Plazenta, Nabelschnur und Plazenta, Nabelschnur und FruchtwasserFruchtwasser

Indikationen zur Indikationen zur PlazentadarstellungPlazentadarstellung

• Uterine Blutung• Unklarer Unterbauchschmerz• Vorzeitige Kontraktionen/ Wehen• Diabetes mellitus• Gestose• Vor und nach invasiver Diagnostik

fetalfetal maternalmaternal

•Mehrlingsgravidität•Wachstumsretardierung•Lageanomalien des Feten•V.a. NIHF/ Rh Inkompatibilität•V.a. Plazentaanomalien (Form, Sitz)•Polyhydramnion

PlazentaPlazenta

• Morphologie

• Plazentakreislauf

• Sonoanatomie

• Plazentabiometrie

• Plazentastruktur und Plazentareifung

MorphologieMorphologiePars materna

Pars fetalesPars fetales

Entwicklung aus dem EndometriumEntwicklung aus dem Endometrium

Dezidua basalisDezidua basalis

Dezidua parietalisDezidua parietalis

DeziduaseptenDeziduasepten

Entwicklung aus dem ChorionEntwicklung aus dem Chorion

ChoriondeckplatteChoriondeckplatte

Chorionzotten (10 - 38 Kotyledonen)Chorionzotten (10 - 38 Kotyledonen)

SonoanatomieSonoanatomie

• Plazentaentwicklung ab der 8. SSW

– aus Chorion frondosum und Dezidua basalis

• 8 – 9 SSW Chorion frondosum > Chorion

laeve

• ab 10 SSW Plazenta scheibenförmig

abgrenzbar

PlazentabiometriePlazentabiometrie

• Plazentadicke

– Kontinuierliches Wachstum zw. 15 – 37 SSW

– Danach leichte Abnahme der Dicke

• 20 SSW max. 3 cm

• > 20 SSW max. 4 – 5 cm

• Faustregel: Plazentadicke (mm) Faustregel: Plazentadicke (mm) SSW SSW

Plazentastruktur und - Plazentastruktur und - reifungreifung

Bewertungskriterien (Chorionplatte, Plazentastruktur, Basalplatte)

- Grad 0Grad 0 glatt begrenzte Chorionplatte, homogene Plazentastruktur

- Grad 1Grad 1 Chorionplatte leicht gewellt, einzelne echoreiche Verdichtungen

- Grad 2Grad 2 Chorionplatte eingekerbt, Plazentaparenchym aufgeteilt, zahlreiche echoreiche Verdichtungen

- Grad 3Grad 3 Chorionplatte unterbrochen, Zentrum der Kotyledone echoarm, unregelmäßige Echoverdichtungen

Grannum et al., 1979

• Plazentareife und ...

fetale Wachstumsretardierung

Grad 2 < 32 SSW, Grad 3 < 35 SSW (Hopper et al., 1984)Grad 2 < 32 SSW, Grad 3 < 35 SSW (Hopper et al., 1984)

• Plazentaverkalkung und...

IUGR, Hypertonie (Hills et al., 1984)

Nikotin (Brown et al., 1988)

• Ausbleibende Reifung...

Grad 0 > 32 SSW, Vd. Gestationsdiabetes (Grannum et al. 1982)Grad 0 > 32 SSW, Vd. Gestationsdiabetes (Grannum et al. 1982)

Assoziationen

PlazentapathologiePlazentapathologie

• Plazentavarianten• Lageanomalie• Auffällige Plazentabiometrie• Implantationsstörungen• Hämatome• Abruptio placentae• Tumoren

PlazentavariantenPlazentavarianten

• Formabweichungen mit erhöhtem fetalen Risiko

– Placenta succenturiata (Plazenta mit Nebenplazenta)

– Placenta circumvallata (fetale < maternale Fläche)

– Placenta membranacea (geringe Plazentadicke)

LageanomalienLageanomalien

• Tiefer Plazentasitz (50 %)

•Plazenta praevia marginalis

• Plazenta praevia partialis (30 %)

• Plazenta praevia totalis (20 %)

Plazenta praeviaPlazenta praevia• ca. 0,5% am Termin

• Schmerzlose Blutung zwischen der 25. und der 38.SSW (evtl. mit Wehen)

• Hellrote Blutung

• Setzt plötzlich ein evtl. nach Reiz

–Körperliche Belastung

–Defäkation

–Kohabitation

–Vaginale Untersuchung etc...

