Post on 17-Sep-2018
Psychotherapie und Neurobiologie der
Zwangsstörung
Zentrum für Integrative PsychiatrieCampus Lübeck
Klinik für Psychiatrie und PsychotherapieKlinik für Psychosomatische Medizin und
Psychotherapie
Fritz Hohagen
Zwangsstörungen
Zentrum für Integrative PsychiatrieCampus Lübeck
Klinik für Psychiatrie und PsychotherapieKlinik für Psychosomatische Medizin und
Psychotherapie
Fritz Hohagen
Die Symptomatik der ZwangsstörungZwangsgedanken: Kontamination
Aggression
Zwangshandlungen: Waschen / ReinigenKontrollieren
Stereotaktische Interventionen bei Therapieresistenz
Zwangsstörungen nach Erkrankungen der Basalganglien
Chorea minor SydenhamPostenzephalit. Parkinsonsyndrom
Tourette Syndrom
1. Neurologische Erkrankungen mit Schädigung derBasalganglien:
• Postencephalitisches Parkinsonsyndrom
• Gilles-de-la-Tourette Syndrom
• Syndenham´s Chorea
2. Stereotaktische Befunde
Dysfunktion:
Frontalhirn –Basalganglien
Baxter et al.Am J Psychiatry
1988, 1992, 2001
Erhöhter Metabolismus orbitofrontal und im n.caudatusErhöhter Metabolismus orbitofrontal und im n.caudatus
Zwangssymptomatik und neuronale Aktivität der fronto-striato-thalamischen Regelschleife
7 PET-Studien4 SPECT-StudienBaxter et al. 2001
Zwangspat.>
GesundeBaseline
Inhibition Thalamus
Modell der fronto-striato-thalamischen RegelschleifePhysiologischer Zustand, Baxter et al. 2001
Orbito-frontaler
Dorso-lateralerprefrontaler
Cortex
StriatumGP ext.
GP int.
N.Subthalamicus
Thalamus
Indirekte RS
Direkte RS
Desinhibition Thalamus
(+)
(+)
(-)
Baxter et al. 1988
Inhibition Thalamus
Modell der fronto-striato-thalamischen Regelschleifebei der Zwangsstörung, Baxter et al. 2001
Orbito-frontaler
Dorso-lateralerprefrontaler
Cortex
StriatumGP ext.
GP int.
N.Subthalamicus
Thalamus
Indirekte RS
Direkte RS
Desinhibition Thalamus
GP int.
(+)(+)
(-)
Baxter et al. 1988
Inhibition Thalamus
Modell der fronto-striato-thalamischen Regelschleifebei Symptomprovokation, Baxter et al. 2001
Orbito-frontaler
Dorso-lateralerprefrontaler
Cortex
StriatumGP ext.
GP int.
N.Subthalamicus
Thalamus
Indirekte RS
Direkte RS
Desinhibition Thalamus
(+)(+)
(-)
Breiter et al. 1996
GP int.
Zwangssymptomatik und neuronale Aktivität der fronto-striato-thalamischen Regelschleife
7 PET-Studien4 SPECT-StudienBaxter et al. 2001
Zwangspat.>
GesundeBaseline
Rauch et al.1994 (PET)McGuire et al. 1994 (PET)Breiter et al. 1996 (fMRI)Adler et al. 2000 (fMRI)
Stimulus-Konfrontation
Inhibition Thalamus
Modell der fronto-striato-thalamischen Regelschleifebei der Zwangsstörung, Baxter et al. 2001
Orbito-frontaler
Dorso-lateralerprefrontaler
Cortex
StriatumGP ext.
GP int.
N.Subthalamicus
Thalamus
Indirekte RS
Direkte RS
Desinhibition Thalamus
GP int.
(+)(+)
(-)
Baxter et al. 1988
Inhibition Thalamus
Modell der fronto-striato-thalamischen RegelschleifeResponder auf KVT
Orbito-frontaler
Dorso-lateralerprefrontaler
Cortex
StriatumGP ext.
GP int.
