Post on 19-Oct-2020
Multiresistente Erreger
Zürcher HygienesymposiumHygiene in der Langzeitpflege
31. Oktober 2017
Dr. med. Gerhard EichInfektiologie, Spitalhygiene, Arbeitsmedizin
Stadtspital Triemli
Multiresistenz ??
Sta
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Ps.
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PenizillineCo-Amoxy; Tazobac
CephalosporineCeftriaxone
CarbapenemeImipenem
ChinoloneCiproxin
Vancomycin
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PenizillineCo-Amoxy; Tazobac
MRSA
CephalosporineCeftriaxone
MRSA
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MRSA
ChinoloneCiproxin
Vancomycin
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CephalosporineCeftriaxone
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CarbapenemeImipenem
MRSA
ChinoloneCiproxin
Vancomycin VRE
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CephalosporineCeftriaxone
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CarbapenemeImipenem
MRSA
ChinoloneCiproxin
Vancomycin VRE
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PenizillineCo-Amoxy; Tazobac
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CephalosporineCeftriaxone
MRSA ESBL
CarbapenemeImipenem
MRSA
ChinoloneCiproxin
Vancomycin VRE
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CephalosporineCeftriaxone
MRSA ESBL
CarbapenemeImipenem
MRSA CPE
ChinoloneCiproxin
Vancomycin VRE
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PenizillineCo-Amoxy; Tazobac
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CephalosporineCeftriaxone
MRSA ESBL
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MRSA CPE
ChinoloneCiproxin
Vancomycin VRE
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PenizillineCo-Amoxy; Tazobac
MRSA
CephalosporineCeftriaxone
MRSA ESBL
CarbapenemeImipenem
MRSA CPE
ChinoloneCiproxin
Vancomycin VRE
Alexander Fleming: Entdeckung des Penizillin 1928
13
14
Bakterien entstanden vor 3.4 Mia Jahren
3 Milliarden Jahre
2 Milliarden Jahre
1 Milliarden Jahre heute
Antibiotikaverbrauch Antibiotikaresistenz
Albrich et al. Emerg Infect Dis 2004; 10.514-17.
resis
tan
t
Resistenzentwicklung
Resistenzgrad
empfindlich resistent
Ursprüngliche
Populationneue
Population
Anteil multiresistenter Mikroorganismen (%) Schweiz; invasive Isolate 2004–2016
BAG Bulletin 27.2.2017.
E.coli-ESBL
Kl.pneu-ESBL
MRSA
10
5
15
S. aureus: Spektrum der Erkrankungen
Kolonisation
Banale InfektionSchwere Infektion
Wieso ist der MRSA ein Problem
MRSA ist nicht aggressiver als gewöhnlicher S.aureus
MRSA ist wegen der Resistenzen gefürchtet
MSSA MRSAB
eta
lakta
m-
An
tib
iotika
Methizillin /Oxazillin S R
Floxapen S R
Augmentin S R
Zinat S R
Imipenem S R
Chinolone S S
Dalacin S S
Baktrim S S
Rimactan S S
Rese
rve Vancomycin S S
Cubicin S S
Methizillin-resistenter Staphylococcus aureus MRSA
MSSA MRSAB
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An
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iotika
Methizillin /Oxazillin S R
Floxapen S R
Augmentin S R
Zinat S R
Imipenem S R
Chinolone S S/R
Dalacin S S/R
Baktrim S S/R
Rimactan S S/R
Rese
rve Vancomycin S S
Cubicin S S
Methizillin-resistenter Staphylococcus aureus MRSA
Spital
Wie kommt ein MRSA in Spital ?
Immer via infizierten/kolonisierten Patienten
Wunden (10-50%)
Axilla (10%)
Inguina (10%)
Urin (10-30%)
Nase (80-90%)
Wie wird MRSA übertragen?
Kontakt – Isolierung
Standardhygiene inkl. Hände-Desinfektion
Einzelzimmer, wenn möglich
Überschürze
Maske falls Atemwege besiedelt
Desinfektion von Geräten und Flächen
Schlussdesinfektion
b-Laktamasen der Enterobakterien: ESBL
PenizillineCephalo-
sporineCarbapeneme
Am
ox
y-C
lav
Pip
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Ce
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Cefepime
Ert
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Mero
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Imip
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«Normale» b-Laktamasen
Amoxizillin-/+++ +++ +++ +++ +++ +++ +++
b-Laktamasen der Enterobakterien: ESBL
PenizillineCephalo-
sporineCarbapeneme
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«Normale» b-Laktamasen
Amoxizillin-/+++ +++ +++ +++ +++ +++ +++
ESBL
Penizilline, Cephalosporine- - - - +++ +++ +++
ESBL (extended-spectrum b-Laktamasen
Mutationen der «normalen» b-Laktamasen inaktivieren auch Cephalosporin 3. Gen.
