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Schilddrüsenerkrankungen und

Schwangerschaft

U. Plöckinger

Charité, Universitätsmedizin Berlin

Interdisziplinäres Stoffwechsel-Centrum

Endokrinologie, Diabetes und Stoffwechsel

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SD-Physiologie während der

Schwangerschaft und Stillzeit

Plazentales Östrogen ↑ ↑ ↑

Tyroxin-bindendes Globulin (TBG) ↑ ↑

Gesamt Thyroxin Konzentration ↑

ABER

freie Hormonkonzentration =

(Präpartal leichter Abfall) .

TSH N- ↓

Bestimmung der freien Hormone

fT3, fT4

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TSH Bestimmung

Nongravida Normal

0.4-4.0 mU/L

28% der Gravida mit TSH >+2SD

des MW würden nicht erfasst bei

Benutzung des NormalbereichDashe JS Obstret. Gynecol 2005

LLN 0.03 – 0.13 mU/L

1. - 3. Trimester

ULN 2.3 -3.1-3.5 mU/L

1.-2.-3. TrimesterPanesar NS Thyroid 2001

N=13600 und 132 Gemini Graviditäten, TSH >+2SD, N=342

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Zusammenfassung – Hormonbestimmung TSH

TSH in der Schwangerschaft veränderte NormalwerteTrimester-spezifisch

als Indikator für Hyperthyrose

Unterer Normalwert 0.03-0.13 mU/L (ausserhalb der Grav. TSH LLN 0.4)

Oberer Normalwert (ausserhalb der Grav. TSH ULN 4.0)

als Indikator für Hypothyrose

1.Trimester 2.3 mU/L

2.Trimester 3.1 mU/L

3.Trimester 3.5 mU/L

Dashe JS Obstret. Gynecol 2005, Panesar NS Thyroid 2001

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SD-Physiologie während der

Schwangerschaft und Stillzeit

ßhCG

ß-hCG (Peak 10-14 SSW) ↑

Thyroxin synthese ↑

TSH ↓

subklinische/manifeste Hyperthyreose

Schwangerschaftshyperthreose

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SD-Physiologie während der

Schwangerschaft und Stillzeit

Jodbedarf ↑ (~50%)

renale Clearance ↑

Jodverbrauch des Feten ↑

Verteilungsraum intravasal ↑

Jodverarmung → SD-Volumen (10-15%) ↑

Fetus und neugeborenes Kind f(Jodversorgung der Mutter)

Jod Prophylaxe in jeder Schwangerschaft

AUCH während Thyroxinmedikation

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SD-Physiologie während der

Schwangerschaft und Stillzeit

Plazentaler Transfer

Schilddrüsenhormone gering

TSH gering

Jod frei

SD-AK frei

(-neonatale Hyperthyreose) .

Medikamente

Thyreostatika

ß-Blocker

Jod-Isotope

Bei mütterlicher HypothyreoseFötus ab 10-12 Wo ausreichende „Selbstversorgung“

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maternale SD-Funktion und Fetus

1. fetale SD→ 12 SSW

2. maternale SDH → bis 22SW (neuronale Entwicklung)

Mutter hoch normales TSH (>95. perc) → Kind niedrigeres Gesamt T4

hohe Dejodinase Aktivität → niedrige T4 Verfügbarkeit

3. maternale [fT4] ~ Nabelschnur [fT4]

Schilddrüsenfunktion der Mutter während der gesamten

Schwangerschaft bedeutsam für die Kindesentwicklung

Kuppens, S. M. et al. Clin. Endocrinol. (Oxf.) 75, 382–387 (2011)., Weetman AP Nat Rev Endocrinol 2012 8 69

Shields, B. M et al.. J. Clin. Endocrinol. Metab. 96, E934–E938 (2011).

Diagnose fetaler SD Funktionsstörungen ?Nabelschnur [fT4] ~ Geburtsgewicht, -Länge, Hautfaltendicke

NotwendigEvaluation fT4 während SSverlauf

+ Dejodase Aktivität unter standardisierte Jodaufnahme

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SD-Physiologie während der

Schwangerschaft und Stillzeit

Stillperiode

TBG Erhöhung 3-4.Wo postpartal

TSH normal 4-5 Wo postpartal

Jodbedarf erhöht

SD-AK immunologische Aktivität normal

Medikamente

Thyreostatika gehen in die Milch über

Gerard David, 1490,Berlin, Staatliche Museen

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SD-Physiologie während der

Schwangerschaft und Stillzeit

Zusammenfassung

T3, T4 ↑

fT3, fT4 N

am Ende der Grav. unterer Normbereich

TSH N -↓

Jodbedarf ↑

ßhCG ↑

(-15% TSH Suppression, 5% Hyperthyreose)

