Moderne minimal-invasive Operationsverfahren an der Wirbelsäule

R. Sobottke

Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie Universitätsklinik Köln

Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. P. Eysel

Überblick

I. Einleitung

II. Minimal-invasive dorsale Spondylodese der Fraktur

III. Minimal-invasive dorsale Verfahren bei Degeneration

IV. Minimal-invasive ventrale Spondylodese

V. Minimal-invasiv im Alter?

I. Einleitung

70 jährige Patientin 1,5 Jahre nach dorsoventraler Spondylodese L4-S1

Einleitung

Muskuläres Trauma

Ursache der Anschlussinstabilität?

Verlängerung mit PLIF L3/4

Einleitung

Einleitung

1 Jahr später � erneute Anschlussinstabilität

Verlängerung mit PLIF L2/3 und Topping off L1/2

Einleitung

Einleitung

Konsekutiv, nicht randomisiert, n=21

Einleitung

Prospektiv, 61 Patienten (32 minimal-invasive, 29 traditionell offen)

Invasivität

Konservativ Offener Fixateur interne

Kyphoplastie

MISS

II. Trauma

Neurologie / Spinalkanalstenose ���� offene Dekompression

Hochgradige Instabilität ���� Manipulation gefährdet neurale Strukturen

Höhergradige Fehlstellung ���� (gegebenenfalls) offene Reposition

AKompression

BDistraktion

CRotation

Trauma Einschränkungen MISS allgemein

Ligamentotaxis

Trauma Ausreichende Reposition ?

Schiffer Uni Köln ©

Kyphosierung

Ventralverschiebung d. Körperschwerpunkts

Ermüdung der posterioren Weichteile

Hohe Kompressionskraft auf der ventralen Säule

Anschlussfrakturen

G

Trauma Ausreichende Reposition ?

CD HORIZON® SEXTANT™ EXPEDIUM ™ LIS

���� reduzierte Möglichkeit der Kompression, Distraktion

und Reposition

Trauma Ausreichende Reposition ?

Trauma - MISS

Trauma - Kyphoplastie

Indikationen Kyphoplastie

A1.1

Hinterkante?

Einengung Spinalkanal?A1.2

A3.1

Minimal-invasiv !

73 Jahre; m; 4 Monate nach Kyphoplastie LWK1

���� Refraktur mit Spinalkanalstenose und Neurologie

Maximal-invasiv !!!

Zweizeitig:

1. Offene dorsale

Instrumentierung Th11 -

L4 + Laminektomie L1

2. Korporektomie LWK1

+ Synex Cage

���� Pneumonie

���� HWI

���� 4 Tage ICU

���� 4,5 Wo stationär

���� Reha

Komplikationsanalyse

� Frakturtyp ?

� Topographische Lage (thorakolumbal) ?

� Osteoporose ?

� Unterversorgung ?

Lösung ?

? ? ? ? ? ? ?

80 Jahre, LWK 1 #

! ! ! ! ! ! !

+

Mermelstein et al. Spine 1998:„Reinforcement of Thoracolumbar Burst Fractures With Calcium Phosphate Cement: A Biomechanical Study“

- Wirbelkörperrekonstruktion mit Hydroxyapatite-Zement reduziert Pedikelschraubenbelastung um 59% in Flexion and 38% in Extension

- Mittlere initiale Steifigkeit in der Flexions- / Extensionsebene wurde um 40% gesteigert

���� Technik, die ggfs. ein ventrale Gegenstabilisierung

bei Berstungsfrakturen vermeiden kann

TraumaKombination Kyphoplastie + MISS-Instrumentierung

Prospektiv, n=20, monosegmentale thorakolumbale und lumbale A3 Frakturen, 19 Monate FU:

� Cobb Winkel Korrektur, die zentrale und ventrale

Wirbelkörperhöhe nimmt hoch signifikant zu (p< 0.0001)

TraumaKombination Kyphoplastie + MISS-Instrumentierung

Prospektiv, n=23, lumbal monosegmental, A2 und A3 Frakturen, 6-8 Monate FU:

� Kein Korrekturverlust

� Mittlere Kyphosekorrektur von 88%

TraumaKombination Kyphoplastie + MISS-Instrumentierung

TraumaLangstreckige Instrumentierung

69 Jahre; M. Bechterew; BWK 7/8 #

TraumaLangstreckige Instrumentierung

Navigierte, minimal-invasive dorsale Instrumentierung

(Longitude®, Fa. Medtronic)

TraumaLangstreckige Instrumentierung

TraumaLangstreckige Instrumentierung

Blutverlust geschätzte 200 ml ���� keine Konserven; OP-Zeit: 90 min; Mobilisierung 1. postoperativer Tag; Entlassung nach 5 Tagen

TraumaZusammenfassung

���� MISS bietet alle Vorteile eines weniger invasiven Verfahrens

���� MISS ist nicht für jeden Fall geeignet !!