N.Subthalamicus
Thalamus
Indirekte RS
Direkte RS
Desinhibition Thalamus
(+)
(+)
(-)
Baxter et al. 1992
Zwangssymptomatik und neuronale Aktivität der fronto-striato-thalamischen Regelschleife
6 PET-Studien2 SPECT-StudienSaxena et al. 1998, 2001
Symptomreduktion durch VT /SSRI
7 PET-Studien4 SPECT-StudienBaxter et. al 2001
Zwangspat.>
GesundeBaseline
Rauch et al.1994 (PET)McGuire et al. 1994 (PET)Breiter et al. 1996 (fMRI)Adler et al. 2000 (fMRI)
Stimulus-Konfrontation
Zwang
Striatum
präfrontaler Cortex
MR SpektroskopieMR VolumetrieFronto-striatale
Regelkreishypothese
MR-Spektroskopie:NAA-Werte im Striatum
0,9
1
1,1
1,2
1,3
1,4
Patienten ProbandenEbert et al., Psychiatry Res
1997
Voxelbasierte MR-Morphometrie: Volumenzunahmen (rot) und Volumenminderungen (blau)
Pujol et al. 2004, Arch Gen Psychiatry
Striatum
Orbitofrontaler CortexGyrus cinguli
Neuropsychologische Befunde bei Zwangsstörung: involvierte Hirnregionen
präfrontaler Cortex
Fronto-striataleRegelkreishypothese
Striatum
Neuropsychologische Tests?
Kognitive Umstellungs-
fähigkeit
Visuo-konstruktive Fähigkeiten
visuelles Gedächtnis
Problemlöse-fähigkeit
Fluiditäts-leistungen
Ant. cingulum
Orbitofrontaler Cortex
Schmidtke et al. Biological Psychiatry 1998
• N = 29 Patienten mit Zwangsstörung• N = 58 Kontrollen• Testbatterie mit 12 Tests
Signifikanz Effektgröße• Verbale Fluidität: p < 0.001 0.91• Non-verbale Fluidität: p < 0.001 1.14• kontr. Aufmerksamkeit p < 0.002 0.89• schnelles, koordiniertes p = 0.016 0.82
Handeln (Gewichtschätztest)
Neuropsychologische Testergebnisse bei Zwangsstörung
• Medline und PsycLit: 41 Originalarbeiten mit N=1049 Patienten mit Zwangsstörung
• Konsistent auffällige Befunde für folgende Teilbereiche:
Visuo-konstruktive Funktionen
visuelles Gedächtnis
Problemlösefähigkeit Verbale und non-verbale Fluiditätsleistungen
Kognitive Umstellungs-fähigkeit
(„set shifting ability“)
Kuelz, Hohagen, Voderholzer Biol Psychol 2004
Fronto-subcorticale “Regelschleifen” (circuits)
Dorsolateral. Präfrontaler Kortex
Lat. Orbitofrontalkortex
Caudatus
ACC
Pallidum internum
Thalamus
Die „Top 3“ der bei Zwangspatientenauffälligen Regionen
1. Orbitofrontaler cortexEntscheidungsfindung (unter Belohnung/Bestrafung)
Wertigkeit von Handlungsalternativen Antizipation und Bewertung von Handlungskonsequenzen
VerstVerstäärkerrker
BelohnungBelohnung
BestrafungBestrafung
Die „Top 3“ der bei Zwangspatientenauffälligen Regionen
2. Anteriores Cingulum (+ DLPFC)
• Konflikt- und Fehlerdetektion, -prädiktion und Monitoring • Handlungsunterdrückung• allg. Entscheidungsfunktionen
Die „Top 3“ der bei Zwangspatientenauffälligen Regionen
3. Ventrales Striatum, Ncl. Accumbens, Ncl. caudatus
• Ausbildung/Aufrechterhaltung von Verhaltensstereotypien • Wahrnehmung neuer,unerwarteter Reize / Relevanz sensorischer Information
• belohnungsbasiertes Lernen • Implizites Lernen / Akquisition von Regeln
Mataix-Cols et al. 2004
WASCHEN
KONTROLLIEREN
HORTEN
Orbitofrontaler Cortex,
Amygdala
Gyrus cinguli,dorsaler
PräfrontalcortexParietalcortex
OrbitofrontalerCortex,
(prä)motorischerCortex
‚Der‘ Zwang oder viele Zwänge?
Striatum
Orbitofront.Cortex
Amygdala
OFC
ACC
dPFC (prä)motor
BGThal.
