Post on 04-Jul-2018
Prävalenz der Malnutrition bei Dialysepatienten
BMI < 20 kg/m2 24%
Lean body mass < 90 % th. 62%
Albumin < 35 g/l 20%
Transthyretin < 300 mg/l 36%
nPCR < 1 g/kg BW/day 35%
French Cooperative study, n= 7,123 Aparicio M, Cano N, Chauveau P et al. Nephro Dial Transplant 1999;14:1679-1686
Ursachen-1 der Malnutrition bei HD-Patienten • Zu wenig Dialyse
• Appetitverlust / Geschmacksverlust– KDIGO 1: Eiweißkonsum 1.1 g/Kg
– KDIGO 5: Eiweißkonsum 0.6 g/kg
• Verluste bei Dialyse:– Verpasste Mahlzeiten
– Verlust an AS (4-10g/HD und 5-15g/Tag bei PD
• Diätrestriktion / Flüssigkeitsrestriktion– Geringe intradialytische Gewichtszunahme
– viele Getränke haben hohen Kaloriengehalt
• Auf Hilfe bei Einkauf und Kochen angewiesen
• Interkurrente Erkrankungen / Entzündung (s. MIA)
Sehgal et al. 1998 J Ren Nutrit 8:179; Kaplan KI 1995 47:573-8 Lynch et al. J Ren Nutrit 2013 23:288
Ursachen-2 der Malnutrition bei
HD-Patienten• Depression
• Gastroparese (insbes. Diabetes)
• Medikamente
• Phosphatbinder können Nährstoffaufnahme inhibieren
• Katabolie bei Dialyse
• Verminderte Leptinclearance (Sättigungsgefühl durch
hypothalamische Leptinwirkung)
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Wie erkenne ich eine Malnutrition? Fragebogen/Ernährungsprotokoll:
• Subjective Global Assessment (SGA) • Ernährungsprotokoll: Energiezufuhr: < 25 kcal/kg/d über > 2 Monate (d.h. in zwei aufeinanderfolgenden
Protokollen)
Labor: • Albumin < 38 g/l; schwerer Fall: < 30 g/l im Serum • Prä-Albumin < 30 mg/dl im Serum • Cholesterin < 100 mg/dl im Serum
Proteinzufuhr • CKD 1–3a: < 0,6 g/kg KG/d über > 2 Monate • CKD 3b–5D: < 0,8 g/kg KG/d über > 2 Monat
Anthropometrie • Body Mass Index (BMI) < 20–23 kg/m2 • Gewichtsverlust oder Muskelmassenverlust (Oberarmumfang) > 5 % in 3 oder > 10 % in 6 Monaten • Handkraftmessung mit Dynamometer
Bioimpedanzanalyse • Fettmasse < 10 % der Gesamtkörpermasse • Muskelmassenverlust > 5 % in 3 oder > 10 % in 6 Monaten
Radermacher 2017 EU Sonderheft Seite 10
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<2.5 2.5-2.9 3-3.4 3.5-3.9 4-4.4 >4.4
Plasma-Albumin Konzentration (g/dl)
Od
ds
ra
tio
fü
r T
od
Serum Albumin und Mortalität
Owen et al.NEJM 1993 329:1001
Wie finde ich heraus wieviel Eiweiß ein Patient konsumiert?
• Ernährungsprotokoll
• nPCR bei anurischen Patienten
– Normierte Protein-Katabolie-Rate
• nPCR = (0.0136 x Kt/V x (Harnstoff vor + Harnstoff nach HD) / 2 + 0.251
• Ergebnis z.B. 1.2 g/kg - ok
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MIA und Mortalität: Malnutrition, Inflammation, Atherosklerose
• 4.807 Dialysepatienten in Japan
• Verlauf 3 Jahre, Mortalität 12%
• Malnutrition = Albumin < 39g/l
• Inflammation = CRP > 0.5 mg/l
• Atherosklerose: Herzkatheter o.ä.
Zahl der MIA Faktoren und Mortalität
Sueta et al. 2017 Int J Cardiol 230: 97
Gegenmassnahme Eiweißmangel
• Hämodialyse 1.2 g/kg
• Peritonealdialyse 1.2-1.4 g/kg KG
• Niedriger Phosphat / Eiweißquotient < 14 mg/g Eiweiß wenn möglich
• Ggf Eiweißsupplemente
• Barrieren aus Anamnese entfernen
– Ggf keinerlei Diätvorschrift
• Kt/V in Zielbereich anheben
• Gastroparese behandeln
• Medikamente die Malnutrition verursachen reduzieren
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Proteinaufnahme und Mortalität
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
Mortalität
<50 50-60 61-71 72-86 >87
Proteinaufnahme (g/Tag)
5428 ESRD Pt.
Ramkumar et al 2006 ASN
Stufenplan der Ernährung – Lebensqualität
ENTERAL
Zusatznahrung
PEG
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ORALEnergieanreicherungZusatznahrung
PARENTERALIDPE
95 % 5 % << 1 %
ORALNormale Kost
< 1 %
Was spricht gegen IDPE (intradialyt. parenterale Ernährung)
• RCT, Verlauf 2 Jahre
• 186 Patienten mit Malnutrition
– Orale Supplemente (OS n=93)
– IDPE + OS (n=93)
• EP: Mortalität 2 Jahre
• Kosten = ca 2x Dialysekosten
• 30% werden direkt durch Dialyse eliminiert
26.01.2018 64 Cano et al 2007 JASN 18:2583
Patientenüberleben
OS
IDPE
Ziele der Ernährungstherapie bei CNI
ALLGEMEIN
• Förderung und Erhalt eines guten Ernährungszustandes
• Gute Lebensqualität und Freude am Essen erhalten
• Neben dem BEDARF müssen auch die BEDÜRFNISSE des Patienten berücksichtigt werden
IN DER PRÄDIALYSEPHASE
• Progression der CNI reduzieren durch Anpassung der Eiweißzufuhr, Vermeidung Azidose und Hyperurikämie, Kochsalzreduktion
IN DER DIALYSEPHASE (HD ODER PD)
• Akute Komplikationen verhindern (Hyperkaliämie)
• Kardiovaskuläres Risiko minimieren (Natrium, PO4, Malnutrition)
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Abschließende Betrachtung
ERNÄHRUNGSTHERAPIE BEI NIERENERKRANKUNGEN
• Stellt aufgrund der vielfältigen Einflussfaktoren und zu beachtenden Parameter eine große Herausforderung sowohl für den Arzt als auch für den Ernährungstherapeuten dar.
• Die Ernährungsgewohnheiten und eine adäquate Lebensqualität des Patienten sollten bei der Vielfalt der diätetischen Vorschriften so weit wie möglich berücksichtigt werden.
• Empathie und mitfühlendes Verhalten in der Therapie tragen ebenso zu einer verbesserten Gesundheit und Wohlbefinden bei.
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