedrohende Aspiration zu vermeiden. Eine ausreichendeFlüssigkeitszufuhr und der Ausgleich von Elektrolyt-imbalancen stehen nach wie vor an erster Stelle derTherapie. Darüber hinaus können Prokinetika und Ab-
führmaßnahmen eingesetzt werden.
▸ Generell haben alle beschriebenen Maßnahmen weit-
gehend einen eher supportiven Charakter. Diese Tatsache
liegt darin begründet, dass nach wie vor ein nur unvoll-
kommenes Verständnis des Krankheitsbilds existiert,
sowohl hinsichtlich der einzelnen pathophysiologischen
Mechanismen, die bei der Entstehung des postoperativen
Ileus eine Rolle spielen, als auch hinsichtlich deren jewei-
liger Gewichtung im zeitlichen Verlauf der Erkrankung.
Grundlagen der Pathophysiologiedes postoperativen Ileus
In den letzten Jahren hat sich das Spektrum möglicherUrsachen für die Entstehung des postoperativen Ileusstark erweitert.
Neben einer Beteiligung sympathisch vermittelter Reflexe
wurde auch die Wirkung inhibitorischer humoraler Sub-
stanzen diskutiert, ebenso die Freisetzung von Noradre-
nalin aus der Darmwand, die Wirkung von zur Anästhesie
eingesetzten Medikamenten und letztendlich auch die imRahmen des postoperativen Ileus auftretenden Entzün-
dungsvorgänge.
Seit der Einführung laparoskopischer Techniken erschei-nen vermehrt Veröffentlichungen von Berichten, welcheeine Verbindung zwischen minimalinvasiven Techniken
mit einer verkürzten postoperativen Ileuserkrankungaufzeigen. Diese Ergebnisse legen nahe, dass der opera-tive Eingriff per se wie auch die nachfolgende Schmerz-medikation eine wichtige Rolle bei der Verursachung despostoperativen Ileus spielen.
▸ Drei hauptsächliche Mechanismen werden im Rahmen
der Entstehung des postoperativen Ileus als ursächlich
beteiligt angesehen und diskutiert: neurogene, inflam-
matorische und pharmakologische Mechanismen.
Im Rahmen der Frühphase des postoperativen Ileusscheint vor allem die Aktivierung spinaler wie auch su-
praspinaler adrenerger und nonadrenerger Signalwege
eine Rolle zu spielen.
Ergänzend dazu konnte in erst kürzlich veröffentlichtenStudien gezeigt werden, dass die ausgedehnte Spätphase
des Ileus durch eine molekulare Entzündungsreaktion
innerhalb der Darmwand verursacht wird, die in der Fol-ge durch die Rekrutierung von Leukozyten in die Tunicamuscularis der betroffenen Darmsegmente gekennzeich-net ist (Abb. 4). Diese Entzündungsreaktion beeinträch-tigt die lokale neuromuskuläre Funktion und führt zurAktivierung neurogener inhibitorischer Signalwege,durch die eine Hemmung der Motilität des gesamtenGastrointestinaltrakts vermittelt wird.
Die Anwendung von Opioiden zur postoperativenSchmerzkontrolle leistet ebenfalls einen nicht zu ver-nachlässigenden Beitrag, wenn man die Verringerung derpropulsiven gastrointestinalen Motilität nach abdomi-nalchirurgischen Eingriffen betrachtet.
▸ Die verschiedenen erwähnten Mechanismen können
nicht unabhängig voneinander betrachtet werden. Viel-
mehr besteht eine enge Kooperation zwischen ihnen,
wobei die Gewichtung eines jeden einzelnen Faktors im
Verlauf der Erkrankung sicherlich variieren kann und eine
beträchtliche Überlappung wie auch Interaktion zwi-
schen den verschiedenen Mechanismen besteht.
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Die Wirkung von Anästhetika
▸ Alle bekannten Substanzklassen von Anästhetika ent-
falten eine Wirkung auf die gastrointestinale Motilität.
Dabei können sie ihren stärksten Einfluss auf Darmregio-
nen nehmen, die in großem Maße von externer neuraler
Steuerung abhängig sind wie der Dickdarm, der keine in-
terzellulären Gap Junctions aufzuweisen hat und somit
eine größere Anfälligkeit für die Wirkung inhibitorischer
Anästhetika zeigt.
Eine Verzögerung der Magenentleerung kann ebenfallsnach Exposition gegenüber Anästhetika beobachtet wer-den, unabhängig davon, ob es sich nun um Atropin, Ha-lothan oder Enfluran handelt. Die Konsequenzen einerverzögerten Magenentleerung sind mannigfaltig undreichen von einem erhöhten Aspirationsrisiko über post-operative Übelkeit und Erbrechen bis zur verzögertenAbsorption anderer Medikamente.