Kontroll-
ZWANG
Wasch-
16
18
20
22
24
26
28
30
0 1 2 3 4 5 6 7 8
FluvoxaminDesipramin
Punkt-wert Y-BOCS(Rückgang = Besserung)
Goodman et al.1990
Präferentielle therapeutische Wirksamkeit von Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmern
- 18 kontrollierte Studien: SSRI/Clomipramin vs Placebo- 8 kontrollierte Studien: SSRI/Clomipramin vs noradrenerge AD
Wochen
Citalopram Reduktion der Zwangssymptomatik (Y-BOCS-Skala)
0
5
10
15
20
25
Wochen
(Montgomery et al., 2001)
0 2 4 6 8 10 12
N = 401N = 401
Höchste DosisP < 0.05Citalopram-Gruppen versus Placebo-Gruppe
PlaceboPlacebo
20 mg20 mg40 mg40 mg
60 mg60 mg
Response-Raten bei SRI-Therapienach Meta-Analyse
Pigott et al. 1998
0
10
20
30
40
50
60
Clomipra Fluoxetin Sertralin Fluvoxa. Paroxet. Citalopr.
Study duration: 10-13 weeks
SRI, serotonin reuptake inhibitor
Quetiapin vs. Placebo bei Therapievon Non-Respondern mit OCD
OCD mit Y-BOCS >18
SRI-Therapie mit min.:
Citalopram 40 mg Fluvoxamin 200 mgClomipramin 175 mg Sertralin 100 mgFluoxetin 40 mg Paroxetin 40 mg
Begleitende Psychotherapie mögl.
Zusätzlich Quetiapin
Fixe Dosis in Titrationphase 100 – 400 mg
Optionale Dosis in Erhaltungsphasevon Woche 7 500 mgvon Woche 9 600 mg
Zusätzlich Placebo
Fixe Dosis in Titrationphase
Optional erhöhte Dosis in Erhaltungsphase
n = 20 n = 20
≥ 12 Wochen
12 Wochen
Zwangssymptome: Y-BOCS (mean)
0
5
10
15
20
25
30
0 2 4 6 8 10 12
QuetiapinePlacebo
Mean Y-BOCSscore
Wochen
n.s.
Kordon et al. 2008Journal of Clinical Psychopharmacology
Placebo-kontrollierte add-on-Studien mit atypischen Antipsychotika bei Patienten mit refraktären OCD-Therapieverlauf
Verb
esse
rung
Y-B
OC
S W
erte
2,2 mg
6 Wochen
0,5 mg
6 Wochen
1 mg
9 Wochen
6,1 mg
6 Wochen
50-200 mg
8 Wochen
11,2 mg
6 Wochen
300 mg
8 Wochen
168 mg
6 Wochen
215 mg
16Wochen
-11
-9
-7
-5
-3
-1
1Risperi
done vs
placeb
o
Olanza
pine vs
placeb
o
Olanza
pine vs
placeb
o
Quetiap
ine vs
placeb
oQueti
apine v
s
placeb
oQueti
apine v
s
placeb
oQueti
apine v
s
placeb
o
Risperi
done vs
placeb
o
Risperi
done vs
placeb
o
D. Denys Psychiatr Clin N Am 29 (2006) 553-584
N=20 vs 16 N=22 vs 22 N=13 vs 13 N=14 vs 14 N=20 vs 20 N=20 vs 21 N=11 vs 10N=12 vs 12N=10 vs 10
Effektstärken insgesamt gering, ca. 50 % der Patienten mäßige zusätzliche Besserung
Kognitive Verhaltenstherapie
• Vorbereitungsphase (1.- 5. Stunde)• Aufbau der therapeutischen Beziehung
Aufbau einer therapeutischen Beziehung
• Beziehungsgestaltung (Dominanz)• Unterdrückung von Aggressionen, Wut
(„Ritualisierung von Aggressionen“)• Möglichkeit andere auf Abstand zu halten und
Einfluss zu nehmen• Vermeiden gefühlsintensiver, enger Beziehungen
Kognitive Verhaltenstherapie
• Vorbereitungsphase (1.- 5. Stunde) • Aufbau der therapeutischen Beziehung • Motivationsanalyse
Motivationsklärung und Motivationsaufbau
• Klärung der Eigenmotivation/Fremdmotivation
• Funktionsanalyse: Auswirkungen des Symptomverhaltens auf den Erkrankten selbst und auf sein psychosoziales Umfeld
• Aufbau von Alternativen zum Krankheitsverhalten
Kognitive Verhaltenstherapie
• Vorbereitungsphase (1.- 5. Stunde)• Aufbau der therapeutischen Beziehung • Motivationsanalyse• Zielanalyse
