Post on 06-Apr-2015
Meckel‘sches Divertikel
F. Schier
Kinderchirurgie
Universität Mainz
Original-Prüfungsfrage
Welche der folgenden Aussagen über das Meckel-Divertikel trifft nicht zu?
A Es ist bis zu 100 cm proximal der Ileozökalklappe im Ileum lokalisiert.
B Die Inzidenz beträgt ca. 2 % in der Bevölkerung.
C Es handelt sich um einen Rest des Ductus omphaloentericus.
D Es kann zu einer Invagination kommen.
E Häufig ist es mit einer Dickdarmdivertikulose verbunden.
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Meckel-Divertikel
was ist das (1) ?
- Aussackung am Dünndarm
- meist am terminalen Ileum
- echtes Divertikel
(= hat alle Wandschichten.
„Pseudo- Divertikel“ haben
nicht alle Wandschichten,
Muskularis fehlt. Erworben)
Meckel-Divertikel
was ist das (2) ?
- 2 Fuß proximal der Ileozökalklappe(bzw. innerhalb 100 cm vor Ileozökalklappe)
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Meckel-Divertikel
was ist das (3) ?
- 2 inches lang, 2 cm Durchmesser
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Meckel-Divertikel
was ist das (4) ?
- 2 % der Bevölkerung haben eines
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Meckel-Divertikel
was ist das (5) ?
- 2 Arten heterotoper Mukosa(Magenschleimhaut und Pankreasgewebe)
hier: bei Beckwith-Wiedemann-Syndrom
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Meckel-Divertikel
was ist das (6) ?
- häufig mit noch anderen Fehlbildungen (hier: 2 Appendices)
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Meckel-Divertikel
was ist das (7) ?
- häufig mit noch anderen Fehlbildungen (hier: bei Gastroschisis)
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Meckel-Divertikel
was ist das (8) ?
rupturierte Omphalozele mit 3 Divertikeln
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Meckel-Divertikel
was ist das (9) ?
Symptome (Schmerzen, Blutung) um so häufiger, je kleiner das Kind
- < 2 J: 50%
- 2-8 J: 35%
- > 8 J: 15%
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Meckel-Divertikel
was ist das (10) ?
präoperative Diagnosen:
- 35% "Ileus"
- 25% "Invagination"
- 20% "perf. Appendizitis
- 20% "Meckel"
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Meckel-Divertikel
was ist das (11) Video:
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Meckel-Divertikel
was ist das (12) ?
Meckel-Band zum Nabel„filum terminale“
radiko-divertikuläres Rudiment: zieht
vom Mesenterium zur Meckel-Spitze
(Relikt der rechten A. vitellina)
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Meckel-Divertikel
was ist das (13) ?
Filum terminale kann Darm abschnüren
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Meckel-Divertikel
wie macht sich das bemerkbar (1) ?
- massive peranale Blutung (frisch oder Teerstuhl)
- Ileus
- Bauch- schmerzen
frisches Blut:
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Meckel-Divertikel
wie macht sich das bemerkbar (2) ?
- Blutung hört von selbst auf
- schmerzlos
- viele Kinder brauchen Transfusion
Teerstuhl:
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Meckel-Divertikel
warum Blutung peranal?
Dünndarm-Schleimhaut
Blutungsquelle Ulkus
Meckel
Magen-Schleimhaut im Meckel
- heterotope Mukosa (Magen oder Pankreas) macht Ulkus an der Grenze zur Dünndarm-Mukosa
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Meckel-Divertikel
warum Schmerzen (1) ?
- manchmal Entzündung des Meckel
- vor allem, wenn Meckel lang und dünn ist
- Kind sieht dann aus wie bei Appendizitis
- auch Meckel-Perforation möglich
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perforiertes Meckel
Meckel-Divertikel
warum Schmerzen (2) ?
- manchmal Invagination (2% aller Invaginationen)
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Meckel-Divertikel
warum Schmerzen (3) ?
- manchmal Ileus, durch Band Meckel zu Nabel
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Meckel-Divertikel
wie entsteht es?