Postoperative Epiduralanästhesie mit lokal wirkendenAnästhetika führt zu einer Blockade afferenter wie auchefferenter inhibitorischer Reflexe. Weiterhin kommt eszur Steigerung des Blutflusses im Splanchnikusgebietoder auch zur Entwicklung antiinflammatorischer Effek-te. Epidural applizierte Anästhetika besitzen zusätzlichden positiven Effekt, dass sie die afferenten Stimuli blo-ckieren können, durch welche eine endokrine metabo-lische Stressantwort des Organismus als Reaktion auf denchirurgischen Eingriff getriggert wird – sie sind demnachin der Lage, die katabole Wirkung von Hormonen zu un-terbinden, die normalerweise im Rahmen dieses Prozes-ses freigesetzt werden.
▸ Die Ergebnisse etlicher Studien zeigen: Im Vergleich zu
einer alleinigen postoperativen systemischen Opioidthe-
rapie führt die postoperative thorakal-epidurale Anwen-
dung von Bupivacain-Hydrochlorid zu einer signifikanten
Reduktion des Beschwerdebilds des postoperativen Ileus.
Weiterhin konnte in drei von vier Studien nachgewiesenwerden, dass nach epiduraler Applikation von Bupivacain
die Erkrankungsdauer des postoperativen Ileus reduziertwar – im Vergleich zur epiduralen Anwendung vonOpioiden. Es existieren nur wenige prospektive Studien,die einen Vergleich der Effekte von alleiniger epiduralerBupivacainapplikation mit der Kombination von epidura-lem Bupivacain und Morphin anstellen. Die Ergebnissedieser Studien zeigen, dass die alleinige Anwendung vonepiduralem Bupivacain der genannten Kombinationsthe-rapie mit Morphin überlegen ist, ohne dass nachteiligeEffekte im Sinne einer geringeren postoperativenSchmerzreduktion zu erwarten sind.
▸ Generell scheint der Ort entscheidend zu sein, an dem
die geplante Epiduralanästhesie zur Anwendung kommen
soll: Im Gegensatz zu den Ergebnissen der bisher er-
wähnten Studien konnte bei einer lumbalen oder tiefen
thorakalen epiduralen Anästhesie kein positiver Effekt für
den Verlauf des postoperativen Ileus verzeichnet werden.
Die Wirkung von endogenenund exogenen Opioiden
Die pharmakologische Therapie des postoperativen Ileusgestaltet sich aufgrund des mangelnden Verständnissesseiner pathophysiologischen Ursachen eher schwierig.
Opioide werden nach abdominellen chirurgischen Ein-griffen universell als Analgetika eingesetzt, führenunglücklicherweise aber häufig zu einer verlängertenKrankheitsdauer sowie zu einer Häufung von Komplika-tionen im Verlauf des postoperativen Ileus.
Abb. 4 n Die Abbildung zeigt einen lichtmikroskopischen Ausschnitt derDünndarmmuskularis. Man sieht deutlich die massive Wanderung vonNeutrophilen (Punkte) in die Darmwandmuskulatur als Zeichen einerausgeprägten Entzündungsreaktion. a Beim postoperativem Ileus neunStunden nach einer Operation. b Kontrolle in 200-facher Vergrößerung.
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▸ Seit Jahren gilt es als erwiesen, dass exogene Opioide
eine Störung der normalen gastrointestinalen Motilität
verursachen.
In-vivo-Studien zur Funktion des Dünndarms konntenzeigen, dass exogene δ- und µ-Opioidrezeptor-Agonisten
die peristaltische Aktivität zum Erliegen bringen undeine Steigerung der interdigestiven Kontraktilität bewir-ken. Gleichfalls wird häufig eine Verzögerung des intesti-nalen Transits wie auch eine Hemmung der Magenent-leerung nach Applikation von Morphin beobachtet.
Endogene Opioide wie Enkephalin und Dynorphin konn-ten innerhalb des Plexus myentericus und der zirkulärenMuskelschicht des Dünndarms nachgewiesen werden.Die Existenz dreier unterschiedlicher Typen von Opioid-rezeptoren innerhalb des Gastrointestinaltrakts istderzeit bekannt, wobei sich deren Klassifikation alsδ-, µ- und κ‑Opioidrezeptoren allgemein durchgesetzthat. Techniken, welche intrazelluläre In-vitro-Aufzeich-nungen der Muskelaktivität verwenden, konnten dieWirkungsweise von Opioiden an glatten Muskelzellenoffenlegen.