Zielanalyse
1. Symptombezogene Ziele: Erarbeitung konkreter Veränderungsziele für das Zwangsverhalten, Erarbeitung neuer Standards
2. Ziele in anderen Lebensbereichen: Beruf, Partnerschaft, Freizeitgestaltung etc.
Kognitive Verhaltenstherapie
• Vorbereitungsphase (1.- 5. Stunde)• Aufbau der therapeutischen Beziehung • Motivationsanalyse• Zielanalyse• Verhaltensanalyse
Problem- und Verhaltensanalyse
• Biographische Anamnese: zeitliche Entwicklung, auslösende Faktoren, lerngeschichtliche Faktoren
• Verhaltensanalyse auf Symptomebene Einführung von Symptomtagebüchern zur Selbstbeobachtung
• Funktionsanalyse (intrapsychisch/interpersonell)
Aufrechterhaltung der Zwangssymptomatik
Stimulus Reaktion KonsequStimulus Reaktion Konsequenz enz
MotorischMotorisch
• „Wenn ich jetzt nicht wasche, bekomme ich AIDS.“• „Das Haus könnte abbrennen, ich bin schuld.“
• Aufrechterhaltung derZwänge
• Zunahme familiärer Konflikte• sekundäre Depression
• Tachykardie• Schwitzen
• Unsicherheit• Konfliktsituation• Anforderungen KognitivKognitiv
• Waschritual• Kontrollritual
LangfristigLangfristigPhysiologischPhysiologischIndirekteIndirekte
• Spannungsreduktion• Bindung von Bezugspersonen• Vermeidung von Konflikten
• Angst• Anspannung
• Schmutz• Infektionsangst• Asymmetrie
KurzfristigKurzfristigEmotionalEmotionalDirekteDirekte
Kognitive Verhaltenstherapie
• Vorbereitungsphase (1.- 5. Stunde)• Aufbau der therapeutischen Beziehung • Ziel- und Motivationsanalyse• Verhaltensanalyse• Kognitive Vorbereitung der Expositionstherapie• Hierarchisierung der Zwänge
Situationshierarchie „Zwänge“Patient mit Putzzwang
100 Schmutz auf Boden, Socken, Schuhsohlen, jemand betritt die Wohnung mit Straßenschuhen
90 Essen oder Kaffeetrinken im Wohnzimmer80 Orangen essen (Spritzer)70 Überraschender Besuch 60 Kochen mit Fett und ans Telefon gehen50 Tochter zieht Hausschuhe mit Socken an, die draußen getragen worden
sind40 Salat essen (Öl), Gast bringt Blumen mit30 Mit sauberen Hausschuhen in das Schlaf- oder Wohnzimmer gehen20 Getränke und Einkäufe in die Küche tragen10 Blumen gießen, Tintenpatronen wechseln0 Geduscht mit frischen Haus- oder Schlafanzügen und sauberen
Hausschuhen oder Socken fernsehen / alle Arbeiten sind getan
Kognitive Verhaltenstherapie
• Vorbereitungsphase (1.- 5. Stunde) • Aufbau der therapeutischen Beziehung • Ziel- und Motivationsanalyse• Verhaltensanalyse• Kognitive Vorbereitung der Expositionstherapie
• Expositionsphase (6.- 13. Stunde)• Expositionsübungen mit Reaktionsmanagement
Angst, Erregung, AnspannungAngst, Erregung, Anspannung100%100%
Entstehung der Symptomatik
Zwangsverhalten
Stimulus
Angst, Erregung, AnspannungAngst, Erregung, Anspannung100% 100% HabituationHabituation
Exposition mit Reaktionsmanagement
Exposition von Zwangsgedanken
AngstauslösenderZwangsgedanke
NeutralisierenderZwangsgedanke
Anspannung
Zeit
„Psycho-biologische“ Therapie von Zwangsgedanken nach J. Schwartz
1. Neu benennen
Identifikation von Zwangsgedanken
