Respiratorische Bronchiolitis mit interstitieller Lungenerkrankung

& Desquamative interstitielle Pneumonie

Johann-Wolfgang-Goethe Universität

Frankfurt am Main

Klinik für Kinder- und Jugendmedizin

Allergologie und Pneumologie und Mukoviszidose

Sandra Voß

Interstitielle LungenerkrankungenDefinition

• Heterogenes Krankheitsbild

• Klinische, physiologische, radiologische und histopathologische Diagnose

• Alveolär-interstitio-kapilläre Inflammation

• Ätiologie: Rauchen, Infektionen, Medikamente, Toxine, genetisch, idiopathisch

Interstitielle LungenerkrankungenKlassifikation

Interstitielle LungenerkrankungenOrt der Inflammation

M. Contoli et al : Allergy 2009

BronchiolitisSmall airway disease

Small airways < 2 mm

Bronchiolitis…in der Pädiatrie

Akut

RSV

Bronchiolitis obliterans (BO)…wenn es chronisch wird

Häufigkeit in der Frankfurter Ambulanz 2006-2011

• 6.924 Patienten (6-26 Jahren)

• n = 36 Verdacht auf Bronchiolitis obliterans• n = 24 Diagnose anhand der Lufu und CT verifiziert • n = 20 dieser Patienten wurden untersucht:

Lungenfunktion Reversibilität Induziertes Sputum

Bronchiolitis obliterans (BO)

Ätiologie

n = 20

44

55

33

88

Z.n. SZT/KMT

postinfektiös

Langzeitbeatmung

unklar

Bronchiolitis obliterans (BO)Patientencharakteristika

Kontrolle BO-Patienten

Anzahl 22 20

Alter (Jahre) 16,5 (7,8 - 24,5)

14,5 (7,0 - 23,0)

Geschlecht (m:w) 11 / 11 10 / 10

FVC [%] 97,6 (79,5 - 109,3)

73,9 (38,2 - 112,8)

FEV1 [%] 104,5 (83,8 - 114,1)

61,7 (18,1 - 103,5)

FEV1/ VC Tiffenau [%] 86,5 (76,1 – 96,2)

64,8 (41,2 - 88,0)

MEF25 [%] 93,5 (49,1 - 175,1)

24,1 (6,5 - 64,5)

RV/TLC [%] 84,75 (13,81 - 131,3)

168,5 (96,1 - 280,8)

Bronchiolitis obliterans (BO)Patientencharakteristika

Kontrolle BO-Patienten

Anzahl 22 20

Alter (Jahre) 16,5 (7,8 - 24,5)

14,5 (7,0 - 23,0)

Geschlecht (m:w) 11 / 11 10 / 10

FVC [%] 97,6 (79,5 - 109,3)

73,9 (38,2 - 112,8)

FEV1 [%] 104,5 (83,8 - 114,1)

61,7 (18,1 - 103,5)

FEV1/ VC Tiffenau [%] 86,5 (76,1 – 96,2)

64,8 (41,2 - 88,0)

MEF25 [%] 93,5 (49,1 - 175,1)

24,1 (6,5 - 64,5)

RV/TLC [%] 84,75 (13,81 - 131,3)

168,5 (96,1 - 280,8)

Sputum Diagnostik bei bronchialen Erkrankungen

3% NaCl auf 4% und 5%

Bronchiolitis obliterans (BO)Zellverteilung im Sputum

Bronchiolitis obliterans (BO)Zytokine im Sputum

Bronchiolitis obliterans (BO)Zytokine im Sputum

Bronchiolitis obliterans (BO)

Zytokinmuster

BronchiolitisÄtiologie

Bronchiolitis

Infektionen

Medikamente

post SZT/KMT

Inhalation v. Toxinen

idiopathisch

Interstitielle LungenerkrankungenKlassifikation

„smoking related interstitial lung diseases“ (SRLD)

Smoking related interstitial lung diseasesWas ist Zigarettenrauch?

• Nach Pyrolyse: Gemisch aus ca. 4.800 Substanzen1

• 50-70 stehen in Verdacht karzinogen zu sein1

• Unterschieden werden

• Hauptstromrauch –Verbrennungstemp ~ 950°C,weniger Giftstoffe durch thermische Inaktivierung

• Nebenstromrauch – Zigarette verglimmt bei 400-500°C, mehr Giftstoffe (z.B. Formaldehyd x 7)

• Environmental tobacco smoke (ETS) – eine Mischung aus allem – das was „passiv“ geraucht wird

Tabakatlas 2009 dkfz Heidelberg

Smoking related interstitial lung diseasesWas macht LPS?