DurchdieErgebnissedieserStudienkannmanheutedavonausgehen, dass sowohl δ- als auch µ-Opioidrezeptoren aufNO‑freisetzenden NANC‑Nerven (NANC: nonadrenerg,noncholinerg) vorhanden sind,welche die zirkuläreMus-kelschicht innervieren. Bei Besetzung der δ‑Opioidrezep-toren durch beispielsweiseMethionin-Enkephalin oderauch Dynorphin kommt es zu einer AbschwächungderFreisetzung inhibitorischerNeurotransmitter (wieNO)ausdiesenNeuronen. Eswird daher angenommen, dass endo-genewie exogene Opioide eineMinderungder NO‑Frei-setzung und anderer hemmender NANC‑Transmitterbewirken, indem sie an Rezeptoren auf Nervenfaserninnerhalb der zirkulären Muskelschicht ihre Wirkungentfalten. Dabei scheint diese Wirkung sowohl überδ- als auch über µ-Opioidrezeptoren vermittelt zu sein.
Therapeutisches Vorgehen beim POI
Die Behandlung des POI wird in der Regel konservativdurchgeführt. Neben der Ableitung von Sekret über Ma-gensonden kommen vor allem propulsive Medikamentezum Einsatz. Mögliche weitere therapeutische Ansätzesindn Morphinreduktion,n Epiduralkatheter,n COX-2-Hemmer,n Kaugummi,n propulsive Therapie.
Die peristaltikanregenden Medikamente weisen auchbeim POI gewisse positive Effekte auf und werden voneiner Vielzahl von Kliniken regelmäßig eingesetzt. Mansollte sich jedoch vor dem Einsatz der Medikamentenochmals deren Wechselwirkungs- und Nebenwirkungs-profil anschauen, um keine Patienten zu gefährden.
Prophylaxe des POI
Die Reduktion von Morphingaben sowie der Einsatz von
Epiduralkathetern zur Blockierung neuronaler Reflex-
mechanismen können helfen, das Auftreten des POI ab-zuschwächen. Ganz entscheidend scheint jedoch dieMinimierung des operativen Traumas zu sein. Durchschonende minimalinvasive Operationstechniken solltedas Auftreten des POI in Zukunft drastisch reduziertwerden können. Katabole Ernährungszustände und Elek-trolytimbalancen tragen ebenfalls stark zur Ausbildungdes POI bei und sollten, wenn irgend möglich, vermiedenwerden.
Zusammenfassung
Häufigste Ursachen. Mechanische Obstruktion: Briden,Adhäsionen, Tumoren, Fremdkörper. Paralytischer Ileus:postoperativ, retroperitoneales Hämatom, Frakturen,Ogilvie-Syndrom, intra- oder retroperitoneale Infektio-nen, entzündliche Darmerkrankungen, medikamentös(Opioide, Katecholamine, Antidepressiva, Neuroleptika),metabolisch, toxisch, vaskulär (Mesenterialinfarkt).
Leitsymptome. Mechanische Obstruktion: Kolikartige ab-dominelle Schmerzen, Hyperperistaltik, Übelkeit und Er-brechen sowie Stuhlverhalt. Paralytischer Ileus: Singultus,schwallartiges Erbrechen, Stuhlverhalt, distendiertesAbdomen, auskultatorische Totenstille, diffuser Bauch-schmerz, Hypovolämie mit Tachykardie und Hypotonie,Schock.
Risikofaktoren
Mögliche Wechselwirkungen der gängigen Medikamente
n Erythromycin: Motilinrezeptoragonist: propulsiv an Magen/Duodenum
(Arrythmia, verlängerte QT‑Zeit)n Neostigmin: Cholinesterasehemmer: propulsiv (Bradykardie)n Metoclopramid: Dopaminrezeptorantagonist: antiemetischn 5-HT4-Rezeptoragonist: propulsivn 5-HT‑Rezeptorantagonist: antiemetisch (Parkinson)n 5-HT4-Rezeptoragonist
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Mechanische Obstruktion, Ileuserkrankungen
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Diagnostisches Vorgehen. Abdomenübersicht, Sono-grafie, ggf. Computertomografie des Abdomens, Labor,Blutgasanayse, koloskopische Absaugung, ggf. Stent
Therapeutisches Vorgehen. 1. Kausale Therapie derUrsache. 2. Behandlung der Ileuskrankheit: häufig inten-sivmedizinische Therapie, Anlage einer Magensonde,Urinkatheter, Volumen-/Elektrolyttherapie, Antibiotika,ggf. Kolonentlastungssonde, prokinetische Therapie,Laxanzien, Beseitigung auslösender Faktoren (z.B. Medi-kation, Stoffwechsel).