Zwangsgedanken als Störung anerkennen/benennenAttribution
2. Neu - zuordnen
Psycho-biologisches Erklärungsmodell
Ich kann die Gedanken nicht abstellen, aber meineReaktion auf die Zwangsgedanken verändern(„Brain versus Mind“)
„Psycho-biologische“ Therapie von Zwangsgedanken nach J. Schwartz
3. Neu - einstellen
Verhaltensmodifikation
Emotionale Neubewertung(Gedanke ist nicht gleich Handlung)
Expositionsübungen
4. Neu - bewerten
Zwangsgedanken = „falsche Botschaften des Gehirns“
Bearbeitung aufrechterhaltender Problembereiche(Funktionalität)
Erfahrungen mit Verantwortung in der Kindheit(machen anfällig für eine Zwangsstörung)
Dysfunktionale Grundannahmen(„an eine Tat denken ist so schlimm, wie sie auszuführen“)
Intrusionen (Gedanken, Vorstellungen, Zweifel)
Fehlbewertungen des Auftretens und Inhalts der Intrusionen: wahrgenommene Verantwortung zur Verhinderung einer Gefahr
Kontraproduktive Sicherheitsstrategien(Gedankenunterdrückung, Vermeidung,erhöhte Beweisanforderungen)
Stimmungsänderung Angst,Unruhe, Depression
Neutralisieren (Zwangsrituale, Rückversicherung,gedankliches Argumentieren)
Aufmerksamkeitsbias(nach Gefahr Ausschau halten)
Kritisches Ereignis(löst die Zwangsstörung aus)
Kognitive Verhaltenstherapie
• Vorbereitungsphase (1.- 5. Stunde) • Aufbau der therapeutischen Beziehung • Ziel- und Motivationsanalyse• Verhaltensanalyse• Kognitive Vorbereitung der Expositionstherapie
• Expositionsphase (6.- 13. Stunde)• Expositionsübungen mit Reaktionsmanagement
• Kognitive Umstrukturierung (14.-17. Stunde)• Selbstmanagement• Bearbeitung dysfunktionaler Annahmen
• Bearbeitung aufrechterhaltender Bedingungen (18.- 22. Stunde)• Beendigung der Therapie (23.- 24. Stunde)
Wirksamkeit der Psychotherapie N = 60 Patienten, alle unmediziert
0
5
10
15
20
25
30
Baseline Entlassung 1-Jahr-Katamnese
2-Jahres-Katamnese
** **
N=45 (75%) Responder > 35 % BesserungN=15 (25%) Non-Responder
Y-BOCS-Werte
**
0
5
10
15
20
25
30
35
40
vorher vorher nachher
Responder, n=45
Y-BOCS vor und nach Therapie bei Respondern und Nonrespondern (Besserung <35%)
Non-Responder, n=15
nachher
58,755,652,9
49,042,6
56,055,3
51,946,6
46,244,0
31,643,9
38,330,8
40,236,0
34,233,5
31,129,8
23,423,0
19,918,2
6,622,0
21,114,714,5
11,27,0
5,93,4
2,9
0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 45,0 50,0 55,0 60,0 65,0
Foa et al ., 2005
Hohagen et al ., 1998POTS, 2004
van Balkom et al ., 1998 (Exposi t i on + Fluvoxamine)van Bal kom et al ., 1998 (KVT + Fluvoxamine)
Whi ttal et al ., 2005 (KVT)Foa et al ., 2005
Whi ttal et al ., 2005 (Exposi ti on)van Balkom et al ., 1998 (KVT)
POTS, 2004Hohagen et al ., 1998
van Bal kom et al ., 1998 (Exposi ti on)
CCSG, 1991 (OCD > 1 year s)
CCSG, 1991 (OCD > 2 year s)Foa et al ., 2005
Montgomer y et al ., 2001 (60 mg Ci tal opr am)
Gel l er et al ., 2004 (Par oxeti ne)
Montgomer y et al ., 2001 (40 mg Ci tal opr am)Montgomer y et al ., 2001 (20 mg Ci tal opr am)
Tol l ef son et al ., 1994 (60 mg Fluoxeti ne)POTS, 2004 (Ser tr al i ne)
