Ernst Klar

Chirurgische Universitätsklinik Rostock

Hauptvorlesung Chirurgie

Operative Therapie CED

Chirurgische Universitätsklinik Rostock

Indikation zur operativen Therapie des Morbus Crohn 2

53%

28%

Stenose

Perforation

Fistel

Abszess

Konglomerat-

tumor

Gesamt n=133

2004 - 2008

Chirurgische Universitätsklinik Rostock

Chirurgische Therapie des M. Crohn

Möglichst: Darmerhaltung !!

3

Stenosen: kurzstreckig Strikturoplastik Stenosen: langstreckig Resektion

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M.Crohn Indikation: Strikturoplastik

4

Chirurgische Universitätsklinik Rostock

M.Crohn Strikturoplastik Heinicke-Miculicz

5

Chirurgische Universitätsklinik Rostock

Strikturoplastik

Darmerhalt bei Mehrfachstenosen

6

Pat. K.J.,

geb. 6.1.1967

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Strikturoplastik

Darmerhalt bei Mehrfachstenosen

7

Pat. K.J.,

geb. 6.1.1967

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Rezidiv-Stenose nach Strikturoplastik

Re-OP korreliert zur Anzahl

8

Greenstein AJ et al.,

J Am Coll Surg 2009

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Strikturoplastik

Länge der Stenose max. 5 cm

9

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OP-Indikation: entzündlicher Konglomerattumor

10

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M.Crohn Entzündliches Konglomerat + Fistel

11

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M.Crohn: Resektion?

12

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Morbus Crohn Rezidive nach Operation

13

p=0,31

Kein Unterschied !

Rand normal

Rand befallen

Fazio VW et al., Ann Surg 1996

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Morbus Crohn: OP-Zahl pro Patient 87 Operationen an 45 Patienten

14

0

5

10

15

20

25

1 Operation 2 Operationen 3 Operationen 4 Operationen

40,0 %

33,3 %

20,0 %

6,7 %

Anzahl der

Patiente

n

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Morbus Crohn OP-pflichtige Rezidive: Langzeitverlauf

15

Landsend E et al., Scand J Gastroent 2006

mittlere

OP-Anzahl n=2,7

Thirty-four of the 53 patients (64.2%) had repeat resections during

Follow-up because of clinical and histological recurrence of Crohn´s disease.

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Fisteln bei Morbus Crohn n=707, 10/1981 - 6/1996

16

Chirurg. Univ.-Klinik Heidelberg

retroperitoneal

9%

entero-vesikal

5%

interenterisch

29%

perianal

30%

enterocutan

15%

enterovaginal

12%

* *

* absolute OP-Indikation

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M. Crohn Stoma-Anlage bei perianalen Fisteln

17

Ausgedehntes

Fistelsystem

Schwere Proktitis

Supraanale Stenose

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M. Crohn: Stoma-Anlage …und dann?

18

Post S et al., Br J Surg 1995

40%

Indikation:

schwere Fisteln und Proctitis

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Colitis / Proktitis Crohn Pat. 36 J.,

Z.n. Hemicolektomie re + Sigma-Stoma (vor 2J.)

19

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Fisteln bei Morbus Crohn 20

64 jähriger Patient mit ausgedehntem perinealen

Fistelsystem (einschl. skrotal)

Z.n. abdominoperinealer Rektumexstirpation bei

ausgedehnten perinealen Fisteln (einschl. skrotal)

Post OP sehr protrahierte Wundheilung mit 7 cm

sondierbarer, tiefer Fistel

Schlußendlich Abheilung

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21

Patient D. R. , geb. 12.1.1946 , Morbus Crohn - Verlauf über 7 Mo

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22

Patient D. R. , geb. 12.1.1946 , Morbus Crohn - Verlauf über 7 Mo

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23

Patient D. R. , geb. 12.1.1946 , Morbus Crohn - Verlauf über 7 Mo

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24

Patient D. R. , geb. 12.1.1946 , Morbus Crohn - Verlauf über 7 Mo

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Stoma-Rückverlagerung bei perianalem M. Crohn 25