���� Kyphoplastie + minimal-invasive Instrumentierung ist eine sinnvolle Ergänzung für thorakolumbale und lumbale Frakturen

III. Degeneration

- 63 jähriger Patient

- stärkste Lumbalgien seit

8 Monaten

- AU seit 4 Monaten

- konservative Therapie

ausgeschöpft

� erosive Osteochondrose

bei PNS

� dorsal minimal-invasiv

� ventral Beckenkammspan

Degeneration - MISS

Degeneration - MISS

Degeneration - MISS

Deformität - MISS

BSV / LSS – MISS / perkutan

Intradiskal:

- Chemisch

- Mechanisch

- Thermisch

Extradiskal:

- Konventionell

- Mikroskopisch

- Endoskopisch

Endoskopie

Endoskopie

Z.Zt. mit endoskopischen Instrumentarien, Laser, anderen minimal invasiven Techniken

Dilatatoren untersch.

Ø (14-22mm), am

Grund expandierbar

(40mm)

Vollendoskopisch:

7mm Inzision

o

o

Interspinöse Spacer

Funktions - MRTpräoperativ - postoperativ

Interspinöse Spacer

präoperativ - postoperativ

Interspinöse Spacer

Degeneration / Deformität Zusammenfassung

���� MISS bietet alle Vorteile eines weniger invasiven Verfahrens

���� MISS ist in den meisten Fällen anwendbar

���� Fragliches Benefit bei Deformitäten

���� Die mikrochirurgische Dekompression istder „Goldene Standard“ zur Behandlung des BSV und der LSS

IV. Der minimal invasive ventrale Zugang

XLIF Thorakoskopie

V. Die alternde Wirbelsäule

� Verlust an Knochenmasse und Kalksalzgehalt

� Veränderung der Mikroarchitektur:- Ausdünnen der Trabekel

- Verlust an Trabekelverstrebungen- Vergrößerter intertrabekulärer Abstand

� Verdünnung der Endplatten� Verlust der Pufferfunktion der Bandscheibe:

- Dehydration des Nucleus pulposus

- Verhärtung des Annulus fibrosus

Die alternde Wirbelsäule

Reduzierte Stabilität der Schrauben - Knochenverbindung:

→ Schraubenausrisse

→ Schraubenwanderung („Durchschneiden“)

→ Eingeschränkte Repositionsmanöver

→ Korrekturverlust im FU

Mit jedem Jahr des Patientenalters steigt das Risiko einer chirurgischen

Komplikation um den Faktor 1,02

Singh et al. 2005; Uchida et al. 2006; Carreon et al. 2003; Sobottke et al. 2008

MISS im Alter ?

Strategien zur Vermeidung implantatbedingter Komplikationen

→ Erhöhung des Schraubendurchmessers √

→ Zementaugmentation der Pedikelschrauben √

→ Zusätzlicher Einsatz von Laminahaken Ø

→ Kombination Kypho- / Vertebroplastie +

Instrumentierung √

→ Längerstreckige Instrumentation √

Zusammenfassung

� MISS bietet viele Vorteile aber auch Limitierungen und Fehlschläge

� Häufig sind die minimal-invasiven Techniken technisch anspruchsvoll und weisen eine flache Lernkurve auf

� Das minimal-invasive Vorgehen erfordert ein gutes Verständnis der Anatomie

� Komplikationen bei minimal-invasiven Techniken sind in der Regel schwerer zu beheben als bei der offenen Technik (Duraverletzung)

� Anforderungen an die gesamte OP-Belegschaft

� Kosten

Vielen Dank!

Vertebroplastie vs. Placebo

„Improvements in pain and pain-related disability associated with osteoporotic compression fractures in patients treated with vertebroplasty were similar to the improvements in a control group.“

n=131, 1 Mo FU, Multicenter

Vertebroplastie vs. Placebo

„We found no beneficial effect of vertebroplasty as compared with a sham procedure in patients with painful osteoporotic vertebral fractures, at 1 week or at 1, 3, or 6 months after treatment.“

n=78, doppelblind, Multicenter

Kritik

• Nichtbeachtung von technischen Aspekten (Füllvolumina, Level der Behandlung)

• Placebobehandlung in der Interventionsgruppe (zu geringe Zementmenge)

• Behandlung von älteren Frakturen

• Selektions-Bias (Lange Rekrutierungsdauer)

Vertebroplastie vs. Konservativ

„There was no difference between the groups concerning pain at the 3-and 12-months follow-up.“

„....the majority of fractures will heal after 8 to 12 weeks of conservative treatment with subsequent decline in pain.“

12 Monate FU, 50 Patienten, Multicenter

Ballonkyphoplastie vs. Konservativ

„Our findings suggest that balloon kyphoplasty is an effective and safe procedure for patients with acutevertebral fractures and will help to inform decisions regarding its use as an early treatment option.“

n=300, 12 Monate FU, Multicenter

Einleitung

Kein signifikanter

Unterschied bezüglich

klinischen und

radiologischen

Ergebnissen nach 1 Jahr

Einleitung

3D Fluoroscopy

&

Navigation