Gr eist et al ., 1995 (Ser tr al i ne)Tol l ef son et al ., 1994 (40 mg Fluoxeti ne)
Tol l ef son et al ., 1994 (20 mg Fluoxeti ne)
Goodman et al ., 1996 (Fluvoxamine)
Gr ei st et al ., 2002
Montgomer y et al ., 2004Gel l er et al ., 2004
POTS, 2004
Gr ei st et al ., 1995Foa et al ., 2005
Goodman et al ., 1996CCSG, 1991 (OCD > 1 year s)
CCSG, 1991 (OCD > 2 year s)Tol lef son et al ., 1994
Effekt verschiedener Therapien bei primärer Zwangsstörung(Auswahl kontrollierter Studien)
Besserung der Symptomatik in % (Y-BOCS)Placebo
Entspannung
SSRI
Clomipramin
KVT/ Exposition
Medikation+ KVT
Voderholzer & Hohagen, 2005
Wirksamkeit von Psychotherapie
17,3
28,9
35,637,7
47,451,8
0
10
20
30
40
50
60
Placebo SSRI ges. SSRI Hochdosis Clomipramin KVT/Exposition Medikation +KVT
Mittlere % - Besserung Y-BOCS Skala
(aus Orginaldaten größerer kontrollierter Therapiestudien)
Untersuchung zur Differentialindikation Psychotherapie vs. Psychotherapie + medikamentöse Behandlung
N = 30 VT + Placebo
N = 30 VT + Fluvoxamin
Design:
Akutbehandlung (9 Wochen)
doppelblind randomisiert
Follow-up:
• 6 Monate
• 12 Monate
• 24 Monate
Y-BOCS Gedanken
0
2
4
6
8
10
12
14
16
U0 U1 U2 U3 U4 U5 U6 U7 U8 U9
Y-BO
CS
VT+Verum
VT+Placebo
Gruppeneffekt ns.Verlauf U0-U9 **Interaktion **
Verhaltensanalyse Expositionstraining VT-Phasen
150 mg 300 mg Fluvoxamin
Y-BOCS GesamtInteraktion Depressivität (HAM-D) mit Behandlung Prae - Post
0
5
10
15
20
25
30
35
U0 U9
nied. HAM-D +Placebo
hoch HAM-D+Placebo
nied. HAM-D +Verum
hoch HAM-D +Verum
N = 49
*
* * *
* = p < .05
Differentielle Betrachtung des klinischen SyndromsDifferential-Therapie
• Zwangshandlungen
Multimodale Verhaltenstherapie
• Zwangsgedanken > Zwangshandlungen
Multimodale Verhaltenstherapie + SSRI
• Zwangsstörung + Depression
SSRI + Multimodale Verhaltenstherapie
Zwangsstörung + Tic-/ Tourette-Störung
Neuroleptika + Multimodale Verhaltenstherapie
SSRI
Absetzen der SSRI nach Kombinationsbehandlung CBT+SSRI
durchgehend keine MedikamenteN = 37
durchgehend MedikamenteN = 20
Stationär Medikamentezur 2-Jahres-Kat abgesetzt
N = 17
StudienpopulationN = 74
Depressivität: HAMD
0
5
10
15
20
25
Aufnahme Entlassung 2-Jahres-Kat
HAM
D
keine
in Kat abgesetzt
durchgehend
N=74
Medikamente:
Kordon et al. 2005Eur Arch Psych
Zwangssymptomatik: Y-BOCS
0
5
10
15
20
25
30
35
Aufnahme Entlassung 2-Jahres-Kat
Y-BO
CS
keine
in Kat abgesetzt
durchgehend
N=74
Medikamente:
Kordon et al. 2005Eur Arch Psych
Effekte von Psychotherapie auf fronto-subcorticale
“Regelschleifen” (circuits)
Dorsolateral. Präfrontaler Kortex
Lat. Orbitofrontalkortex
Caudatus
ACC
Pallidum internum
Thalamus
-1,2 -1 -0,8 -0,6 -0,4 -0,2 0
Baseline 3D-Balken 3
Z-Werte GesundeKontrollen
Strategische Aufgabenbearbeitung
Flexibles, selbst geleitetes Handeln
Kognitive Umstellungsfähigkeit
Verarbeitungsgeschwindigkeit
Non-verbales Gedächtnis
Non-verbale Fluidität
Wortflüssigkeit
Kognitive Defizite zum Baseline-Zeitpunkt Im Vergleich mit Gesunden (n=62)