• Neonatale Mortalität: ca. 4%.

Placenta praeviaPlacenta praevia•Risikofaktoren:

–Z.n.Sectio (10 %) oder anderen Uterus Operationen

–Z.n. Cürettagen

–Mehrlinge

–ältere Schwangere

–(Eher Mehrgebärende 1:20)

KomplikationenKomplikationen• Hauptgefahr: Verblutung !!!

• Maternale Mortalität: < 0.1%

• Intra-Op. und postpartale Blutungen aus dem rauhen “Placentabett” (erhöhte HE Rate)

• Postpartum Sepsis

• Placenta accreta (15%) aller Fälle

• Fetale Risiken: Frühgeburt, 16% SGA, Mortalität 5%,

• Wiederholung in nächster Gravidität in 4-8%

Auffällige Auffällige PlazentabiometriePlazentabiometrie

• Dicke Plazenta (kleine myometrale

Haftfläche) Hydrops placentae > 5 cm Plazentadicke

– (Rh Inkompatibilität, NIHF)

• Voluminöse / vakuolige Plazenta– + Oligohydramnion , Vd. Triploidie

• Kleine / dünne Plazenta– IUGR, Infektion, Chromosomenstörungen

Dicke PlazentaDicke Plazenta–maternaler Diabetes mellitus

–maternale Anämie

–Hydrops

–Plazentablutung (retroplazentares Hämatom)

–Intrauterine Infektion

–Beckwith-Wiedemann-Syndrom (Omphalozele, Polyhydramnion, Makroglossie)

–Blasenmole

–Chromosomenstörungen

ImplantationstiefeImplantationstiefe• Placenta accreta (75%)

– Basalzotten unmittelbar am Myometrium, keine deziduale Trennschicht

• Placenta increta (20 %)– Zotten und Trophoblastinseln innerhalb des Myometriums

• Placenta percreta (5%)– Zotten durchsetzen das Myometrium bis in die Serosa und in

benachbarte Organe (meist Blase)

RisikofaktorenRisikofaktoren

• hohe Parität

• Z.n. Endomyometritis

• Z.n. Sectio

• Uterusnarben im Corpus uteri

• Plazenta praevia

Sonographische KriterienSonographische Kriterien• Placenta accreta

Fehlen des echoarmen, subplazentaren Venenkomplex

• Placenta increta

Infiltration des Plazentagewebes ins Myometrium

• Plazenta percreta

Nachweis plazentarer Gefäße in der Harnblasenwand

HämatomeHämatome

frische Blutungecholeer

organisiertes Hämatomechodicht

retroplazentares Hämatom

intraplazentares Hämatom

subchoriales Hämatom

subamniales Hämatom

RandsinushämatomRandsinushämatom= = subchoriales Hämatom

Einblutung randständiger Venen

„ Niederdruckblutung“

Risikofaktoren

Nikotinabusus (verminderte Uterusperfusion, speziell im Plazentarand)

Intraplazentares Intraplazentares HämatomHämatom

= = intervillöse Thrombose

36 % der Plazenten am Termin

Rundliche, intraplazentare, echoarme Areale

Retroplazentares HämatomRetroplazentares Hämatom= Echoarmes Areal zw. Plazenta und Uteruswand

Ursache Ruptur von Spiralarterien „Hochdruckblutung“

bei > 30-40 % Ablösung, signifikante Hypoxie

Risikofaktoren

Hypertonie, Gefäßerkrankungen

DD: vaskularisierte Uteruswand, intramurale Myome

Abruptio placentaeAbruptio placentae• Häufigkeit ca. 1-2%

• Blutung oft mit starken Schmerzen assoziiert

• Dunkelrote Blutung

• Setzt gleichzeitig mit Wehen ein und geht mit verminderten Kindsbewegungen einher

• Klinisch reduzierter AZ der Patientin, fetale Beeinträchtigung (bis Fruchttod)

Abruptio placentae: Abruptio placentae: FormenFormen

• Vollständige vorzeitige Plazentalösung

• partielle vorzeitige Plazentalösung

– Zentrale Blutung (retroplacentares Hämatom)

– Randständige Blutung (Blutung nach außen)