Tabak enthält LPS Tabak enthält LPS (17 µg/ Zigarette)

LPS Inhalation wie Tabakrauch erhöhen dosisabhängig Entzündungsparameter

CrP2,3

IL-61

IL-81

u.a.1 Hasday Chest 1999

2 Kitz J Endotox Res 20073 Wilkinson Nicotine Tob. Res. 2007

4

2

1

3

mg/dl

24 h nach Inh.von 100 mg LPS

Respiratorische Bronchiolitis als Marker für Rauchexposition…

• Akkumulation von pigmentierten Alveolarmakrophagen in respiratorischen Bronchiolen und distalen Atemwegen

• Möglicher Vorläufer zentrilobulärer Emphyseme

• Geringe klinische Signifikanz

Smoking related interstitial lung diseases

• Assoziiert mit Tabakrauch

• Unterscheidung radiologisch und histopathologisch

• RB-ILD: 15% der IIP• DIP: 3% der IIP

• Alter 30-40 Jahre, m>w

• Trockener Husten

• (Belastungs-) Dyspnoe

• Raucher oder ehemals starke Raucher

• Selten Pneumothorax, Hämoptysen als Erstmanifestation

Smoking related interstitial lung diseasesKlinik

Smoking related interstitial lung diseasesKlinik

• Uhrglasnägel / Trommelschlägel-finger

• Inspiratorisches Knistern

Smoking related interstitial lung diseasesLungenfunktion

• Teilweise normal

• Teilweise gemischt obstruktiv-restriktives Bild

• Eingeschränkte DLCO

Smoking related interstitial lung diseasesDiagnostik

• Klinische Untersuchung

• Lungenfunktion

• Bronchoalveoläre Lavage

• Biopsie

• HRCT

Respiratorische Bronchiolitis mit interstitieller Lungenerkrankung (RB-ILD)

HRCT

• Bronchiale Wandverdickung

• Kein honey combing

• Zentrilobuläre Knötchen

• Teilweise Milchglastrübung

Desquamative interstitielle Pneumonie (DIP)Röntgen Thorax

Camillati A, Proc. Am Thorc Soc. 2006

Desquamative interstitielle Pneumonie (DIP) HRCT

• Diffuse Milchglastrübung

• Unterlappen

• Subpleurale Fibrose

• Im Verlauf zunehmend retikuläre Muster

Camillati A, Proc. Am Thorc Soc. 2006

Quelle: mevis-research.de

RB-ILD und DIPDiagnostik

• Klinische Untersuchung

• Lungenfunktion mit DLCO

• HRCT Thorax

• Bronchoalveoläre Lavage

• Biopsie

RB-ILD und DIPDiagnostik

RB-ILD und DIPDiagnostik

• Klinische Untersuchung

• Lungenfunktion mit DLCO

• HRCT Thorax

• Bronchoalveoläre Lavage

• Biopsie

Smoking related interstitial lung diseasesPathologie

RB-ILD• Pigmentierte

Alveolarmakrophagen v.a in Bronchiolen und Alveolargängen

• Verdickung der Bronchialwand

• Milde, chronische interstitielle Inflammation Camillati A, Proc. Am Thorc Soc. 2006

Es ist nicht immer drin, was draufsteht…

Smoking related interstitial lung diseasesPathologie

DIP• Diffuse Verteilung

pigmentierter Alveolarmakrophagen in den Alveolen

• Pneumozyten Typ II Hyperplasie

• Kaum interstitielle Fibrose

Camillati A, Proc. Am Thorc Soc. 2006

Wenn zwei Ärzte das

gleiche sagen,

dann ist einer kein Arzt.

Quelle unbekannt

Zur Diskussion um die richtige

Therapie:

Smoking related interstitial lung diseasesTherapie

• Rauchkarenz

• Steroide

• Immunsuppressiva (Azathioprin, Cyclophosphamid)

Ryu J. et al, CHEST 2005;127(1):178-184

Smoking related interstitial lung diseasesTherapie

nachher

Ryu J. et al, CHEST 2005;127(1):178-184

RB-ILD

vorher

Ryu J. et al, CHEST 2005;127(1):178-184

DIP

vorher

nachher

Smoking related interstitial lung diseasesTherapie

• 32 Patienten mit bioptisch gesicherter RB-ILD

• 75% Überleben > 7 Jahre nach Diagnosestellung

• 28% klinisch verbessert

• Keine signifikante Verbesserung unter systemischen Steroiden oder Immunsuppressiva

Smoking related interstitial lung diseasesPrognose

Portnoy J., Chest 2007 Mar;131(3):664-71.

„Die Fragen sind es, aus denen das, was bleibt, entsteht.“

Erich Kästner

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!