Rest bzw. Rückbildungsstörung des Ductus omphaloentericus
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Meckel-Divertikel
wie gelangt man zur Diagnose?
klinischer Verdacht:
- meist Kinder unter 2 J
- massive peranale Blutung (okkulte Blutungen
sind beim Meckel selten)
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Meckel-Divertikel
generell bei der Diagnosestellung...
- nur 4 % aller Meckel machen jemals Symptome
- die große Mehrheit bleibt stumm
was könnte es sonst noch sein?
Gerinnungsstörung, arteriovenöse Malformation,
Crohn, Polyp, Darmduplikatur
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Meckel-Divertikel
wie kann man die Diagnose erhärten?
Magen
Meckel
Blase
typischer Meckelscan
- normalerweise im klinischen
Alltag: „Meckel-Scan“
Pertechnetium wird von allen
Magenschleimhautzellen
aufgenommen und in das
Darmlumen abgegeben
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Meckel-Divertikel
Nachteile des Meckel-Scans
- Scan-Strahlenbelastungentspricht 2-3 Rö-Thoraxaufnahmen
- Trefferquote nur 50 - 80%(auch wenn mit Gastrinstimuliert)
- gibt irreführende Bilder bei
Magenschleimhautentzündungen,
Zysten, Duplikaturen, Invaginationen,
Ulzera, AV-Malformationen etc.
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Meckel-Divertikel
Geschichte
- 1598 Hildanus beschreibt erstmals Meckel
- 1745 Littré beschreibt Meckel in Hernie
- 1809 Meckel (Anatom und Chirurg in Halle)identifiziert Divertikel erstmals als Reliktdes Ductus omphaloentericus
- 1904 Salzer entdeckt erstmals ektopeSchleimhaut
- 1970 erstmals Scan
- 1993 erstmals laparoskopische Entfernung
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Meckel-Divertikel
Patho-Physiologie
- es gibt alle möglichen Varianten des unvollständigzurückgebildeten Ductus omphaloentericus (Zysten,
Ligamente etc)
- das Meckel liegt immer antimesenterial
- es ist breit oder schmal
- hat gleiche Blutversorgung wie das Ileum
- wer blutet, hat in 80% ektope Magenschleimhaut, in 5% ektope Pankreasschleimhaut
- wer nicht blutet, hat nur in 10% ektope
Magenschleimhaut
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Meckel-Divertikel, Video
ungewöhnlich: Meckel mit heterotoper Magenschleimhaut → Entzündung → Adhäsion zum Hoden → verhindert Deszensus → Kryporchismus
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Meckel-Divertikel
Therapie
muß man überhaupt operieren?
- ja: diejenigen, die klinisch auffallen mit
Blutung, Invagination, Ileus, Entzündung
- eigentlich nicht: diejenigen, die zufällig bei
einer anderen Operation entdeckt werden
(wissenschaftlich offene Frage)
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Meckel-Divertikel
Therapie: offene Chirurgie (1)
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Meckel-Divertikel
Therapie: offene Chirurgie (2)
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Meckel-Divertikel
laparoskopische Chirurgie (1)
Op-lay-out
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Meckel-Divertikel
laparoskopische Chirurgie (2)
Absetzen mit „stapler“
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Meckel-Divertikel
laparoskopische Chirurgie (3)
Meckel
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Meckel-Divertikel
laparoskopische Chirurgie (4)
Absetzen mit Stapler
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Meckel-Divertikel
laparoskopische Chirurgie (5)
Nahtreihe
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Meckel-Divertikel
laparoskopische Chirurgie (6)
Absetzen mit „Endoloop“
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Meckel-Divertikel
laparoskopisch-assistierte Chirurgie
innen laparoskopisch aufsuchen, am Nabel herausholen, außen resezieren, zurückschlüpfen lassen
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Meckel-Divertikel
so sieht die Nahtstelle
einige Jahre später aus
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Meckel-Divertikel
wie geht es nach der Operation weiter?