TumorenTumoren

• Trophoblasterkrankungen

Blasenmole

Plazentanaher Trophoblasttumor

Chorionkarzinom

• Chorangiome

• Teratome

• Metastatische Tumorabsiedlungen

AmnionbänderAmnionbänder

Amnionbänder Syndrom oder ADAM-Syndrom (amniotic deformity adhesions mutilations)

Bildung fibröser Amnionstränge zw. Amnion u. Plazenta

Folge: ektodermale, kraniofaziale, viszerale Defekte

NabelschnurNabelschnur

• Singuläre Nabelschnurarterie

• Persistierende Nabelschnurvene

• Knoten

• Umschlingung

• Zysten

• Hämatome, Thrombosen

• Tumoren

Singuläre Singuläre NabelschnurarterieNabelschnurarterie

• 0,5-2,5 % aller Schwangerschaften• Ätipathogenese

– Primäre Agenesie einer Nabelschnurarterie– Sekundäre Atrophie oder Atresie einer normalen

Arterie• Risikofaktoren

– Maternaler D.m., Epilepsie, Hypertonie, Oligohydramnion, Polyhydramnion, Gemini

Assozierte FehlbildungenAssozierte Fehlbildungen• Inzidenz 20-50 %20-50 %

• 20 % multiple Fehlbildungen

• Organsysteme:

Muskel- u. Skelett (23 %)Muskel- u. Skelett (23 %)

Urogenitaltrakt (20 %)Urogenitaltrakt (20 %)

Herz- u. Kreislauf (19 %)Herz- u. Kreislauf (19 %)

Gastrointestinaltrakt (10 %)Gastrointestinaltrakt (10 %)

ZNS ZNS

ChromosomenstörungenChromosomenstörungen

• Trisomie 18

• Trisomie 13

• Turner Syndrom

• Triploidien

Nachweis von zusätzlichen Fehlbildungen

KaryotypisierungKaryotypisierung

WachstumsretardierungWachstumsretardierung

28 % IUGR / SGA28 % IUGR / SGA

ManagementManagement• detaillierte Ultraschalluntersuchung

• Fetale Echokardiographie

• Ggf. Karyotypisierung

• Wachstumskontrollen

• Dopplerkontrollen

• Gezielte Untersuchung des Neugeborenen

FrühgeburtFrühgeburtSGASGASectio (1,7fach)Sectio (1,7fach)Fehlbildungen (19%)Fehlbildungen (19%)Perinatale Mortalität Perinatale Mortalität (49/1000, 6fach erhöht)(49/1000, 6fach erhöht)

Risiko für:Risiko für:

NabelschnurknotenNabelschnurknoten

• Echter Nabelschnurknoten (0,04 – 1%)Echter Nabelschnurknoten (0,04 – 1%)

• Lange NabelschnurLange Nabelschnur

• PolyhydramnionPolyhydramnion

• kleiner Fetuskleiner Fetus

• monoamniale Zwillingemonoamniale Zwillinge

• falscher Nabelschnurknotenfalscher Nabelschnurknoten

• Inzidenz 20-33 %

• 97 % Identifikation mittels Farbdoppler (Ertan et al. 1994)

NabelschnurumschlinguNabelschnurumschlingungng

Variationen im Variationen im NabelschnuransatzNabelschnuransatz

• Marginaler NabelschnuransatzMarginaler Nabelschnuransatz2 - 10 % aller Schwangerschaften

subpartal fetoplazentare Zirkulationsstörungen

• Insertio velamentosaInsertio velamentosa

1 % aller Schwangerschaften

• Vasa praeviaVasa praevia

0,1 % aller Schwangerschaften

meist in Kombination mit einer Insertio velamentosa

Insertio velamentosaInsertio velamentosa

• Multiparae

• Uterusanomalien

• Schwangerschaften mit IUD

RisikofaktorenRisikofaktoren

Cave Gefäßruptur bei vorzeitigem BS, Blasensprengung

oder Abdominaltrauma Verblutung des Feten

Vasa praevia sive aberrantiaVasa praevia sive aberrantia

• Nabelschnurgefäße vor dem inneren MM

• Placenta succenturiata 3 – 6 %

• fetale Mortalität bei Ruptur der V. praevia 33 – 100 %

• frühzeitige Diagnose wünschenswert

• 1987 erster Bericht über sonographische Diagnose mittels Dopplersonographie

FruchtwasserFruchtwasser• Entstehung (Amnionepithel, fetale Nieren)Entstehung (Amnionepithel, fetale Nieren)