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Jod-Prophylaxe

Dosierung200µg/d, zB. Jodetten 200 µg

IndikationGravidität und Stillzeit

rel. KontraindikationSchwangerschaftshyperthyreose in der Frühschwangerschaft

postpartale Thyreoiditis mit Hyperthyreose

Kontraindikationenlatente/manifeste Hyperthyreose bei

bekannter/neu aufgetretener Autonomie

bekannte/neu aufgetretene Immunhyperthyreose

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Neugeborenen Hypothyreose

Sechs Wochen alter Säugling mit angeborener

Hypothyreose. Ikterus, vergrösserte Zunge und

Nabelbruch

Warum ist die Jodprophylaxe erforderlich?

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SD Erkrankungen in der Schwangerschaft

Struma mit Euthyreose

Hyperthyreose

Hypothyreose

postpartale Thyreoiditis

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Struma mit Euthyreose

Jodmangelsituation→

Erstmanifestation StrumaGrößenzunahme bestehender Struma (30-40%)

Konnatale Struma des NG

DiagnostikSD-Sonographie (1x/Trimenon)

TSH, fT4, (fT3) (1x/Trimenon)

TherapieJod 200 µg/d

ev. zusätzlich L-T4 25/50 µg/d

keine TSH Suppression

Def: SD Volumen > 18 ml

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Hyperthyreose in der Gravidität

Epidemiologie

Erstmanifestation: 0.5-2% aller Schwangeren

85% Basedow Hyperthyreose

Folgen

Abortrate ↑

Missbildungen ↑

konnatale Hyperthyreose

(Immunhyperthyreose der Mutter)

konnatale Struma /Hypothyreose

Thyreostatischen Therapie der Mutter

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Hyperthyreose in der Gravidität

DiagnostikTSH, fT3, fT4

ßhCG (bis zur 20 SSW)

TSH-R AK, TPO AK

Sonographie

SS-Hyperthyreose Immunhyperthyreose

TSH R-Ak, TPO Ak negativ TSH R-Ak, TPO-Ak positiv

ßhCG > 50 000 U/L ßhCG im Referenzbereich

Sonographie oB echoarme hypervaskular. Struma

EM in Frühschwangerschaft AA: Autoimmunthyreopathie

Hyperemesis

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Hyperthyreose in der Gravidität

TherapieRadiojod ist kontraindiziert

Operation (Notfall)

(mechanische Kompression, Karzinomverdacht, thyreotoxische Krise)

Medikamente

Tx-indikationmanifeste IH, Autonomie

rel. Tx-Indikationlatente Hyperthyreose

Schwangerschaftshyperthyreose

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Hyperthyreose in der Gravidität

Medikamentöse thyreostatische TherapieMonotherapie

niedrigst mögliche Dosierung

Propythiouracil PTU 150-200mg/d

Proycil® 50 mg

Tx-Zielft3, ft4 oberer Normbereich

TSH weiterhin supprimiert

keine Kombination mit L-T4

Kontrollealle 2 Wochen

TSH, fT3, fT4

TSH R-Ak, ßhCG, TPO-Ak

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Hyperthyreose in der Gravidität Therapieformen

Was?

Subtotale ThyreoidektomieIndikation

M. Basedow mit NW der med. Tx

hohe Dosen: Metimazol > 30 mg/d, PTU > 450 mg/d

Non-Compliant -persistierende Hyperthyreose

Wann?2. Trimester

The Endocrine Society, Clinical Guidelines Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy 2012

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Medikamentöse Tx in der Schwangerschaft

Fetales/maternales fT4Vergleich Tx (gefüllte Kreise PTU, offene Kreise MMI)

vs. Tx Abbruch

Fetales TSH und maternales fT4

Patienten unter Tx

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Hyperthyreose in der Gravidität

Verlaufpostpartal meist erneute Zunahme der Hyperthyreose

Feten3% reversible neonatale Hyperthyreose (Diaplazentaler Transfer der Ak)

3% konnatale Struma (Thyreostatische Therapie)

1% konnatale Hyperthyreose (Thyreostatische Therapie)

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Hyperthyreose in der Gravidität

Epidemiologie0.5-2% aller Gravida

(85% Basedow Hyperthyreose)

Beachte:Hypothyreose der Mutter –Konzeption

Hyperthyreose der Mutter – Grav pos.