Swissnoso-Empfehlung zu ESBL (2014)
Neue Weisungen von Swissnoso zu ESBL
ESBL-produzierende
Enterobakterien
E.coli
alle ausser E.coli
Standardhygiene-
massnahmen
Kontaktisolation
Kontaktisolation: pro und contra
Contra-Isolation
Pro Isolation
• Kosten
• Patientenbetreuung erschwert
• Patientensicherheit
• Psych. Belastung des Patienten
Besonders in der Langzeitpflege
• Wirksamkeit der Iso-Massnahmen ?
Argumente gegen Weiterführung der Kontaktisolation bei E.coli ESBL
Klebsiella pneumoniae …
• hat eine niedrigere Übertragungsrate als E.coli
• überlebt länger in der Umwelt (Mobiliar, Geräte, …) als E.coli
deshalb hat er ein geringes Epidemiepotenzial im Spital
• Epidemiologisches Reservoir = „Community“
(vgl. MRSA: Reservoir = Spital)
• Unsichere Wirksamkeit der Kontaktisolation ausserhalb von Ausbrüchen
SwissNOSO Statement 2014
b-Laktamasen der Enterobakterien: ESBL
PenizillineCephalo-
sporineCarbapeneme
Am
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y-C
lav
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«Normale» b-Laktamasen
Amoxizillin-/+++ +++ +++ +++ +++ +++ +++
ESBL
Penizilline, Cephalosporine- - - - +++ +++ +++
Carbapenemasen*
alle b-Laktame- - - - - - -
*Carbapenemase inaktiviert alle b-Laktam-Antibiotika inklusive der Carbapeneme.
KPC (Klebsiella pneumoniae Carbapenemase)
Erstmaliger Nachweis 1996 in den USA
Ausbruch mit 3 Spitalpatienten 2014 in St.Gallen
NDM-1 (Neu-Delhi Metallo-Beta-Laktamase)
Erstmaliger Nachweis 2009 in Schweden (ex Indien)
OXA-48 (Oxacillinase)
Erstmaliger Nachweis 2003 in der Türkei
Swissnoso-Empfehlung zu CPE 2017
Screening bei Spitaleintritt
in den zurückliegenden 12 Monaten >12 Stunden in einem Spital im Ausland (oder Schweizer Spital mit CPE-Ausbruch).
1 Rektalabstrich von einwandfreier Qualität (mit sichtbarem Fäkalmaterial) oder eine Stuhlprobe• Ev. zusätzlich Wundabstrich und Urin)
sehr hohem CPE-Besiedlungsrisiko
vorsorgliche Kontaktisolation bis negativer Screening-Befund ?
• Patient mit direktem Transfer aus Intensivstationen in Italien
• der sieben Tage Mitpatient eines zufällig durch Kultur aus klinischer Probe entdeckten CPE-Trägers
• Patient, der zu einem früheren Zeitpunkt als CPE-Träger identifiziert wurde
Isolationsmassnahmen
Kontakt-Isolation (Einzelzimmer / WC)
Händehygiene
Betreuung des Patienten durch eine speziell zugeteilte Pflegefachperson
Fachgerechte Reinigung der unmittelbaren Patientenumgebung
Einschränkung der Mobilität und sorgfältige Planung von Transporten des CPE-Patienten
Aufhebung der Isolationsmassnahmen:• Bei vorsorglicher Isolierung: nach 1 (-2) negativen Screening-Abstrichen
• Bei nachgewiesenem CPE-Träger: nach 5 negativen Screening-Abstrichen
Follow up (unpublished data):
• 3 Monate:
27.7% (95% CI 20.7-36.4%)
• 6 Monate:
16.1% (95% CI 12.2-26.1%)
• 12 Monate:
14.9% (95% CI 8.5-24.7%)
One traveller with an NDM-1-prod. E. coli
n=170
Kuenzli et al. BMC Infectious Diseases 2014;14:528a
Hohe Kolonisationsraten von ESBL-prod. E. coli bei Schweizer Reisenden
0.00%
20.00%
40.00%
60.00%
80.00%
100.00%
0 Monate 3 Monate 6 Monate 9 Monate 12 Monate
Multi-resistente ErregerSchwerpunkte in der Langzeitpflege
MRSA-Problem besteht weiterhin, jedoch leicht abnehmende Zahlen.
Seit 2000 zunehmend ESBL-Produzierende Darmbakterien
Kontaktisolation, ausser E.coli
E.coli hat eine besondere Epidemiologie
Verbreitung in der Gesellschaft
Verminderte Übertragungsrate
Carbapenemase-produzierende Erreger:
In den letzten Jahren vereinzelt, aber zunehmend
Meist importiert nach Spitalaufenthalt im Ausland