-1,2 -1 -0,8 -0,6 -0,4 -0,2 0
Baseline nach Therapie
Z-Werte GesundeKontrollen
Strategische Aufgabenbearbeitung
Flexibles, selbst geleitetes Handeln
Kognitive Umstellungsfähigkeit
Verarbeitungsgeschwindigkeit
Non-verbales Gedächtnis
Non-verbale Fluidität
Wortflüssigkeit
Baseline und nach Therapie:Unterschiede im Vergleich mit Gesunden
Varianzanalyse: Signifikante Gruppeneffekte und InteraktionenGruppe x Zeit vor und nach Therapie
Test Vor Therapie Nach Therapie Gruppen-effekt
Inter aktion
Patienten Gesunde Patienten Gesunde p p
Allgemeine Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit Trail Making Test A 32.4 11.7 24.0 7.0 25.6 7.8 22.8 7.0 .002** .029* Verbale Fluidität
Wortflüssigkeit 35.4 10.6 40.3 8.1 39.1 11.1 41.7 8.3 .009**
Visuokonstruktive Funktionen, nonverbales Gedächtnis Rey Figur: 3 min 19.7 5.9 25.3 5.3 24.7 6.8 26.8 5.5 .001** .007** Rey Figur: 30 min 18.8 6.5 24.7 6.1 25.2 10.7 26.2 5.6 .005** .013** Rey Figur Strategie 4.3 1.7 6.3 1.2 5.1 1.4 5.1 1.5 .008** .001** Kognitive Umstellungsfähigkeit, Flexibilität Trail Making Test B 76.5 40.8 53.2 19.1 65.9 22.1 50.5 .002** .032* TAP, 772.6 285.7 674.5 141.3 678.2123.4 631.5 .018* .007** Gewichtschätztest 90.9 52.6 52.9 34.7 65.1 44.5 49.4 37 .002** .049*
Cho
Cr
mI Lip/Lac
NAA
Glx
Cr
Glx
mI
ppm
Zielregion: Anteriores Cingulum (ACC)
STEAM Sequenz 3T: TE = 20 ms, TR=1.7 s, NEX = 64
Hinweise auf eine glutamaterge Dysfunktionbei der Zwangsstörung
• Klinische PharmakologieGlutamaterge Substanzen wirksam (z. B. Riluzole, Memantin, D-Cycloserin, N-Acetylcystein)
• Genetische SuszeptibilitätPolymorphismen von Glutamattransporter-Genen (Arnold et al. 2004, 2006; Dickel et al. 2006)
• Transges hyperglutamaterges Mausmodell mit zwangsähnlichen Symptomen(Campbell et al. 1999; Nordstrom & Burton 2002)
• Erhöhte Glutamatkonz. in Cortex und CSF (MRS: Rosenberg et al. 1998; CSF: Chakrabarty et al. 2005)
Anteriores Cingulum:Anteriores Cingulum:Patienten vor vs. nach VT (n=17)
• Glutamat im Vgl. zu Gesunden erhöht (p=0.001)• Signifikante Reduktion nach VT (p=0.03)
8
9
10
11
12
13
14
15
1 28
9
10
11
12
13
14
15
0 .8 0 .8 5 0 .9 0 .9 5 1 1 .0 5
Patienten
postprae
Gesunde
N=18
Anteriores Cingulum (ACC)Anteriores Cingulum (ACC)Korrelieren Glutamatveränderungen mit Veränderungen der Zwangssymptomatik?
Mit Zwangsgedanken: NEIN (r = -0.02; p > 0.95)
Mit Zwangshandlungen: JA (schwach; r = -0.48; p < 0.08)
Orbitofrontaler Cortex (OFC)Orbitofrontaler Cortex (OFC)Die Glutamatkonzentration ist prädiktiv für den Therapieerfolg
r = 0.67; p < 0.007 r = 0.55; p < 0.03
Neurobiologische Veränderungen unter Psychotherapie
Psychotherapie hat neurobiologische Effekte im ZNS- KVT verbessert signifikant neuropsychologische Parameter („Exekutiv-Funktionen“) - neuronale Aktivität in der fronto-striato-thalamischen Regelschleife- Glutamat im ACC / korreliert mit Abnahme der Zwangssymtomatik,nicht mit Abnahme depressiver Symptomatik- Glutamatkonzentration im OFC hat prädiktiven Wert für Behandlungserfolg