Abalovic et al. JCEM 2007 92 S8, Millar LK et al Obstet Gynecol 1994 84 946, Davis LE et al Am J Obstet Gynecol

1989 160 63

Folgen MutterPrä-Eklampsie 22% 14% 7%

Herzinsuffizienz 60% vs 3%

Thyreotixikose 21% vs 2%

Folgen KindFrühgeburt (88% / 25% / 8%)+ Abortrate ↑

Missbildungen ↑

geringes Geburtsgewicht (RR 4.1)

konnatale Hyperthyreose

(Immunhyperthyreose der Mutter)

TRAK <130% 11% >130% 67%, 130-180% 83%

konnatale Struma /Hypothyreose

Thyreostatischen Therapie der Mutter

Eine Hyperthyreose während der

Schwangerschaft kann für Mutter und Kind

bedrohlich sein

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TPO pos. - Euthyreote Gravida – Was tun ?

Risiko

spontane Fehlgeburt, Frühgeburt

Ursache

(subtile) Störungen SDH → Fetus

SD-Autoimmunität → Immulogische Balance

245 TPO pos SS, TSH < 2.5 mU/L → Frühgeburt , Respiratory distress

Weetman, A. P. Nat. Rev. Endocrinol. 6, 311 (2010) Negro, R. et al. J. Clin. Endocrinol. Metab. 96, 920 (2011).

Warum?TRAK Placentagängig

EmpfehlungAK-Bestimmiung 22 W

WER?M. Basedow

M. Basedow in der Anamnese (od. RJTx)

NG mit M. Basedow

anamnestisch TRAK ↑

Beachte

Frauen ohne Ak haben sehr geringes Risiko

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Hypothyreose in der Gravidität

Epidemiologie0.3-0.5% Hypothyreose, 2-3% latente Hypothyreose

SD Ak + 5-15% fertile Frauen

chron. Autoimmunthyreoiditis

Hypothyreose bekanntSubstitutionsdosis ↑

EDTSH, ft3, fT4, TPO-AK, Tg-AK

TherapieL-T4

+Jodprophylaxe

KontrolleTSH (~1 mU/l), alle 2-3 Wo

postpartal Bedarf abnehmendAbalovich et al JCEM 2007 92/8

echoarme Schilddrüse

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Hypothyreose in der Gravidität

Mutter Kind

Fertilität ↓ Frühgeburt

Abortrisiko ↑ Erniedrigtes Geburtsgewicht

Anämie ↑ Atemnnot Syndrom

Gestations Hypertonie Perinatale Todesfälle

Postpartum Blutungen

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Hypothyreose in der Gravidität: Langzeiteffekte

Reduzierter Intellizenzquotient (Haddow et al. in 1999 )

Subtile, selektive kognitive Defekte( Rovet et al 2004)

eingeschränkte mentale und motorisch Entwicklung (Pop VJ et al 1999)

Aufmerksamkeitsdefizite, Hyperaktivitäts Syndrome (Vermiglio et al 2004)

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Hypothyreose Substitution

Thyroxinbedarf

normal 1.7-2.0 µg/KgKG/Tag

Schwangerschaft 2.0-2.3 µg/kgKG/Tag

oder

TSH 5-10mU/L Dosiserhöhung 35-50 µg/D

TSH10-20 mU/L Dosiserhöhung 50-75 µg/D

TSH > 20 mU/L Dosierhöhung 75-100 µg/D

TSH Ziel <2.5 mU/L

!!!!! Korrekte Einnahme !!!!!

Abalovich et al JCEM 2007 92/8

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Postpartale Thyreoiditis

Epidemiologie10% aller Graviditäten

Lymphozytäre Thyreoditis mit zytotoxischer Immunreaktion(Hashimoto)

Verlaufbi- triphasisch

Initial hyperthyreot (1-9 Mo)

euthyreot (persistierend oder →

Hyothyreose (~50%)

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Postpartale Thyreoiditis

Therapie

Hyperthyreose

meist keine Tx erforderlich

Hypothyreose

Substitution

bei TPO-AK /Tg –Ak eventuell zusätzlich 200 µg Selen (Natriumselenit)

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Zusammenfassung

Wesentlich JOD PROPHYLAXE

Labor

Bestimmung der freien Hormone

TSH Werte niedriger als normal

Euthyreote Stoffwechsel Situation für Mutter und Kind erforderlich

Hypothyreose Substitution

Hyperthyreose PTU max 200mg/d

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Vielen Dank

für Ihre Aufmerksamkeit