Sonderform postoperativer Ileus. Neuronale und in-flammatorische Prozesse tragen zur Ausbildung des POIbei. Die Therapie erfolgt analog zum paralytischen Ileus.Die Prophylaxe durch Reduzierung des chirurgischenTraumas ist vielversprechend.
Zum Weiterlesen und Vertiefen
Bauer AJ, Boeckxstaens GE. Mechanisms of postoperative ileus. Neuro-
gastroenterol Motil 2004; 16 (Suppl 2): 54–60
Burchardi H, Larsen R, Marx G, Muhl E, Schölmerich J, Hrsg. Die Intensiv-
medizin. 11. Aufl. Berlin, Heidelberg: Springer; 2011
Jauch KW, Mutschler W, Hoffmann JN, Kanz KG, Hrsg. Chirurgie Basis-
weiterbildung. 2. Aufl. Berlin, Heidelberg: Springer; 2013
Kreis ME, Jauch KW. Ileus aus chirurgischer Sicht. Differenzialdiagnose
und therapeutische Konsequenzen. Chirurg 2006; 77: 883–888
Landwer P. Radiologische Akutdiagnostik bei Darmobstruktion. Chirurg
2006; 77: 889–897
Livingston EH, Passaro EP jr. Postoperative ileus. Dig Dis Sci 1990; 35:
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Luckey A, Livingston E, Tache Y. Mechanisms and treatment of postop-
erative ileus. Arch Surg 2003; 138: 206–214
Plusczyk T, Bolli M, Schilling M. Ileuskrankheit. Chirurg 2006; 77: 898–
903
Riede UN, Schäfer HE, Werner M. Allgemeine und spezielle Pathologie.
5. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2004
Siewert JR, Rothmund M, Schumpelick V, Hrsg. Praxis der Viszeralchirur-
gie. Gastroenterologische Chirurgie. 3. Aufl. Berlin, Heidelberg:
Springer; 2011
Interessenkonflikt: Die Autoren bestätigen, dass keinInteressenkonflikt vorliegt.
Korrespondenzadresse
Priv.-Doz. Dr. med. Mario Müller
Klinik für Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie
Charité Berlin – Campus Benjamin Franklin
Hindenburgdamm 30
12200 Berlin
Telefon: 030/450522722
Fax: 030/450522902
E-Mail: mueller.mario@charite.de
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Notfallchirurgie
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CME‑Fragen
Welches diagnostische Mittel
sollte gewählt werden, um die
Differenzialdiagnosen der
mechanischen Obstruktion
zu untersuchen?
1 A UltraschallB CTC MagnetresonanztomografieD KoloskopieE Laparoskopie
Welches sind keine klinischen
Symptome des paralytischen
Ileus? 2 A lebhafte DarmgeräuscheB abdominelle DistensionC SingultusD schwallartiges ErbrechenE Stuhlverhalt
Welches sind keine
typischen Folgeprobleme
der Ileuskrankheit? 3 A HypovolämieB NiereninsuffizienzC DiarrhoeD Aspirationspneumonie bei ErbrechenE hämodynamische Instabilität
Wie hoch ist die Letalität
bei Dünndarmobstruktion? 4 A 5%B 1%C 50%D 80%E 25%
Welches ist keine mögliche
Ursache der mechanischen
Obstruktion? 5 A BridenB AdhäsionenC TumorenD FremdkörperE viraler Infekt
Bitte informieren Sie sich vorab online über dieGültigkeitsdauer.
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Welchen Nutzen bietet die
Koloskopie in der Behandlung
des mechanischen Ileus nicht? 6 A koloskopische DekompressionB StentapplikationC EntlastungssondenanlageD Ausschluss DivertikuloseE Ausschluss eines Tumorleidens
Welche Laborparameter können
in der diagnostischen Abklärung
der Ileuskrankheit nicht hilfreich
sein?7 A Kreatinin
B International normalized RatioC LaktatD thyroideastimulierendes HormonE Kalium
Welche Fragestellungen können
mit der Ultraschalluntersuchung
in der Situation des mechanischen
Ileus nicht beantwortet werden?8 A fehlende Peristaltik
B freie LuftC freie FlüssigkeitD HyperperistaltikE Raumforderung
Welches der genannten
Maßnahmen wird nicht
zur Therapie des paralytischen
Ileus eingesetzt?9 A Anlage einer Magensonde
B VolumenrestriktionC antibiotische TherapieD prokinetische MaßnahmenE koloskopische Absaugung
Bei einer hohen mecha-
nischen Obstruktion kann
folgendes Symptom fehlen? 10 A StuhlverhaltB ÜbelkeitC ErbrechenD abdominelle SchmerzenE Singultus
Notfallchirurgie
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