SJÖGREN-SYNDROM

Synonym: Morbus Sjögren

Sjögren-Syndrom

Chronisch-entzündlicheAutoimmunerkrankungderexokrinenDrüsenbislangunbekannterÄtiologie,daszudenLeitsymptomenKeratokonjunktivitissiccaundXerostomieführt.

ZusätzlichehäufigeSymptome:ArthralgienundFatigue

-isolierte(primäre)Form

-sekundäreForm

RA,SLE,Sklerodermie,PBCundautoimmune

Hepatitis,multipleSklerose,autoimmuneThyroiditis

Sklerodermie

Lupus erythematodes

Sjögren-Syndrom

PolymyositisDermatomyositis

ANA

Arthritis

Vaskulitis

Sjögren-Syndrom

Raynaud-Syndrom

ANA ANA

ANA

Pathogenese• LangsamfortschreitendeErkrankung,vorwiegendderSekret-produzierendenDrüsen(z.B.Tränen-,Speichel-,Schleimdrüsen).

• LymphozyteninfiltrateverdrängendasDrüsengewebe

• ->Sicca-Symptomatik(trockeneAugen,trockenerMund,trockeneScheide),Drüsen-undLymphknotenschwellungen.

• SchädenananderenOrganen

• Frauensindbevorzugtbetroffen

zwischen50.und60.LJ

10%Männer

seltenauchbeiJüngeren

Hauptsymptome

• Mundtrockenheit(Xerostomie):• AnhaltendeMundtrockenheit• HäufigesTrinkenumdasSchluckenvontrockenerNahrungzurerleichtern

• TrockenheitderAugen(Xerophthalmie)→Keratoconjunctivitissicca:• AnhaltendestäglichesTrockenheitsgefühlderAugen• wiederkehrendesSandkorngefühlderAugen• BenutzungvonkünstlicherTränenflüssigkeitmehralsdreimalproTag• NachweisderXeropthalmiez.B.mittelsSchirmertest

GründefürMundtrockenheit

• Medikamente:

Antidepressiva,Anxiolytika,Antipsychotika

Tamsulosin,Ipatropiumhydrochlorid

Antihistaminika

Opiate

AntihypertensivawieBetablocker,ACE-Hemmer

Protonenpumpenhemmer

• BestrahlungvonKopfundNacken

• Sarkoidose,IgG4Erkrankungen

• Virusinfektionen(HepatitisC,HIVz.B.)

• BurningmouthSyndrom(neuropathischesSyndrom,chron.Schmerzsyndrom,keine VerminderungdesSpeichelflusses,oftAngststörung,Rückenschmerzen,Colonirritabile)

• KeineAlterserscheinung!!!!!

KrankheitserscheinungenExtraglanduläre Manifestationen • Müdigkeit, Leistungsschwäche • Polyarthritis, Muskelschmerzen • Schilddrüsenentzündung • Nierenentzündung • Lungenfibrose • Raynaud-Phänomen, Vaskulitis • Polyneuropathie • Häufig sekundäres Fibromyalgie- Syndrom! • Geschmacksverlust

Drüsen-Manifestationen

� Trockene Augen

� Trockener Mund

� Trockene Schleimhäute des

Nasen-Rachenraumes u. der Bronchien (Infekte!)

� Trockene Haut

� Trockene Scheide

� Gastritis, Pankreatitis

� Drüsen-u. Lymphknoten-

schwellung. Beachte: erhöhtes Lymphomrisiko!

70%derPatienten,15%schwereVerläufe

AssoziierteErkrankungenundKrankheitsmanifestationen

AutoimmuneSchilddrüsenerkrankungEntzündlicheDarmerkrankungenPrimärbiliäreZirrhose

ArthritisImmunthrombpzytopenie(ITP)VaskulitismitPurpuraEntzündungderSpeicheldrüsenNeuropathieInterstitielleLungenerkrankung(ILD)RisikofüreinB-Zell-Lymphom5–10%

Diagnostik

Labor � ANA/ENA

� als SS-A Ak (Ro-Ak) und

� als SS-B Ak (La-Ak)

� häufig pos. Rheumafaktor

� häufig polyklonale Hypergammaglobulinämie

� Leukozytopenie

Funktionsdiagnostik � Schirmertest � Saxontest � Speicheldrüsenszintigrafie

Weitere Diagnostik

● Lippenspeicheldrüsenbiopsie

Parotisbiopsie ● Sonografie

Das bedeutenste Kriterium ist die Biopsie

AutoantikörperbeimSjögren-Syndrom

Ro/SS-A

La/SS-B

Ku

NuMA(Spindelapparat)

Coilin

RPA

a-Fodrin

Rheumafaktor

2/3telderPatienten

Ca.20%derPatientenhabenkeineAutoantikörper!

Schirmertest

Therapie• Allgemeinmaßnahmen:Nichtrauchen,staubigesUmfeldmeiden,zentralgeheizteRäumehäufiglüften.ZahnhygieneundKariesprophylaxe.MeidenvonZucker!

• LokaleMaßnahmen:Augentropfenz.B.Lacrimal®,Arufil®,CiclosporinA;künstlicherSpeichelalsSprayz.B.Glandosane®,vielTrinken(Wasser!);Scheidengele

• Medikamentös:Pilocarpin(Salagen®)p.o.,Bromhexin

• Operativ:VerschlussdesunterenTränengangs(Ductusnasolacrimalis)zurRetentionvonTränenflüssigkeitimAuge.

