Operative Therapie CED - Abteilung für Allgemeine, Thorax ... · perianal 30% enterocutan 15%...

Ernst Klar

Chirurgische Universitätsklinik Rostock

Hauptvorlesung Chirurgie

Operative Therapie CED


Indikation zur operativen Therapie des Morbus Crohn 2

53%

28%

Stenose

Perforation

Fistel

Abszess

Konglomerat-

tumor

Gesamt n=133

2004 - 2008


Chirurgische Therapie des M. Crohn

Möglichst: Darmerhaltung !!

3

Stenosen: kurzstreckig Strikturoplastik Stenosen: langstreckig Resektion


M.Crohn Indikation: Strikturoplastik

4


M.Crohn Strikturoplastik Heinicke-Miculicz

5


Strikturoplastik

Darmerhalt bei Mehrfachstenosen

6

Pat. K.J.,

geb. 6.1.1967


Strikturoplastik

Darmerhalt bei Mehrfachstenosen

7

Pat. K.J.,

geb. 6.1.1967


Rezidiv-Stenose nach Strikturoplastik

Re-OP korreliert zur Anzahl

8

Greenstein AJ et al.,

J Am Coll Surg 2009


Strikturoplastik

Länge der Stenose max. 5 cm

9


OP-Indikation: entzündlicher Konglomerattumor

10


M.Crohn Entzündliches Konglomerat + Fistel

11


M.Crohn: Resektion?

12


Morbus Crohn Rezidive nach Operation

13

p=0,31

Kein Unterschied !

Rand normal

Rand befallen

Fazio VW et al., Ann Surg 1996


Morbus Crohn: OP-Zahl pro Patient 87 Operationen an 45 Patienten

14

0

5

10

15

20

25

1 Operation 2 Operationen 3 Operationen 4 Operationen

40,0 %

33,3 %

20,0 %

6,7 %

Anzahl der

Patiente

n


Morbus Crohn OP-pflichtige Rezidive: Langzeitverlauf

15

Landsend E et al., Scand J Gastroent 2006

mittlere

OP-Anzahl n=2,7

Thirty-four of the 53 patients (64.2%) had repeat resections during

Follow-up because of clinical and histological recurrence of Crohn´s disease.


Fisteln bei Morbus Crohn n=707, 10/1981 - 6/1996

16

Chirurg. Univ.-Klinik Heidelberg

retroperitoneal

9%

entero-vesikal

5%

interenterisch

29%

perianal

30%

enterocutan

15%

enterovaginal

12%

* *

* absolute OP-Indikation


M. Crohn Stoma-Anlage bei perianalen Fisteln

17

Ausgedehntes

Fistelsystem

Schwere Proktitis

Supraanale Stenose


M. Crohn: Stoma-Anlage …und dann?

18

Post S et al., Br J Surg 1995

40%

Indikation:

schwere Fisteln und Proctitis


Colitis / Proktitis Crohn Pat. 36 J.,

Z.n. Hemicolektomie re + Sigma-Stoma (vor 2J.)

19


Fisteln bei Morbus Crohn 20

64 jähriger Patient mit ausgedehntem perinealen

Fistelsystem (einschl. skrotal)

Z.n. abdominoperinealer Rektumexstirpation bei

ausgedehnten perinealen Fisteln (einschl. skrotal)

Post OP sehr protrahierte Wundheilung mit 7 cm

sondierbarer, tiefer Fistel

Schlußendlich Abheilung


21

Patient D. R. , geb. 12.1.1946 , Morbus Crohn - Verlauf über 7 Mo


22



23



24



Stoma-Rückverlagerung bei perianalem M. Crohn 25

60%

21% permanentes Stoma

Mueller MH et al., J Gastrointest Surg 2007


Therapie des perianalen Morbus Crohn 26

ohne Beschwerden

mit Beschwerden

Abszeß "tiefe"

Fisteln

"hohe"

Fisteln

Sphinkter

zerstört

Inzision Exzision Stoma Rektum-

Exstirpation

konservativ

Sphinkter-Erhaltung


Colitis ulcerosa: Proctocolektomie 27


Indikation zur operativen Therapie der Colitis Ulcerosa

28

toxisches Megakolon 2,3 % therapiefraktär 47,7 %

Dysplasie 29,5 %

Karzinom 6,8 %

Perforation 13,6 %

n = 46


Colitis ulcerosa Proctocolektomie + Ileoanaler Pouch

Patienten n=46 (2004 - 5/2009)

29

Zweizeitig 65%

Dreizeitig 27%

Einzeitig 8%

- Notfall

- Red. AZ


Ileoanaler Pouch

Mucosektomie

30


Operative Technik J-Pouch

Darm-Verlängerung

31


Mesenteriale Verlängerung

32


J-Pouch - Konstruktion

33


Pouchformation 34

Pouchapex


35

Pouch-Volumen

100 – 125 ml


Pouch-Anale Anastomose 36

komplette

Mukosektomie Rectum-cuff

2-3 cm

Pouch Länge

15 cm


Ileoanaler Pouch (IAP) 37

- Langzeit Follow-up -

Mittlere Stuhlfrequenz (CU, n=288)

3,4 2,1 1,8 2 1,4

11,4

6,1 6,2 5,3 4,8 4,8 5 4,9 4,9

1,2 1,1 1 0,9 0

4

8

12

16

prae Op

3 Mon. 6 Mon. 1 J. 2 J. 3 J. 4 J. 5 J. 10 J. nach Ileostomarückverlagerung

Stu

hlg

änge

tags

nachts

Chirurg. Univ.-Klinik Heidelberg


Lebensqualität nach IAP 38

CU (n=424), prospektive Studie

n.s.

120,8

Gesunde

*

KOMPLIKATIONEN

NACHSORGE *

*p<0,05 (Sgn rank)

Gastrointest.

LQ-Score

nach

Eypasch

0

30

60

90

120

150

vor OP mit

Stoma

nach

Stoma-

Rückverl.

nein ja

Heuschen UA et al., Chirurg 1998

*


Pouch-Diagnostik: Pouchographie Engstellung bei Durchblutungsstörung

39

Chirurg.

Univ.-Klinik Heidelberg


Pouchfistel proximales Drittel 3 Mo nach IAP mit Ileostoma bei CU; Junge, 8 J

40


Pouch-Versagen

41

Rostock Heidelberg Literatur

n=46 n=539 n=1437

Aufhebung 2,2% 3,1% 8,9%

Ileostoma >2J 0% 3,8% 8,5%


Kumulative Pouchitis-Rate nach Kaplan-Meier

42

Chirurg.

Univ.-Klinik Heidelberg

Po

uch

itis

-Rate

CU (n=597)

FAP (n=255)

Grunderkrankung p<0.001

chronisch-primär: 20%


Nachsorgeschema

„Ileoanaler Pouch“

Rostock

43

chronische Pouchitis

3 Mo 6 Mo 12 Mo jährlich 2.-5. Jahr

Standard

Zweijährlich ab 6.Jahr

jährlich auf Dauer


Chirurgische Therapie der Colitis ulcerosa

Zusammenfassung

44

Indikation

therapierefraktär / Cortison-abhängig

Dysplasie

Karzinom


Chirurgische Therapie der Colitis ulcerosa

Zusammenfassung

45

Therapie der Wahl:

Proktocolektomie + ileoanaler Pouch

ausgeprägte Lernkurve (Zentrum)

ohne Komplikationen:

normale Lebensqualität

regelmäßige Pouchnachsorge !!


46

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