• Nachweis fetaler Urinproduktion ab 12 SSWNachweis fetaler Urinproduktion ab 12 SSW• ab 18 SSW fetale 24 h Urinausscheidung 7 - 17 ab 18 SSW fetale 24 h Urinausscheidung 7 - 17 mlml

• Regulierung des FruchtwasservolumensRegulierung des Fruchtwasservolumens• fetaler Schluckakt (nachweisbar ab 12 SSW)fetaler Schluckakt (nachweisbar ab 12 SSW)• FW AspirationFW Aspiration• Austausch über die fetale Haut (bis ca. 24 SSW)Austausch über die fetale Haut (bis ca. 24 SSW)

• sonographische Beurteilungsonographische Beurteilung• Ziel: Klassifizierung der FW-Menge als normal, Ziel: Klassifizierung der FW-Menge als normal, Polyhydramnion, Oligihydramnion oder Polyhydramnion, Oligihydramnion oder AnhydramnionAnhydramnion

FruchtwasserdepotFruchtwasserdepot• >2 cm bis < 8 cm = >2 cm bis < 8 cm = normalnormal• > 8 cm = > 8 cm = PolyhydramnionPolyhydramnion

• 8-12 cm leicht8-12 cm leicht• 12-16 cm mittel12-16 cm mittel• > 16 cm hoch> 16 cm hoch

• 1 cm - 1 cm - 2 cm 2 cm grenzwertig niedriggrenzwertig niedrig• < 1 cm < 1 cm OligohydramnionOligohydramnion

FWI

• 5 cm - 20 cm Normalbefund

• > 20 cm Polyhydramnion

• < 5 cm Oligohydramnion

PolyhydramnionPolyhydramnion• Definition: FW > 2000 mlDefinition: FW > 2000 ml• Häufigkeit: 1,1-2,8 %, Häufigkeit: 1,1-2,8 %, • Fehlbildungen: 8-18 % Fehlbildungen: 8-18 % (Hobbins et al., (Hobbins et al., Schmidt et Schmidt et al., Zamah al., Zamah et al.)et al.) •chromosomen Anomalien (9,6-22 %)chromosomen Anomalien (9,6-22 %)

UrsachenUrsachen

fetalfetal maternalmaternal sonstigesonstigeNRDNRD

ÖsophagusatresiÖsophagusatresiee

DuodenaleatresieDuodenaleatresieNIHFNIHF

ImmunologischerImmunologischerHydrops fetalisHydrops fetalisArthrogryposis Arthrogryposis

multiplex multiplex congenitacongenita

D.m.D.m.Rhesus-Rhesus-

inkompatibilitätinkompatibilität

ChorangiomChorangiom

FFTSFFTS

TherapieTherapieIndikatoren: Dyspnoe, abd. Indikatoren: Dyspnoe, abd.

SchmerzenSchmerzen• serielle FW-serielle FW-EntlastungspunktionenEntlastungspunktionen

• max. 2-4 Litermax. 2-4 Liter• medikamentös: Indometacin medikamentös: Indometacin (Verminderung der fetalen Urinproduktion)(Verminderung der fetalen Urinproduktion)

CAVE: Ductus arteriosus Botalli CAVE: Ductus arteriosus Botalli KonstriktionKonstriktion

OligohydramnionOligohydramnion

• < 1 cm größtes Fruchtwasserdepot< 1 cm größtes Fruchtwasserdepot• < 5 cm FWI< 5 cm FWI• Häufigkeit: 1,7-7 %Häufigkeit: 1,7-7 %• ungünstiges prognostisches ungünstiges prognostisches ZeichenZeichen

- Anhydramnion- Anhydramnion

KomplikationenKomplikationen

• LungenhypoplasieLungenhypoplasie• Skelett- und GesichtsdeformitätenSkelett- und Gesichtsdeformitäten• signifikant höhere fetale Morbiditäts- signifikant höhere fetale Morbiditäts- u. Mortalitätsrateu. Mortalitätsrate

NabelschnurveneNabelschnurvenePersistenz der rechten Umbilikalvene

Zur Anzeige wird der QuickTime™ Dekompressor „Sorenson Video 3“

benötigt.

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