60%

21% permanentes Stoma

Mueller MH et al., J Gastrointest Surg 2007

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Therapie des perianalen Morbus Crohn 26

ohne Beschwerden

mit Beschwerden

Abszeß "tiefe"

Fisteln

"hohe"

Fisteln

Sphinkter

zerstört

Inzision Exzision Stoma Rektum-

Exstirpation

konservativ

Sphinkter-Erhaltung

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Colitis ulcerosa: Proctocolektomie 27

Chirurgische Universitätsklinik Rostock

Indikation zur operativen Therapie der Colitis Ulcerosa

28

toxisches Megakolon 2,3 % therapiefraktär 47,7 %

Dysplasie 29,5 %

Karzinom 6,8 %

Perforation 13,6 %

n = 46

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Colitis ulcerosa Proctocolektomie + Ileoanaler Pouch

Patienten n=46 (2004 - 5/2009)

29

Zweizeitig 65%

Dreizeitig 27%

Einzeitig 8%

- Notfall

- Red. AZ

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Ileoanaler Pouch

Mucosektomie

30

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Operative Technik J-Pouch

Darm-Verlängerung

31

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Mesenteriale Verlängerung

32

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J-Pouch - Konstruktion

33

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Pouchformation 34

Pouchapex

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35

Pouch-Volumen

100 – 125 ml

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Pouch-Anale Anastomose 36

komplette

Mukosektomie Rectum-cuff

2-3 cm

Pouch Länge

15 cm

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Ileoanaler Pouch (IAP) 37

- Langzeit Follow-up -

Mittlere Stuhlfrequenz (CU, n=288)

3,4 2,1 1,8 2 1,4

11,4

6,1 6,2 5,3 4,8 4,8 5 4,9 4,9

1,2 1,1 1 0,9 0

4

8

12

16

prae Op

3 Mon. 6 Mon. 1 J. 2 J. 3 J. 4 J. 5 J. 10 J. nach Ileostomarückverlagerung

Stu

hlg

änge

tags

nachts

Chirurg. Univ.-Klinik Heidelberg

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Lebensqualität nach IAP 38

CU (n=424), prospektive Studie

n.s.

120,8

Gesunde

*

KOMPLIKATIONEN

NACHSORGE *

*p<0,05 (Sgn rank)

Gastrointest.

LQ-Score

nach

Eypasch

0

30

60

90

120

150

vor OP mit

Stoma

nach

Stoma-

Rückverl.

nein ja

Heuschen UA et al., Chirurg 1998

*

Chirurgische Universitätsklinik Rostock

Pouch-Diagnostik: Pouchographie Engstellung bei Durchblutungsstörung

39

Chirurg.

Univ.-Klinik Heidelberg

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Pouchfistel proximales Drittel 3 Mo nach IAP mit Ileostoma bei CU; Junge, 8 J

40

Chirurgische Universitätsklinik Rostock

Pouch-Versagen

41

Rostock Heidelberg Literatur

n=46 n=539 n=1437

Aufhebung 2,2% 3,1% 8,9%

Ileostoma >2J 0% 3,8% 8,5%

Chirurgische Universitätsklinik Rostock

Kumulative Pouchitis-Rate nach Kaplan-Meier

42

Chirurg.

Univ.-Klinik Heidelberg

Po

uch

itis

-Rate

CU (n=597)

FAP (n=255)

Grunderkrankung p<0.001

chronisch-primär: 20%

Chirurgische Universitätsklinik Rostock

Nachsorgeschema

„Ileoanaler Pouch“

Rostock

43

chronische Pouchitis

3 Mo 6 Mo 12 Mo jährlich 2.-5. Jahr

Standard

Zweijährlich ab 6.Jahr

jährlich auf Dauer

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Chirurgische Therapie der Colitis ulcerosa

Zusammenfassung

44

Indikation

therapierefraktär / Cortison-abhängig

Dysplasie

Karzinom

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Chirurgische Therapie der Colitis ulcerosa

Zusammenfassung

45

Therapie der Wahl:

Proktocolektomie + ileoanaler Pouch

ausgeprägte Lernkurve (Zentrum)

ohne Komplikationen:

normale Lebensqualität

regelmäßige Pouchnachsorge !!

Chirurgische Universitätsklinik Rostock

46