• TherapieextraglandulärerManifestationen:

Hydroxychloroquin,Azathioprin,MTX,MMF,CiclosporinA,Cyclophosphamid,Rituximab,

Abatacept,Immunglobuline,Cortison

Risiken• RisikofürB-Zell-Lymphome:

inersten5KH-Jahren3%inersten15Jahren9,8%

Risiko:Lymphadenopathie,Speicheldrüsenschwellungen

palpablePurpura,niedrigesC4,Kryoglobulinämie

GutePrognose,AnsprechratederTherapie>90%

• SelteneBeteiligunginnererOrganeLunge,Niere,ZNSkanneineintensiveimmunsuppressiveTherapienotwendigmachen.

• Schwangerschaftskomplikationen

Ro (SS-A)- und La (SS-B)-AK

Sjögren Syndrom 60 - 90 %

SS-A (52 kD, 60 kD) SS-B Quellen

SLE

Undiff. Kollagenosen

Rheumatoide Arthritis

30 - 50 %

8 - 30 %

11 - 30 %

30 - 60 %

10 - 40 %

?

?

Systhemische Sklerose

Antiphospholipid AK Syndrom

Asymptomatische Trägerinnen

12 - 37 %

?

?

?

?

?

Routsias et al, Cl.Rev.All Im.2007

Franceschini et al, Autoimm.2005

Beffiore et al, J Bone Spine 2000

Franceschini et al, Autoimm. 2005

Codullo et al, Rheumatol 2006Merav et al. Auto.Reviews 2012

Ca. 2-3% aller Schwangeren sind Träger von SS-A Ak.Ca. die Hälfte der schwangeren Trägerinnen sind asymptomatisch

Vorkommen v.a. bei Müttern mit Ro-Ak (52 kD!) und/oder La-Ak (SS-A, SS-B AK)besonders hohes Risiko:

52 kD AK, beide AK, hoher Titer (>100 U/ml)!

Übertritt mütterlicher Autoantikörper 16.-24.SSW

Vorwiegend passageres Phänomen

Neonataler Lupus

Jaeggi et al., J Am Coll Cardiol 2010,15;55(24):2778-84Johanna MW Hazes et al, Rheumatol 2011

Maternal serum

Fetal serum

0

5

10

15

20

0 20 30 40 5010

IgG

, mg

/ ml

Gestational age, weeks

Neonataler Lupus

mögliche Auswirkung auf das Kind

Hautveränderungen(reversibel innerhalb weniger Wochen)

Zytopenien, Hepatitis, Pneumonitis(reversibel nach ca. 6 Mon.)

Herzbeteiligung:kongenitaler AV-Block (CHB)Endokardiale Fibroelastose (EFE) Kardiomyopathie(irreversibel)

SS-A AK

SS-B AK

Jaeggi et al., J Am Coll Cardiol 2010,15;55(24):2778-84 © Prof. Herzer, Rheumapraxis im Tal

ca 2% (1- 5%)nach 1 Kind mit kongenitalem Herzblock 15 – 20%nach 1 Kind mit kutanem NL 28% (Daten aus dem Research Register for Neonatal Lupus, US National Institut of Health)mit jedem weiteren Kind mit NL Anstieg des Risikos bis 50%

CHB - kongenitaler AV- Block

Brucato A.et al, Rheumatology 2008 Jun;47 Suppl 3:iii35-7. Friedman,et al,Circulation. 2008 Jan 29;117(4):485-93

Friedmann et al, Curr Rheumatol Rep 2007;9:101-8

Buyon et al, Dubois Lupus Erythematosus 2006:1058-80

RRNL, US National Institut of Health

Risiko in der ersten Schwangerschaft:

Kongenitaler AV-BlockKindliche Mortalität im Schwangerschaftsverlauf

Dörner et al. 2000; Int Arch Allergy Immunol 123:58–66

19 % Mortalität bis zum 3.Lebensmonat

80% 3-Jahres-Überlebensrate

65% der Überlebenden brauchen einen Herzschrittmacher

10% Risiko in den ersten Lebensjahren eine Kardiomyopathie zu entwickeln

0

1

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3

4

5

6

7

8

9

10

in utero 0-3 mo 3-12 mo 1-2 yr 2-3 yr 3-10 yr >10 yr

Num

ber o

f chi

ldre

n w

ho d

ied

91 (81%) alive22 (19%) have died

n=113

Vorgehen bei positiven SS-A-AK

SS-A pos. Frauen:Beratung (Aufklärung über Risiken)

nein ja

CHBinderVorgeschichte?

Mögl.protektiveWirkungHCQ

Cutaner NL in der Vorgeschichte

Bradykardiescreening wöchtl. 16.- 25. SSW, jede 2. Woche 26. - 32. SSW

Cave:AVBlockIIIkannsichinwenigenTagenentwickeln

AV Block I/II, (Serositis: Betamethason 2-4 mg/d???)(AV Block III nur echokardiographische Überwachung???)

PostnatalEKG!CaveProgressionAVBlockI->III

Vorgehen bei positiven SS-A-AK

Bradykardiescreening jede 2. Woche ab der16. SSW