- oft Magensonde für etwa 3 Tage
(unter der Vorstellung, es werde die Nahtstelle entlastet,
wenn der Mageninhalt vorübergehend nach oben abfließt)
- früher ab 3./4. Tag Tee, dann „leichte Kost“,
dann „normale Kost“, dann nach Hause
- heute: meist direkt zu normaler Kost
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Meckel-Divertikel
Langzeit - Ergebnisse
- ungewöhnlich gut
- in der Literatur praktisch keine
Langzeitkomplikationen bekannt
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Meckel-Divertikel
Original-Prüfungsfrage (1)
Welche der nachfolgenden Aussagen über Meckel-Divertikel treffen zu?
1 Im Kindesalter können intestinale Blutungen auftreten.
2 Quelle der Blutung kann eine Ulzeration heterotoper Magenschleimhaut sein.
3 Sie können durch eine Technetiumszintigraphie dargestellt werden.
A Keine der Aussagen 1 — 3 trifft zu.
B nur 1 ist richtig
C nur 1 und 2 sind richtig
D nur 2 und 3 sind richtig
E 1 — 3 = alle sind richtig
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Meckel-Divertikel
Original-Prüfungsfrage (2)
Welche der folgenden Symptome oder Erkrankungen sind typische Komplikationen, die durch ein Meckel-Divertikel im Kindesalter verursacht sein können?
1 schmerzlose massive rektale Blutung
2 Ileus
3 Invagination
4 Malabsorption
5 Perforation
A nur 5 ist richtig
B nur 2 und 3 sind richtig
C nur 1, 2 und 4 sind richtig
D nur 1, 2, 3 und 5 sind richtig
E 1 — 5 = alle sind richtig
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Meckel-Divertikel
Original-Prüfungsfrage (3)
Welche Aussage zu Meckel-Divertikeln trifft nicht zu?
A Die meisten bleiben asymptomatisch.
B Sie kommen bei etwa 2 % der Bevölkerung vor.
C Sie enthalten häufig Magenschleimhautinseln.
D Die Blutung ist eine typische Komplikation.
E Die von ihnen ausgehenden Strangbildungen entsprechen der obliterierten A. und V. umbilicalis.
A. und V. umbilicalis sind erster unterer Ast der Iliacagefäße. Obliterieren postnatal zu „Plica umbilicalis medialis“. „Plica umbilicalis mediana“ (oder media) ist der Rest des Urachus.
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Meckel-Divertikel
Original-Prüfungsfrage (4)
Welche der folgenden Aussagen zum Meckel-Divertikel trifft nicht zu?
A Es handelt sich um eine Rückbildungsstörung des Ductus omphaloentericus.
B Es kann ektope Magenschleimhaut enthalten.
C Es besteht bei 40% der Bevölkerung.
D Mögliche Komplikationen sind Blutung, Perforation oder Entzündung.
E Es ist zumeist innerhalb der letzten 100 cm Ileum vor der Bauhin-Klappe zu finden.
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Meckel-Divertikel
Original-Prüfungsfrage (5)
Welche der folgenden Aussagen über das Meckel-Divertikel trifft nicht zu?
A Es ist bis zu 100 cm proximal der Ileozökalklappe im Ileum lokalisiert.
B Die Inzidenz beträgt ca. 2 % in der Bevölkerung.
C Es handelt sich um einen Rest des Ductus omphaloentericus.
D Es kann zu einer Invagination kommen.
E Häufig ist es mit einer Dickdarmdivertikulose verbunden.
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Meckel-Divertikel
Original-Prüfungsfrage (6)
Welche der folgenden Aussagen zum Meckel-Divertikel trifft am ehesten zu? Es
A handelt sich um eine Rückbildungsstörung des Ductus mesonephricus
B kann ektope Magenschleimhaut enthalten
C besteht bei 40% der Bevölkerung
D handelt sich um ein Pseudodivertikel
E findet sich aboral der Ileozökalklappe (Bauhin-Klappe)
Ductus mesonephricus = Urnierengang. Von Vorniere gebildeter „Wolff‘scher Gang“. Wird beim Mann Ductus deferens. Phylogenese: Vorniere - Urniere - bleibende Nachniere
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Meckel-Divertikel
Original-Prüfungsfrage (7)
Ein Meckel-Divertikel findet sich
A als Ausstülpung des Ösophagus
B am Duodenum
C am Ileum
D am Jejunum
E am Colon transversum
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